EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti
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Dopo la procedura<br />
Ironia della sorte, è spesso dopo la procedura che subentrano<br />
<strong>le</strong> complicanze della premedicazione cosciente.<br />
Quando lo stimolo doloroso è rimosso, l’ascesso drenato,<br />
l’articolazione ridotta, la respirazione del paziente può<br />
venir meno. Questo è anche il momento in cui il team si<br />
congratula a vicenda <strong>per</strong> il lavoro ben svolto e può essere<br />
meno attento al paziente. Il termine della procedura non<br />
segna l’epilogo della <strong>sedazione</strong> cosciente. Il paziente dovrebbe<br />
essere monitorizzato dal <strong>per</strong>sona<strong>le</strong> infermieristico, fino a<br />
che: non risponda in modo appropriato agli stimoli verbali;<br />
la sua saturazione d’ossigeno rimanga su<strong>per</strong>iore al 95%<br />
senza la somministrazione d’ossigeno (o almeno sia simi<strong>le</strong><br />
ai valori pre-procedura).<br />
Alcuni Autori hanno suggerito che dopo la procedura,<br />
i farmaci antagonisti siano somministrati routinariamente.<br />
Essi sostengono che questo anticipa la dimissione<br />
e, probabilmente, riduce i costi. Questo non è sostenuto<br />
dai fatti. Uno studio ha dimostrato che i pazienti, cui era<br />
stato somministrato Flumazenil, riacquistavano la vigilanza<br />
più precocemente rispetto a quelli cui era stato assegnato<br />
il placebo. In ogni caso, il Flumazenil non incideva<br />
in nessun modo sull’intervallo tra il comp<strong>le</strong>tamento della<br />
procedura e la dimissione dal Dipartimento d’Emergenza<br />
(64). Il rischio di questo metodo è che il paziente, che è<br />
vigi<strong>le</strong> dopo la somministrazione di Naloxone o di Fluma-<br />
zenil, possa diventare nuovamente sedato dopo un’ora al<br />
domicilio, senza <strong>per</strong>sona<strong>le</strong> infermieristico, medico, o<br />
monitoraggio saturimetrico. Se al paziente viene dato un<br />
farmaco antagonista, si dovrebbe trattenere sotto osservazione<br />
<strong>per</strong> almeno 2-3 ore.<br />
Togliere il paziente dal monitoraggio è solo il primo<br />
passo verso la dimissione. Prima che siano dimessi, i<br />
pazienti non dovrebbero essere più soggetti agli effetti<br />
collaterali dei farmaci. Dovrebbero avere una coscienza<br />
norma<strong>le</strong> <strong>per</strong> livello e contenuto, essere in grado di camminare<br />
normalmente (sempre che potessero farlo prima<br />
della procedura). I bambini possono essere dimessi sotto<br />
l’egida dei loro genitori se sono vigili, anche se non sono<br />
stabili sul<strong>le</strong> loro gambe. Alcuni bambini possono essere<br />
atassici o barcollanti <strong>per</strong> diverse ore dopo aver preso la<br />
Ketamina.<br />
Teoricamente, tutti i pazienti dovrebbero essere<br />
dimessi accompagnati da un adulto responsabi<strong>le</strong>, ma ciò<br />
non è sempre possibi<strong>le</strong>.<br />
I pazienti dimessi da soli devono dare prova di: non<br />
soffrire più di amnesia (molto frequente dopo la somministrazione<br />
di benzodiazepine, anche dopo il risveglio),<br />
capacità di concentrarsi (come dimostrato ripetendo la<br />
tabellina del sette) e di coordinazione norma<strong>le</strong>. I pazienti<br />
che sono da soli, non dovrebbero guidare; sono da preferire<br />
trasporti alternativi, come il taxi.<br />
Dieci scuse che non sono ammesse in tribuna<strong>le</strong>.<br />
o una manipolazione della scapola con una blanda o<br />
senza premedicazione (72,73).<br />
