EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

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Dopo la procedura Ironia della sorte, è spesso dopo la procedura che subentrano le complicanze della premedicazione cosciente. Quando lo stimolo doloroso è rimosso, l’ascesso drenato, l’articolazione ridotta, la respirazione del paziente può venir meno. Questo è anche il momento in cui il team si congratula a vicenda per il lavoro ben svolto e può essere meno attento al paziente. Il termine della procedura non segna l’epilogo della sedazione cosciente. Il paziente dovrebbe essere monitorizzato dal personale infermieristico, fino a che: non risponda in modo appropriato agli stimoli verbali; la sua saturazione d’ossigeno rimanga superiore al 95% senza la somministrazione d’ossigeno (o almeno sia simile ai valori pre-procedura). Alcuni Autori hanno suggerito che dopo la procedura, i farmaci antagonisti siano somministrati routinariamente. Essi sostengono che questo anticipa la dimissione e, probabilmente, riduce i costi. Questo non è sostenuto dai fatti. Uno studio ha dimostrato che i pazienti, cui era stato somministrato Flumazenil, riacquistavano la vigilanza più precocemente rispetto a quelli cui era stato assegnato il placebo. In ogni caso, il Flumazenil non incideva in nessun modo sull’intervallo tra il completamento della procedura e la dimissione dal Dipartimento d’Emergenza (64). Il rischio di questo metodo è che il paziente, che è vigile dopo la somministrazione di Naloxone o di Fluma- zenil, possa diventare nuovamente sedato dopo un’ora al domicilio, senza personale infermieristico, medico, o monitoraggio saturimetrico. Se al paziente viene dato un farmaco antagonista, si dovrebbe trattenere sotto osservazione per almeno 2-3 ore. Togliere il paziente dal monitoraggio è solo il primo passo verso la dimissione. Prima che siano dimessi, i pazienti non dovrebbero essere più soggetti agli effetti collaterali dei farmaci. Dovrebbero avere una coscienza normale per livello e contenuto, essere in grado di camminare normalmente (sempre che potessero farlo prima della procedura). I bambini possono essere dimessi sotto l’egida dei loro genitori se sono vigili, anche se non sono stabili sulle loro gambe. Alcuni bambini possono essere atassici o barcollanti per diverse ore dopo aver preso la Ketamina. Teoricamente, tutti i pazienti dovrebbero essere dimessi accompagnati da un adulto responsabile, ma ciò non è sempre possibile. I pazienti dimessi da soli devono dare prova di: non soffrire più di amnesia (molto frequente dopo la somministrazione di benzodiazepine, anche dopo il risveglio), capacità di concentrarsi (come dimostrato ripetendo la tabellina del sette) e di coordinazione normale. I pazienti che sono da soli, non dovrebbero guidare; sono da preferire trasporti alternativi, come il taxi. Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale. o una manipolazione della scapola con una blanda o senza premedicazione (72,73). 7. «Credevo fosse compito del personale infermieristico informarsi sulle allergie!». Buffo, loro testimoniano che era compito tuo. Sebbene le allergie agli oppiodi ed alle benzodiazepine siano rare, si verificano sicuramente. Chiedere sempre al paziente se ha avuto reazioni allergiche a farmaci in precedenza. La terapia in atto del paziente può controindicare l’impiego di taluni farmaci per la sedazione. Per esempio, un’ipertermia potenzialmente fatale può verificarsi se si somministra Meperidina (Demerol) ad un paziente in terapia con inibitori della monoaminoossidasi (IMAO) come il Nardil (Fenelzina solfato). 8. «Non credevo di dover aspettare due ore dall’assunzione di cibo, visto che volevo sedare il paziente solo un pochino». Vero è che l’assunzione recente di cibo è più una considerazione che una controindicazione assoluta alla premedicazione con sedativi. Comunque, questo signore etilista si era ferito il labbro quando era svenuto alla tavola calda del “Beef and Brew” (“Birra e Bue”) dove «mangerai fino a che non cadrai addormentato». Egli aveva fatto fruttare i suoi soldi in quel ristorante a cinque stelle, ma ha avuto un’aspirazione AB ingestis nel Dipartimento d’Emergenza durante la sedazione per le procedure. (Era stato molto combattivo durante la sutura e gli era stata somministrata Ketamina per “tenerlo fermo”). I pazienti che necessitano di procedure d’emergenza come la riduzione di un arto privo di polso o la cardioversione elettrica possono sopportare un’analgesia ed una sedazione adeguata nonostante un pasto recente. Questo signore avrebbe potuto aspettare ore per una sutura di un labbro. 9. «Sì, il paziente soffriva di insufficienza cardiaca e di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma ero certo che potesse reggere i farmaci». Non poteva. I pazienti con gravi patologie associate sono ad alto rischio per la premedicazione con sedativi. Si devono considerare approcci alternativi come l’anestesia locale o regionale o la consulenza con un anestesista. 10. «Pensavo fosse sufficiente risvegliarlo con il Flumazenil e poi lasciarlo andare a casa in auto». Di regola, non si guadagna nulla somministrando routinariamente il Flumazenil per antagonizzare una sedazione cosciente (a meno che il paziente non abbia una depressione respiratoria clinicamente rilevante). I pazienti, cui è stato somministrato un antagonista, devono essere trattenuti in osservazione per diverse ore per evitare un’eventuale ri-sedazione. Inoltre, i pazienti che sono stati sedati, non dovrebbero guidare fino a casa. Per lo meno, questo signore è morto nel sonno, senza gridare e scalmanarsi come le persone nelle altre macchine. Emergency Medicine Practice 16 Settembre 2000
