EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

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Schema 1. Esempio di modulo di dimissioni per i genitori dei bimbi che sono stati sottoposti a sedazione cosciente. Copyright © 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing (1-800-788-1900) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale. A Vostro figlio sono stati somministrati farmaci che provocano sonnolenza ed impaccio motorio; ciò può durare per alcune ore dopo che Voi avete lasciato il P.S. Poiché sia la coordinazione sia la capacità di giudizio possono non essere normali, dovreste porre Vostro figlio sotto diretta osservazione, fino a che tali funzioni non sono tornati al loro livello di normalità. 1. Non lasciatelo mangiare o bere per le prossime due ore (i bimbi al di sotto dell’anno possono essere allattati dopo 1 ora) 2. Non lasciatelo svolgere alcuna attività che richieda coordinazione per le prossime 6-8 ore. Tra queste sono comprese: nuotare, andare in bicicletta, pattinare, arrampicarsi, andare sull’altalena o sui giochi, o stare da solo sulle scale. L’impaccio provocato dalla sedazione può far sì che i bambini si facciano del male. 3. A meno che non sia sotto la Vostra diretta osservazione, il bambino non deve fare il bagno, la doccia, cucinare, o utilizzare qualsiasi strumento elettrico per le prossime 6-8 ore. Se Voi notaste qualsiasi cosa di anomalo o se avete delle domande, per cortesia telefonate al Dipartimento d’Emergenza Recapito Telefonico:_____________ Schema 2. Esempio di modulo di dimissioni per gli adulti che sono stati sottoposti a sedazione cosciente. Copyright © 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing (1-800-788-1900) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale. 1. Vi sono stati somministrati farmaci che provocano sonnolenza ed impaccio motorio; ciò può durare per alcune ore dopo che Voi avete lasciato il Dipartimento d’Emergenza. Poiché sia la coordinazione sia la capacità di giudizio possono essere alterati, dovreste evitare ogni attività potenzialmente pericolosa come: guidare, manovrare macchinari, lavorare a grandi altezze, nuotare, andare in bicicletta, o pattinare. 2. Potreste sentirVi deboli, barcollanti, storditi o nauseati per un certo periodo di tempo. Se cercherete di assumere cibo nelle prime 1-2 ore, potreste vomitare. Iniziate con piccoli quantitativi di liquidi o poi continuate con cibi solidi, se il Vostro stomaco tollera i liquidi. 3. Assumete medicinali per il dolore, se Vi sono stati prescritti, solo come indicato dal medico. 4. Evitate per almeno 24 ore l’alcol, i sonniferi o farmaci che vi possono stordire. Se Voi notaste qualsiasi cosa di anomalo o se avete delle domande, per cortesia telefonate al Dipartimento d’Emergenza Recapito Telefonico:_____________ Ricordate che il Dipartimento d’Emergenza è aperto 24 ore su 24, ogni giorno e noi siamo sempre lieti di vedervi. Emergency Medicine Practice 14 Settembre 2000
Continua da pag. 9 starsi sia durante sia dopo la procedura. Poiché il rischio d’aspirazione è sempre presente, è consigliabile porre il paziente su un fianco e aspirarlo se necessario. Come sopra menzionato, alcuni bambini possono avere reazioni paradosse alle benzodiazepine, che nella maggior parte dei casi rispondono al Flumazenil. Quando non ricorrere alla premedicazione con sedativi Vi sono molte circostanze in cui la premedicazione con sedativi è inappropriata. Il caso più ovvio è quando non è necessaria. Sicuramente non tutte le ferite lacere pediatriche richiedono Ketamina. Una voce carezzevole, un approccio rilassato, un po’ di LAT topica (Lidocaina, Adrenalina, Tetracaina), prima che il bimbo scorga l’ago, può essere un’efficace alternativa. Vi sono molti mezzi per controllare il dolore durante le procedure sia nei pazienti pediatrici, sia in quelli adulti. Il blocco dell’ematoma, quello secondo Bier, e quello regionale sono tutte risorse rilevanti per le riduzioni delle fratture. La somministrazione di Lidocaina intrarticolare nei pazienti con lussazione della spalla, rispetto alla sedazione cosciente, è ugualmente valida, meno costosa, e determina una permanenza più breve in ospedale (70,71). In alcuni pazienti, le premedicazone con sedativi può essere pericolosa. L’uso di questi farmaci in soggetti con comorbidità associata, ipotensione, o distress respira- 1. «Non sapevo che le fiale di Ketamina fossero in due concentrazioni diverse!». La Ketamina esiste in fiale da 10 ml a 50 mg/ml, o da 5 ml a 100 mg/ml. Il personale infermieristico abituato a dare 2 cm 3 di Ketamina a 50 mg/ml, potrebbe non controllare la concentrazione delle fiale, prima di aspirare la dose richiesta. Il bimbo potrebbe ricevere il doppio della dose desiderata. 