EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

Mensile. Anno I n. 1 2000. Settembre - Prezzo di copertina Lit. 25.000 (€ 12,91) - Spedizione in Abbonamento Postale 45% art. 2 comma 20/b L. 662/96 Filiale di Torino - In caso di mancato recapito restituire a: C.M.P. Torino Nord
EMERGENCY MEDICINE PRACTICE
AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE
La sedazione per le
procedure nel Dipartimento
d’Emergenza: come, quando
e quale farmaco scegliere
Editor-in-Chief
Stephen A. Colucciello, MD, FACEP,
Director of Clinical Services, Department
of Emergency Medicine,
Carolinas Medical Center, Charlotte,
NC; Assistant Clinical Professor,
Department of Emergency Medicine,
University of North Carolina at
Chapel Hill, Chapel Hill, NC.
Associate Editor
Andy Jagoda, MD, FACEP,
Associate Professor of Emergency
Medicine, Mount Sinai School of
Medicine, New York, NY.
Editorial Board
Judith C. Brillman, MD,
Residency Director, Associate Professor,
Department of Emergency
Medicine, The University of
«Ho inciso molte piaghe, ma nessuna è stata dolorosa come le mie»
Proverbio indiano
Il turno non era iniziato bene. Un ragazzo di 24 anni si era presentato per un
ascesso pilonidale voluminoso e teso. Il paziente era agitato e visibilmente
sofferente. Tu gli avevi comunicato: «È necessario inciderlo»; il paziente era
impallidito. Come avresti potuto trasformare il terrificante contatto della lama
del bisturi con la pelle in un’esperienza sicura e non sgradevole? L’anestesia
locale, spesso, è inefficace per l’incisione ed il drenaggio, e l’iniezione stessa di
lidocaina è dolorosa. Una possibilità era la premedicazione con benzodiazepine
in associazione ad oppiodi; ma eri preoccupato per la possibilità di attraversare
la linea di confine tra un’analgesia inadeguata e la depressione respiratoria.
Inoltre, con il paziente in posizione prona, era arduo controllare la sua
respirazione o il livello di coscienza. Avevi sentito che la Ketamina funzionava
bene sui bambini, ma non l’avevi ancora provata sugli adulti. Alla fine
sarebbe stato più sicuro (e veloce) se il paziente avesse sopportato il dolore…
O forse si sarebbe potuto operare in sala…
Mentre tu stavi meditando su questo dilemma, era arrivata un’altra
paziente, una bimba di tre anni con un taglio di 4 cm sul viso. La mamma era
molto preoccupata, e, non appena tu avevi abbozzato una visita, aveva iniziato
ad urlare (la bimba non la mamma). La tensione in P.S. era aumentata;
il ragazzo con l’ascesso aveva iniziato a lamentarsi.
Un’altra serie di angosciose domande aveva avuto origine. Il Midazolam
per os avrebbe potuto calmare la piccola, ma in alcuni bimbi non provocava un
effetto paradosso con disinibizione ed ulteriore agitazione? La Ketamina avrebbe
sicuramente funzionato, ma non era eccessiva per questa situazione? Inoltre
se si utilizzava la Ketamina, era necessario ricorrere ad altri farmaci? Una possibilità
era anche l’ossido nitrico, ma a quale concentrazione?
Domande, interrogativi, dubbi. Questo numero di Emergency Medicine
Practice cercherà di risolvere questi ed altri dolorosi dilemmi.
New Mexico Health Sciences
Center School of Medicine, Albuquerque,
NM.
W. Richard Bukata, MD,
Assistant Clinical Professor, Emergency
Medicine, Los Angeles
County/
USC Medical Center, Los Angeles,
CA; Medical Director, Emergency
Department, San Gabriel
Valley Medical Center, San
Gabriel, CA.
Francis M. Fesmire, MD, FACEP,
Director, Chest Pain—Stroke Center,
Erlanger Medical Center; Assistant
Professor of Medicine, UT College
of Medicine, Chattanooga, TN.
Michael J. Gerardi, MD, FACEP,
Clinical Assistant Professor, Medicine,
University of Medicine and Dentistry
of New Jersey; Director, Pediatric
Emergency Medicine, Children’s
Medical Center, Atlantic Health
System; Chair, Pediatric Emergency
Medicine Committee, ACEP.
Michael A. Gibbs, MD, FACEP,
Clinical Instructor, University of
North Carolina at Chapel Hill; Medical
Director, MedCenter Air, Department
of Emergency Medicine, Carolinas
Medical
Center, Charlotte, NC.
Gregory L. Henry, MD, FACEP, CEO,
Medical Practice Risk Assessment,
Inc., Ann Arbor, MI; Clinical Professor,
Section of Emergency Services,
Department of Surgery, University of
Michigan Medical School, Ann
Arbor, MI; President, American Physicians
Assurance Society, Ltd.,
Bridgetown, Barbados, West Indies;
Past President, ACEP.
Jerome R. Hoffman, MA, MD, FACEP,
Professor of Medicine/Emergency
Medicine, UCLA School of Medicine;
Attending Physician, UCLA Emer-
Autore
gency Medicine Center;
Co-Director, The Doctoring Program,
UCLA School of Medicine,
Los Angeles, CA.
John A. Marx, MD, Chair and Chief,
Department of Emergency Medicine,
Carolinas Medical
Center, Charlotte, NC; Clinical Professor,
Department of Emergency
Medicine, University
of North Carolina at Chapel Hill,
Chapel Hill, NC.
Michael S. Radeos, MD, FACEP,
Attending Physician in Emergency
Medicine, Lincoln Hospital, Bronx,
NY; Research Fellow in Emergency
Medicine, Massachusetts General
Hospital, Boston, MA; Research Fellow
in Respiratory Epidemiology,
Channing Lab, Boston, MA.
Steven G. Rothrock, MD, FACEP,
FAAP, Assistant Professor of Emergency
Medicine, University of Flori-
Edizione italiana
Settembre 2000
Anno 1, numero 1
James Ducharme, MD, FRCP
Dipartimento di Medicina d’Urgenza, Università
Dalhousie; Dipartimento di Medicina d’Urgenza ed
Emergenza Atlantic Health Sciences Corporation;
Saint John, New Brunswick, Canada
Redattori Capo
Alfred Sacchetti, MD, FACEP
Ricercatore Capo del Centro di Nostra Signora di
Lourdes, Camdem, NJ; Assistant Clinical Professor
of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University, Philadelphia, PA, USA.
Robert J. Vissers, MD, FRCPC, FACEP
Residency Director, Assistant Professor, Department
of Emergency Medicine of North Carolina,
Chapel Hill, NC, USA.
Obbiettivi Formativi
Alla fine di questo articolo, dovrete essere in grado di:
1) spiegare la strategia JCAHO a proposito della
sedazione per le procedure e, in particolare ciò
che più strettamente concerne i medici d’urgenza;
2) elencare le controindicazioni assolute e relative
alla sedazione per le procedure;
3) discutere i pro ed i contro dei farmaci sedativi,
analgesici e dissociativi che possono essere utilizzati
nella sedazione per le procedure;
4) descrivere l’uso dei farmaci antagonisti nella
sedazione per le procedure;
5) spiegare la gestione più appropriata dopo la
procedura
Data di stampa versione originale: 1 giugno 2000
Data di revisione più recente: 30 maggio 2000
Saggio - campione gratuito: fuori campo applicazione Iva ai sensi dell’art. 2, c. 3, lett. d, del D.P.R. 26/10/1972, n. 633.
da; Orlando Regional Medical Center,
Orlando, FL.
Alfred Sacchetti, MD, FACEP,
Research Director, Our Lady of
Lourdes Medical Center, Camden,
NJ; Assistant Clinical Professor
of Emergency Medicine,
Thomas Jefferson University, Philadelphia,
PA.
Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP,
Department of Emergency Medicine,
Vanderbilt University Hospital, Nashville,
TN.
Mark Smith, MD, Chairman, Department
of Emergency Medicine,
Washington Hospital Center,
Washington, DC.
Thomas E. Terndrup, MD, Professor
and Chair, Department of Emergency
Medicine, University
of Alabama at Birmingham, Birmingham,
AL.

Stabilire un Protocollo nel Dipartimento
di Emergenza
Nel tentativo di rendere omogenea la sedazione per le procedure,
sia l’American College of Emergency Physicians
(ACEP) sia la Canadian Association of Emergency Physicians
(CAEP), hanno recentemente pubblicato linee guida o raccomandazioni
a tale riguardo (1, 2). Ciò nonostante, i
medici in numerosi Dipartimenti d’Emergenza, non applicano
routinariamente la premedicazione con sedativi
prima di piccoli interventi. “Brutacaina”, l’arte di ignorare
un bimbo spaventato e sofferente, senza ricorrere alla
sedazione, è tuttora adottata perché sicura e veloce.
Una sedazione appropriata richiede più tempo e può
determinare effetti collaterali.
Altri ostacoli comuni sono: la mancanza di protocolli
nel Dipartimento d’Emergenza d’appartenenza, l’ignoranza
di molti medici e lotte sotterranee. Su quest’argomento
i medici d’urgenza sono spesso in disaccordo con
gli anestesisti; questi ultimi insistono nel restringere l’uso
di certi farmaci alla sola sala operatoria, sostenendo che i
medici d’urgenza non hanno l’esperienza necessaria. Si
riferiscono in particolare ad una serie di pochi casi di premedicazione
con sedativi nei Dipartimenti d’Emergenza,
in cui il tasso di complicanze era leggermente più alto di
quello riportato in alcuni articoli d’anestesia (3-5). In nessuno
di questi casi, comunque, i pazienti erano stati assegnati
in modo casuale alle cure di un medico d’urgenza o
di un anestesista.
D’altra parte, gli studi dimostrano che medici non
anestesisti ben preparati, sono in grado di somministrare, in
modo sicuro ed efficace, anestetici e.v. per la premedicazione,
con un considerevole risparmio di fondi senza compromettere
la salute del paziente. Altri trial dimostrano che la
spesa per la sedazione con farmaci e.v. è considerevolmente
minore di quella per l’anestesia generale (10).
Linee Guida Pubblicate
Sia ACEP, sia American Academy of Pediatrics (AAP), sia
American Society of Anesthesiologists (ASA), hanno stabilito
le loro linee guida per la premedicazione con sedativi per
i medici non anestesisti (1, 8, 9). Tutte e tre le associazioni
specificano distintamente che la premedicazione con sedativi
al di fuori della camera operatoria non dovrebbe spingersi
fino alla perdita dei riflessi protettivi e le vie aeree non
dovrebbero risultare compromesse.
Se i succitati standard riguardano precipuamente il
medico d’urgenza, è la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) che coinvolge maggiormente
i dirigenti amministrativi dell’ospedale (e, per
estensione, il direttore del Dipartimento d’Emergenza). In
alcuni ospedali, gli anestesisti hanno affermato che
JCAHO ha assegnato loro il ruolo finale di arbitri sulla
premedicazione con sedativi in P.S. Hanno anche cercato
di limitare i farmaci utilizzati per questo scopo in Dipartimento
d’Emergenza. In ogni caso, il testo ufficiale della
JCAHO, non dà adito a tale interpretazione. L’JCAHO
afferma che «gli standard per la terapia anestetica si appli-
cano quando il paziente, in qualsiasi ambiente, riceva…
una sedazione (con o senza analgesia) che, nel modo
usato, può ragionevolmente risultare nella perdita dei riflessi
protettivi» [enfasi aggiunta]. Sembra perciò che un’appropriata
premedicazione con sedativi, non soddisfi gli standard
JCAHO per l’anestesia, e debba essere regolata da un
metodo e un protocollo peculiari del Dipartimento d’Emergenza
interessato. Questo, comunque, non significa
che l’JCAHO, debba essere ignorato. Nella loro pubblicazione
intitolata “Terapia del paziente; esempi di compliance”
affermano che «le Organizzazioni devono sviluppare ed
utilizzare protocolli per la terapia dei pazienti cui si somministrano
sedativi coprendo il rischio di perdita dei
riflessi protettivi» (11).
Sebbene questa diatriba tra i medici d’urgenza e gli
anestesisti sia espressa in termini di “qualità della cura del
paziente”, spesso cova sotto la cenere. Linee Guida Nazionali
concordate insieme a protocolli specifici del Dipartimento
d’Emergenza, dovrebbero eliminare il termine di
farmaci “limitati”. La limitazione di alcuni sedativi o analgesici
non costituisce l’interesse per il paziente – a patto che
i medici che ricorrono a tali farmaci dimostrino una buona conoscenza
del loro utilizzo.
Ovviamente, i medici d’urgenza, si adoperano per
proteggere il più possibile il paziente. D’altra parte, poiché
la nostra situazione clinica è unica, non si può operare con
standard stabiliti per altre discipline, sebbene si cerchi di
avere meno complicanze possibili. Gli standards per sedare
un paziente che deve essere sottoposto ad una colonscopia
di routine, dovrebbero essere diversi da quelli utilizzati
per un paziente con una lussazione dell’anca e un
piede freddo e privo di polso.
È interessante (qualcuno dice schizofrenico) che i
medici possano impiegare un determinato farmaco ad una
dose stabilita per un paziente senza ricorrere ad alcun
monitoraggio, mentre lo stesso farmaco allo stesso dosaggio
(e nello steso paziente, ma in un giorno diverso), è
motivo sufficiente per un frequente controllo infermieristico,
pulsossimetrico, elettrocardiografico e un gran “cancan”.
Prendiamo per esempio, la morfina. Un paziente con
una colica renale può ricevere 10 mg di morfina e.v. senza
alcuna precauzione o documentazione particolare. Lo
stesso paziente che ritorna dopo una settimana con un
ascesso ascellare potrebbe assumere nuovamente 10 mg di
morfina come premedicazione: solo in questo caso la procedura
prevede personale infermieristico, un modulo per
la sedazione cosciente, monitor ECG, pulsossimetria, e
una risma di papiri da compilare. La differenza non è nel
farmaco o nella dose, ma nell’intenzione del medico. Se si
vuole alleviare un dolore già esistente con un analgesico
per via parenterale, non è indicata nessuna particolare
precauzione; se si vuole prevenire il dolore determinate
procedure per la premedicazione con sedativi hanno il
sopravvento.
Preparazione alla procedura
Molti elementi chiave devono essere verificati prima d’intraprendere
una premedicazione con sedativi.
Emergency Medicine Practice 2
Settembre 2000

