Romano_309 - Società Italiana di Chirurgia

Approccio laparoscopico
nelle appendiciti acute
L’esperienza di 501 casi consecutivi
NICOLA ROMANO,VALERIO PROSPERI, CRISTINA GABELLIERI, GRAZIANO BIONDI, ROBERTO ANDREINI a ,
GIANCARLO BASILI, PAOLO CARNESECCHI b , ORLANDO GOLETTI
U.O. Chirurgia Generale
a U.O. Medicina I
b U.O.Anestesia e Rianimazione – Presidio Ospedaliero “F. Lotti” – Pontedera (Pistoia)
Corrispondenza a: Prof. Orlando Goletti – Chirurgia Generale – Presidio Ospedaliero “F. Lotti” –
Via Roma – 56025 Pontedera (Pistoia)
Riassunto
L’appendicite è una patologia acuta che richiede un intervento chirurgico d’urgenza.
L’appendicite acuta rappresenta la più comune urgenza chirurgica nei
bambini e giovani adulti con un’incidenza di 100-140 casi ogni 100.000 persone.
Nel nostro studio abbiamo analizzato 501 casi di appendicectomia, eseguiti
consecutivamente nel nostro Reparto, in cui l’approccio laparoscopico
rappresenta l’intervento elettivo per la patologia acuta appendicolare.
Tra il luglio 2003 e il dicembre 2008 sono state eseguite 501 appendicectomie
(287 di sesso maschile, 214 di sesso femminile; range di età: 4-94 anni; età
media: 27,29 anni). Era previsto un preciso protocollo di selezione dei pazienti
per appendicectomia laparoscopica.
Seguendo il protocollo, 429 pazienti sono stati selezionati per l’esecuzione di
appendicectomia laparoscopica: l’intervento è stato completato in laparoscopia
in 411 pazienti (95,8%), con una conversione del 4,2%. La percentuale di
conversione è stata dello 0,98% nelle appendiciti semplici, del 12,1% nelle appendiciti
complesse. Settantadue i casi di appendicectomie open, di cui 27 di
principio, 26 di necessità, 19 per violazione di protocollo.
Le complicanze postappendicectomie laparoscopiche sono state 9 (2,1%); i
reinterventi 3 (0,6%); non è stata registrata mortalità.
Nonostante siano trascorsi più di 20 anni da quando fu eseguita la prima appendicectomia
laparoscopica, ancora oggi rimane controverso e dibattuto l’impiego
di questa tecnica per il trattamento dell’appendicite acuta. Numerosi studi hanno
dimostrato che l’appendicectomia laparoscopica presenta dei vantaggi in termini
di degenza breve, dolore postoperatorio, infezioni della ferita, ma si assocerebbe
a tempi operatori medi più lunghi e a un rischio aumentato di ascessi intra-addominali.
La nostra esperienza conferma che l’appendicectomia laparoscopica di
Introduzione
L’appendicite è una patologia acuta
che richiede un intervento chirurgico
d’urgenza 1 . L’appendicite
acuta (AA) rappresenta la più comune
urgenza chirurgica nei bambini
e giovani adulti, con un’incidenza
di 100-140 casi ogni 100.000
persone l’anno, con una lieve predominanza
per il sesso maschile,
con un rapporto M/F di 1,4:1 2 .
Negli USA vengono operati ogni
anno circa 280.000 pazienti per
AA 2 . L’appendicectomia open
(AO), attraverso una piccola incisione
a livello del quadrante addominale
inferiore destro,fu introdotta
da McBurney più di un secolo
fa 3 , ed è diventata la tecnica
standard per il trattamento della
AA 3 . Nel 1982, Semm eseguì la prima
appendicectomia laparoscopica
(AL) 4 ,condotta su di un’appen-
327

dice normale, e nel 1990 Pier et al
pubblicarono la prima ampia casistica
sulle AL 5 dimostrando che
questa nuova tecnica aveva un alto
grado di successo associato a
un basso tasso di morbilità 6 .Nonostante
molti studi prospettici randomizzati,
metanalisi e review sistematiche
abbiano comparato la
328
AL e la AO nel tentativo di dimostrare
la superiorità di una tecnica
sull’altra, ancora oggi resta aperto
il dibattito se sia più efficace uno
oppure l’altro tipo di approccio
chirurgico. Sebbene la AL offra
molti vantaggi da un punto di vista
della degenza media, dolore postoperatorio,
tasso di complican-
principio presenta un basso rischio di incidenza di complicanze ascessuali: alcune
complicanze specifiche possono far parte della curva di apprendimento della
tecnica.
