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LINEE-GUIDA PER LA TERAPIA DEL DOLORE NEL NEONATO
I componenti del Gruppo di Studio sul Dolore del Neonato della Società Italiana di
Neonatologia (SIN) sono:
Segretario Nazionale: Dott.ssa A.M. Guadagni
Direttivo:
Prof. G. Cocchi – Istituto Clinico di Pediatria Preventiva e Neonatologia
Policlinico S. Orsola- Università di Bologna. E-mail: cocchi@almadns.unibo.it
Dott.ssa A.M. Guadagni- U.O. Terapia Intensiva Neonatale-Immaturi
Ospedale Bambino Gesù, IRCCS – Roma. E-mail: guadagni@opbg.net
Dott.ssa P. Lago – U.O. Terapia Intensiva e Patologia Neonatale
Università di Padova. E-mail: paola@child.pedi.unipd.it
Dott. L. Memo – Terapia Intensiva Neonatale
Ospedale di Treviso. E-mail: lmemo@ulss.tv.it
Dott. D. Merazzi – U.O. Neonatologia, Terapia Intensiva Neonatale
Azienda Ospedaliera S. Anna di Como. E-mail: daniele.merazzi@tin.it
Dott.ssa A. Pirelli – U.O. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
Ospedale “S. Gerardo” – Monza. E-mail: tinmonza@tin.it
1. INTRODUZIONE
Il controllo del dolore costituisce un tema di notevole rilevanza sanitaria al quale negli
ultimi anni è stata dedicata particolare attenzione.
E’ ormai nozione certa che:
• il neonato sente dolore, dato che possiede tutte le componenti anatomiche e
funzionali necessarie per la percezione di stimoli dolorosi fin dalla nascita e data la
scarsa maturità delle fibre discendenti di inibizione (4,12-14)
• il neonato ha memoria delle esperienze dolorose (16,17,31)
• il dolore procura danno in quanto alterando il flusso cerebrale comporta un
aumentato rischio di emorragie intraventricolari e leucomalacia periventricolare
(6).
Le conseguenze a lungo termine nel lattante possono essere i disturbi del sonno,
dell’alimentazione e del carattere (tendenza a somatizzare)(16).
E’ quindi indispensabile far fronte all’attuale inadeguatezza di questo settore della
Medicina. La lentezza dei progressi dell’Italia rispetto ad altri Paesi è dovuta alle
varie componenti culturali e normative che sono ora in rapida fase di evoluzione.
Durante gli incontri nazionali del Gruppo di Studio sul Dolore nel Neonato, è emersa
una forte esigenza di chiarimento riguardo alla terapia del dolore nel neonato in corso
di manovre invasive. E’ stata presa quindi la decisione di stendere delle linee-guida
nazionali, dando la priorità alle condizioni algogene che si presentano più
frequentemente nei reparti di Terapia Intensiva Neonatale (TIN).
1

Sono stati istituiti tre gruppi di lavoro (moduli) che si sono occupati ciascuno di uno
specifico problema.
Gli argomenti assegnati ai vari centri partecipanti sono stati i seguenti:
• Analgesia nell’intubazione endotracheale del neonato: Centri di Padova, Monza,
Torino, Magenta, Pavia, Campobasso, Reggio Emilia.
• Analgesia durante la Ventilazione Meccanica: Centri di Bologna, Brindisi e Como.
• Analgesia nel neonato sottoposto ad intervento chirurgico: Centri di Roma,
Catania e Treviso.
1.1. Destinatari delle linee-guida ed obiettivi.
Le linee-guida sono rivolte a tutti gli operatori delle TIN con l’obiettivo di ridurre il
dolore nel neonato durante l’intubazione, durante la ventilazione meccanica (VM) e
durante il decorso post-operatorio onde evitare o ridurre i danni da questo provocato.
1.2. Pazienti e condizioni cliniche in cui dovrebbero essere applicate.
Tutti i neonati sottoposti ad intubazione, a VM e ad intervento chirurgico che non
presentino controindicazioni clinico-anamnestiche all’utilizzo dei farmaci citati.
1.3. Altre linee-guida
Le uniche linee-guida pubblicate per l’analgesia da eseguire nel neonato sono molto
generiche e sono state pubblicate recentemente in:
KJS Anand and the International Evidence-Based group for neonatal pain
“ Consensus Statement for the prevention and Management of pain in the newborn”
(2).
1.4. Metodologia ed evidenze scientifiche.
Per la produzione delle linee-guida è stato utilizzato un metodo di consenso informale.
Il “panel” di esperti istituito (medici, neonatologi, anestesisti, infermiere) ha
effettuato revisione e discussione della letteratura e si è avvalso della collaborazione
del Dott. Anand J K. (Little Rock-Arkansas) attraverso posta elettronica.
Per l’identificazione e l’analisi della letteratura è stata utilizzata la banca dati
computerizzata di Medline e le revisioni critiche della Cochrane Library.
Per la stesura della linea-guida è stata utilizzato il metodo proposto dalla SIN (9) con
la collaborazione dell’epidemiologo, autore dell’articolo citato.
L’attribuzione dei livelli di evidenza e dei gradi di raccomandazione si è basata sulla
classificazione proposta dallo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
(26). I livelli di evidenza sono graduati da 1 a 4 (in ordine decrescente di evidenza) ed
i gradi di raccomandazione da A a D (in ordine decrescente di forza) (vedi Appendice).
Le evidenze scientifiche attuali raggiungono al massimo un livello 1+ e sono specificate
a fianco delle terapie proposte.
2