Requisiti del paziente
Valutare il paziente per eventuali importanti patologie
concomitanti che potrebbero aumentare il rischio. Il
paziente è allergico a qualche cosa (soprattutto ai sedativi
o agli analgesici)? È mai stato sottoposto prima a procedure
anestesiologiche, e le ha tollerate bene? Generalmente la
premedicazione con sedativi in Dipartimento d’Emergenza
dovrebbe essere limitata ai pazienti ASA di grado I o II
(vedi Tabella 1). Interventi come la riduzione di una frattura
su pazienti di III grado, possono richiedere anestesia
locale o regionale. Se sussiste un dubbio rilevante sullo
stato del paziente, consultare l’anestesista.
I medici dovrebbero valutare anche il paziente per
potenziali impedimenti anatomici (via aerea difficile) qualora
sia necessario intubare il paziente. Sebbene l’intenzione
sia quella di mantenere i riflessi della via aerea indenni,
qualche paziente potrebbe avere reazioni inaspettate. Si
deve essere sempre pronti a ventilare o ad intubare il
paziente. È opportuno documentare la valutazione della
via aerea per iscritto, preferibilmente su una “scheda per
la sedazione” prestampata.
Contenuto gastrico
L’ASA raccomanda, senza alcuna evidenza a supporto,
che i pazienti non dovrebbero essere sottoposti a premedicazione
con sedativi, se hanno assunto cibi solidi nelle 6
ore precedenti o cibi liquidi nelle 2-3 ore precedenti. Questo
periodo di digiuno si riduce a 4 ore per pappe o solidi
nei bimbi di età inferiore a 6 mesi. Questo intervallo consigliato
è richiesto per minimizzare il rischio di complicanze
come l’aspirazione.
Paradossalmente, queste linee guida, potrebbero, in
effetti, compromettere la sicurezza del paziente. Il rischio
di polmoniti da aspirazione è inversamente proporzionale
al pH del succo gastrico non diluito e direttamente proporzionale
alla sua quantità. Il digiuno aumenta le complicanze
dell’aspirazione poiché diminuisce il pH ed
incrementa la quantità di succo gastrico. In diretto contrasto
con l’American Society of Anesthesiology, la Canadian
Anesthetists’ Society (CAS) consiglia di far assumere liquidi
se il digiuno dura da più di due ore durante il periodo
di veglia. Il protocollo clinico dell’ACEP afferma che la
recente assunzione di cibo è un fattore da tener presente
qualora si decida per una premedicazione con sedativi:
ma non è una controindicazione.
Sebbene la somministrazione e.v. di ranitidina e
metoclopramide sembri ridurre il volume del succo gastrico
ed aumentarne il pH, questi farmaci dovrebbero essere
dati almeno un’ora prima della premedicazione con seda-
Tabella 1. Classificazione ASA dello stato fisico
I. Paziente in buona salute
II. Malattia sistemica lieve: nessuna limitazione funzionale
III. Malattia sistemica severa: limitazione funzionale ben
definita
IV. Malattia sistemica severa: rappresenta una continua
minaccia per la vita del paziente
V. Paziente terminale: senza intervento il paziente non
sopravvive
tivi se si vuole ottenere l’effetto desiderato (12-14). Questo
intervallo è spesso impossibile da rispettare in Dipartimento
d’Emergenza. Inoltre, se si sta effettuando una premedicazione
con sedativi secondo raccomandazioni – con
tutti i riflessi protettivi conservati – è molto improbabile
l’aspirazione. Comunque, un intervallo di 2-3 ore dopo un
pasto abbondante è utile per evitare il vomito indotto dai
farmaci.
Requisiti del Medico
Credenziali
Tutti i medici che attuano la premedicazione con sedativi
dovrebbero essere competenti nell’eseguire le manovre di
rianimazione e d’intubazione. Potrebbe essere utile un
corso ufficiale per il riconoscimento di tali credenziali.
Alcuni Dipartimenti d’Emergenza hanno un modulo anonimo
sul quale i medici attestano di avere una conoscenza
adeguata dei benefici, dei rischi e della fisiologia di tutti i
farmaci utilizzati per la premedicazione. Altri Dipartimenti
d’Emergenza, per accertare tali conoscenze, fanno
sostenere un esame scritto.
Personale supplementare
La maggior parte delle linee giuda, propone che la premedicazione
necessiti di una persona (generalmente personale
infermieristico), per monitorare il paziente durante la
sedazione in aggiunta al medico che attua la procedura. Di
nuovo, questo consiglio non è basato sull’evidenza.
Durante alcune procedure, il medico è in grado di comunicare
con il paziente per tutto il tempo e può così osservare
direttamente lo sforzo respiratorio. In queste circostanze,
alcuni ritengono accettabile che il medico monitorizzi
la sedazione e completi la procedura, senza l’aiuto di
personale ausiliario. Questa situazione prevede una sedazione
blanda e un paziente in grado di parlare con il medico
per l’intera durata della procedura; una sedazione più
profonda richiede un assistente per monitorizzare il
paziente.
Requisiti del personale infermieristico
Qualsiasi infermiere che assista alla premedicazione deve
essere esperto sia dei farmaci utilizzati sia dell’attrezzatura
per il monitoraggio. Come parte del protocollo locale
del Dipartimento d’Emergenza, questi infermieri dovrebbero
essere accreditati o “riconosciuti” prima di partecipare
alla premedicazione. Oltre all’addestramento, è essenziale
assicurarsi che l’infermiere sia disponibile per una
stretta osservazione del paziente (one-on-one) per l’intera
durata della procedura.
Requisiti del P.S.
Per effettuare una premedicazione in Dipartimenti d’Emergenza
è essenziale la preparazione. Alcuni Dipartimenti
d’Emergenza si servono di determinate sale già
equipaggiate con tutto l’occorrente (vedi Tabella 2), mentre
in altri Dipartimenti d’Emergenza si trasferisce tutto
l’equipaggiamento e la strumentazione per il monitorag-
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Emergency Medicine Practice