Parole chiave: appendicite acuta, appendicectomia laparoscopica
Summary
Laparoscopic approach for acute appendicitis: experience in 501 consecutive
cases. N. Romano, V. Prosperi, C. Gabellieri, G. Biondi, R. Andreini,
G. Basili, P. Carnesecchi, O. Goletti
Appendicitis is an acute disease requiring urgent surgical treatment. Acute appendicitis
is the most common surgical emergency in children and young
adults, with an incidence of about 100-140 cases per 100,000 people. In our
study we analyse 501 consecutive appendectomies performed in our department.
From June 2003 to December 2008 we performed 501 appendectomies, 287
in male and 214 in female patients. The average age was 27.99 years (range:
from 4 to 94 years). We routinely perform a laparoscopic approach with a standard
protocol for patient selection.
Following a standard protocol, 429 patients were selected for the laparoscopic
approach and 72 for an open appendectomy. In 411 patients (95.8%) the surgical
procedure was completed in laparoscopy with a conversion rate of about
4.2% (18/429). The conversion rate in the simple appendectomy subgroup
was 0.98%, as against about 12.1% in the complex appendectomy subgroup.
The open appendectomy group comprised 72 patients, 27 patients treated
with an open approach by choice, 26 for necessity and 19 for protocol violation.
There were 9 post-appendectomy complications (2.1%) and 3 re-operations
(0.5%); the mortality rate was nil.
Although 20 years have passed since the first laparoscopic appendectomy, today
it is still debated whether or not the laparoscopic approach is the correct
surgical procedure for the treatment of acute appendicitis. Several studies have
shown that laparoscopic appendectomy presents a number of advantages
in terms of a shorter hospital stay, less postoperative pain and fewer wound infections.
Some authors, however, have demonstrated that the laparoscopic
approach for acute appendicitis is associated with increased operative times
and risk of intra-abdominal abscesses (above all if the appendix is perforated).
Our experience confirms that the routinely performed laparoscopic approach
to treat acute appendicitis is associated with a low rate of abscess complications:
in our series some of the complications could be attributed to the surgical
learning curve.
Key words: acute appendicitis, laparoscopic appendectomy
Chir Ital 2009; 61, 3: 327-335
Chirurgia Italiana
2009 - vol. 61 n. 3 pp. 327-335
ze, legato soprattutto all’infezione
della ferita e rapida ripresa delle
attività quotidiane, rispetto alla
AO,a tutt’oggi la AL non si è affermata
come gold-standard nel
trattamento della AA.
Le più recenti linee guida della European
Association for Endoscopic
Surgery (EAES) indicano che
un paziente con diagnosi di AA dovrebbe
essere sottoposto ad una
AL, soprattutto per i vantaggi che
questa metodica offre in termini di
diagnosi intraoperatoria,a maggior
ragione se il paziente è obeso e/o
di sesso femminile 2 .Nel nostro studio
abbiamo analizzato oltre 500
casi di appendicectomia, eseguiti
consecutivamente nel nostro Reparto,
in cui l’approccio laparoscopico
rappresenta l’intervento elettivo
per la patologia appendicolare
acuta.
Materiali e metodi
Tra il luglio 2003 e il dicembre
2008 sono state eseguite 501 appendicectomie:
di queste 287 erano
di sesso maschile e 214 di sesso
femminile, con range di età tra i 4
e i 94 anni (età media: 27,29 aa).
Ogni paziente veniva valutato
preoperatoriamente con esami
emocromocitometrici, test di gravidanza
per le donne in età fertile,
ecografia addome, Rx torace, ECG
e visita anestesiologica; una TAC
addominale è stata eseguita in casi
selezionati (dubbio diagnostico,
ascessi addominali multipli ecc.).
Il protocollo in atto dal luglio 2003
prevede l’esecuzione di un approccio
laparoscopico di routine
in tutti i casi di sospetta patologia
appendicolare, a eccezione dei
bambini di peso inferiore ai 20 kg
(esigenze anestesiologiche) e di
pazienti plurioperati. L’approccio

Approccio laparoscopico nelle appendiciti acute
Tab. I. Cause determinanti di un approccio open.