7. «Credevo fosse compito del <strong>per</strong>sona<strong>le</strong> infermieristico<br />
informarsi sul<strong>le</strong> al<strong>le</strong>rgie!».<br />
Buffo, loro testimoniano che era compito tuo. Sebbene<br />
<strong>le</strong> al<strong>le</strong>rgie agli oppiodi ed al<strong>le</strong> benzodiazepine siano<br />
rare, si verificano sicuramente. Chiedere sempre al<br />
paziente se ha avuto reazioni al<strong>le</strong>rgiche a farmaci in<br />
precedenza. <strong>La</strong> terapia in atto del paziente può controindicare<br />
l’impiego di taluni farmaci <strong>per</strong> la <strong>sedazione</strong>.<br />
Per esempio, un’i<strong>per</strong>termia potenzialmente fata<strong>le</strong> può<br />
verificarsi se si somministra Me<strong>per</strong>idina (Demerol) ad<br />
un paziente in terapia con inibitori della monoaminoossidasi<br />
(IMAO) come il Nardil (Fenelzina solfato).<br />
8. «Non credevo di dover aspettare due ore dall’assunzione<br />
di cibo, visto che vo<strong>le</strong>vo sedare il paziente<br />
solo un pochino».<br />
Vero è che l’assunzione recente di cibo è più una considerazione<br />
che una controindicazione assoluta alla<br />
premedicazione con sedativi. Comunque, questo signore<br />
etilista si era ferito il labbro quando era svenuto alla<br />
tavola calda del “Beef and Brew” (“Birra e Bue”) dove<br />
«mangerai fino a che non cadrai addormentato». Egli<br />
aveva fatto fruttare i suoi soldi in quel ristorante a cinque<br />
stel<strong>le</strong>, ma ha avuto un’aspirazione AB ingestis nel<br />
Dipartimento d’Emergenza durante la <strong>sedazione</strong> <strong>per</strong> <strong>le</strong><br />
procedure. (Era stato molto combattivo durante la sutura<br />
e gli era stata somministrata Ketamina <strong>per</strong> “tenerlo<br />
fermo”). I pazienti che necessitano di procedure d’emergenza<br />
come la riduzione di un arto privo di polso o<br />
la cardioversione e<strong>le</strong>ttrica possono sopportare un’analgesia<br />
ed una <strong>sedazione</strong> adeguata nonostante un pasto<br />
recente. Questo signore avrebbe potuto aspettare ore<br />
<strong>per</strong> una sutura di un labbro.<br />
9. «Sì, il paziente soffriva di insufficienza cardiaca e<br />
di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma ero<br />
certo che potesse reggere i farmaci».<br />
Non poteva. I pazienti con gravi patologie associate<br />
sono ad alto rischio <strong>per</strong> la premedicazione con sedativi.<br />
Si devono considerare approcci alternativi come l’anestesia<br />
loca<strong>le</strong> o regiona<strong>le</strong> o la consu<strong>le</strong>nza con un anestesista.<br />
10. «Pensavo fosse sufficiente risvegliarlo con il Flumazenil<br />
e poi lasciarlo andare a casa in auto».<br />
Di regola, non si guadagna nulla somministrando routinariamente<br />
il Flumazenil <strong>per</strong> antagonizzare una <strong>sedazione</strong><br />
cosciente (a meno che il paziente non abbia una<br />
depressione respiratoria clinicamente ri<strong>le</strong>vante). I<br />
pazienti, cui è stato somministrato un antagonista,<br />
devono essere trattenuti in osservazione <strong>per</strong> diverse<br />
ore <strong>per</strong> evitare un’eventua<strong>le</strong> ri-<strong>sedazione</strong>. Inoltre, i<br />
pazienti che sono stati sedati, non dovrebbero guidare<br />
fino a casa. Per lo meno, questo signore è morto nel<br />
sonno, senza gridare e scalmanarsi come <strong>le</strong> <strong>per</strong>sone<br />
nel<strong>le</strong> altre macchine.<br />
Emergency Medicine Practice 16<br />
Settembre 2000