gio presso il paziente con un “carrello della sedazione”. Il
controllo continuo della pulsossimetria con allarmi variabili
è routinario, sebbene non sia mai stato dimostrato che
la sola desaturazione si correli ad un esito sfavorevole. È
importante tenere presente che la pulsossimetria non rivela
l’ipoventilazione, ma solo l’ipossia.
La capnometria è molto più sensibile nell’evidenziare
l’ipoventilazione, ma non è una rilevazione consigliata
di routine. Anche in questo frangente, non è noto quale
livello d’ipoventilazione (come indicato dall’aumento
della pCO 2 ) sia correlato ad un esito sfavorevole (17).
I segni vitali dovrebbero essere registrati ad intervalli
regolari fino a che il paziente non è completamente
sveglio; l’abbinamento di un monitor elettrocardiografico
e di un manicotto per la pressione semplifica la registrazione.
Se si stanno utilizzando oppiodi o benzodiazepine,
gli antagonisti specifici (Naloxone e Flumazenil) dovrebbero
essere immediatamente disponibili (generalmente
sono a disposizione nel carrello per la sedazione). Si deve
prestabilire un accesso venoso qualora fossero necessari
farmaci e.v. durante o dopo la procedura.
In alcuni ospedali, la somministrazione di ossigeno è
la prassi per i pazienti che vengono sottoposti a premedicazione
con sedativi. Curiosamente, vi sono pochi (per non
dire nessuno) dati a favore di tale pratica. Si potrebbe addirittura
sostenere che l’utilizzo dell’ossigeno ritardi il riconoscimento
di un’incipiente insufficienza ventilatoria.
L’ossigeno manterrebbe la saturazione ad un livello pressoché
normale nonostante una significativa depressione
respiratoria con conseguente ipercapnia. In tali circostanze,
gli allarmi della pulsossimetria scatterebbero solo tardivamente,
durante la fase di peggioramento del paziente.
Tabella 2. Attrezzatura d’Emergenza Richiesta.
Attrezzatura per il trattamento delle vie aeree
Ossigeno
Aspiratore
Maschera facciale: neonati, bambini; piccola, media e
grande da adulto
Pallone di Ambu e set di valvole (per adulti e pediatrici)
Cannula orale: neonati, bambini; piccola, media e grande
da adulto
Cannula nasale: piccola, media, grande
Laringoscopio
Lame da laringoscopio: lama rigida (Miller), # 1-3; lama
curva (Macintosh) # 2-4
Tubi endotracheali: non cuffiati:2.5-6.0; cuffiati: 6.0-8.0
Mandrino
Lubrificante chirurgico
Catetere da aspirazione adatto al tubo endotracheale
Aspiratore tipo Yankaue
Sondino naso-gastrico
Apparato per aeroso
Guanti
Pinza Magill
Attrezzatura e.v.
Cateteri venosi: #16-#24
Lacci emostatici
Batuffoli imbevuti di disinfettante
Requisiti dei genitori
Per ogni bimbo che viene sottoposto alla premedicazione
con sedativi, vi è almeno un genitore molto ansioso.
Oltre ad ottenere il consenso, si spieghi chiaramente ai
genitori che cosa accadrà al loro figlio durante la sedazione
cosciente. Questo è particolarmente importante durante
le procedure che prevedono l’impiego di Ketamina: i
genitori potrebbero spaventarsi per la perdita di saliva e
per le improvvise mioclonie del piccolo (soprattutto se si
spaventa il medico).
Alcuni genitori preferiscono assistere alla procedura
(18). Se il genitore è relativamente calmo e d’aiuto, può
essere incoraggiato a rimanere al capezzale durante la procedura.
Altrimenti, possono ritornare in sala d’aspetto fino
a che la procedura non sia terminata. Se i genitori decidono
di rimanere, dovrebbero sedersi piuttosto che restare in
piedi, onde evitare sincopi vasomotorie e conseguenti
traumi.
«Condividere con gioia aumenta l’altruismo del mondo,
condividere soffrendo non diminuisce il dolore nel mondo»
Oscar Wilde
Sedazione per le procedure
La sedazione è un continuum. Le definizioni variano notevolmente.
Una blanda sedazione è definita come un abbassamento
del livello di coscienza: il paziente è in grado di
mantenere da solo ed in modo continuo la pervietà della
via aerea; obbedisce alla stimolazione fisica ed esegue gli
ordini verbali.(19) Generalmente, la sedazione profonda è
caratterizzata dalla perdita dei riflessi protettivi quali il
vomito, la tosse e la deglutizione. La sedazione profonda è
di solito associata alla risposta al solo stimolo doloroso.
Cerotto
Siringhe di varia capacità: 1-10 ml
Ago intraosseo
Deflussori per fleboclisi:
• pediatrico: 60 gocce/ml)
• tipo pediatrico a burette
• deflussore
Soluzione fisiologica
Rubinetti a tre vie
Rampa pediatrica
Garza sterile
Aghi assortiti: 18-22 G
Farmaci (oltre a quelli utilizzati per la premedicazione)
Naloxone
Flumazenil
Adrenalina
Atropina
Lidocaina
Glucosio (10% e 50%)
Difenilamina
Idrocortisone o metilprednisolone
Diazepam o midazolam
Succinilcolina
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Il medico d’urgenza dovrebbe ricorrere alla sedazione
profonda solo in caso d’intubazione rapida, e non come
premedicazione in Dipartimenti d’Emergenza.
Sono state studiate diverse scale a punteggio per
standardizzare la terminologia. Una delle classificazioni
più usate è la scala di Ramsey, composta da sei livelli:
1 = sveglio, ansioso ed agitato;
2 = sveglio, collaborante, orientato e tranquillo;
3 = sveglio, esegue solo gli ordini;
4 = soporoso, risponde prontamente agli stimoli;
5 = soporoso, risponde con una certa lentezza agli
stimoli;
6 = soporoso, non risponde agli stimoli.
Altri Centri utilizzano una variante del punteggio
Aldrete o OAA/SS (The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation
Scale)
Per evitare una sedazione profonda, titolare i farmaci
all’effetto. I farmaci per la premedicazione non dovrebbero
essere somministrati in bolo unico calcolato in base al
peso del paziente (l’unica eccezione è rappresentata dalla
Ketamina). Invece, le dosi calcolate in base al peso sono
utilizzate per preparare dosi aggiuntive. Queste vengono
poi titolate all’effetto in piccole quantità.
Somministrati da soli, gli oppiodi somministrati per
via endovenosa e, meno frequentemente, le benzodiazepine,
possono causare ipoventilazione. In ogni caso, la loro
associazione aumenta il rischio di ritenzione di CO 2 , di
ipossia o addirittura di apnea (22-24).
Poiché l’obiettivo principale della premedicazione è di
diminuire o prevenire il dolore, si deve titolare dapprima
l’analgesico, utilizzando una dose di sedativo sufficiente per
ottenere il rilassamento desiderato. L’impiego dei soli sedativi
è vivamente sconsigliato. Anche se alcuni farmaci come
il midazolam, il diazepam ed il propofol hanno proprietà
amnesiche, il corpo (in opposizione alla mente) non dimentica
il dolore: i pazienti che non hanno ricevuto un’adeguata
analgesia durante o prima di qualche procedura, possono
avere un maggiore disagio fisico e richiedere un’analgesia
più importante in successive occasioni.
La Tabella 3 elenca alcuni suggerimenti per la premedicazione
con sedativi.
«La coscienza è più che una spina in un fianco, è una
lama affilata conficcata nella carne»
E.M. Cioran
(Filosofo francese nato in Romania, nel 1911).
Opzioni terapeutiche
Sedazione
Benzodiazepine
Questa classe di sedativi/ansiolitici gode di una meritata
fama d’efficacia e sicurezza. I due farmaci più utilizzati
sono il Midazolam ed il Diazepam. Sebbene, il Midazolam
abbia una durata d’azione minore rispetto al Diazepam,
diversi studi evidenziano che il Diazepam rispetto al
Midazolam, nella premedicazione, ha un inizio d’azione
più precoce, provoca un’amnesia più profonda e diminuisce
la durata del ricovero (25-27). Altri studi tuttavia non
confermano tali dati (28). Entrambi i farmaci richiedono
2-3 minuti dopo l’iniezione e.v. per realizzare il loro massimo
effetto; la titolazione deve essere effettuata in un
periodo di 5-10 minuti. Tutte e due i farmaci provocano
amnesia se somministrati per via endovenosa ed il loro
effetto si attua dopo circa 45 minuti. Il Midazolam è circa
2–2,5 volte più potente del Diazepam, e il suo assorbimento
per via intramuscolare è sicuramente migliore.
La titolazione e.v. del Midazolam dovrebbe iniziare
con 1-2 mg negli adulti; è necessaria una dose minore se
sono già stati somministrati oppioidi. Si somministrano
boli successivi di 0,5-1,0 mg, ad intervalli di 2-3 minuti per
apprezzare l’eventuale effetto sulla respirazione. I bambini
dovrebbero essere trattati con 0,05-0,75 mg/kg di Midazolam.
Si utilizza il Midazolam per os quando è necessaria
solo la sedazione, come nei bambini ansiosi. Può essere
impiegato per calmare i bambini prima di effettuare l’anestesia
locale o per eseguire studi radiologici (TC/RNM). Utilizzato
da solo, è inefficace se il bambino ha un dolore grave
o se deve essere sottoposto ad una procedura dolorosa. È
disponibile sul mercato una preparazione orale; qualora ne
fossimo sprovvisti si può somministrare oralmente la preparazione
venosa. Poiché la preparazione parenterale ha un
sapore cattivo, può essere mescolata con acetaminofene
liquido. Le dosi raccomandate sono significativamente più
elevate di quelle usate per la somministrazione e.v.: 0,5
mg/kg fino ad una dose totale di 10 mg (29).
La benzodiazepine hanno talvolta un effetto disinibente
piuttosto che sedativo, soprattutto se somministrate
Tabella 3. Premeditazione con sedativi: come “renderla
più semplice”!
1. Utilizzate solo farmaci che sapete usare o se dovete
usare un farmaco in cui siete meno esperti fatelo alla
presenza di un medico che ha dimestichezza con esso.
2. Attuate la premedicazione sempre nella medesima
sala del Dipartimento d’Emergenza, per garantire l’accesso
immediato al materiale occorrente; o abbiate
disponibile al letto del paziente un carrello ben fornito.
3. Preparate tutto il materiale necessario per la procedura
prima di iniziare la premedicazione con sedativi;
controllate nuovamente che vi sia tutto l’occorrente.
4. Siate consapevoli delle possibili complicanze e siate in
grado di affrontarle prima d’iniziare la procedura.
5. Accertatevi che voi o il personale infermieristico possiate
essere disponibili per l’intera durata della procedura.
6. Assicuratevi che i genitori o i familiari che sono presenti
siano consapevoli di ciò che li attende.
7. Titolate i farmaci lentamente. Non cercare di raggiungere
il risultato cercato con la prima dose!
8. Se si utilizza un associazione di oppioidi e di benzodiazepine,
titolate prima gli oppioidi.
9. Aspettate il tempo necessario affinché i farmaci possano
esplicare il loro effetto – circa 3 minuti con gli oppioidi
e le benzodiazepine – prima di somministrare un’altra
dose.
10. Assicuratevi di aver raggiunto lo scopo desiderato.
Non iniziate la procedura solo perché è stata somministrata
la dose che, inizialmente, si era reputata essere
necessaria.
Settembre 2000 5
Emergency Medicine Practice

oralmente. È possibile che il nostro giovane paziente
diventi più agitato invece che più tranquillo! Circa l’1,5%
dei bambini può avere quest’effetto paradosso caratterizzato
da crisi di pianto sconsolato, aggressività, disorientamento,
disforia, tachicardia, agitazione o irrequietezza. La
reazione generalmente risponde al flumazenil in meno di
15 minuti. Ciò dovrebbe essere preso in considerazione (e
possibilmente spiegato ai genitori) se il medico decide di
eseguire una procedura dolorosa (iniezione di lidocaina,
iniziare un’infusione e.v.) dopo una sedazione per via
orale. Raramente s’incorre in una reazione paradossa se si
sono utilizzati anche gli oppioidi.
Sedativi a breve durata d’azione
Sia il Metoexital sia il propofol sono efficaci nella premedicazione
con sedativi. Hanno la specifica prerogativa di
una rapida insorgenza d’azione, e di una breve emivita: i
pazienti si svegliano pochi minuti dopo che il farmaco è
stato sospeso. Il loro inizio d’azione così rapido – il tempo
Tabella 4. Premedicazione con sedativi: farmaci, dosi e via di somministrazione.
di circolazione dal cuore all’encefalo – offre una titolazione
più rapida rispetto alle benzodiazepine. Gli svantaggi
comprendono: depressione respiratoria, e, talvolta, fugace
ipotensione. Se si somministra una quantità eccessiva, il
paziente può essere ventilato per qualche tempo con l’ambu.
Questi due farmaci non dovrebbero essere usati nei
bambini di età inferiore a 12 anni.
Metoexital. Il Metoexital è un barbiturico usato per
la sedazione nelle procedure dai dentisti, dagli oncologi e
dai medici d’urgenza. Può essere somministrato per infusione
continua od a piccoli boli. La velocità d’infusione iniziale
raccomandata è 50 µg/kg/min, titolato fino ad una
dose massima usuale di 75 µg/kg/min. In alternativa, può
essere somministrato a bolo alla dose di 0,5 mg/kg per
brevi procedure (6) o può essere titolato all’effetto somministrando
boli di 20 mg ogni 45 min. I medici spesso superano
le dosi consigliate, provocando apnee transitorie o
depressione respiratoria che richiedono talvolta la ventilazione
con Ambu (4). Il Metoexital raggiunge il suo massi-
Farmaco
ADULTI
Benzodiazepine
Dose Via di somministrazione
Midazolam IV 1-2 mg ogni 3-5 minuti e.v.
Diazepam 2,5-5,0 mg ogni 3-5 minuti e.v.
Sedativi
Propofol* 20 mg ogni 40-60 secondi e.v.
Metoexital* 20 mg ogni 45-60 secondi
Infusione: 50-75 µg/kg/min e.v.
Oppioidi
Fentanil 50-100 µg ogni 3 minuti
Meperidina 25-50 mg ogni 5 minuti
Alfentanil * 1 mg a bolo poi
Infusione 200-800 µg/ora e.v.
Remifentanil* Solo infusione titolata:
0,125–0,25 µg/kg/min di carico
0,05-0,2 µg/kg/min di mantenimento e.v.
Agenti dissociativi
Ketamina 1,5 mg/kg e.v.
*Questi farmaci richiedono un monitoraggio continuo e la presenza del medico al letto del paziente. Prima di utilizzarli è necessario
dimostrare una conoscenza specifica di tali farmaci e la capacità d’intubare. L’impiego concomitante di oppioidi e benzodiazepine
richiede le medesime cautele.
BAMBINI
Benzodiazepine
Midazolam e.v. 0,05-0,75 mg/kg ogni 3-5 minuti e.v.
Midazolam orale 0,6 mg/kg max 10 mg p.o.
Diazepam 0,1 mg/kg ogni 3-5 minuti e.v.
Sedativi
Idrato di cloralio 75 mg/kg, max 2 g p.o. o per via rettale
Oppioidi
Fentanil 1,0-1,5 µg/kg ogni 3 minuti e.v.
Meperidina 0,25-0,5 mg qogni 5 minuti e.v.
Agenti dissociativi
Ketamina 2,0 mg/kg e.v.
4-5mg/kg i.m.
Emergency Medicine Practice 6
Settembre 2000