Approccio laparoscopico di principio con esclusione di
– bambini di peso < 20 kg
– pazienti plurioperati
Approccio open di necessità
– Controindicazioni anestesiologiche (pazienti affetti da quadri severi
di BPCO o cardiopatie con grave compromissione della funzione
ventricolare)
– Diagnosi intraoperatoria (peritoniti diffuse nell’anziano)
– Peritoniti a verosimile genesi appendicolare con notevole distensione
addominale
open di necessità è stato riservato
ai pazienti plurioperati che presentavano
ascessi multipli intraddominali
o peritoniti diffuse, a verosimile
genesi appendicolare,
con notevole distensione delle anse
intestinali; ai bambini di peso
inferiore ai 20 kg; a pazienti con
controindicazioni anestesiologiche
(Tab. I). La decisione se eseguire
una AL o una AO veniva presa
dal team chirurgico-anestesiologico
che avrebbe successivamente
eseguito l’intervento, in base
agli esami clinico strumentali.
Sono stati considerati come violazione
del protocollo tutti quei casi
che, pur rientrando nella selezione
per interventi laparoscopici,sono
stati eseguiti con approccio
open.
L’Unità Operativa prevede la presenza
continuativa, come guardia
attiva o come reperibilità,di almeno
un chirurgo esperto in chirurgia
laparoscopica, in modo tale
da poter eseguire anche in urgenza
interventi laparoscopici, quando
indicati, durante tutto l’anno,
nelle ore sia diurne sia notturne.
Nel nostro studio,sulla base dei riscontri
clinico-operatori,abbiamo
distinto le appendicectomie in
semplici (APS) e complicate
(APC). Nel gruppo delle APC erano
compresi tutti quei casi che
presentavano ascessi periappendicolari,
gangrene dell’appendice,
peritonite diffusa e/o perforazione
dell’appendice.
Trocart da 5 mm
Fig. 1. Disposizione dei trocart.
Tecnica chirurgica
L’intervento laparoscopico viene
eseguito a paziente supino, in posizione
di Trendelemburg, con rotazione
verso sinistra circa 10-15°.
Si posizionano tre trocart,il primo
dei quali (trocart di Hasson), da
10 mm, viene inserito in regione
periombelicale, con accesso
open. Previa induzione di pneumoperitoneo,
attraverso l’Hasson,
si posizionano gli altri due trocart,
da 5 mm, sotto visione, in regione
sovrapubica sinistra e in regione
sottombelicale destra (Fig.
1).Dopo l’introduzione di un ottica
a 30°, si isola l’appendicite dal
mesenteriolo e si posizionano
delle clip a livello dell’arteria. La
base dell’appendice viene legata
utilizzando due loop in poli-
Trocart di Hasson
Trocart da 5 mm
329

dioxanone (Endoloop Ethicon
Endosurgery, Cincinnati, OH,
USA) e resecata con forbici.In caso
di base appendicolare eccessivamente
ampia, la sezione viene
eseguita con suturatrice (Endo
Gia ATW 45 Ethicon Endosurgery,
Cincinnati, OH, USA). Dopo avere
rimosso l’appendice, mediante
l’uso di un endo-bag (Ethicon Endosurgery,
Cincinnati,OH,USA),si
esegue un lavaggio con soluzione
fisiologica della cavità addominale.
Successivamente si posiziona
un drenaggio nello scavo pelvico,
mentre, se è presente peritonite
diffusa, si posizionano due o più
drenaggi addominali, a seconda
della diffusione e dell’entità dell’inquinamento
addominale. La
AO viene eseguita attraverso la
classica incisione obliqua in corrispondenza
del punto di McBurney,
estrazione dell’appendice,
isolamento dell’appendice dal
mesenteriolo, appendicectomia e
successivo affondamento del
moncone.
Risultati
La nostra casistica comprende
501 AL e AO: 429 (429/501), pari
all’85,6% dei pazienti, sono stati
selezionati per l’esecuzione di
AL; 72 (72/501),pari al 14,4%,i casi
di AO, di cui 27 di principio
Tab. II. Casistica (luglio 2003-dicembre 2007).
