CRD nell'allergia al veleno di imenotteri: marcatori ... - ELAS Italia
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Component Resolved Diagnosis (<strong>CRD</strong>): l’utilizzo dei componenti molecolari nella <strong>di</strong>agnostica <strong>al</strong>lergologica in vitro<br />
<strong>CRD</strong> nell’<strong>al</strong>lergia <strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> <strong>imenotteri</strong>: <strong>marcatori</strong> primari <strong>di</strong><br />
sensibilizzazione ape/vespa (Rassegna)<br />
V<strong>al</strong>erio Pravettoni, Laura Primavesi<br />
Unità Operativa Complessa <strong>di</strong> Allergologia e Immunologia Clinica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Osped<strong>al</strong>e<br />
Maggiore Policlinico, Milano<br />
PRINCIPALI INSETTI PUNGITORI<br />
Gli insetti aculeati princip<strong>al</strong>mente coinvolti in reazioni<br />
<strong>al</strong>lergiche appartengono <strong>al</strong> numerosissimo or<strong>di</strong>ne degli<br />
Imenotteri (d<strong>al</strong> greco ymèn, membrana, e pteròn, <strong>al</strong>a) <strong>al</strong><br />
cui interno sono presenti <strong>di</strong>verse superfamiglie e famiglie.<br />
Tra esse le famiglie degli Api<strong>di</strong> e dei Vespi<strong>di</strong> sono le più<br />
importanti in Europa 1,2 (Fig. 1).<br />
Tra gli Api<strong>di</strong> la specie più stu<strong>di</strong>ata è sicuramente quella<br />
delle api (Apis mellifera), che vivono in colonie soci<strong>al</strong>mente<br />
organizzate e rappresentano insieme ai bombi i<br />
princip<strong>al</strong>i insetti impollinatori. Morfologicamente l’ape e il<br />
bombo sono simili: entrambi pelosi con striature tendenti<br />
<strong>al</strong> marrone. I bombi però sono gener<strong>al</strong>mente più grossi e<br />
pelosi, con bande <strong>di</strong> colore più larghe <strong>di</strong> cui una <strong>di</strong>stintiva<br />
<strong>di</strong> colore più chiaro sull’addome. Caratteristica peculiare<br />
dell’ape è quella <strong>di</strong> avere un pungiglione seghettato che si<br />
infigge nella carne della vittima portando <strong>al</strong>la morte per<br />
eviscerazione l’ape che, <strong>al</strong>lontanandosi, lascia pungiglione<br />
e vescicola velenifera. T<strong>al</strong>e sacrificio porta però anche<br />
<strong>al</strong>la liberazione <strong>di</strong> un ferormone <strong>di</strong> <strong>al</strong>larme che richiama<br />
<strong>al</strong>tre api. Il bombo, <strong>al</strong> contrario, presenta un pungiglione<br />
liscio come quello dei Vespi<strong>di</strong>, pertanto la puntura non<br />
porta l’insetto a morte.<br />
All’interno della superfamiglia dei Vespi<strong>di</strong> si <strong>di</strong>stinguono<br />
princip<strong>al</strong>mente la famiglia dei Vespini e quella dei<br />
Polistini, che morfologicamente si <strong>di</strong>fferenziano per<br />
l’aspetto del torace e dell’addome e per la <strong>di</strong>versa giunzione<br />
tra le due parti.<br />
T<strong>al</strong>i <strong>di</strong>stinzioni sono utili per l’identificazione dell’insetto<br />
pungitore, anche se la pratica ambulatori<strong>al</strong>e insegna che<br />
molto spesso la vittima <strong>di</strong> un attacco, specie se con conse-<br />
Figura 1<br />
Schema tassonomico semplificato degli Imenotteri <strong>di</strong> maggiore rilevanza <strong>al</strong>lergologica.<br />
guenze serie, <strong>di</strong>fficilmente ricorda l’aspetto dell’insetto. La<br />
<strong>di</strong>agnosi più spesso si avv<strong>al</strong>e <strong>di</strong> <strong>al</strong>tre informazioni, che<br />