2. «Davvero il Midazolam non provoca sempre amnesia? Allora quando ho detto che il paziente era un …, mi spiego perché dopo la procedura era così seccato!». I pazienti sottoposti a sedazione cosciente possono ricordare qualsiasi cosa detta durante la procedura. Questo è uno dei motivi per cui il medico non dovrebbe mai dire: “oops!” 3. «Sapevo di dover stare presso il letto del paziente, ma dovevo correre urgentemente in bagno». Una volta che la premedicazione con sedativi ha inizio, tutti i partecipanti devono “stare lì fino alla fine”. Solo un codice rosso o un’altra emergenza può allontanare il medico dal letto del paziente. È probabile che il paziente smetta di respirare, non appena il più esperto nell’intubare si allontana dalla camera. 4. «Pensavo che il naloxone fosse proprio qui…». Fortunatamente, il personale infermieristico si era ricordato del pallone di Ambu ed il paziente è stato ventila- torio, può essere molto rischioso. Come sempre, l’urgenza della procedura deve essere soppesata rispetto ai pericoli della sedazione. Oltre agli elementi strettamente pertinenti al paziente, vi sono altre osservazioni da vagliare a carattere molto pratico. Per esempio, in che misura è impegnato il Dipartimento d’Emergenza? Nel momento in cui il Dipartimento d’Emergenza sia impegnato, con un buon numero di pazienti instabili e con poco personale infermieristico, ci si può permettere il lusso di togliere dall’impiego attivo un infermiere per almeno 40 minuti? Ancora una volta i medici del Dipartimento d’Emergenza devono fare un bilancio: qui, si deve raggiungere il miglior interesse per il maggior numero di pazienti. Forse la procedura potrebbe essere portata a termine in sala operatoria sotto la diretta osservazione di un’anestesista. Altrimenti, se la procedura non è inficiata da ritardi, al paziente possono essere somministrati oppioidi per il dolore (senza necessità di monitoraggio intensivo). La procedura (insieme alle benzodiazepine, al monitoraggio ed al personale infermieristico) possono essere differite fino a quando siano maggiormente disponibili le risorse del Dipartimento d’Emergenza. Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale. to durante i 10 minuti occorsi per trovare il Naloxone. (La scorta di reparto era terminata e il personale infermieristico è dovuto andare a prenderlo in farmacia). Il Naloxone ed il Flumazenil devono essere a disposizione ogni qual volta si somministrino oppioidi o benzodiazepine per la premedicazione con sedativi. Una lista di controllo infermieristico può assicurare una maggiore adesione riguardo a questo problema fondamentale. 5. «Il personale infermieristico aveva poco tempo, così ho somministrato tutto il Propofol in una volta». Errore madornale. Il Propofol ed il Metoexital sono i farmaci che possono causare con maggiore probabilità apnea se somministrati a bolo. Un bolo di Propofol può anche causare una grave ipotensione, soprattutto negli anziani o nei soggetti ipovolemici o con “cuore debole”. 6. «Sì, avrei potuto sedare il paziente, ma ritenevo di poter ridurre quella lussazione molto velocemente, e non sprecare molto tempo». Probabilmente avresti rotto la testa dell’omero anche se il paziente fosse stato sedato (ma avrebbe sofferto molto meno!). Le riduzioni delle grandi articolazioni di solito, richiedono sedazione e analgesia o, nel caso della riduzione della spalla, Lidocaina iniettata all’interno dell’articolazione. In alcuni pazienti, comunque, soprattutto in quelli con lussazioni ricorrenti, si può tentare di ridurre la dislocazione con un’extrarotazione Settembre 2000 15 Emergency Medicine Practice
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