330
(pazienti pediatrici o plurioperati),
26 di necessità (controindicazioni
anestesiologiche, peritoniti
diffuse e ascessi multipli intra-addominali),
e 19 in casi per violazione
di protocollo (violazione
del protocollo su indicazione
anestesiologica o chirurgica,problemi
di attrezzatura laparoscopica)
(Tab. II). Le violazioni del
protocollo, frequenti nel primo
anno e mezzo, sia per problemi
tecnici (attrezzatura laparoscopica
limitata) sia per la tendenza
alla violazione del protocollo
stesso da parte di alcuni chirur-
Fig. 2. Istologia appendiciti.
Chirurgia Italiana
2009 - vol. 61 n. 3 pp. 327-335
ghi e di alcuni anestesisti,si sono
praticamente azzerate nell’ultimo
triennio.
Nel nostro studio abbiamo riscontrato,
all’esame istologico del pezzo
operatorio, 150 appendiciti catarrali
(30%),246 appendiciti flemmonose
(49%) e 105 gangrenose
(21%) (Fig. 2). Sulla base dei riscontri
intraoperatori, le appendiciti
sono state distinte in semplici
e complicate. Nella definizione di
APC sono raggruppate tutte le appendiciti
che intraoperatoriamente
presentavano gangrena dell’appendice,
ascesso periappendico-
Appendiciti catarrali
Appendiciti flemmose
Appendiciti gangrenose
Appendicectomie Appendicectomie Appendicectomie Totale
laparoscopiche open convertite
Lap/open
Pazienti (n.) 411 72 18 501
– 27 di principio
– 26 di necessità
– 19 violazione del protocollo
21%
49%
30%

Approccio laparoscopico nelle appendiciti acute
Tab. III. Cause di conversione dell’appendicectomia laparoscopica.
lare, peritonite diffusa o perforazione
appendicolare. Le APS erano
343 (68,4%),mentre le APC erano
158 (31,6%). Nei 429 casi approcciati
in laparoscopia, le appendiciti
semplici erano 71,1%
(305/429), le complesse 28,9%
(124/429). In questo gruppo, 411
sono stati completati in laparoscopia,
pari al 95,8% (411/429), mentre
18/429 (4,2%) sono stati convertiti
in open (Tab. II). Le cause
che hanno determinato una conversione
sono da attribuirsi: in 9
casi a una situazione ascessuale
periappendicolare o pelvica; in 3
casi da ricondurre a problematiche
di tipo anestesiologico; 4 conversioni
sono state causate da
Cause
Ascessi Problematiche Occlusione intestinale, Necessità Totale
Conversioni (n.) periappendicolari/ anestesiologiche sindrome aderenziale di palpare il ceco
pelvici
9 3 4 2 18
un’occlusione intestinale o sindrome
aderenziale; e infine, in 2
casi, la conversione è stata determinata
dalla necessità di poter
palpare il cieco a causa di dubbi
diagnostici (Tab.III).La percentuale
di conversione è stata dello
0,98% nelle appendiciti semplici
(3/305), mentre è risultata del
12,1% nelle forme complicate
(15/124).
Nella nostra casistica il tasso di
conversione da intervento laparoscopico
a open non presentava
differenze statisticamente significative
tra i diversi anni, eccetto
per il 2006, dove la percentuale
delle conversioni era estremamente
bassa (0,90%) (Fig. 3).
Tasso di conversione
Fig. 3. Tasso di conversione in percentuale
nelle appendicectomie laparoscopiche.
Le complicanze sono state 9,pari
al 2,1% (9/429), nel gruppo delle
AL, di cui 4 casi di infezioni della
ferita, 3 ascessi intra-addominali
(1 trattato conservativamente
con terapia medica; 1 mediante
drenaggio percutaneo ecoguidato;
1 ha richiesto un reintervento),
1 perforazione vescicale che
ha richiesto la cateterizzazione
del paziente per 10 giorni, 1 necrosi
del cieco, che ha richiesto
un reintervento. Delle 9 complicanze
insorte nel gruppo delle
AL,3 (0,98%,3/305) si sono verificate
nel sottogruppo delle APS
(2 infezioni della ferita e 1 necrosi
del cieco), mentre 6, cioè il
4,83% (6/124), si sono verificate
nel sottogruppo delle APC (1
perforazione vescicale, 2 infezioni
di ferita e 3 ascessi intra-addominali).