<strong>di</strong>stinguono i <strong>di</strong>versi insetti, e che il paziente può ricordare<br />
più facilmente (<strong>di</strong>stacco del pungiglione, luogo e ora dell’attacco,<br />
numero delle punture, posizione del nido, etc.).<br />
ALLERGENI PRESENTI NEL VELENO DI<br />
IMENOTTERI<br />
I componenti del <strong>veleno</strong> degli Imenotteri in grado <strong>di</strong><br />
indurre una reazione <strong>al</strong>lergica sono gener<strong>al</strong>mente glicoproteine<br />
aventi peso molecolare compreso tra 10 e 50<br />
kDa 3. Molti <strong>di</strong> questi <strong>al</strong>lergeni sono noti e sequenziati da<br />
tempo, <strong>al</strong>cuni sono già presenti in forma ricombinante. La<br />
Tabella 1 mostra i princip<strong>al</strong>i <strong>al</strong>lergeni per <strong>al</strong>cuni dei più<br />
comuni Imenotteri. È possibile notare come proteine omologhe<br />
siano presenti in veleni <strong>di</strong> specie <strong>di</strong>verse.<br />
Gli <strong>al</strong>lergeni princip<strong>al</strong>i del <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> ape sono la fosfolipasi<br />
A 2 (Api m 1), isolata ed identificata anche nel bombo<br />
(Bom p 1, Bom t 1), la i<strong>al</strong>uronidasi e la fosfatasi acida. La<br />
fosfolipasi A 2 possiede una struttura pressoché identica tra<br />
api <strong>di</strong> <strong>di</strong>verse specie, mentre tra i bombi esiste una variabilità<br />
maggiore. Gli omologhi dei due insetti presentano<br />
un’identità <strong>di</strong> sequenza del 53%, sono pertanto possibili e<br />
frequenti casi <strong>di</strong> sensibilizzazione ad entrambe 4,5.<br />
Gli <strong>al</strong>lergeni maggiori dei Vespi<strong>di</strong> sono: la fosfolipasi<br />
A 1; la i<strong>al</strong>uronidasi, che presenta circa il 50% d’identità <strong>di</strong><br />
sequenza con il suo omologo degli Api<strong>di</strong> 1; l’antigene 5, che<br />
è presente nel <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> tutti i Vespi<strong>di</strong>. Gener<strong>al</strong>mente i<br />
fenomeni <strong>di</strong> cross-reattività tra Vespa, Vespula e<br />
Dolichovespula sono molto frequenti, mentre è minore la<br />
cross-reattività tra Polistini e Vespini. Tra i Polistini la<br />
34 LigandAssay 15 (1) 2010
Component Resolved Diagnosis (<strong>CRD</strong>): l’utilizzo dei componenti molecolari nella <strong>di</strong>agnostica <strong>al</strong>lergologica in vitro<br />
Tabella 1<br />
Allergeni presenti nel <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> <strong>al</strong>cuni Imenotteri, secondo la classificazione IUIS (Internation<strong>al</strong> Union of Immunologic<strong>al</strong> Societies - Allergen<br />
Nomenclature Sub-Committee, www.<strong>al</strong>lergen.org).<br />
Insetto pungitore Allergene Nome Biochimico Peso molecolare (kDa) in SDS-PAGE<br />
Apis mellifera<br />
Polistes spp.<br />
Vespula spp.<br />
Vespa crabro<br />
cross-reattività è frequente per le <strong>di</strong>verse specie europee,<br />
mentre è minore tra queste ultime e le specie americane 2.<br />
DIAGNOSI<br />
La prima parte della <strong>di</strong>agnosi prevede la raccolta dell’anamnesi,<br />
<strong>al</strong> duplice scopo <strong>di</strong> cercare <strong>di</strong> identificare l’insetto<br />
responsabile e <strong>di</strong> v<strong>al</strong>utare la gravità dei sintomi. Il<br />
me<strong>di</strong>co dovrà cercare <strong>di</strong> inquadrare il più possibile la reazione<br />
<strong>al</strong>lergica, ad esempio indagando l’orario, le con<strong>di</strong>zioni<br />
climatiche, il numero <strong>di</strong> punture, il tempo d’insorgenza<br />
dei sintomi, l’eventu<strong>al</strong>e trattamento farmacologico adottato,<br />
