tips & triks per salvare gli arti inferiori - Studiomedicoarienzo.it

ZEROOTTO
Il caso clinico
da sinistra:
Dott. Francesco Arienzo
Prof. Giuseppe Morelli
Coppola
Radiologia Vascolare
ed Interventistica
Ospedale dei Pellegrini
Napoli
Fig. 1:
Angiografia diagnostica
che evidenzia l’occlu -
sione cronica dell’iliaca
esterna di destra
Chi siamo
L’U.O.C. di Radiologia Vascolare ed
Interventistica del Presidio Ospedaliero
dei Pellegrini di Napoli, rappresenta il
punto di riferimento per le procedura di
radiologia vascolare ed extra-vascolare
di tutta l’ASL NA1, sia per l’elezione che
per l’urgenza essendo DH 24. L’unità è
diretta dal professore Giuseppe Morelli
Coppola coadiuvato da due giovani collaboratori,
il dott. Francesco Arienzo ed il
dott. Mauro Maglione e da un gruppo
di tecnici sanitari di radiologia ed infermieri
professionali.
La struttura è dotata di sala angiografica di alte prestazioni che consente il
trattamento di stenostruzioni vasali del distretto arterioso periferico aorto-iliaco
femorale e dei tronchi di gamba, stenosi carotidee, renali e dei vasi viscerali. Si
trattano dilatazioni aneurismatiche di tutti i vasi periferici e viscerali. Si eseguono
trattamenti endovascolari di aneurismi dell’aorta addominale e toracica con
accesso percutaneo e chirurgico in collaborazione con i chirurghi vascolari.
Il centro è considerato struttura di riferimento regionale per il trattamento percutaneo
sia del varicocele maschile che del varicocele pelvico femminile. Tra i trattamenti
oncologici del centro, si esegue la chemioembolizzazione epatica con l’utilizzo
di particelle pre-caricate con chemioterapico. I trattamenti endovascolari
sono associati a trattamenti percutanei di termo ablazione con radiofrequenza o
laser, che vengono eseguiti sotto guida TC o ecografica. Si trattano, inoltre, le
patologie delle vie biliari con l’esecuzione di colangio transparieto epatiche e
successivo posizionamento di drenaggi biliari o di endoprotesi metalliche o di
plastica.
Il servizio dispone di Ambulatorio Ecocolordoppler aperto agli esterni, oltre che ai
pazienti ricoverati, che non solo esegue indagini di ecocolordoppler arteriosi e
venosi di tutti i distretti utilizzando se necessario il mezzo di contrasto, ma spazia
anche su tutta l’ecografia internistica ed interventistica.
Caso Clinico
TIPS & TRICKS PER SALVARE
GLI A RTI INFERIORI
Il paziente di anni 68, fumatore, iperteso, giunge alla nostra osservazione per
una claudicatio glutea a 100 metri, che riferisce di avere da diversi anni. Al
controllo ecocolordoppler il paziente presenta un’ostruzione completa dell’iliaca
comune destra ed un flusso riabitativo a valle. Dopo i controlli di routine, si
programma per il paziente una procedura di radiologia endovascolare ed
interventistica.
Procedura
Previa puntuta dell’arteria femorale comune sinistra si posiziona un
introduttore 5Fr e si esegue un’angiografia diagnostica dell’aorta e degli
arti inferiori con un catetere Pig-Tail 5Fr posizionato su guida .035 idrofilica.
L’angiografia diagnostica conferma il precedente referto ecocolordoppler,
evidenziando la totale assenza dell’iliaca comune destra a causa di
un’occlusione; la riabitazione, da parte di una grossa collateralità, è a carico
del terzo distale dell’iliaca esterna a pochi centimetri dall’emergenza dell’arteria
ipogastrica (Figura 1).