Nell’ambito delle AO, le
complicanze sono state 3, di cui
1 flemmone di ferita, 1 fistola enterica
e 1 perforazione duodenale;
queste ultime due complicanze
si sono verificate in pazienti
anziani e defedati, con situazioni
addominali compromesse. Nel
gruppo delle AO le APS sono risultate
pari al 58,3% (42/72),
mentre le APC erano pari al
41,6% (30/72) (Tab.IV).Il tasso di
complicanze nel sottogruppo
APC delle AO è stato pari al 6,6%
(2/30), mentre nel sottogruppo
delle APS le complicanze sono
risultate pari al 2,38% (1/42).
331

Tab. IV. Complicanze e trattamenti.
Discussione
Nonostante siano trascorsi più di
20 anni da quando Semm eseguì
la prima AL, ancora oggi rimane
controverso e dibattuto l’impiego
di questa tecnica per il trattamento
della AA. Da un’analisi della letteratura
si riscontra una notevole variabilità
nei risultati quando vengono
comparate la AL e la AO.Numerosi
studi hanno dimostrato che la
AL presenta dei vantaggi in termini
di degenza breve, dolore postoperatorio,
infezioni della ferita 7 ,ma si
assocerebbe a tempi operatori
(medi) più lunghi e a un rischio
aumentato di ascessi intra-addominali,
soprattutto in caso di perforazione
dell’appendice. Katkhouda
et al, in uno studio randomizzato
332
in doppio cieco, hanno riportato
tempi operatori medi più lunghi
nelle AL rispetto alle AO 8 .Martin et
al,in una serie di 169 pazienti,sono
giunti alle stesse conclusioni
(102,2 vs 81,7 min) 9 . Da un’analisi
delle casistiche con più di 100 appendicectomie
riportate in letteratura,
si evidenzia un tasso di conversione
che varia dallo 0% al
23% 2 .Nella nostra casistica,il tasso
di conversione era costante per i
diversi anni, e in linea con i dati
della letteratura (Tab.V; Fig. 3). Un
punto critico nell’analisi dei risultati
negli studi comparativi tra le
due tecniche è la distinzione tra
APC e APS; infatti, come riportato
da Tang et al in una review retrospettiva
di 1287 pazienti, la AL ha
risultati sovrapponibili a quelli del-
Chirurgia Italiana
2009 - vol. 61 n. 3 pp. 327-335
AL semplice AL complicata AO semplice AO complicata
Complicanze Trattam. Complicanze Trattam. Complicanze Trattam. Complicanze Trattam.
(n) (n) (n) (n)
Infezioni 2 Drenaggio 2 Drenaggio 1 flemmone Drenaggio
della ferita McBurney
Ascessi 3 1 terapia
intra- medica,
addominali 1 reintervento,
1 drenaggio
percutaneo
Perforazione 1 Catetere
vescicale vescicale
Necrosi 1 Reinterdel
cieco vento
Fistola 1 Terapia
enterica medica
Perforazione 1 Reinterduodenaleventosutura
Totale 3 6 1 2
Totale
reinterventi
2
AL: appendicectomie laparoscopiche; AO: appendicectomie open.
la AO nel caso di appendicectomie
eseguite per AA non complicate
10 ; mentre Canty et al, in una
serie di 1128 (955 LA, 173 AO) appendicectomie
eseguite in pazienti
pediatrici,concludono che la AL
è una tecnica sicura ed efficace
non solo nella APS ma anche nelle
APC 11 .Nel nostro studio le APC erano
158, il 31,6% del totale, ma non
abbiamo riscontrato, in questo sottogruppo,
un significativo aumento
delle complicanze nelle AL rispetto
alla AO . La principale critica
che viene mossa alla AL per appendiciti
complicate è il rischio
aumentato della formazione di
ascessi intra-addominali. Recentemente
è stata pubblicata una review
della Chocrane Library,che riportava
un’incidenza di ascessi in

Approccio laparoscopico nelle appendiciti acute
Tab. V. Complicanze in casistiche con più di 100 casi di appendicectomie laparoscopiche (da Galatioto
et al 2 , modificata).