la presenza <strong>di</strong> <strong>al</strong>tre <strong>al</strong>lergopatie, l’anamnesi <strong>di</strong> precedenti<br />
punture, ecc.<br />
La sintomatologia più frequentemente riportata è la<br />
reazione loc<strong>al</strong>e estesa, mentre le reazioni sistemiche coinvolgono<br />
fino <strong>al</strong> 5% della popolazione europea e del nord<br />
America 6. Le prime sono definite come gonfiore loco region<strong>al</strong>e<br />
maggiore <strong>di</strong> 10 cm <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro che insorge poco dopo<br />
Api m 1 Fosfolipasi A 2 16<br />
Api m 2 I<strong>al</strong>uronidasi 39<br />
Api m 3 Fosfatasi acida 43<br />
Api m 4 Mellitina 3<br />
Api m 5 Dipeptil-peptidasi IV 100<br />
Api m 6 "-" 8<br />
Api m 7 CUB serin proteasi 39<br />
Api m 8 Carbossilesterasi 70<br />
Api m 9 Serin-carbossipeptidasi 60<br />
Api m 10 Icarapina variante 2 50-55<br />
Pol a 1 Pol d 1 Fosfolipasi A 1 34<br />
Pol a 1 I<strong>al</strong>uronidasi 38<br />
Pol d 4 Serin proteasi 33<br />
Pol a 5 Pol d 5 Antigene 5 23<br />
Ves v 1 Fosfolipasi A 1 34<br />
Ves v 2 I<strong>al</strong>uronidasi 38<br />
Ves v 3 Dipeptil-peptidasi IV 100<br />
Ves v 5 Ves g 5 Antigene 5 23<br />
Vesp c 1 Fosfolipasi A1 34<br />
Vesp c5 Antigene 5 23<br />
Tabella 2<br />
Classificazione delle reazioni sistemiche a <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> Imenotteri secondo Mueller. (Da Rif. 4)<br />
Grado Sintomi<br />
I orticaria gener<strong>al</strong>izzata, m<strong>al</strong>essere, ansia<br />
la puntura. Le reazioni sistemiche prevedono il coinvolgimento<br />
dei <strong>di</strong>versi organi bersaglio dell’anafilassi, qu<strong>al</strong>i la<br />
cute e le mucose, il sistema gastrointestin<strong>al</strong>e, respiratorio,<br />
car<strong>di</strong>ovascolare. Nel corso degli anni sono state proposte<br />
<strong>di</strong>verse classificazioni, in funzione della gravità dei sintomi;<br />
la più utilizzata resta comunque quella <strong>di</strong> Mueller 7 (Tab.<br />
2).<br />
Par<strong>al</strong>lelamente <strong>al</strong>l’indagine anamnestica sono <strong>di</strong> notevole<br />
utilità anche <strong>al</strong>cuni test <strong>di</strong>agnostici, in particolare test<br />
cutanei e test in vitro, che devono essere eseguiti ad <strong>al</strong>meno<br />
due - tre settimane <strong>di</strong> <strong>di</strong>stanza d<strong>al</strong>la puntura, per evitare<br />
esiti f<strong>al</strong>samente negativi (periodo refrattario). T<strong>al</strong>i test<br />
gener<strong>al</strong>mente possono essere <strong>di</strong>rimenti quando l’insetto<br />
pungitore non è ben identificato d<strong>al</strong> paziente ed essere<br />
dunque decisivi nella scelta del <strong>veleno</strong> con cui condurre<br />
un’eventu<strong>al</strong>e immunoterapia specifica. I test cutanei d’elezione<br />
sono quelli intradermici, molto più sensibili dei prick<br />
test anche a basse concentrazioni.<br />
II i sintomi precedenti più angioedema, nausea, vomito, <strong>di</strong>arrea, addomin<strong>al</strong>gia, vertigine, costrizione toracica<br />
III i sintomi precedenti più <strong>di</strong>spnea, stridore rauce<strong>di</strong>ne e sibilo da edema laringeo, <strong>di</strong>sartria, astenia, confusione ment<strong>al</strong>e,<br />
sensazione <strong>di</strong> “morte imminente”<br />
IV i sintomi precedenti più ipotensione o shock con per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza, incontinenza sfinterica, cianosi<br />
LigandAssay 15 (1) 2010 35
Component Resolved Diagnosis (<strong>CRD</strong>): l’utilizzo dei componenti molecolari nella <strong>di</strong>agnostica <strong>al</strong>lergologica in vitro<br />