Documentazione Un modulo apposito (o una cartella di lavoro computerizzata) dovrebbe essere conservato come documentazione dei farmaci e dei liquidi e.v. somministrati, dei parametri vitali, e delle eventuali complicanze. Le linee guida per la premedicazione con sedativi sia dell’ACEP sia della CAEP forniscono degli ottimi modelli per tali moduli. Il consenso informato per le procedure necessarie è implicito in quello più generale del Dipartimento d’Emergenza, ma molti Autori caldeggiano un consenso specifico per qualsiasi procedura in cui il paziente abbia un cambiamento del suo livello di coscienza. Istruzioni alla dimissione Tali istruzioni dovrebbero essere spiegate nei minimi particolari al paziente ed alle persone che lo accompagnano al momento della dimissione. Comunque, si dovrebbero fornire istruzioni scritte se i pazienti sono ancora leggermente intorpiditi, o non sono in grado di ricordare i suggerimenti dati. Gli schemi 1 e 2 offrono un esempio di prescrizioni da dare alla dimissione. Se le prescrizioni alla dimissione sono registrate in un data-base interno al dipartimento, le disposizioni specifiche per i farmaci possono essere allegate a quelle scritte nel modulo. «Il dolore è vero come Dio. Invisibile, incommensurabile, potente». Mary Doria Russell, bambina di Dio Conclusioni Per effettuare una sedazione per le procedure, devono essere soddisfatte alcune condizioni: 1. Ogni Dipartimento d’Emergenza deve avere o avrà sul luogo un iter procedurale scritto, basato sulle summenzionate linee guida nazionali. 2. I medici che impiegano la premedicazione con sedativi devono possedere (e dimostrare di possedere) le conoscenze farmacologiche dei farmaci che utilizzano. 3. Tutti i medici coinvolti devono essere capaci ad intubare ed a rianimare. La premedicazione con sedativi offre al medico d’urgenza la possibilità di eseguire gli interventi necessari in modo pressoché indolore. I pazienti saranno veramente entusiasti per una tale attenzione, e voi sarete soddisfatti per un lavoro ben svolto. Si può offrire una procedura indolore, solo se non si creano altri rischi per il paziente. Medici, personale infermieristico, e l’intero Dipartimento devono essere preventivamente preparati per minimizzare i rischi. Se le condizioni del paziente non richiedono una procedura d’emergenza (come un ascesso non complicato in un paziente non settico), si deve avere più riguardo per le controindicazioni relative. Se il paziente richiede una procedura d’emergenza (come una cardioversione elettrica per una fibrillazione atriale di recente insorgenza accompagnata da edema polmonare acuto o da dolore ischemico), la necessità d’intervenire è preponderante sul fatto che l’ultimo pasto è stato consumato solo tre ore prima. La lussazione di un’articolazione senza polso non permette di attendere nemmeno qualche minuto per essere risolta Padroneggiate i vostri farmaci, sappiate che cosa fare e sarete soddisfatti come i vostri pazienti. Referenze La medicina evidence-based richiede un esame critico della Letteratura basata sulla metodologia e sul numero di soggetti. Non tutte le referenze sono ugualmente solide. I risultati di un ampio studio prospettico, randomizzato, in cieco, dovrebbero avere maggior peso rispetto ad un caso clinico. Per aiutare il lettore a valutare la forza di ciascuna referenza, informazioni pertinenti lo studio, come il tipo, il numero di pazienti coinvolti, dovrebbero essere incluse nei dati in grassetto che seguono le referenze, se disponibili. Inoltre, le referenze più accreditate citate nell’articolo, come determinate dagli Autori, dovrebbero essere contrassegnate da un asterisco (*) vicino al numero della referenza. *1. Anonymous. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 1998;31:663-677. (Linee guida pratiche) *2. Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, et al. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17:145-156. (Linee guida pratiche) 3. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Adverse events and risk factors associated with the sedation of children by nonanesthesiologists Anesth Analg 1997;85:1207-1213. (Studio prospettico; 1140 pazienti) 4. Lerman B, Yoshida D, Levitt MA. A prospective evaluation of the safety and efficacy of methohexital in the emergency department. Am J Emerg Med 1996;14:351-354. (Studio osservazionale; 76 pazienti) 5. Graff KJ, Kennedy RM, Jaffe DM. Conscious sedation for pediatric orthopaedic emergencies. Pediatr Emerg Care 1996;12:31-35. (Studio retrospettivo; 339pazienti) *6. Tobin MG, Pinski SL, Tchou PJ, et al. Cost effectiveness of administration of intravenous anesthetics for direct-current cardioversion by nonanesthesiologists. Am J Cardiol 1997;79(5):686-688. (Analisi costi-benefici) 7. Squires RH Jr, Morriss F, Schluterman S, et al. Efficacy, safety, and cost of intravenous sedation versus general anesthesia in children undergoing endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1995;41:99-104. *8. Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992;89:1110-1115. (Linee guida) *9. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-471. (Linee guida pratiche) 10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook. Chicago: JCAHO publication; 1998. *11. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Care of Patients: Examples of Compliance. Chicago: JCAHO publication; 1999:49. 12. Gombar S, Kiran S, Gupta M, et al. Preanaesthetic oral ranitidine, omeprazole and metoclopramide for modifying gastric fluid volume and pH [letter]. Can J Anaesth 1994;41:879-880. (Studio randomizzato, controllato, in doppio cieco) Settembre 2000 17 Emergency Medicine Practice
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