mo effetto sedativo in circa 40 secondi dopo la somministrazione
per via e.v. In uno studio condotto in un Dipartimento
d’Emergenza su 102 pazienti, cui era stato somministrato
Metoexital per sedazione, la dose cumulativa
media era di 1,6 mg/kg e la sua durata azione media era
di 7,6 + 5,0 min. Le variazioni emodinamiche erano state
minime, ma il 24% dei pazienti aveva sofferto per depressione
respiratoria. Curiosamente, il livello di depressione
respiratoria non era correlato né con la dose di Metoexital
somministrata, né con l’impiego concomitante di narcotici
o di benzodiazepine (31).
Propofol. Il Propofol appartiene ad una classe unica
di sedativi: gli alchilfenoli. Ha un inizio d’azione molto
rapido, con effetto massimo dopo 30-45 secondi. L’effetto
si annulla in 10-15 minuti. I pazienti sedati, sorridono o si
sfregano il naso. La dose efficace varia tra i 20 ed i 150 mg,
senza alcuna relazione apparente con il peso. La titolazione
con boli di 20 mg ogni 2 minuti, dovrebbe prevenire la
sedazione troppo profonda. I pazienti più anziani spesso
richiedono una o due dosi da 20 mg. La titolazione previene
anche l’ipotensione osservabile con la dose d’induzione.
Per procedure molto dolorose, il farmaco può essere
usato in associazione con il Fentanil (32). Come il
Metoexital, il Propofol è spesso impiegato per la cardioversione
elettrica in elezione o per la riduzione di lussazioni
articolari. Induce una sedazione facile controllabile e
permette un rapido controllo delle eventuali complicanze.
Idrato di cloralio. L’AAP consiglia questo farmaco
per la sedazione orale dei bimbi che devono sottoporsi ad
indagini radiologiche. È sicuro, e nel range terapeutico
provoca una minima depressione respiratoria. Sono stati
però riportati casi d’aspirazione e morte (33, 34).
L’idrato di cloralio può essere somministrato per os
o per via rettale. Un recente studio ha evidenziato che 75
mg/kg (fino ad un massimo di 2 g) di idrato di cloralio
erano più efficaci di 0,5 mg/kg (fino ad un massimo di 10
mg) di midazolam per via orale per la sedazione di bimbi
che dovevano essere sottoposti ad indagini neroradiologiche
(35). In tutti i casi non sono state registrate alterazioni
delle funzioni vitali o della saturazione d’ossigeno;
ma nei pazienti trattati con midazolam si è raggiunta una
sedazione adeguata solo in 11 dei 22 bambini.
L’idrato di cloralio ha diverse limitazioni. Ad alcuni
bimbi, che devono essere sedati per indagini radiologiche frequenti
(quelli con disordini comportamentali o quelli mentalmente
provati, per esempio) sono somministrati quotidianamente
sedativi o tranquillanti maggiori. Tali bimbi rispondono
poco alla somministrazione d’idrato di cloralio. La sua
efficacia durante le procedure, in contrapposizione a quella
evidenziata durante gli studi radiologici, è meno rilevante. I
bambini possono rimanere calmi se lasciati da soli, ma diventare
aggressivi se stimolati. Un altro svantaggio rilevante per
la premedicazione, è la sua latenza d’azione: più di un’ora.
Insomma, attualmente l’idrato di cloralio è meno utilizzato
per la premedicazione di quanto non lo fosse in passato.
«Esistono solo tre peccati: causare dolore, incutere paura,
suscitare angoscia. Il resto è solo addobbare vetrine.»
Roger Caras
Sedazione controllata dal paziente
L’impiego di sedativi ed analgesici ad emivita ultra-breve
ha reso possibile l’introduzione della premedicazione controllata
dal paziente. La sedazione controllata dal paziente
(PCS), generalmente impiega solo farmaci sedativi (36-
42) o in associazione con un oppioide a durata d’azione
ultra-breve come l’alfentanil (42-45).
Un meccanismo computerizzato permette al paziente
di farsi rilasciare una dose predeterminata di sedativo
od analgesico, o di entrambi, da una pompa infusionale
con reservoir (elastomero) (un congegno molto simile a
quello per l’analgesia controllata dal paziente nel dolore
postoperatorio o di tipo oncologico). Il cervello elettronico
ed un sistema di sicurezza interna evitano, con un buon
margine di sicurezza, una sedazione troppo profonda e la
perdita dei riflessi protettivi. Allo stesso modo, il dispositivo
fornisce al paziente la sensazione di controllare il
dolore e l’agitazione durante la procedura.
Attualmente, trial sulla PCS, coinvolgono, il più
delle volte, pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale,
operazioni dentarie, endoscopie; il loro impiego nei P.S.
non è stato ancora riportato. La maggior parte degli studi
ha utilizzato sia il propofol sia il metoexital, ma qualcuno
ha anche impiegato il midazolam (42). In tutti i casi, gli
effetti collaterali sono stati minimi, di solito minori di
quando era un medico a somministrare la sedazione. Se i
pazienti si autosedano eccessivamente, non sono più in
grado di schiacciare il bottone che fornisce loro un’ulteriore
dose di medicinale.
Analgesia
Oppiodi
Gli oppioidi a breve durata d’azione sono diventati gli analgesici
di scelta per la premedicazione con sedativi. L’ultimo,
il remifentanil, ha un’emivita di soli 15 minuti. Il sufentanil,
ha una durata d’azione di 20-30 minuti, ed unisce
all’azione analgesica, un effetto sedativo; può perciò essere
utilizzato senza ricorrere a farmaci sedativo-ipnotici.
Fentanil. Fentanil rimane l’oppioide più popolare
per la premedicazione, per diversi motivi. Non provoca il
rilascio d’istamina, cosicché raramente è causa d’ipotensione
o di effetti gastrointestinali, come osservato con gli
oppioidi classici. Provoca una blanda sedazione, agendo
prevalentemente da analgesico puro. Ha una breve emivita,
generalmente esaurisce i suoi effetti in 45 minuti. Il Fentanil
dovrebbe essere titolato con boli di non più di 1
µg/kg ogni 3-5 minuti, fino a raggiungere un adeguato
controllo del dolore durante la procedura. Come tutti gli
analgesici, dovrebbe essere titolato prima della sedazione.
Il Fentanil, ha due svantaggi. Può provocare spasmo
muscolare diffuso se sovradosato (>10 µg/kg) o se il bolo
e.v. è troppo rapido. Questo è di scarsa importanza clinica
in un Dipartimento d’Emergenza se somministrato correttamente,
cioè lentamente in 60-90 secondi. L’effetto collaterale
più importante è che il Fentanil è in grado di provocare
depressione respiratoria prima di sedare il paziente. Per
un breve periodo, il paziente può ancora eseguire ordini,
sebbene non respiri più in modo adeguato. È necessario
Settembre 2000 7
Emergency Medicine Practice

avere un assistente presente quando si effettua una premedicazione
con il Fentanil per evidenziare tale fenomeno.
Poiché possono ancora eseguire gli ordini verbali, i pazienti
respireranno se, gentilmente, glielo si chiede!
Meperidina. In determinate situazioni, anche la
Meperidina dimostra una durata d’azione relativamente
breve, circa 60-90 minuti. Nei pazienti con normale funzionalità
renale, non vi sono rischi d’accumulo del metabolita
Normeperidina, capace di provocare convulsioni. È
ugualmente sicura nei bambini. Sebbene i pazienti siano
soggetti agli effetti collaterali provocati dal rilascio d’istamina,
come sopra detto, la Meperidina non provoca
depressione respiratoria prima della sedazione. La Meperidina
può essere titolata ogni 3-5 minuti con boli e.v. di
25-50 mg negli adulti, 0,25-0,5 mg/kg nei bambini. Altri
oppioidi hanno un’emivita troppo lunga per essere impiegati
nella premedicazione.
Non vi sono studi randomizzati, condotti in cieco,
che paragonino i vari oppioidi per la sedazione cosciente.
Un singolo studio retrospettivo ha confrontato l’uso di
Meperidina più Midazolam, rispetto al Fentanil più Midazolam,
nei bambini che dovevano essere sottoposti ad
endoscopia. Una dose minore di Midazolam è stata necessaria
per i bambini cui era stato somministrato il Fentanil
rispetto a quelli trattati con Meperidina (0,05 mg/kg vs
0,08 mg/kg). Anche il tempo di recupero è stato minore
nei bambini trattati con Fentanil (74,7 minuti vs. 95,1
minuti) (46).
Cocktail di DPT i.m. L’associazione di Meperidina,
Prometazina e Clorpromazina come cocktail sedativo i.m.,
è stata in voga per decenni nonostante i risultati allarmanti
della prima serie di casi pubblicata: diversi casi di apnea
e un decesso. Non dovrebbe più essere utilizzata ed è qui
menzionata solo per scoraggiare chiunque ricorra ancora
al suo impiego (47).
Ossido nitrico
Quest’agente inalante, mescolato all’ossigeno 50/50, è
un’eccellente premedicazione con sedazione per interventi
di piccola entità. Il suo effetto sedativo è moltiplicato esponenzialmente
se usato in associazione ad altri analgesici o
sedativi, cosicché esso dovrebbe essere utilizzato da solo.
Un sistema, grazie al quale il paziente è in grado di autosomministrarsi
l’ossido nitrico con una maschera tenuta
con le proprie mani, aumenta la sicurezza. Se il paziente
perde conoscenza, resta privo della maschera e si riprende
rapidamente respirando aria ambiente.
Il posizionamento di un accesso venoso nei bambini
ansiosi, l’inserzione di un Foley in pazienti con disturbi
psichici e le ingessature sono tutte situazioni in cui l’ossido
nitrico può essere estremamente utile. Una miscela
60/40 può essere utile se la procedura è più dolorosa o se
il Dipartimento d’Emergenza è situato ad altitudine elevata.
L’impiego di una miscela 70 di ossido nitrico/30 di
ossigeno, dovrebbe essere evitata perché in grado di provocare
una sedazione profonda. È importante che l’ossido
nitrico sia impiegato in una stanza ben ventilata con un
buon sistema d’aspirazione, per evitare che il personale
possa esserne intossicato. Il contenitore dovrebbe essere
conservato in una stanza chiusa a chiave quando non
viene utilizzato, poiché il gas tende a scomparire misteriosamente
se non è controllato.
L’ossido nitrico diffonde liberamente negli spazi
contenenti aria, peggiorando le situazioni in cui vi sia
un’anomala raccolta gassosa, come nel caso d’ostruzione
intestinale o di pneumotorace. Dovrebbe essere evitato nei
pazienti ipossici, con traumi cranici chiusi e in quelli con
probabile aumento della pressione intraoculare o intracranica.
Agenti dissociativi
Ketamina
La Ketamina è stata utilizzata per decenni come premedicazione
con sedazione nei bambini (49-57). Alcuni la considerano
l’anestetico più sicuro disponibile sulla faccia
della terra (58) ed è impiegata nelle zone rurali o nei Paesi
in via di sviluppo senza o con un monitoraggio minimo.
Sebbene disponibile da decenni e descritta da Green et al.
(49, 59, 60) non è ancora stata largamente adottata nei
Dipartimenti d’Emergenza del Nord America.
Poiché la Ketamina dissocia l’attività corticale da
quella del tronco, più che deprimere le funzioni del SNC, i
pazienti mantengono tutte le loro funzioni vitali, compresa
la saturazione di O 2 , e tutti i riflessi protettivi. La pressione
arteriosa e la frequenza cardiaca si modificano in scarsa
misura, mostrando, entrambe, un lieve incremento. Poiché
è in grado di rilasciare noradrenalina, la Ketamina è un
debole broncodilatatore. I suoi effetti psicotropi ne proibiscono
l’uso nei soggetti con una storia nota di psicosi o con
disordini bipolari. Dovrebbe essere anche evitata nei
pazienti con un’ipertensione scarsamente controllata
(vedere anche Tabella 5). Sebbene alcuni sconsiglino il suo
impiego se si sospetta un aumento della pressione intracranica
(61) studi recenti dimostrano, che questa situazione
non rappresenta una controindicazione (62).
Gli effetti collaterali della Ketamina comprendono:
aumento delle secrezioni orali e bronchiali, soprattutto nei
bambini di età inferiore a 5 anni; effetto dormiveglia
(quando i pazienti si stanno per svegliare completamente,
si sentono a disagio e hanno “incubi”), aumento della frequenza
cardiaca in bambini di età superiore a 10 anni;
nausea, vomito e molto raramente laringospasmo. Fortunatamente,
i primi due possono essere controllati con facilità.
Alcuni Autori consigliano che, nei bimbi di 5 anni o
più giovani, si somministri anche Atropina (0,01 mg/kg,
non meno di 0,1 mg). Mentre l’azione dell’atropina somministrata
per via i.m. inizia generalmente molto dopo
quello della Ketamina (più di un’ora vs meno di 5 minuti),
la somministrazione per via e.v. assicura un inizio d’azione
concomitante.
La paura della reazione del dormiveglia, può rendere
inviso a molti medici l’uso di questo farmaco, soprattutto
nel trattamento degli adulti. Il rischio di questa reazione
è basso nei bambini, ma aumenta con l’età. L’aggiunta
di un appropriato sedativo può controllare o
prevenire questo effetto collaterale, rendendo la Ketamina
Emergency Medicine Practice 8
Settembre 2000