FENOMENI DI CROSS-REATTIVITA’ E<br />
SENSIBILIZZAZIONE MULTIPLA<br />
Una percentu<strong>al</strong>e molto elevata, fino <strong>al</strong> 50%, <strong>di</strong> pazienti<br />
con <strong>al</strong>lergia ad Imenotteri presenta test positivi sia per<br />
ape sia per vespa 6,8. T<strong>al</strong>e fenomeno può essere in<strong>di</strong>cativo<br />
<strong>di</strong> una doppia sensibilizzazione, che tuttavia appare re<strong>al</strong>istica<br />
solo in pochi casi. Altre possibili spiegazioni possono<br />
essere una cross-reattività dovuta ad omologie <strong>di</strong> sequenza<br />
tra <strong>al</strong>lergeni <strong>di</strong> veleni <strong>di</strong>versi, ma, soprattutto, la presenza<br />
<strong>di</strong> catene later<strong>al</strong>i oligosaccari<strong>di</strong>che legate a residui <strong>di</strong><br />
asparagina definite Cross-reactive Carbohydrate<br />
Determinants (CCD). I CCD sono ubiquitari, si ritrovano<br />
nei pollini, negli <strong>al</strong>imenti ed anche nel <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> <strong>imenotteri</strong><br />
e sono in grado <strong>di</strong> legare le IgE me<strong>di</strong>ante <strong>al</strong>meno due siti<br />
<strong>di</strong> legame. Circa il 5% <strong>di</strong> soggetti non <strong>al</strong>lergici possiede<br />
IgE anti-CCD, mentre t<strong>al</strong>e percentu<strong>al</strong>e s<strong>al</strong>e <strong>al</strong> 10-15% in<br />
soggetti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong> polline <strong>di</strong> graminacee e fino <strong>al</strong> 60% in<br />
pazienti con multiple pollinosi. Circa un paziente su quattro<br />
con <strong>al</strong>lergia <strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> ape e circa uno su <strong>di</strong>eci con<br />
<strong>al</strong>lergia <strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> vespula presenta v<strong>al</strong>ori positivi <strong>di</strong> IgE<br />
anti-CCD 6. Inoltre <strong>al</strong>cuni <strong>al</strong>lergeni contenuti nel <strong>veleno</strong><br />
degli Imenotteri, qu<strong>al</strong>i la i<strong>al</strong>uronidasi e la fosfolipasi A 2,<br />
sono glicosilati. In particolare gli N-glicani della i<strong>al</strong>uronidasi<br />
sono stati caratterizzati me<strong>di</strong>ante cromatografia<br />
HPLC/spettrometria <strong>di</strong> massa, evidenziando <strong>al</strong> loro interno<br />
un core α-1,3 fucosio, che rappresenta la struttura chiave<br />
responsabile dell’<strong>al</strong>lergenicità 9. Può dunque essere utile<br />
dosare le IgE specifiche verso <strong>al</strong>lergeni contenti CCD,<br />
come ad esempio l’estratto intero <strong>di</strong> polline <strong>di</strong> codolina<br />
(Phleum pratense), <strong>di</strong> lattice, oppure l’epitopo glicosilato<br />
MUXF3 della bromelina. Tuttavia una positività ai CCD<br />
non può <strong>di</strong> per sé escludere una doppia sensibilizzazione,<br />
in quanto <strong>al</strong>cuni pazienti possono possedere sia IgE contro<br />
t<strong>al</strong>i molecole sia verso gli epitopi proteici <strong>al</strong>lergenici<br />
specifici <strong>di</strong> un dato <strong>veleno</strong> 6. Allo stesso modo test negativi<br />
per i CCD non confermano la doppia sensibilizzazione, in<br />
quanto pazienti con bassi v<strong>al</strong>ori <strong>di</strong> IgE anti-CCD presenta-<br />
Tabella 3<br />
Allergeni ricombinanti <strong>di</strong> Imenotteri. (Da Rif. 11 e 12)<br />
no un dosaggio delle IgE negativo per la bromelina 9.<br />