Si effettua l’accesso omo-laterale previa puntura in arteria femorale comune
destra e si posiziona introduttore 6Fr. Si tenta di ricanalizzare l’iliaca destra con
una guida idrofilica .035 ed un catetere di supporto 5Fr. La guida si blocca nello
spazio sotto-intimale aortico e non riesce a guadagnare il lume vero. I
molteplici tentativi di rientro nel lume vero aortico si rilevano infruttuosi
in quanto la dissezione della parete laterale destra dell’aorta crea una
via preferenziale per la guida.
Si decide a quel punto di utilizzare un sistema di rientro
OUTBACK LTD (Cordis, Johnson & Johnson Medical SpA). Dopo
aver portato un guida .014 nello spazio sotto-intimale (Figura 2),
si esegue una PTA con un pallone 4x40 al fine di poter
manovrare al meglio il device. Posizionato l’OUTBACK LTD in
corrispondenza del lume vero aortico, si eseguono le proiezioni
ortogonali e si fa fuoriuscire l’ago che al primo tentativo fa si che
la guida possa rientrare in lume.
La procedura si conclude eseguendo un kissing stent iliaco, posizionando
2 devices da 8x55 a destra e 8x37 a sinistra. Si presenta la necessità di
eseguire un overlapping a destra con un altro stent da 8x37, in quanto il rientro
è ovviamente più alto del contro laterale e al fine di ricostruire perfettamente
l’anatomia diminuendo il rischio di restenosi.
Il controllo angiografico finale dimostra una
p e rfetta ricanalizzazione dell’iliaca destra
(Figura 3), che chiaramente presenta
un’emergenza dall’aorta più prossimale
rispetto al controllato.
Conclusioni
Questo caso vuole dimostrare come
un’infelice scelta di ricanalizzare “controcorrente”
un’iliaca comune totalmente
ostruita all’origine con grossa collateralità
di riabitazione, al posto di scegliere un
accesso brachiale per eseguire una ricanalizzazione
“in corrente”, sia stata brillantemente risolta
con l’utilizzo di un sistema di rientro OUTBACK LTD
(Cordis, Johnson & Johnson Medical SpA) che si è dimostrato ancora una volta
un’indispensabile ancora di salvataggio nelle situazioni più estreme.
Annotazioni tecniche sul device OUTBACK LTD
I pazienti che presentano occlusioni croniche totali (CTO) delle arterie iliache e
femorali possono essere difficili da trattare utilizzando le metodiche tradizionali
di ricanalizzazione. La letteratura riporta che le CTO sono presenti nel 40% dei
pazienti sintomatici che vengono trattati per via endovascolare e sono la causa
principale del fallimento della procedura.
Spesso è necessario l’approccio sub-intimale per la ricostruzione del vaso,
ma anche questo approccio fallisce nel 10-15% dei casi, perché non è possibile
rientrare nel lume vero a valle della stenosi a causa delle calcificazioni
della parete. In queste situazioni diventa essenziale l’utilizzo del catetere
OUTBACK LT D, che consente il preciso ed efficace rientro e la conseguente
r i c a n a l i z z a z i o n e .
Il caso clinico
Fig. 2:
La guida nello spazio
sub-intimale
Fig. 3:
Controllo angiografico
finale che evidenzia una
perfetta ricostruzione
del carrefour
ZERONOVE

DIECI
Il caso clinico
Fig. 4:
Visualizzazione dei
markers L (Lokate),
T (Tune), D (Deploy)
L’OUTBACK LTD è un catetere OTW lungo120cm 6Fr compatibile che possiede
un ago in nitinolo orientabile di 22G. Il device utilizza guide .014 300cm che non
abbiano rivestimenti polimerici. I markers LTD (Locate, Tune, Deploy) permettono
di facilitare un rientro preciso, riducendo il numero di tentativi necessari. Il
marker radiopaco “L” serve a localizzare l’orientamento dell’ago per orientarlo
verso il vaso; il marker “T”, che viene visualizzato facendo una proiezione ortogonale,
serve a verificare il corretto allineamento del catetere sul vaso.
Riposizionando l’arco a C nella precedente proiezione si può procedere con l’avanzamento
dell’ago per riguadagnare il lume con la guida (Figura 4).
Tips & Tricks
Procedura in cross-over
• È possibile utilizzare OUTBACK LTD in cross-over utilizzando introduttori
armati che NON abbiano coils che protrudono verso il lume interno.
• Nel caso si incontrino anatomie del carrefour particolarmente complesse è
opportuno sovradimensionare l’introduttore armato (utilizzare un 7Fr).
• Se si incontrano difficoltà nel far avanzare il device è necessario orientare il
marker “L” in modo che la curva dell’ago a memoria di forma sia rivolta caudalmente
rispetto all’angolo.
La via sub-intimale
• Per facilitare il rientro, il piano di dissezione non deve essere troppo esteso.
Per questo motivo è opportuno generare con la guida .035 un loop che abbia
l’ampiezza minore possibile.
• Come descritto nel caso clinico, può essere utile, per facilitare l’avanzamento
di OUTBACK LTD, effettuare una predilatazione con palloni a basso profilo
nello spazio sub-intimale.
Visualizzazione dei markers
• Fare degli ingrandimenti per visualizzare al meglio i markers
• Per semplicità procedurale, conviene fare proiezioni ortogonali 30°-60°
oppure 45°-45° anziché AP-LL
Avanzamento dell’ago
• Ricordare di arretrare la guida di qualche centimetro prima di avanzare l’ago.
• L’ago è 22G, inferiore a quello normalmente utilizzato per la puntura dell’arteria
radiale.
• L’ago sporge di 7mm circa, ma non è necessario utilizzarlo fino a fine corsa,
modulando l’avanzamento in base alle dimensioni del vaso in cui si deve rientrare.