Tabella 5. Controindicazioni alla Ketamina
– Bambini di età inferiore a tre mesi
– Malattia polmonare attiva
– Storia di malattia tracheale
– Procedure che possono causare sanguinamento orale
– Malattie cardiovascolari importanti (angina, aneurisma
dell’aorta o dissecazione, ipertensione non controllata)
– Patologia intracranica (masse, aumento della pressione
endocranica, trauma cranico)
– Glaucoma o trauma oculare
– Malattie psichiatriche
– Precedenti reazioni avverse alla Ketamina
– Pasto completo nelle tre ore precedenti
*evidenza limitata
Adattata da: Dachs RJ, Innes GM. Intravenous Ketamine
sedation of pediatric patients in the Emergency Department.
Ann Emerg Med 1997; 29(1): 146-150
disponibile anche per la premedicazione degli adulti.
Alcuni medici somministrano routinariamente una piccola
dose di benzodiazepine con la Ketamina in tutti gli
adulti e gli adolescenti. Se si utilizza la via i.m, si dovrebbe
evitare il Diazepam per il suo assorbimento imprevedibile;
il Midazolam ed il Lorazepam sono entrambi ben
assorbiti quando somministrati per via i.m. Ai bambini di
età superiore a 5 anni si dovrebbero somministrare 0,025-
0,05 mg/kg di Midazolam; agli adulti, generalmente, non
servono più di 2 mg. Il Diazepam può essere utilizzato per
via e.v., a dose proporzionalmente maggiore (5 mg negli
adulti). Si ricorre alle benzodiazepine per prevenire la reazione
di dormiveglia, non per sedare, cosicché dosi maggiori
(sedative) non sono richieste.
La Ketamina può essere usata per via i.m. nei bambini
alla dose consigliata di 4-5 mg/kg. L’inizio d’azione si
estrinseca entro 5 minuti, creando uno stato dissociativo
che dura circa 90 minuti. La Ketamina può essere impiegata
anche per via e.v. nei bambini, 1-2 mg/kg, con una
durata d’azione di circa 20-30 minuti. Gren et al. hanno
dimostrato che la permanenza in Dipartimento d’Emergenza
è uguale qualsiasi sia la via di somministrazione
adottata (59). Il vantaggio della somministrazione per via
e.v. è che, se la procedura dura più del previsto (una lacerazione
complessa, per esempio), un “pizzico” di Ketamina
in più può essere somministrato senza problemi. Gli
adulti necessitano di una dose leggermente minore per
ottenere lo stesso effetto (1,5 mg/kg). Poiché lo stato dissociativo
dipende dal volume di distribuzione e non dalla
degradazione epatica, somministrare dosi minori non
offre alcun vantaggio, ma si rischia di non ottenere l’effetto
desiderato.
La Ketamina ha il precipuo vantaggio di mantenere
le funzioni vitali. Si possono far assumere ai pazienti posizioni
in cui il controllo diretto della respirazione è difficile.
Quando si effettua un intervento doloroso, in cui il
paziente soffrirà in misura maggiore rispetto all’inizio
della procedura (come nel drenaggio dell’ascesso pilonidale
o perineale), è difficile titolare all’effetto l’oppioide.
Con la Ketamina, il controllo adeguato del dolore è garan-
tito in tali procedure, senza il rischio di depressione respiratoria.
Farmaci aggiuntivi (Atropina nei bimbi di 5 anni o
meno e benzodiazepine in tutti i pazienti in cui non si
somministra Atropina) possono minimizzare gli effetti
collaterali.
Una piccola percentuale di pazienti può sviluppare
laringospasmo con la Ketamina. Se capita tale evenienza,
nervi saldi! (do not panic!) Si può ventilare con l’Ambu in
ogni caso, e il laringospasmo si risolve in circa un minuto.
Questa complicanza è tipica dei bimbi molto piccoli.
«Dopo un dolore immenso, subentra unsentimento fomale –
I Nervi siedono cerimoniosi, come Tombe»
Emily Dickinson (1830-1886), poetessa americana.
“The Complete Poems”, no. 341, 1955
Quando le cose vanno storte
Nonostante i preparativi più accurati, talvolta, una sedazione
cosciente può “andare storta”. Ciò significa fronteggiare
una depressione respiratoria e/o ipossia. Il primo
provvedimento dovrebbe essere quello di stimolare il
paziente. Questo semplice intervento può da solo essere
sufficiente a ristabilire la ventilazione. Se ciò non succede,
il paziente dovrebbe essere ventilato con il pallone di
Ambu, mentre il personale infermieristico provvede a
somministrare il farmaco antagonista. Se il paziente è in
apnea ma è ventilato, non vi è alcuna emergenza nel somministrare
l’antagonista.
Se il paziente richiede antagonisti di farmaci in
grado di causare depressione respiratoria, sia il Flumazenil
sia il Naloxone possono essere efficaci. Nessuno studio
ha dimostrato quale dei due sia il farmaco di scelta.
Ovviamente, se il paziente ha ricevuto solo un narcotico, è
indicato il Naloxone; mentre se sono state impiegate le
benzodiazepine, si dovrebbe somministrare il Flumazenil.
Qualora il paziente sia stato sedato sia con sedativi sia con
benzodiazepine, entrambi i farmaci dovrebbero essere idonei.
Poiché l’effetto analgesico dei narcotici potrebbe essere
ancora vantaggioso, alcuni Autori, suggeriscono di
impiegare, in tali circostanze, il Flumazenil per risolvere la
depressione respiratoria. Molti studi hanno dimostrato
che il Flumazenil è sicuro ed efficace nell’antagonizzare la
sedazione in pazienti trattati con un’associazione di benzodiazepine
ed oppiodi (63-65). Talvolta, però, il Flumazenil
può ristabilire la coscienza, senza migliorare la respirazione
(66, 67). I pazienti che non hanno una respirazione
adeguata dopo il Flumazenil, possono richiedere la somministrazione
di Naloxone. Farmaci come il Propofol o il
Metoexitale non possono essere antagonizzati.
Un’altra preoccupante possibilità, che può intervenire
durante la premedicazione con sedativi, è il laringospasmo.
Spesso questo inconveniente è breve e non richiede alcun
intervento. Se perdura per più di alcuni secondi, può essere
soppresso ventilando il paziente. In rari casi, un severo
laringospasmo persistente, può richiedere la nebulizzazione
di Lidocaina o di piccole dosi di Succinilcolina (0,1 mg/kg)
(68). Un caso clinico evidenzia che il Flumazenil è in grado
di eliminare il laringospasmo indotto dal Midazolam.
Un altro effetto collaterale, il vomito, può manife-
Continua a pag. 15
Settembre 2000 9
Emergency Medicine Practice

Iter clinico: sedazione cosciente
Identificare il paziente che necessita di sedazione pre-procedura
↓
Valutare lo stato ASA, pregresse reazioni a farmaci ed allergie * (Classe I)
↓
Valutare l’intervallo dall’ultimo pasto e dall’ingestione di liquidi (Classe IIa/Ia)
↓
Esaminare l’anatomia delle vie aeree * (Classe IIa/b)
↓
Assicurarsi della disponibilità del personale infermieristico * (Classe IIb)
↓
Se il paziente è in età pediatrica, accertarsi che i genitori abbiano avuto spiegazioni esaurienti (Classe IIb)
↓
Ottenere il consenso (classe indeterminata)
↓
Collocare il paziente nell’area predisposta od ottenere il carrello per la sedazione cosciente; controllare la disponibilità di
tutto l’occorrente e dei farmaci antagonisti (Classe IIb)
↓
Assicurare il monitoraggio continuo di: saturazione d’ossigeno, polso, PAO (Classe IIb)
↓
Stabilire un accesso venoso sicuro se vi fosse necessità di somministrare farmaci e.v. o di iniziare una rianimazione
(Classe IIb)
↓
Titolare il farmaco prescelto allo scopo predisposto, evitando la perdita dei riflessi (Classe IIa)
↓
Portare a termine la procedura
↓
Monitorare il paziente fino al suo risveglio (Classe IIb)
↓
Tenere il paziente in P.S. fino a che non soddisfi i criteri di dimissione. Dimettere il paziente affidandolo alle cure di un
adulto responsabile (Classe IIb)
↓
Assicurarsi che tutta la documentazione sia completa (Classe indeterminata)
* Se vi sono delle controindicazioni assolute, non si deve intraprendere la sedazione cosciente. Se il paziente ha delle controindicazioni relative,
si devono soppesare i rischi della sedazione con l’urgenza dell’intervento.
L’evidenza per le raccomandazioni è classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete vedere l’ultima
pagina. Classe I: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti. Classe IIa: Accettabile ed utile.
Suffragata da prove molto convincenti. Classe IIb: Accettabile ed utile. Supportata da prove buone, talvolta molto convincenti.
Classe III: Non accettabile, non utile, può essere dannoso. Indeterminata: Area di continua ricerca.
Questo iter clinico è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire il giudizio professionale, e può essere variato a
seconda dei bisogni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter non rappresenta una violazione dello
standard di cura.
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schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale.
Emergency Medicine Practice 10
Settembre 2000

Lista di controllo infermieristico per la sedazione cosciente
Nome del paziente:__________________________ Numero di registro medico: ___________________________
Anamnesi
Allergia ai farmaci indicati per la sedazione
Consenso
Sì No Commenti
Consenso informato firmato Non applicabile
Equipaggiamento
Pallone con maschera
Sistema per aspirazione
Accesso venoso Non applicabile
Ossigeno
Carrello per la sedazione cosciente
Carrello per l’urgenza e defibrillatore in Reparto
Monitors
Saturazione d’ossigeno
ECG
Farmaci
Farmaci necessari per la sedazione
Flumazenil disponibile
Naloxone disponibile
Documentazione
Lista di controllo medica completa
Modulo di monitoraggio infermieristico completo
Dimissione
Istruzioni alla dimissione per la sedazione pre-procedura fornite
Paziente vigile ed in grado di camminare (assumendo che il
paziente fosse in grado di camminare prima della procedura)
Firma:__________________________________
Modificato da: «Linee guida pratiche per la sedazione e l’analgesia per il personale non anestesista». Un report di American
Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-
471
Questo modulo è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire il giudizio professionale, e può essere variato a seconda
dei bisogni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo modulo non rappresenta una violazione dello
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Settembre 2000 11
Emergency Medicine Practice

Lista di controllo medico per la sedazione cosciente:
anamnesi mirata ed esame obiettivo
Nome del paziente:__________________________ Numero di registro medico: ___________________________
ANAMNESI
– Allergia ai farmaci indicati per la sedazione
– Pregresse reazioni sfavorevoli all’anestesia
– Sleep apnea
– Artrite reumatoide severa
– Comorbidità (soprattutto cardiopolmonare, epatica, renale, BPCO)
– Pasto completo nelle due ore precedenti
ESAME OBIETTIVO
Generale
– Affaticamento respiratorio
– Stridore
– Ipotensione
– Obesità potologica
Capo e collo:
– Anomalie cranio-facciali
– Collo corto
– Distanza osso joide-mento breve (

Data
Ora
Scheda di monitoraggio per la Sedazione/Analgesia
Frequenza
respiratoria
PAO
Frequenza
cardiaca
Punteggio di
Sedazione*
Punteggio di Sedazione o Punteggio di Ramsey:
1. vigile, ansioso, agitato
2. vigile, collaborante, orientato, tranquillo
3. vigile, risponde solo ai comandi
4. soporoso, rapida risposta alla stimolazione
5. soporoso, lenta risposta alla stimolazione
6. sedato, nessuna risposta.
Identificazione paziente
Farmaci Bolo Commenti
Firma
ml
Riprodotto con il permesso di: Practice Enhancement Division, in collaborazione con Communication Division; Collège des
médecins du Québec, 2170 René Lévesque Boulevard West, Montreal, Quebec H3H 2T8. (514) 933-4441, 1-888-MÉDECIN,
Fax: (514) 933-3112, http://www.cmq.org.
Questo modulo è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei bisogni
individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo modulo non rappresenta una violazione dello standard di cura.
Settembre 2000 13
Emergency Medicine Practice
mg
Saturazione
d’ossigeno