Per in<strong>di</strong>viduare qu<strong>al</strong>e <strong>veleno</strong> abbia rilevanza clinica e<br />
pertanto sia quello da utilizzare per l’immunoterapia specifica,<br />
la meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> maggiore utilizzo è la RAST inibizione,<br />
cioè il dosaggio delle IgE specifiche per un dato <strong>veleno</strong><br />
dopo preincubazione del siero con concentrazioni sc<strong>al</strong>ari<br />
dei <strong>di</strong>versi veleni che hanno dato una positività in vitro, con<br />
conseguente inibizione del legame antigene-anticorpo 10.<br />
Si ottengono così delle curve <strong>di</strong> inibizione che sono funzione<br />
della concentrazione del <strong>veleno</strong> inibente. Gener<strong>al</strong>mente,<br />
v<strong>al</strong>ori <strong>di</strong> inibizione superiori <strong>al</strong> 70% vengono considerati<br />
in<strong>di</strong>cativi <strong>di</strong> una cross-reattività marcata, mentre v<strong>al</strong>ori<br />
inferiori <strong>al</strong> 25% escludono fenomeni <strong>di</strong> cross-reattività 6.<br />
Questo test comunque non può risolvere tutti i dubbi ed<br />
inoltre scarsamente si adatta <strong>al</strong>la routine ambulatori<strong>al</strong>e in<br />
quanto è costoso, laborioso e necessita <strong>di</strong> person<strong>al</strong>e qu<strong>al</strong>ificato<br />
per la meto<strong>di</strong>ca e la refertazione.<br />
COMPONENT RESOLVED DIAGNOSIS<br />
Attu<strong>al</strong>mente, i meto<strong>di</strong> “classici” <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi <strong>al</strong>lergologica<br />
utilizzano estratti natur<strong>al</strong>i interi <strong>di</strong> <strong>veleno</strong> purificato, contenenti<br />
una miscela standar<strong>di</strong>zzata a 100 μg/mL <strong>di</strong> componenti<br />
<strong>al</strong>lergeniche. L’impiego <strong>di</strong> singoli <strong>al</strong>lergeni ricombinanti,<br />
seppure con una sensibilità a volte inferiore, consente<br />
una specificità più elevata. Molti stu<strong>di</strong> hanno infatti<br />
rilevato come t<strong>al</strong>i molecole abbiano una maggiore capacità<br />
<strong>di</strong> evidenziare sensibilità specifiche rispetto agli <strong>al</strong>lergeni<br />
natur<strong>al</strong>i purificati, che in ogni caso contengono impurità<br />
più o meno consistenti <strong>di</strong> <strong>al</strong>tri <strong>al</strong>lergeni 11.<br />
La Component-Resolved Diagnosis (<strong>CRD</strong>) v<strong>al</strong>uta la<br />
positività anticorp<strong>al</strong>e a singoli <strong>marcatori</strong> molecolari, consentendo<br />
una <strong>di</strong>agnosi <strong>al</strong>tamente specifica e la definizione<br />
per ciascun paziente <strong>di</strong> un profilo <strong>di</strong> reattività in<strong>di</strong>vidu<strong>al</strong>e,<br />
<strong>di</strong>stinguendo le molecole del singolo <strong>veleno</strong> re<strong>al</strong>mente<br />
coinvolte nella reazione <strong>al</strong>lergica da quelle cross-reattive.<br />
Al momento vari sono gli <strong>al</strong>lergeni ottenuti in forma<br />
ricombinante (Tab. 3), espressi in <strong>di</strong>fferenti organismi (E.<br />
Specie Allergene Vettore <strong>di</strong> espressione<br />
Apis mellifera<br />
Vespula vulgaris<br />
D. maculata<br />
Api m 1 ** E. coli<br />
Api m 2 E. coli / cellule infettate da Baculovirus<br />
Api m 3 cellule infettate da Baculovirus<br />
Ves v 1 * E. coli<br />
Ves v 2 E. coli<br />
Ves v 5 * E. coli /lievito<br />
Dol m 1 E. coli<br />
Dol m 2 E. coli<br />
Dol m 5 E. coli<br />
Polistes annularis Pol a 5 E. coli / cellule infettate da Baculovirus<br />
P. dominulus Pol d 5 * procariota<br />