Autore Anno N. AAC AO (%) DI (min) IF % AIA (%) DPO (gg)
Macarulla et al 1995 106 – 9 55,2 0,9 0,9 3,42
Ortega et al 1996 167 – 7 68 2,4 3,6 2,63
Birth et al 1998 100 – 5 50,7 7 0 7,78
Enochsson et al 1999 244 – 12 60 0 2 2
Canty et al 2000 955 31,6 1,1 52-68 – 2,5 2-7
Pedersen et al 2001 282 – 23 60 2,8 4,6 2
Meguerditchian et al 2002 126 10,3 2,4 45,7 2,3 1,6 –
McKinlay et al 2003 204 34 0,5 58 4 3,4 –
Oka et al 2004 141 30,4 – 49,9 2,1-2,3 2,1-16,3 –
Kapischke et al 2005 243 20 2,3 53,3 – – 8
Katkhouda et al 2005 113 32 8 80 6,2 5,3 2
Kouwehoven et al 2005 187 16 10,7 – 1 3,5 –
Olmi et al 2005 150 29,3 0,6 38 0 1,3 3,4
Cueto et al 2006 1017 100 2,7 62 – 2,8 3,5
Gupta et al 2006 175 18,2 8 61,9 0,6 1,2 2
Partrick et al 2006 175 38 0 53,3 1,1 5,8 1,4-6,2
York et al 2006 117 29 – 47 – 3,4 1,06
Caravaggio et al 2007 150 – – 50 3,3 2 3,5
Soler-Dorda et al 2007 432 – 11,1 – 6,3 4,2 –
Yau et al 2007 175 – – 55 4 0,5 5
Galatioto et al 2007 725 209 4 61,5 0,5 0,9 3
Presente lavoro 2008 429 124 4,19 – 0,9 0,7 –
AAC: appendiciti acute complicate; AO: appendicectomie open; DI: durata intervento; IF: infezioni ferite; AIA: ascessi intra-addominali;
DPO: degenza postoperatoria; valori nelle appendicectomie semplici e appendicectomie complicate.
tra-addominali pari all’1,8% dopo
AL rispetto allo 0,61 dopo AO 12 .
Nella nostra esperienza, la percentuale
di ascessi intra-addominali
nel gruppo delle AL era dello 0,7%
(3/429), in linea con quanto riportato
in letteratura,e in un solo caso
è stato necessario un reintervento
(Tab.V).Alcuni Autori,per spiegare
la maggiore incidenza degli ascessi
intra-addominali durante LA, soprattutto
in caso di APC (appendiciti
perforate),ritengono che la diffusione
dei batteri all’interno della
cavità addominale possa essere
determinata sia dallo pneumoperitoneo
sia dall’irrigazione della cavità
peritoneale, che favorirebbero
la dispersione dei batteri,con conseguente
aumento della formazione
di ascessi intra-addominali 7 . Secondo
Katkhouda et al,per ridurre
questo tipo di complicanza, sarebbe
opportuno posizionare il paziente
in Trendelemburg, liberando
cosi la pelvi,ed eseguire abbondanti
irrigazioni e aspirazioni sotto
diretta visione 8 .Per tale motivo,riteniamo
che una delicata manipolazione
dell’appendice che ne eviti
la rottura, l’aspirazione del materiale
purulento associata all’irrigazione
della cavità addominale e il
drenaggio del cavo peritoneale
siano tutti accorgimenti che possono
ridurre il rischio di ascessi intraaddominali.Di
contro,nelle appendicectomie
eseguite per appendiciti
complicate l’approccio laparoscopico
sembrerebbe fornire numerosi
vantaggi nella riduzione
del rischio di contaminazione della
ferita chirurgica 13 . Guller et al e
Golub et al,in una metanalisi,han-
no evidenziato come il tasso di infezione
della ferita chirurgica in
caso di APC era 2 volte maggiore
nelle AO rispetto all’equivalente
approccio laparoscopico 13,14 . Questo
può essere in parte spiegato
con il fatto che l’appendice viene
rimossa usando l’endo-bag, che
eviterebbe il contatto con la ferita
15 . Nella nostra casistica abbiamo
rilevato una percentuale di infezione
della ferita chirurgica nelle
AO pari al 4,16% (3/72) e dello
0,93% (4/429) nel gruppo delle AL,
quindi in linea con i dati proposti
in letteratura 16-17 (Tabb.V e VI).
Una complicanza particolare e
specifica della laparoscopia, che
si è manifestata nella nostra esperienza,
è stata la perforazione della
vescica, risolta peraltro conservativamente,
e derivata da un erro-
333

Tab VI. Infezioni di ferita in letteratura: risultati di 4 metanalisi.
re tecnico: inserzione troppo mediale
e troppo bassa del trocart da
5 mm in fossa iliaca destra. Un’altra
complicanza di particolare interesse
chirurgico, insorta una paziente
giovane, è stata la necrosi
del fondo cecale – che ha necessitato
di un reintervento –, sulla cui
genesi può essere ipotizzato un
fattore tecnico legato all’apposizione
di clip vascolari troppo prossimalmente
nel meso appendicolare.