Schema 1. Esempio di modulo di dimissioni per i genitori dei bimbi che sono stati sottoposti a
sedazione cosciente.
Copyright © 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing (1-800-788-1900) concede il permesso di riprodurre questo
schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale.
A Vostro figlio sono stati somministrati farmaci che provocano sonnolenza ed impaccio motorio; ciò può
durare per alcune ore dopo che Voi avete lasciato il P.S. Poiché sia la coordinazione sia la capacità di giudizio
possono non essere normali, dovreste porre Vostro figlio sotto diretta osservazione, fino a che tali funzioni
non sono tornati al loro livello di normalità.
1. Non lasciatelo mangiare o bere per le prossime due ore (i bimbi al di sotto dell’anno possono essere allattati
dopo 1 ora)
2. Non lasciatelo svolgere alcuna attività che richieda coordinazione per le prossime 6-8 ore. Tra queste sono
comprese: nuotare, andare in bicicletta, pattinare, arrampicarsi, andare sull’altalena o sui giochi, o stare
da solo sulle scale. L’impaccio provocato dalla sedazione può far sì che i bambini si facciano del male.
3. A meno che non sia sotto la Vostra diretta osservazione, il bambino non deve fare il bagno, la doccia, cucinare,
o utilizzare qualsiasi strumento elettrico per le prossime 6-8 ore.
Se Voi notaste qualsiasi cosa di anomalo o se avete delle domande, per cortesia telefonate al Dipartimento
d’Emergenza Recapito Telefonico:_____________
Schema 2. Esempio di modulo di dimissioni per gli adulti che sono stati sottoposti a sedazione
cosciente.
Copyright © 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing (1-800-788-1900) concede il permesso di riprodurre questo
schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale.
1. Vi sono stati somministrati farmaci che provocano sonnolenza ed impaccio motorio; ciò può durare per
alcune ore dopo che Voi avete lasciato il Dipartimento d’Emergenza. Poiché sia la coordinazione sia la
capacità di giudizio possono essere alterati, dovreste evitare ogni attività potenzialmente pericolosa
come: guidare, manovrare macchinari, lavorare a grandi altezze, nuotare, andare in bicicletta, o pattinare.
2. Potreste sentirVi deboli, barcollanti, storditi o nauseati per un certo periodo di tempo. Se cercherete di
assumere cibo nelle prime 1-2 ore, potreste vomitare. Iniziate con piccoli quantitativi di liquidi o poi continuate
con cibi solidi, se il Vostro stomaco tollera i liquidi.
3. Assumete medicinali per il dolore, se Vi sono stati prescritti, solo come indicato dal medico.
4. Evitate per almeno 24 ore l’alcol, i sonniferi o farmaci che vi possono stordire.
Se Voi notaste qualsiasi cosa di anomalo o se avete delle domande, per cortesia telefonate al Dipartimento
d’Emergenza Recapito Telefonico:_____________
Ricordate che il Dipartimento d’Emergenza è aperto 24 ore su 24, ogni giorno e noi siamo sempre lieti di
vedervi.
Emergency Medicine Practice 14
Settembre 2000

Continua da pag. 9
starsi sia durante sia dopo la procedura. Poiché il rischio
d’aspirazione è sempre presente, è consigliabile porre il
paziente su un fianco e aspirarlo se necessario. Come
sopra menzionato, alcuni bambini possono avere reazioni
paradosse alle benzodiazepine, che nella maggior parte
dei casi rispondono al Flumazenil.
Quando non ricorrere alla premedicazione
con sedativi
Vi sono molte circostanze in cui la premedicazione con
sedativi è inappropriata. Il caso più ovvio è quando non è
necessaria. Sicuramente non tutte le ferite lacere pediatriche
richiedono Ketamina. Una voce carezzevole, un
approccio rilassato, un po’ di LAT topica (Lidocaina,
Adrenalina, Tetracaina), prima che il bimbo scorga l’ago,
può essere un’efficace alternativa. Vi sono molti mezzi per
controllare il dolore durante le procedure sia nei pazienti
pediatrici, sia in quelli adulti. Il blocco dell’ematoma,
quello secondo Bier, e quello regionale sono tutte risorse
rilevanti per le riduzioni delle fratture.
La somministrazione di Lidocaina intrarticolare nei
pazienti con lussazione della spalla, rispetto alla sedazione
cosciente, è ugualmente valida, meno costosa, e determina
una permanenza più breve in ospedale (70,71).
In alcuni pazienti, le premedicazone con sedativi
può essere pericolosa. L’uso di questi farmaci in soggetti
con comorbidità associata, ipotensione, o distress respira-
1. «Non sapevo che le fiale di Ketamina fossero in
due concentrazioni diverse!».
La Ketamina esiste in fiale da 10 ml a 50 mg/ml, o da 5
ml a 100 mg/ml. Il personale infermieristico abituato a
dare 2 cm 3 di Ketamina a 50 mg/ml, potrebbe non controllare
la concentrazione delle fiale, prima di aspirare la
dose richiesta. Il bimbo potrebbe ricevere il doppio della
dose desiderata.
2. «Davvero il Midazolam non provoca sempre amnesia?
Allora quando ho detto che il paziente era un …,
mi spiego perché dopo la procedura era così seccato!».
I pazienti sottoposti a sedazione cosciente possono
ricordare qualsiasi cosa detta durante la procedura.
Questo è uno dei motivi per cui il medico non dovrebbe
mai dire: “oops!”
3. «Sapevo di dover stare presso il letto del paziente,
ma dovevo correre urgentemente in bagno».
Una volta che la premedicazione con sedativi ha inizio,
tutti i partecipanti devono “stare lì fino alla fine”. Solo un
codice rosso o un’altra emergenza può allontanare il
medico dal letto del paziente. È probabile che il paziente
smetta di respirare, non appena il più esperto nell’intubare
si allontana dalla camera.
4. «Pensavo che il naloxone fosse proprio qui…».
Fortunatamente, il personale infermieristico si era ricordato
del pallone di Ambu ed il paziente è stato ventila-
torio, può essere molto rischioso. Come sempre, l’urgenza
della procedura deve essere soppesata rispetto ai pericoli
della sedazione.
Oltre agli elementi strettamente pertinenti al
paziente, vi sono altre osservazioni da vagliare a carattere
molto pratico. Per esempio, in che misura è impegnato
il Dipartimento d’Emergenza? Nel momento in cui il
Dipartimento d’Emergenza sia impegnato, con un buon
numero di pazienti instabili e con poco personale infermieristico,
ci si può permettere il lusso di togliere dall’impiego
attivo un infermiere per almeno 40 minuti? Ancora
una volta i medici del Dipartimento d’Emergenza devono
fare un bilancio: qui, si deve raggiungere il miglior interesse
per il maggior numero di pazienti. Forse la procedura
potrebbe essere portata a termine in sala operatoria
sotto la diretta osservazione di un’anestesista. Altrimenti,
se la procedura non è inficiata da ritardi, al paziente possono
essere somministrati oppioidi per il dolore (senza
necessità di monitoraggio intensivo). La procedura (insieme
alle benzodiazepine, al monitoraggio ed al personale
infermieristico) possono essere differite fino a quando
siano maggiormente disponibili le risorse del Dipartimento
d’Emergenza.
Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale.
to durante i 10 minuti occorsi per trovare il Naloxone.
(La scorta di reparto era terminata e il personale infermieristico
è dovuto andare a prenderlo in farmacia). Il
Naloxone ed il Flumazenil devono essere a disposizione
ogni qual volta si somministrino oppioidi o benzodiazepine
per la premedicazione con sedativi. Una lista di
controllo infermieristico può assicurare una maggiore
adesione riguardo a questo problema fondamentale.
5. «Il personale infermieristico aveva poco tempo,
così ho somministrato tutto il Propofol in una volta».
Errore madornale. Il Propofol ed il Metoexital sono i farmaci
che possono causare con maggiore probabilità
apnea se somministrati a bolo. Un bolo di Propofol può
anche causare una grave ipotensione, soprattutto negli
anziani o nei soggetti ipovolemici o con “cuore debole”.
6. «Sì, avrei potuto sedare il paziente, ma ritenevo di
poter ridurre quella lussazione molto velocemente, e
non sprecare molto tempo».
Probabilmente avresti rotto la testa dell’omero anche se
il paziente fosse stato sedato (ma avrebbe sofferto
molto meno!). Le riduzioni delle grandi articolazioni di
solito, richiedono sedazione e analgesia o, nel caso
della riduzione della spalla, Lidocaina iniettata all’interno
dell’articolazione. In alcuni pazienti, comunque,
soprattutto in quelli con lussazioni ricorrenti, si può tentare
di ridurre la dislocazione con un’extrarotazione
Settembre 2000 15
Emergency Medicine Practice

Dopo la procedura
Ironia della sorte, è spesso dopo la procedura che subentrano
le complicanze della premedicazione cosciente.
Quando lo stimolo doloroso è rimosso, l’ascesso drenato,
l’articolazione ridotta, la respirazione del paziente può
venir meno. Questo è anche il momento in cui il team si
congratula a vicenda per il lavoro ben svolto e può essere
meno attento al paziente. Il termine della procedura non
segna l’epilogo della sedazione cosciente. Il paziente dovrebbe
essere monitorizzato dal personale infermieristico, fino a
che: non risponda in modo appropriato agli stimoli verbali;
la sua saturazione d’ossigeno rimanga superiore al 95%
senza la somministrazione d’ossigeno (o almeno sia simile
ai valori pre-procedura).
Alcuni Autori hanno suggerito che dopo la procedura,
i farmaci antagonisti siano somministrati routinariamente.
Essi sostengono che questo anticipa la dimissione
e, probabilmente, riduce i costi. Questo non è sostenuto
dai fatti. Uno studio ha dimostrato che i pazienti, cui era
stato somministrato Flumazenil, riacquistavano la vigilanza
più precocemente rispetto a quelli cui era stato assegnato
il placebo. In ogni caso, il Flumazenil non incideva
in nessun modo sull’intervallo tra il completamento della
procedura e la dimissione dal Dipartimento d’Emergenza
(64). Il rischio di questo metodo è che il paziente, che è
vigile dopo la somministrazione di Naloxone o di Fluma-
zenil, possa diventare nuovamente sedato dopo un’ora al
domicilio, senza personale infermieristico, medico, o
monitoraggio saturimetrico. Se al paziente viene dato un
farmaco antagonista, si dovrebbe trattenere sotto osservazione
per almeno 2-3 ore.
Togliere il paziente dal monitoraggio è solo il primo
passo verso la dimissione. Prima che siano dimessi, i
pazienti non dovrebbero essere più soggetti agli effetti
collaterali dei farmaci. Dovrebbero avere una coscienza
normale per livello e contenuto, essere in grado di camminare
normalmente (sempre che potessero farlo prima
della procedura). I bambini possono essere dimessi sotto
l’egida dei loro genitori se sono vigili, anche se non sono
stabili sulle loro gambe. Alcuni bambini possono essere
atassici o barcollanti per diverse ore dopo aver preso la
Ketamina.
Teoricamente, tutti i pazienti dovrebbero essere
dimessi accompagnati da un adulto responsabile, ma ciò
non è sempre possibile.
I pazienti dimessi da soli devono dare prova di: non
soffrire più di amnesia (molto frequente dopo la somministrazione
di benzodiazepine, anche dopo il risveglio),
capacità di concentrarsi (come dimostrato ripetendo la
tabellina del sette) e di coordinazione normale. I pazienti
che sono da soli, non dovrebbero guidare; sono da preferire
trasporti alternativi, come il taxi.
Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale.
o una manipolazione della scapola con una blanda o
senza premedicazione (72,73).
7. «Credevo fosse compito del personale infermieristico
informarsi sulle allergie!».
Buffo, loro testimoniano che era compito tuo. Sebbene
le allergie agli oppiodi ed alle benzodiazepine siano
rare, si verificano sicuramente. Chiedere sempre al
paziente se ha avuto reazioni allergiche a farmaci in
precedenza. La terapia in atto del paziente può controindicare
l’impiego di taluni farmaci per la sedazione.
Per esempio, un’ipertermia potenzialmente fatale può
verificarsi se si somministra Meperidina (Demerol) ad
un paziente in terapia con inibitori della monoaminoossidasi
(IMAO) come il Nardil (Fenelzina solfato).
8. «Non credevo di dover aspettare due ore dall’assunzione
di cibo, visto che volevo sedare il paziente
solo un pochino».
Vero è che l’assunzione recente di cibo è più una considerazione
che una controindicazione assoluta alla
premedicazione con sedativi. Comunque, questo signore
etilista si era ferito il labbro quando era svenuto alla
tavola calda del “Beef and Brew” (“Birra e Bue”) dove
«mangerai fino a che non cadrai addormentato». Egli
aveva fatto fruttare i suoi soldi in quel ristorante a cinque
stelle, ma ha avuto un’aspirazione AB ingestis nel
Dipartimento d’Emergenza durante la sedazione per le
procedure. (Era stato molto combattivo durante la sutura
e gli era stata somministrata Ketamina per “tenerlo
fermo”). I pazienti che necessitano di procedure d’emergenza
come la riduzione di un arto privo di polso o
la cardioversione elettrica possono sopportare un’analgesia
ed una sedazione adeguata nonostante un pasto
recente. Questo signore avrebbe potuto aspettare ore
per una sutura di un labbro.
9. «Sì, il paziente soffriva di insufficienza cardiaca e
di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma ero
certo che potesse reggere i farmaci».
Non poteva. I pazienti con gravi patologie associate
sono ad alto rischio per la premedicazione con sedativi.
Si devono considerare approcci alternativi come l’anestesia
locale o regionale o la consulenza con un anestesista.
10. «Pensavo fosse sufficiente risvegliarlo con il Flumazenil
e poi lasciarlo andare a casa in auto».
Di regola, non si guadagna nulla somministrando routinariamente
il Flumazenil per antagonizzare una sedazione
cosciente (a meno che il paziente non abbia una
depressione respiratoria clinicamente rilevante). I
pazienti, cui è stato somministrato un antagonista,
devono essere trattenuti in osservazione per diverse
ore per evitare un’eventuale ri-sedazione. Inoltre, i
pazienti che sono stati sedati, non dovrebbero guidare
fino a casa. Per lo meno, questo signore è morto nel
sonno, senza gridare e scalmanarsi come le persone
nelle altre macchine.
Emergency Medicine Practice 16
Settembre 2000