Solenopsis invicta Sol i 2 eucariota<br />
**<strong>di</strong>sponibile in commercio anche la molecola natur<strong>al</strong>e glicosilata<br />
* <strong>di</strong>sponibile in commercio per <strong>di</strong>agnostica<br />
Sol i 3 eucariota<br />
36 LigandAssay 15 (1) 2010
Component Resolved Diagnosis (<strong>CRD</strong>): l’utilizzo dei componenti molecolari nella <strong>di</strong>agnostica <strong>al</strong>lergologica in vitro<br />
coli, cellule infettate da Baculovirus, etc.) 11,12. Stu<strong>di</strong> comparativi<br />
sull’attività <strong>al</strong>lergenica delle singole molecole natur<strong>al</strong>i<br />
e ricombinanti hanno evidenziato come in <strong>al</strong>cuni casi il<br />
vettore <strong>di</strong> espressione abbia un ruolo decisivo. Ad esempio<br />
la fosfolipasi <strong>di</strong> ape (PLA 2) espressa in E. coli è deglicosilata;<br />
un recente stu<strong>di</strong>o ha <strong>di</strong>mostrato come le cutireazioni<br />
eseguite con nPLA 2, rPLA 2 e nPLA 2 deglicosilata<br />
<strong>di</strong>ano risultati assolutamente comparabili. In questo caso<br />
la glicosilazione, mo<strong>di</strong>fica post-trasduzion<strong>al</strong>e della proteina<br />
non supportata da E. coli, ha poca importanza nel legame<br />
con le IgE. Al contrario, per la i<strong>al</strong>uronidasi <strong>di</strong> ape (HYA)<br />
è stata necessaria l’espressione in un <strong>al</strong>tro vettore (cellule<br />
infettate da Baculovirus), affinchè avvenissero le corrette<br />
mo<strong>di</strong>fiche post-trasduzion<strong>al</strong>i in quanto la molecola rHYA<br />
espressa in E. coli, non glicosilata, possedeva un’attività<br />
<strong>al</strong>lergenica molto inferiore (30%) rispetto <strong>al</strong> corrispettivo<br />
natur<strong>al</strong>e purificato 13.<br />
La possibilità <strong>di</strong> avere singole componenti <strong>al</strong>lergeniche<br />
pertanto comporta notevoli vantaggi, tra cui quello <strong>di</strong> attuare<br />
un’accurata scelta del <strong>veleno</strong> da utilizzare per l’immunoterapia<br />
specifica nei casi dubbi con doppia sensibilizzazione<br />
ape/vespa. Più che indagare molteplici <strong>al</strong>lergeni è utile<br />
testare molecole che rappresentino dei <strong>marcatori</strong> <strong>di</strong> sensibilizzazione<br />
per uno specifico <strong>veleno</strong>. T<strong>al</strong>i molecole dovranno<br />
dunque rispondere ad <strong>al</strong>cuni requisiti, soprattutto essere<br />
<strong>al</strong>lergeni maggiori e specie-specifici, dunque struttur<strong>al</strong>mente<br />
poco simili ad <strong>al</strong>tri <strong>al</strong>lergeni <strong>di</strong> veleni <strong>di</strong>versi.<br />
Per quanto riguarda i <strong>marcatori</strong> primari <strong>di</strong> sensibilizzazione<br />
ape/vespa, la HYA è stata a lungo considerata un<br />
<strong>al</strong>lergene maggiore dell’ape e della vespa, responsabile <strong>di</strong><br />
molte doppie positività, in quanto tra i due <strong>al</strong>lergeni omologhi<br />
esiste il 50% <strong>di</strong> identità <strong>di</strong> sequenza.<br />
Uno stu<strong>di</strong>o recentissimo 9 ha tuttavia evidenziato come<br />
il legame tra HYA e IgE specifiche sia in re<strong>al</strong>tà dovuto ai<br />
CCD, indagando la re<strong>al</strong>e positività a t<strong>al</strong>e <strong>al</strong>lergene in soggetti<br />
<strong>al</strong>lergici unicamente <strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> Vespula (Yellow yacket,<br />
YJ) oppure aventi una doppia positività in vitro per ape<br />
e Vespula. Tra i soggetti monosensibilizzati <strong>al</strong>la Vespula (n<br />
