EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

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starsi sia durante sia dopo la procedura. Poiché il rischio
d’aspirazione è sempre presente, è consigliabile porre il
paziente su un fianco e aspirarlo se necessario. Come
sopra menzionato, alcuni bambini possono avere reazioni
paradosse alle benzodiazepine, che nella maggior parte
dei casi rispondono al Flumazenil.
Quando non ricorrere alla premedicazione
con sedativi
Vi sono molte circostanze in cui la premedicazione con
sedativi è inappropriata. Il caso più ovvio è quando non è
necessaria. Sicuramente non tutte le ferite lacere pediatriche
richiedono Ketamina. Una voce carezzevole, un
approccio rilassato, un po’ di LAT topica (Lidocaina,
Adrenalina, Tetracaina), prima che il bimbo scorga l’ago,
può essere un’efficace alternativa. Vi sono molti mezzi per
controllare il dolore durante le procedure sia nei pazienti
pediatrici, sia in quelli adulti. Il blocco dell’ematoma,
quello secondo Bier, e quello regionale sono tutte risorse
rilevanti per le riduzioni delle fratture.
La somministrazione di Lidocaina intrarticolare nei
pazienti con lussazione della spalla, rispetto alla sedazione
cosciente, è ugualmente valida, meno costosa, e determina
una permanenza più breve in ospedale (70,71).
In alcuni pazienti, le premedicazone con sedativi
può essere pericolosa. L’uso di questi farmaci in soggetti
con comorbidità associata, ipotensione, o distress respira-
1. «Non sapevo che le fiale di Ketamina fossero in
due concentrazioni diverse!».
La Ketamina esiste in fiale da 10 ml a 50 mg/ml, o da 5
ml a 100 mg/ml. Il personale infermieristico abituato a
dare 2 cm 3 di Ketamina a 50 mg/ml, potrebbe non controllare
la concentrazione delle fiale, prima di aspirare la
dose richiesta. Il bimbo potrebbe ricevere il doppio della
dose desiderata.
2. «Davvero il Midazolam non provoca sempre amnesia?
Allora quando ho detto che il paziente era un …,
mi spiego perché dopo la procedura era così seccato!».
I pazienti sottoposti a sedazione cosciente possono
ricordare qualsiasi cosa detta durante la procedura.
Questo è uno dei motivi per cui il medico non dovrebbe
mai dire: “oops!”
3. «Sapevo di dover stare presso il letto del paziente,
ma dovevo correre urgentemente in bagno».
Una volta che la premedicazione con sedativi ha inizio,
tutti i partecipanti devono “stare lì fino alla fine”. Solo un
codice rosso o un’altra emergenza può allontanare il
medico dal letto del paziente. È probabile che il paziente
smetta di respirare, non appena il più esperto nell’intubare
si allontana dalla camera.
4. «Pensavo che il naloxone fosse proprio qui…».
Fortunatamente, il personale infermieristico si era ricordato
del pallone di Ambu ed il paziente è stato ventila-
torio, può essere molto rischioso. Come sempre, l’urgenza
della procedura deve essere soppesata rispetto ai pericoli
della sedazione.
Oltre agli elementi strettamente pertinenti al
paziente, vi sono altre osservazioni da vagliare a carattere
molto pratico. Per esempio, in che misura è impegnato
il Dipartimento d’Emergenza? Nel momento in cui il
Dipartimento d’Emergenza sia impegnato, con un buon
numero di pazienti instabili e con poco personale infermieristico,
ci si può permettere il lusso di togliere dall’impiego
attivo un infermiere per almeno 40 minuti? Ancora
una volta i medici del Dipartimento d’Emergenza devono
fare un bilancio: qui, si deve raggiungere il miglior interesse
per il maggior numero di pazienti. Forse la procedura
potrebbe essere portata a termine in sala operatoria
sotto la diretta osservazione di un’anestesista. Altrimenti,
se la procedura non è inficiata da ritardi, al paziente possono
essere somministrati oppioidi per il dolore (senza
necessità di monitoraggio intensivo). La procedura (insieme
alle benzodiazepine, al monitoraggio ed al personale
infermieristico) possono essere differite fino a quando
siano maggiormente disponibili le risorse del Dipartimento
d’Emergenza.
Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale.
to durante i 10 minuti occorsi per trovare il Naloxone.
(La scorta di reparto era terminata e il personale infermieristico
è dovuto andare a prenderlo in farmacia). Il
Naloxone ed il Flumazenil devono essere a disposizione
ogni qual volta si somministrino oppioidi o benzodiazepine
per la premedicazione con sedativi. Una lista di
controllo infermieristico può assicurare una maggiore
adesione riguardo a questo problema fondamentale.
5. «Il personale infermieristico aveva poco tempo,
così ho somministrato tutto il Propofol in una volta».
Errore madornale. Il Propofol ed il Metoexital sono i farmaci
che possono causare con maggiore probabilità
apnea se somministrati a bolo. Un bolo di Propofol può
anche causare una grave ipotensione, soprattutto negli
anziani o nei soggetti ipovolemici o con “cuore debole”.
6. «Sì, avrei potuto sedare il paziente, ma ritenevo di
poter ridurre quella lussazione molto velocemente, e
non sprecare molto tempo».
Probabilmente avresti rotto la testa dell’omero anche se
il paziente fosse stato sedato (ma avrebbe sofferto
molto meno!). Le riduzioni delle grandi articolazioni di
solito, richiedono sedazione e analgesia o, nel caso
della riduzione della spalla, Lidocaina iniettata all’interno
dell’articolazione. In alcuni pazienti, comunque,
soprattutto in quelli con lussazioni ricorrenti, si può tentare
di ridurre la dislocazione con un’extrarotazione
Settembre 2000 15
Emergency Medicine Practice