EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

Dopo la procedura
Ironia della sorte, è spesso dopo la procedura che subentrano
le complicanze della premedicazione cosciente.
Quando lo stimolo doloroso è rimosso, l’ascesso drenato,
l’articolazione ridotta, la respirazione del paziente può
venir meno. Questo è anche il momento in cui il team si
congratula a vicenda per il lavoro ben svolto e può essere
meno attento al paziente. Il termine della procedura non
segna l’epilogo della sedazione cosciente. Il paziente dovrebbe
essere monitorizzato dal personale infermieristico, fino a
che: non risponda in modo appropriato agli stimoli verbali;
la sua saturazione d’ossigeno rimanga superiore al 95%
senza la somministrazione d’ossigeno (o almeno sia simile
ai valori pre-procedura).
Alcuni Autori hanno suggerito che dopo la procedura,
i farmaci antagonisti siano somministrati routinariamente.
Essi sostengono che questo anticipa la dimissione
e, probabilmente, riduce i costi. Questo non è sostenuto
dai fatti. Uno studio ha dimostrato che i pazienti, cui era
stato somministrato Flumazenil, riacquistavano la vigilanza
più precocemente rispetto a quelli cui era stato assegnato
il placebo. In ogni caso, il Flumazenil non incideva
in nessun modo sull’intervallo tra il completamento della
procedura e la dimissione dal Dipartimento d’Emergenza
(64). Il rischio di questo metodo è che il paziente, che è
vigile dopo la somministrazione di Naloxone o di Fluma-
zenil, possa diventare nuovamente sedato dopo un’ora al
domicilio, senza personale infermieristico, medico, o
monitoraggio saturimetrico. Se al paziente viene dato un
farmaco antagonista, si dovrebbe trattenere sotto osservazione
per almeno 2-3 ore.
Togliere il paziente dal monitoraggio è solo il primo
passo verso la dimissione. Prima che siano dimessi, i
pazienti non dovrebbero essere più soggetti agli effetti
collaterali dei farmaci. Dovrebbero avere una coscienza
normale per livello e contenuto, essere in grado di camminare
normalmente (sempre che potessero farlo prima
della procedura). I bambini possono essere dimessi sotto
l’egida dei loro genitori se sono vigili, anche se non sono
stabili sulle loro gambe. Alcuni bambini possono essere
atassici o barcollanti per diverse ore dopo aver preso la
Ketamina.
Teoricamente, tutti i pazienti dovrebbero essere
dimessi accompagnati da un adulto responsabile, ma ciò
non è sempre possibile.
I pazienti dimessi da soli devono dare prova di: non
soffrire più di amnesia (molto frequente dopo la somministrazione
di benzodiazepine, anche dopo il risveglio),
capacità di concentrarsi (come dimostrato ripetendo la
tabellina del sette) e di coordinazione normale. I pazienti
che sono da soli, non dovrebbero guidare; sono da preferire
trasporti alternativi, come il taxi.
Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale.
o una manipolazione della scapola con una blanda o
senza premedicazione (72,73).
7. «Credevo fosse compito del personale infermieristico
informarsi sulle allergie!».
Buffo, loro testimoniano che era compito tuo. Sebbene
le allergie agli oppiodi ed alle benzodiazepine siano
rare, si verificano sicuramente. Chiedere sempre al
paziente se ha avuto reazioni allergiche a farmaci in
precedenza. La terapia in atto del paziente può controindicare
l’impiego di taluni farmaci per la sedazione.
Per esempio, un’ipertermia potenzialmente fatale può
verificarsi se si somministra Meperidina (Demerol) ad
un paziente in terapia con inibitori della monoaminoossidasi
(IMAO) come il Nardil (Fenelzina solfato).
8. «Non credevo di dover aspettare due ore dall’assunzione
di cibo, visto che volevo sedare il paziente
solo un pochino».
Vero è che l’assunzione recente di cibo è più una considerazione
che una controindicazione assoluta alla
premedicazione con sedativi. Comunque, questo signore
etilista si era ferito il labbro quando era svenuto alla
tavola calda del “Beef and Brew” (“Birra e Bue”) dove
«mangerai fino a che non cadrai addormentato». Egli
aveva fatto fruttare i suoi soldi in quel ristorante a cinque
stelle, ma ha avuto un’aspirazione AB ingestis nel
Dipartimento d’Emergenza durante la sedazione per le
procedure. (Era stato molto combattivo durante la sutura
e gli era stata somministrata Ketamina per “tenerlo
fermo”). I pazienti che necessitano di procedure d’emergenza
come la riduzione di un arto privo di polso o
la cardioversione elettrica possono sopportare un’analgesia
ed una sedazione adeguata nonostante un pasto
recente. Questo signore avrebbe potuto aspettare ore
per una sutura di un labbro.
9. «Sì, il paziente soffriva di insufficienza cardiaca e
di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma ero
certo che potesse reggere i farmaci».
Non poteva. I pazienti con gravi patologie associate
sono ad alto rischio per la premedicazione con sedativi.
Si devono considerare approcci alternativi come l’anestesia
locale o regionale o la consulenza con un anestesista.
10. «Pensavo fosse sufficiente risvegliarlo con il Flumazenil
e poi lasciarlo andare a casa in auto».
Di regola, non si guadagna nulla somministrando routinariamente
il Flumazenil per antagonizzare una sedazione
cosciente (a meno che il paziente non abbia una
depressione respiratoria clinicamente rilevante). I
pazienti, cui è stato somministrato un antagonista,
devono essere trattenuti in osservazione per diverse
ore per evitare un’eventuale ri-sedazione. Inoltre, i
pazienti che sono stati sedati, non dovrebbero guidare
fino a casa. Per lo meno, questo signore è morto nel
sonno, senza gridare e scalmanarsi come le persone
nelle altre macchine.
Emergency Medicine Practice 16
Settembre 2000