= 31) solo un paziente ha legato YJ-HYA, a <strong>di</strong>fferenza dei<br />
pazienti con doppia positività (n = 105), nei qu<strong>al</strong>i il legame<br />
Figura 2<br />
Component-Resolved Diagnosis: approccio <strong>di</strong>agnostico per l’identificazione dell’insetto responsabile.<br />
con YJ-HYA si è verificato nell’87% dei casi. Le inibizioni<br />
condotte nello stu<strong>di</strong>o (n = 83) hanno inoltre evidenziato<br />
che il 65% dei pazienti reagiva a YJ-HYA a seguito <strong>di</strong> legami<br />
con i CCD, il 27% marcava sia i CCD sia gli epitopi peptici<br />
<strong>di</strong> YJ-HYA e solamente l’8% reagiva unicamente <strong>al</strong><br />
peptide YJ-HYA. T<strong>al</strong>e stu<strong>di</strong>o, fortemente innovativo, ha<br />
dunque rimodellato la funzione <strong>di</strong> YJ-HYA nell’<strong>al</strong>lergia <strong>al</strong>la<br />
Vespula, stabilendo come t<strong>al</strong>e <strong>al</strong>lergene possa essere<br />
considerato un <strong>al</strong>lergene minore, in quanto riconosciuto<br />
solo d<strong>al</strong> 10-15% dei soggetti <strong>al</strong>lergici. Al contrario l’antigene<br />
5 (Ves v 5) e la fosfolipasi A1 (Ves v 1) sono stati riconosciuti<br />
da circa il 90% dei pazienti <strong>di</strong> entrambi i gruppi, ed<br />
insieme hanno identificato il 97% dei pazienti re<strong>al</strong>mente<br />
sensibili a YJ. Jin e coll. concludono affermando che la<br />
<strong>CRD</strong> svolta con l’antigene 5 (Ves v 5) e la fosfolipasi A1<br />
(Ves v 1) è virtu<strong>al</strong>mente in grado <strong>di</strong> identificare i pazienti<br />
<strong>al</strong>lergici <strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> Vespula.<br />
Un <strong>al</strong>tro recente stu<strong>di</strong>o 14 ha riba<strong>di</strong>to l’importanza dell’<strong>al</strong>lergene<br />
Ves v 5, come marcatore specie-specifico nell’<strong>al</strong>lergia<br />
<strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> vespula. T<strong>al</strong>e <strong>al</strong>lergene è stato infatti<br />
riconosciuto d<strong>al</strong>l’87% dei pazienti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong><br />
vespula e solo d<strong>al</strong> 17% dei soggetti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong>l’ape. Gli<br />
Autori hanno anche indagato la positività a rApi m 1 non<br />
glicosilata, evidenziando come t<strong>al</strong>e <strong>al</strong>lergene sia riconosciuto<br />
d<strong>al</strong> 97% dei soggetti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong>l’ape e solo d<strong>al</strong> 17%<br />
dei soggetti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong>la vespula. Pertanto, rApi m 1 può<br />
essere considerato marcatore primario <strong>di</strong> <strong>al</strong>lergia <strong>al</strong> <strong>veleno</strong><br />
<strong>di</strong> ape. La possibilità <strong>di</strong> poter indagare la positività <strong>al</strong>la<br />
fosfolipasi A 2 non glicosilata ha consentito <strong>di</strong> ovviare <strong>al</strong><br />
problema della positività in vitro dovuta ai CCD.<br />
Attu<strong>al</strong>mente in commercio è <strong>di</strong>sponibile anche la fosfolipasi<br />
A 2 natur<strong>al</strong>e glicosilata (nApi m 1); la determinazione del<br />
titolo <strong>di</strong> IgE specifiche verso entrambe le forme <strong>di</strong> t<strong>al</strong>e<br />
<strong>al</strong>lergene è <strong>di</strong> sicuro aiuto nella v<strong>al</strong>utazione <strong>di</strong> un legame<br />
anticorp<strong>al</strong>e verso la componente pepti<strong>di</strong>ca rispetto <strong>al</strong>la<br />