Infatti,l’arteria appendicolare
può originare o, direttamente, dall’arcata
ileo-colica oppure dall’arteria
cecale posteriore.In quest’ultimo
caso, un eccessivo stiramento,
verso l’alto, del mesenteriolo
dell’appendice potrebbe esporre
l’arteria appendicolare fino alla
sua origine in corrispondenza dell’arteria
cecale posteriore e una
apposizione troppo prossimale di
clip vascolari potrebbe determinare
anche il clippaggio, accidentale,
dell’arteria cecale posteriore,
con conseguente necrosi ischemica
del fondo del cieco. Un’altra
possibile spiegazione può risiedere
nell’estensione del processo necrotico
dovuto al flemmone periappendicolare
in senso craniale
verso il fondo del cieco. È interessante
notare come questa complicanza
si sia verificata in corso di
una AL non complicata, cioè non
associata a una situazione addominale
estremamente complessa
che potesse rendere l’approccio
laparoscopico complesso. Abbiamo
inoltre eseguito una ricerca bi-
334
bliografica, usando come chiave
di ricerca“cecum necrosis,laparoscopic
appendectomy”sia su Medscape
sia su Pubmed,senza individuare
un riferimento bibliografico
specifico.
Una delle più importanti critiche
che vengono mosse all’AO è che
non permette un’adeguata osservazione
della cavità addominale,
che risulta un limite importante di
questa tecnica, soprattutto in pazienti
di sesso femminile in età fertile
od obese,dove il dolore al quadrante
addominale destro inferiore
può associarsi a patologie di altra
natura (es., endometriosi, cisti
ovariche, pelvic inflammatory disease
ecc.). L’incidenza di appendicectomie
non necessarie sarebbe
3 volte maggiore nelle pazienti
di sesso femminile piuttosto che
nei pazienti maschi 18 . In accordo
con questi dati sarebbero anche le
conclusioni proposte da Larsson
et al,che riporterebbero,in una casistica
di 110 pazienti donne con
sospetta AA, un’incidenza pari al
34% nel gruppo delle AO e del 7%
nel gruppo delle AL 19 .Di contro,la
AL risulta anche un utile strumento
diagnostico perché permette
un’esplorazione completa della
cavità addominale. Per cui riteniamo
che la AL sia una tecnica facilmente
eseguibile, sicura, associata
a bassi tassi di morbilità e mortalità
e, soprattutto, che consente
una degenza più breve, un minor
dolore postoperatorio, una più rapida
ripresa delle attività quotidia-
Chirurgia Italiana
2009 - vol. 61 n. 3 pp. 327-335
Autori Sauerland et al 12 Golub et al 14 Chung et al 16 Garbutt et al 17
Infezioni di ferita Lap < Open Lap < Open Lap < Open Lap < Open
(differenze) (-4,2%) (-4%)* (-3%)* (-3%)*
*p < 0,05
ne e si associa a un minor rischio
di infezione della ferita. Si deve
tuttavia ancora chiarire la reale efficacia
della AL in caso di appendiciti
complicate.
Un aspetto particolare da considerare,
nell’utilizzo della AL come
trattamento di principio della AA,è
rappresentato dall’aspetto organizzativo:
è necessario infatti che il
Reparto preveda una reperibilità
costante di personale esperto in
chirurgia laparoscopica e che sia
possibile disporre di attrezzatura
adeguata anche in sala operatoria.
Un’adeguata formazione del personale
infermieristico del blocco
operatorio, la formazione delle
equipe chirurgiche (ben 11 chirurghi
operatori nella nostra esperienza)
e l’acquisizione di ulteriori attrezzature
laparoscopiche hanno
azzerato negli ultimi 3 anni i casi
di violazione del protocollo per le
AL.La nostra esperienza conferma
che la AL di principio presenta un
basso rischio di incidenza di complicanze
ascessuali: alcune complicanze
specifiche possono far
parte della curva di apprendimento
della tecnica.Nella logica di poter
disporre di un servizio di chirurgia
laparoscopica durante tutto
l’anno è fondamentale impostare
un adeguato iter formativo sia del
personale medico sia di quello infermieristico,
adeguando nel complesso
le attrezzature laparoscopiche
disponibili per eseguire eventualmente
più interventi in contemporanea.