Documentazione
Un modulo apposito (o una cartella di lavoro computerizzata)
dovrebbe essere conservato come documentazione
dei farmaci e dei liquidi e.v. somministrati, dei parametri
vitali, e delle eventuali complicanze. Le linee guida per la
premedicazione con sedativi sia dell’ACEP sia della CAEP
forniscono degli ottimi modelli per tali moduli. Il consenso
informato per le procedure necessarie è implicito in
quello più generale del Dipartimento d’Emergenza, ma
molti Autori caldeggiano un consenso specifico per qualsiasi
procedura in cui il paziente abbia un cambiamento
del suo livello di coscienza.
Istruzioni alla dimissione
Tali istruzioni dovrebbero essere spiegate nei minimi particolari
al paziente ed alle persone che lo accompagnano al
momento della dimissione. Comunque, si dovrebbero fornire
istruzioni scritte se i pazienti sono ancora leggermente
intorpiditi, o non sono in grado di ricordare i suggerimenti
dati. Gli schemi 1 e 2 offrono un esempio di prescrizioni
da dare alla dimissione. Se le prescrizioni alla
dimissione sono registrate in un data-base interno al
dipartimento, le disposizioni specifiche per i farmaci possono
essere allegate a quelle scritte nel modulo.
«Il dolore è vero come Dio. Invisibile,
incommensurabile, potente».
Mary Doria Russell, bambina di Dio
Conclusioni
Per effettuare una sedazione per le procedure, devono
essere soddisfatte alcune condizioni:
1. Ogni Dipartimento d’Emergenza deve avere o
avrà sul luogo un iter procedurale scritto, basato
sulle summenzionate linee guida nazionali.
2. I medici che impiegano la premedicazione con
sedativi devono possedere (e dimostrare di possedere)
le conoscenze farmacologiche dei farmaci
che utilizzano.
3. Tutti i medici coinvolti devono essere capaci ad
intubare ed a rianimare.
La premedicazione con sedativi offre al medico d’urgenza
la possibilità di eseguire gli interventi necessari in
modo pressoché indolore. I pazienti saranno veramente
entusiasti per una tale attenzione, e voi sarete soddisfatti
per un lavoro ben svolto. Si può offrire una procedura
indolore, solo se non si creano altri rischi per il paziente.
Medici, personale infermieristico, e l’intero Dipartimento
devono essere preventivamente preparati per minimizzare
i rischi. Se le condizioni del paziente non richiedono
una procedura d’emergenza (come un ascesso non complicato
in un paziente non settico), si deve avere più
riguardo per le controindicazioni relative. Se il paziente
richiede una procedura d’emergenza (come una cardioversione
elettrica per una fibrillazione atriale di recente
insorgenza accompagnata da edema polmonare acuto o
da dolore ischemico), la necessità d’intervenire è preponderante
sul fatto che l’ultimo pasto è stato consumato solo
tre ore prima. La lussazione di un’articolazione senza
polso non permette di attendere nemmeno qualche minuto
per essere risolta
Padroneggiate i vostri farmaci, sappiate che cosa
fare e sarete soddisfatti come i vostri pazienti.
Referenze
La medicina evidence-based richiede un esame critico della
Letteratura basata sulla metodologia e sul numero di soggetti.
Non tutte le referenze sono ugualmente solide. I risultati
di un ampio studio prospettico, randomizzato, in cieco,
dovrebbero avere maggior peso rispetto ad un caso clinico.
Per aiutare il lettore a valutare la forza di ciascuna
referenza, informazioni pertinenti lo studio, come il tipo, il
numero di pazienti coinvolti, dovrebbero essere incluse
nei dati in grassetto che seguono le referenze, se disponibili.
Inoltre, le referenze più accreditate citate nell’articolo,
come determinate dagli Autori, dovrebbero essere contrassegnate
da un asterisco (*) vicino al numero della referenza.
*1. Anonymous. Clinical policy for procedural sedation and
analgesia in the emergency department. American College
of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 1998;31:663-677.
(Linee guida pratiche)
*2. Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, et al. Procedural
sedation and analgesia in the emergency department. Canadian
Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17:145-156.
(Linee guida pratiche)
3. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Adverse events and
risk factors associated with the sedation of children by
nonanesthesiologists Anesth Analg 1997;85:1207-1213. (Studio
prospettico; 1140 pazienti)
4. Lerman B, Yoshida D, Levitt MA. A prospective evaluation
of the safety and efficacy of methohexital in the emergency
department. Am J Emerg Med 1996;14:351-354. (Studio
osservazionale; 76 pazienti)
5. Graff KJ, Kennedy RM, Jaffe DM. Conscious sedation for
pediatric orthopaedic emergencies. Pediatr Emerg Care
1996;12:31-35. (Studio retrospettivo; 339pazienti)
*6. Tobin MG, Pinski SL, Tchou PJ, et al. Cost effectiveness of
administration of intravenous anesthetics for direct-current
cardioversion by nonanesthesiologists. Am J Cardiol
1997;79(5):686-688. (Analisi costi-benefici)
7. Squires RH Jr, Morriss F, Schluterman S, et al. Efficacy,
safety, and cost of intravenous sedation versus general anesthesia
in children undergoing endoscopic procedures.
Gastrointest Endosc 1995;41:99-104.
*8. Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Guidelines for
monitoring and management of pediatric patients during
and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures.
Pediatrics 1992;89:1110-1115. (Linee guida)
*9. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
A report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Sedation and Analgesia by
Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-471.
(Linee guida pratiche)
10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The
Official Handbook. Chicago: JCAHO publication; 1998.
*11. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Care of Patients: Examples of Compliance. Chicago:
JCAHO publication; 1999:49.
12. Gombar S, Kiran S, Gupta M, et al. Preanaesthetic oral ranitidine,
omeprazole and metoclopramide for modifying
gastric fluid volume and pH [letter]. Can J Anaesth
1994;41:879-880. (Studio randomizzato, controllato, in doppio
cieco)
Settembre 2000 17
Emergency Medicine Practice

13. Rocke DA, Rout CC, Gouws E. Intravenous administration
of the proton pump inhibitor omeprazole reduces the risk
of acid aspiration at emergency cesarean section. Anesth
Analg 1994;78:1093-1098. (Studio randomizzato, in doppio
cieco; 541 pazienti)
14. Mellin-Olsen J, Fasting S, Gisvold SE. Routine preoperative
gastric emptying is seldom indicated. A study of 85,594
anaesthetics with special focus on aspiration pneumonia.
Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:1184-1188. (85.594 procedure)
15. Avramov MN, White PF. Methods for monitoring the level
of sedation. Crit Care Clin 1995;11(4):803-826. (Review)
*16. Council on Scientific Affairs, American Medical Association.
The use of pulse oximetry during conscious sedation.
JAMA 1993;270(12):1463-1468. (Review)
17. Wright SW. Conscious sedation in the emergency department:
the value of capnography and pulse oximetry [see
comments]. Ann Emerg Med 1992;21(5):551-555. (Studio prospettico,
non randomizzato, non in cieco, non controllato;
27 pazienti)
18. Sacchetti A, Lichenstein R, Carraccio CA, et al. Family
member presence during pediatric emergency department
procedures. Pediatr Emerg Care 1996;12(4):268-271. (Studio
prospettico; 96 pazienti)
19. Murphy MF. Sedation. Ann Emerg Med 1996;27(4):461-463.
(Review)
20. Ramsay MAE, Savage TM, Simpsom BRJ, Goodwin R. Controlled
sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J
1974;2:656-659.
21. Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability
of the Observer‘s Assessment of Alertness/Sedation
Scale: Study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol
1990:10;244-251. (Studio comparativo, in doppio
cieco; 18 pazienti)
22. Nordt SP, Clark RF: Midazolam: a review of therapeutic
uses and toxicity. J Emerg Med 1997;15:357-365. (Review)
23. Bailey PL, Moll JWB, Pace NL. Respiratory effects of midazolam
and fentanyl: Potent interaction producing hypoxemia
and apnea. Anesthesiology 1988;169:813.
24. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, et al. Frequent hypoxemia
and apnea after sedation with midazolam and fentanyl.
Anesthesiology 1990;73:826-830. (12 pazienti)
25. Cole SG, Brozinsky S, Isenberg JI. Midazolam, a new more
potent benzodiazepine, compared with diazepam: a randomized,
double-blind study of preendoscopic sedatives.
Gastrointest Edosc 1983;3:219-222. (Studio comparativo, randomizzato,
in doppio cieco; 40 pazienti)
26. Coughlin MW, Panuska HJ. Direct comparison of midazolam
and diazepam for conscious sedation in outpatient oral
surgery. Anesth Prog 1989;36:150-168.
27. Wright SW, Chudnofsky CR, Dronen SC, et al. Comparison
of midazolam and diazepam for conscious sedation in the
emergency department. Ann Emerg Med 1993;22:201-205.
(Studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, multicentrico;
69 pazienti)
28. Van Houten JS, Crane SA, Janardan SK, et al. A randomized,
prospective, double-blind comparison of midazolam
(Versed) and emulsified diazepam (Dizac) for opioid-based,
conscious sedation in endoscopic procedures. Am J
Gastroenterol 1998;93:170-174. (Studio prospettico, randomizzato,
in doppio cieco; 211 pazienti)
29. McMillan CO, Spahr-Schopfer IA, Sikich N, et al. Premedication
of children with oral midazolam [see comments]. Can
J Anaesth 1992;39(6):545-550. (Studio randomizzato, in doppio
cieco, in controllo con placebo; 80 pazienti)
30. Massanari M, Novitsky J, Reinstein LJ. Paradoxical reactions
in children associated with midazolam use during
endoscopy. Clin Pediatr (Phila) 1997;36(12):681-684. (2617
pazienti)
*31. Zink BJ, Darfler K, Salluzzo RF, et al. The efficacy and
safety of methohexital in the emergency department [see
comments]. Ann Emerg Med 1991;20(12):1293-1298. (Serie
consecutiva di casi; 102 pazienti)
32. Swanson ER, Seaberg DC, Mathias S: The use of propofol
for sedation in the emergency department. Acad Emerg Med
1996;3:234-238. (Studio prospettico; 20 pazienti)
33. Jastak JT, Pallasch T. Death after chloral hydrate sedation:
report of case. J Am Dent Assoc 1988;116(3):345-348. (Caso
clinico; 1 paziente)
34. Granoff DM, McDaniel DB, Borkowf SP. Cardiorespiratory
arrest following aspiration of chloral hydrate. Am J Dis
Child 1971;122(2):170-171.
35. D’Agostino J, Terndrup TE: Chloral hydrate versus midazolam
for sedation of children for neuroimaging: A randomized
clinical. Pediatr Emerg Care 2000;16:1-4. (Studio prospettico,
randomizzato, in doppio cieco; 40 pazienti)
36. Ganapathy S, Herrick IA, Gelb AW, et al. Propofol patientcontrolled
sedation during hip or knee arthroplasty in
elderly patients. Can J Anaesth 1997;44:385-389. (Studio
comparativo, randomizzato, controllato; 40 pazienti)
37. Heiman DR, Tolliver BA, Weis FR, et al. Patient-controlled
anesthesia for colonoscopy using propofol: results of a pilot
study. So Med J 1998;91:560-564. (Studio pilota; 20 pazienti)
38. Herrick IA, Gelb AW, Tseng PS, et al. Patient-controlled
sedation using propofol during interventional neuroradiologic
procedures. J Neurosurg Anesthesiol 1997;9:237-241.
(Studio prospettico, randomizzato; 24 procedure)
39. Irwin MG, Thompson N, Kenny GN. Patient-maintained
propofol sedation. Assessment of a target-controlled infusion
system. Anaesthesia 1997;52:525-530. (36 pazienti)
40. Johns FR, Ziccardi VB, Buckley M. Methohexital infusion
technique for conscious sedation. J Oral Maxillofac Surg
1996;54:578-581. (20 pazienti)
41. Osborne GA, Rudkin GE, Jarvis DA, et al. Intra-operative
patient-controlled sedation and patient attitude to control.
A crossover comparison of patient preference for patientcontrolled
propofol and propofol by continuous infusion.
Anaesthesia 1994;49:287-292. (Studio comparativo, randomizzato;
38 pazienti)
42. Rodrigo C, Chow KC. A comparison of 1- and 3-minute
lockout periods during patient-controlled sedation with
midazolam. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:406-410. (Studio
comparativo, randomizzato, controllato; 38 pazienti)
43. Roseveare C, Seavell C, Patel P, et al. Patient-controlled sedation
and analgesia, using propofol and alfentanil, during
colonoscopy: a prospective randomized controlled trial.
Endoscopy 1998;30:768-773. (Studio prospettico; 66 pazienti)
44. Roseveare C, Seavell C, Patel P, et al. Patient-controlled
sedation with propofol and alfentanil during colonoscopy:
a pilot study. Endoscopy 1998;30:482-483. (16
pazienti)
45. Sim KM, Hwang NC, Chan YW, et al. Use of patient-controlled
analgesia with alfentanil for burns dressing procedures:
a preliminary report of five patients. Burns
1996;22:238-241. (Casi clinici; 5 pazienti)
46. Chuang E, Wenner WJ Jr, Piccoli DA, et al. Intravenous
sedation in pediatric upper gastrointestinal endoscopy.
Gastrointest Endosc 1995;42(2):156-160. (Studio retrospettivo;
614 pazienti)
*47. Reappraisal of lytic cocktail/demerol, phenergan, and thorazine
(DPT) for the sedation of children. American Academy
of Pediatrics Committee on Drugs. Pediatrics
1995;95:598-602. (linee guida pratiche)
48. Notini-Gudmarsson AK, Dolk A, Jakobsson J, et al. Nitrous
oxide: a valuable alternative for pain relief and sedation
during routine colonoscopy. Endoscopy 1996;28:283-287.
(Studio randomizzato, controllato; 38 pazienti)
*49. Green SM, Rothrock SG, Lynch EL, et al. Intramuscular
ketamine for pediatric sedation in the emergency department:
safety profile in 1,022 cases. Ann Emerg Med
1998;31:688-697. (Serie di casi clinici consecutivi; 1022 casi)
50. Pruitt JW, Goldwasser MS, Sabol SR, et al. Intramuscular
ketamine, midazolam, and glycopyrrolate for pediatric
sedation in the emergency department. J Oral Maxillofac
Surg 1995;53:13-17. (Studio prospettico; 37 pazienti)
51. Qureshi FA, Mellis PT, McFadden MA. Efficacy of oral
ketamine for providing sedation and analgesia to children
requiring laceration repair. Pediatr Emerg Care 1995;11:93-97.
(Studio prospettico, in doppio cieco, controllato con place-
Emergency Medicine Practice 18
Settembre 2000