componente glicosilata (CCD). Il gruppo <strong>di</strong> Müller ha inoltre<br />
evidenziato che una doppia positività ape/vespula in<br />
vitro accade più frequentemente nei soggetti <strong>al</strong>lergici<br />
<strong>al</strong>l’ape rispetto ai soggetti sensibilizzati <strong>al</strong>la vespula; probabilmente<br />
a causa della maggior glicosilazione degli<br />
LigandAssay 15 (1) 2010 37
Component Resolved Diagnosis (<strong>CRD</strong>): l’utilizzo dei componenti molecolari nella <strong>di</strong>agnostica <strong>al</strong>lergologica in vitro<br />
<strong>al</strong>lergeni maggiori dell’ape (fosfolipasi A 2, i<strong>al</strong>uronidasi,<br />
fosfatasi acida).<br />
Nonostante lo stu<strong>di</strong>o partisse da due popolazioni (n =<br />
100) selezionate <strong>di</strong> soggetti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong>l’ape o <strong>al</strong>la vespula,<br />
numerose doppie positività sono state comunque riscontrate,<br />
<strong>di</strong> cui il 56% dovute ai CCD. Gli Autori concludono<br />
che una doppia positività in vitro per Api m1 e Ves v5 in<strong>di</strong>ca<br />
una re<strong>al</strong>e doppia sensibilizzazione clinica e, pertanto, la<br />
necessità <strong>di</strong> una immunoterapia specifica con entrambi i<br />
veleni.<br />
Per <strong>di</strong>stinguere una sensibilizzazione a polistini piuttosto<br />
che a vespule, è necessario ricordare come gli <strong>al</strong>lergeni<br />
maggiori <strong>di</strong> questi due veleni sono, seppur omologhi,<br />
notevolmente <strong>di</strong>stanti a livello filogenetico 15. Sembra possibile<br />
dunque stabilire la re<strong>al</strong>e sensibilizzazione dosando<br />
le IgE specifiche verso l’antigene 5 dei due veleni: Ves v 5<br />
e Pol d 5.<br />
In conclusione, la <strong>CRD</strong> applicata <strong>al</strong>la <strong>di</strong>agnostica <strong>al</strong>lergologica<br />
per <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> Imenotteri sembra virtu<strong>al</strong>mente in<br />
grado <strong>di</strong> risolvere in modo rapido ed efficace tutti quei casi<br />
<strong>di</strong> multipla sensibilizzazione (Fig. 2):<br />
• l’<strong>al</strong>lergene non glicosilato rApi m 1, riconosciuto d<strong>al</strong><br />
97% dei soggetti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong>l’ape e d<strong>al</strong> 17% degli <strong>al</strong>lergici<br />
<strong>al</strong>la Vespula, è il marcatore specie-specifico ide<strong>al</strong>e<br />
per l’<strong>al</strong>lergia <strong>al</strong> <strong>veleno</strong> <strong>di</strong> ape;<br />
• gli <strong>al</strong>lergeni Ves v 1 e Ves v 5, identificati d<strong>al</strong> 97% dei<br />
soggetti <strong>al</strong>lergici <strong>al</strong>la Vespula, sono i <strong>marcatori</strong> primari<br />
dell’<strong>al</strong>lergia <strong>al</strong>la vespula;<br />
• la determinazione delle IgE specifiche per <strong>al</strong>lergeni<br />
contenti N-glicani, qu<strong>al</strong>i la bromelina, MUXF3 (epitopo<br />
glicosilato della bromelina) oppure nApi m 1, identifica<br />
la presenza <strong>di</strong> anticorpi per i CCD, responsabili <strong>di</strong> circa<br />
il 50% delle doppie positività in vitro per ape e Vespula.<br />
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Per corrispondenza:<br />
Dott. V<strong>al</strong>erio Pravettoni<br />
UOC <strong>di</strong> Allergologia e Immunologia Clinica<br />
Fondazione IRCCS Ca’ Granda<br />
Osped<strong>al</strong>e Maggiore Policlinico<br />
Via Pace 9 - 20122 Milano<br />
Tel.: 0255036259 - Fax: 0255033122<br />
e-mail: v.pravettoni@policlinico.mi.it<br />
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