Approccio laparoscopico nelle appendiciti acute
Bibliografia
1. Fingerhut A, Millat B, Borrie F. Laparoscopic
versus open appendectomy:
time to decide. World J Surg 1999;
23:835-45.
2. Galatioto C, Barlettai M, Bagnato C,
Marzillo M, Lippolis PV, Chiarugi M,
Seccia M. Appendicectomia laparoscopica
di principio: risultati di uno studio
prospettico. Osp Ital Chir 2008; Cd-
Rom 2.
3. Schick KS, Hüttl TP, Fertmann JM,
Hornung HM, Jauch KW, Hoffmann JN.
A critical analysis of laparoscopic appendectomy:
how experience with 1,400
appendectomies allowed innovative
treatment to became standard in a university
hospital. World J Surg 2008;
32:1406-13.
4. Semm K. Endoscopic appendectomy.
Endoscopy 1983; 15:59-64.
5. Pier A, Gotz F, Bacher C. Laparoscopic
appendectomy in 625 cases: from innovation
to routine. Surg Laparosc Endosc
1991; 1:8-13.
6. Peiser JG, Greenberg D. Laparoscopic
versus open appendectomy: result of
a retrospective comparison in an Israeli
hospital. Isr Med Assoc J 2002; 4:91-4.
7. Kehagias I, Karamanakos SN, Panagiotopoulus
S, Panagopoulos K, Kalfar-
entzos F. Laparoscopic versus open appendectomy:
which way to go? World J
Gastroenterol 2008; 14:4909-14.
8. Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S,
Gevorgyan A, Essani R. Laparoscopic
versus open appendectomy. A prospective
randomized double-blind study. Ann
Surg 2005; 242:439-50.
9. Martin LC, Puente I, Sosa JL, Bassin
A, Breslaw R, McKenney MG, Ginzburg
E, Sleeman D. Open versus laparoscopic
appendectomy. A prospective randomized
comparison. Ann Surg 1995;
222:256-62.
10. Tang E, Ortega AE, Anthone GJ,
Beart RW Jr. Intraabdominal abscesses
following laparoscopic and open appendectomy.
Surg Endosc 1996; 10:327-8.
11. Canty TG Sr, Collins D, Losasso B,
Lynch F, Brown C. Laparoscopic appendecectomy
for simple and perforated
appendicitis in children: the procedure
of choice? J Pediatric Surg 2000;
35:1528-5.
12. Sauerland S, Lefering R. Laparoscopic
versus open surgery for suspected
appendicitis. Cochrane Syst Reviews
2004; 18:CD 001546.
13. Guller U, Hervey S, Purves H,
Muhlbaier LH, Peterson ED, Eubanks S,
Pietrobon R. Laparoscopic versus open
appendectomy. Outcomes comparison
based on a large administrative database.
Ann Surg 2004; 239:43-52.
14. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopic
versus open appendectomy: a
metaanalysis. J Am Coll Surg 1998;
186:545-53.
15. Kirshtein B, Bayme M, Domchik S,
Mizrahi S, Lantsberg L. Complicated appendicitis:
laparoscopic or conventional
surgery? World J Surg 2007; 31:744-9.
16. Chung RS, Rowland DY, Li P, Diaz J.
Am J Surg 1999; 177:250-6.
17. Garbutt JM, Soper NJ, Shannon
WD, Botero A, Littenberg B. Surg Laparosc
Endosc 1999; 9 :17-26.
18. Tzovaras G, Liakou P, Baloyiannis I,
Spyridakis M, Mantzos F, Tepetes K,
Athanassiou E, Hatztheofilou C. Laparoscopic
appendectomy: difference between
male and female patients with
suspected acute appendicitis. World J
Surg 2007; 31:409-13.
19. Larsson PG, Henriksson G, Olsson
M, Boris J, Ströberg P, Tronstad SE,
Skullman S. Laparoscopy reduce unnecessary
appendicectomies and improves
diagnosis in fertile women. Surg
Endosc 2001; 15:200-02.
335

SOCIETÀ ITALIANA
DI CHIRURGIA
111° CONGRESSO
Rimini
25-28 ottobre 2009
Rimini Palacongressi
Presidente:
Gianfranco Francioni