o, randomizzato; 30 pazienti)
52. Petrack EM, Marx CM, Wright MS. Intramuscular ketamine
is superior to meperidine, promethazine, and chlorpromazine
for pediatric emergency department sedation. Arch
Pediatr Adolesc Med 1996;150:676-681. (Studio prospettico,
randomizzato, in doppio cieco; 29 pazienti)
53. Dachs RJ, Innes GM. Intravenous ketamine sedation of
pediatric patients in the emergency department. Ann Emerg
Med 1997;29:146-150. (30 pazienti)
54. Cotsen MR, Donaldson JS, Uejima T, et al. Efficacy of ketamine
hydrochloride sedation in children for interventional
radiologic procedures. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1019-
1022. (Studio prospettico; 211 pazienti)
55. McGlone RG, Ranasinghe S, Durham S. An alternative to
“brutacaine”: a comparison of low dose intramuscular ketamine
with intranasal midazolam in children before suturing.
J Accid Emerg Med 1998;15:231-236. (Studio comparativo;
102 pazienti)
56. Green SM, Hummel CB, Wittlake WA, et al. What is the
optimal dose of intramuscular ketamine for pediatric sedation?
Acad Emerg Med 1999;6:21-26. (Studio retrospettivo;
1022 pazienti)
57. Warner DL, Cabaret J, Velling D. Ketamine plus midazolam,
a most effective paediatric oral premedicant. Paediatr
Anaesth 1995;5:293-295. (Studio randomizzato, controllato;
60 pazienti)
*58. Green SM, Clem KJ, Rothrock SG. Ketamine safety profile
in the developing world: survey of practitioners. Acad
Emerg Med 1996;3:598-604. (Studio di sopravvivenza; 122
rispondenti)
59. Green SM, Rothrock SG, Harris T, et al. Intravenous ketamine
for pediatric sedation in the emergency department: safety
profile with 156 cases. Acad Emerg Med 1998;5:971-976. (Studio
retrospettivo su una serie consecutiva di casi; 156 casi)
*60. Green SM, Johnson NE. Ketamine sedation for pediatric
procedures: Part 2, Review and implications. Ann Emerg
Med 1990;19:1033-1046. (Review)
61. Strebel S, Kaufmann M, Maitre L, et al. Effects of ketamine on
cerebral blood flow velocity in humans. Influence of pretreatment
with midazolam or esmolol. Anaesthesia 1995;50:223-228.
(Studio randomizzato, controllato; 24 pazienti)
62. Kolenda H, Gremmelt A, Rading S, et al. Ketamine for analgosedative
therapy in intensive care treatment of head-injured
patients. Acta Neurochirurgica 1996;138:1193-1199. (studio
prospettico; 35 pazienti)
63. Shannon M, Albers G, Burkhart K, et al. Safety and efficacy
of flumazenil in the reversal of benzodiazepine-induced
conscious sedation. The Flumazenil Pediatric Study Group.
J Pediatr 1997;131(4):582-586. (Retrospective; 107 patients)
*64. Chudnofsky CR. Safety and efficacy of flumazenil in reversing
conscious sedation in the emergency department.
Emergency Medicine Conscious Sedation Study Group.
Acad Emerg Med 1997;4(10):944-950. (Studio multicentrico,
randomizato, in parallelo, in doppio cieco, in controllo
con placebo; 179 pazienti)
65. Gross JB, Blouin RT, Zandsberg S, et al. Effect of flumazenil
on ventilatory drive during sedation with midazolam and
alfentanil. Anesthesiology 1996;85(4):713-720. (Studio randomizzato,
in doppio cieco, crossover; 12 pazienti)
66. Shalansky SJ, Naumann TL, Englander FA. Effect of flumazenil
on benzodiazepine-induced respiratory depression.
Clin Pharmacol 1993;12(7):483-487. (Review)
67. Mora CT, Torjman M, White PF. Sedative and ventilatory
effects of midazolam infusion: effect of flumazenil reversal.
Can J Anaesth 1995;42(8):677-684. (Studio comparativo, in
doppio cieco; 16 pazienti)
68. Chung DC, Rowbottom SJ. A very small dose of suxamethonium
relieves laryngospasm. Anaesthesia
1993;48(3):229-230. (Casi clinici; 3 pazienti)
69. Davis DP, Hamilton RS, Webster TH. Reversal of midazolam-induced
laryngospasm with flumazenil. Ann Emerg
Med 1998;32(2):263-265. (Review)
70. Matthews DE. Roberts T. Intraarticular lidocaine versus
intravenous analgesic for reduction of acute anterior shoul-
der dislocations. A prospective randomized study. Am J
Sports Med 1995;23(1):54-58. (Studio prospettico, randomizzato;
30 pazienti)
71. Kosnik J, Shamsa F, Raphael E, et al. Anesthetic methods
for reduction of acute shoulder dislocations: a prospective
randomized study comparing intraarticular lidocaine with
intravenous analgesia and sedation. Am J Emerg Med
1999;17(6):566-570. (Studio prospettico, randomizzato, non
in cieco; 49 pazienti)
72. Ceroni D, Sadri H, Leuenberger A. Anteroinferior shoulder
dislocation: an auto-reduction method without analgesia. J
Orthop Trauma 1997;11(6):399-404.
73. McNamara RM. Reduction of anterior shoulder dislocations
by scapular manipulation. Ann Emerg Med 1993;22:1140-
1144.
Alcune citazioni sono tratte dal Columbia Dictionary of Quotation.
The Columbia Dictionary of Quotation è stampato dalla Columbia
University Press. Copyright 1993, 1995 da Columbia University
Press. Tutti i diritti riservati.
Domande
I vantaggi della premedicazione con sedativi compredono
tutti i seguenti eccetto:
a. una procedura più controllata
b. maggior soddisfazione dei pazienti/genitori
c. minor sofferenza per il paziente
d. costi minori
Per evitare le disposizioni del JCAHO che prevedono la
standardizzazione delle procedure anestesiologiche, i
medici:
a. dovrebbero utilizzare solo gli oppiodi e le benzodiazepine
b. dovrebbero utilizzare il “distacco” “brutacaina”
come approccio di scelta
c. dovrebbero assicurarsi che il Dipartimento d’Emergenza
dove lavorano abbia un iter dipartimentale
standardizzato per la premedicazione
con sedativi
d. dovrebbero tentare una sedazione profonda, con
l’implicita perdita di riflessi protettivi
La Ketamina offre tutti i seguenti vantaggi eccetto:
a. salvaguardia dei riflessi protettivi
b. broncodilatazione
c. rapida insorgenza d’azione
d. mancanza di effetti collaterali al risveglio
I potenziali vantaggi della sedazione controllata dal
paziente includono:
a. la sedazione non supera il livello desiderato
b. maggiore coinvolgimento e soddisfazione del
paziente
c. possibilità di impiego di farmaci a durata d’azione
ultra-breve, che permettono una veloce ripresa
di coscienza
d. tutte le precedenti
Quando si utilizzano oppioidi e benzodiazepine in associazione:
a. i farmaci antagonisti devono essere immediatamente
disponibili
b. i farmaci devono essere somministrati ogni 30
secondi
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Emergency Medicine Practice

c. la sedazione dovrebbe essere raggiunta prima
dell’analgesia
d. il Fentanil non provoca arresto respiratorio in
assenza di sedazione
L’utilità dell’uso del Midazolam rispetto al Diazepam
consiste:
a. la sua durata d’azione è più breve
b. ha un assorbimento eccellente se somministrato
per via i.m.
rapida insorgenza d’azione
d. un’azione amnestica più efficace
La JCAHO ha delle linee guida obbligatorie per la premedicazione
con sedativi, in quale dei seguenti contesti?
a. per tutti i pazienti al di sotto della maggiore età
b. per tutte le premedicazioni con sedativi
c. per sedazioni in cui vi sia un rischio ragionevole
di perdita dei riflessi protettivi
d. per la premedicazione con sedativi eseguita da
medici non anestesisti
Le controindicazioni per la premedicazione con sedativi
comprendono tutte le seguenti eccetto:
a. scarsa abilità nell’intubare da parte del medico
b. livello ASA del paziente