1.5. Potenziali problemi e costi.
I problemi sono legati agli effetti collaterali dei farmaci.
I costi sono molto contenuti e sono quelli dei farmaci utilizzati.
1.6. Circostanze e tempi previsti per la revisione e l’aggiornamento delle
linee-guida
Il gruppo di studio che ha prodotto le linee-guida ne eseguirà una revisione annuale.
Verrà proposto uno studio multicentrico per identificare, tra i farmaci indicati, quello
con minori effetti collaterali e minori interferenze con altre terapie in atto.
1.7. Disseminazione ed implementazione
La strategia, finalizzata a trasferire nella pratica clinica le raccomandazioni delle
linee-guida, è riferita essenzialmente a:
• attività formativa-educazionale:
- corsi di rianimazione neonatale
- pubblicazioni su riviste specializzate
- presentazione a Congressi del “Gruppo di studio del dolore” della SIN
- presentazione a Congressi SIN e SIP
- diffusione capillare nelle TIN dei vari Centri Italiani attraverso le sezioni
regionali della SIN
- diffusione tramite e-mail e spedizioni postali
- sito Internet della SIN
• attività di implementazione
- far applicare le linee-guida superando le difficoltà organizzative economiche e
socio-culturali
- promozione dell’inserimento delle stesse in un progetto aziendale o regionale
- organizzazione di corsi di formazione e riunioni in parallelo con il personale
infermieristico coinvolgendolo con presentazione di relazioni a congressi in
modo da stimolare il confronto con le esperienze degli altri centri
- adozione di incentivi economici e punteggi di carriera professionale
- valutazione del raggiungimento degli obiettivi previsti (salute dei neonati e/o
riduzione dei costi).
- indagine presso le TIN per valutare il grado e la modalità di implementazione
dopo 8-12 mesi dalla diffusione.
3

2. LINEA-GUIDA PER LA TERAPIA DEL DOLORE LEGATO
ALL'INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE NEL NEONATO
Organismi responsabili dell'elaborazione della linea-guida.
La linea-guida è stata redatta dal "Modulo Intubazione" del "Gruppo del Dolore nel
Neonato" facente parte della "Società Italiana di Neonatologia".
Componenti del gruppo di lavoro :
Coordinatrice: Dott. Paola Lago (Neonatologa –Padova)
Dott. Di Nunzio Maria Lucia (Neonatologa- Campobasso) ed infermiera professionale:
Antonietta Stefanelli (Campobasso), Dott. Silverio Barp (Neonatologo –Magenta),
Dott. Pirelli Anna (Neonatologa - Anestesista –Monza), Dott. Perotti Gianfranco
(Neonatologo –Pavia), Dott. Vancini Alessandra (Neonatologa -Reggio Emilia),
Dott. Nicocia Margherita (Neonatologa –Torino)
2.1. Motivazioni che hanno portato all'elaborazione della linea-guida.
L'intubazione tracheale è una manovra dolorosa che nel paziente vigile pediatrico ed
adulto richiede necessariamente sia l’analgesia-anestesia sia la curarizzazione. Al
contrario il neonato è spesso intubato senza nessuna terapia antalgica. Abbiamo
avvertito, da parte di molti operatori che lavorano nelle TIN, l'esigenza di disporre di
una linea-guida per la terapia analgesica prima dell'intubazione. Gli approcci suggeriti
dalla letteratura internazionale sono diversi e la superiorità dell'efficacia di una
tecnica rispetto ad un'altra non è supportata da alcun’evidenza scientifica. Abbiamo
comunque ritenuto utile fornire una linea-guida basata sulla letteratura disponibile, la
nostra esperienza e la consulenza d’esperti.
2.2. LINEA GUIDA
2.2.1. INTUBAZIONE D’URGENZA
Per l’intubazione d’urgenza, l’unica possibilità sarebbe l’utilizzo della Lidocaina Spray
che però per il momento non è disponibile in commercio in una formulazione utilizzabile
nel neonato (puff da 0.5-1 mg/Kg, max 5 mg/Kg).
Livello di evidenza 4
Grado di raccomandazione D
2.2.2. INTUBAZIONE ELETTIVA
- Prima e dopo l'intubazione applicare tutte le manovre di contenimento per ridurre
lo stress del neonato.
- Preparare e diluire tutti i farmaci, preparare il materiale necessario per
l’intubazione.
4

- Utilizzare la sequenza temporale di somministrazione dei farmaci come di seguito
riportato:
- Atropina : 0.02 mg/kg (in bolo rapido ev)
- Fentanyl (*) : 0.5-3 mcg/Kg (in somministrazione lenta ev = 3-5 min)
(il dosaggio più basso è indicato per i bambini di più bassa età gestazionale e
postnatale)
- Succinilcolina o Suxamethonio: 1-2 mg/kg ev
Livello d’evidenza 2++
Grado di raccomandazione C (Studio su eventuali complicanze durante 253
intubazioni in neonati anche molto piccoli: 19 neonati di peso tra 500 e 750
grammi) (8).
NOTA. Questa associazione farmacologica composta da un oppioide e un miorilassante a breve
durata d'azione, permette di ottenere in genere una buona sedazione ed analgesia associate ad un
recupero dell’autonomia respiratoria in tempi brevi. Comunque, se l’intubazione viene eseguita per
la semplice somministrazione di surfattante endotracheale, la successiva estubazione deve essere
fatta solo dopo verifica della capacità di autonomia respiratoria del neonato. Poiché con il
Fentanyl esiste la possibilità di un’apnea ritardata, tenere sempre pronto il Naloxone (0.01-0.1
mg/kg) qualora il neonato venga estubato in breve tempo. La somministrazione della Succinilcolina
risolve in genere la possibile complicanza della rigidità toracica da Fentanyl e permette
un'intubazione più rapida, non contrastata dall'attività muscolare del neonato.
La Succinilcolina è controindicata in caso di distrofia muscolare, patologie neurologiche,
retinopatia grave del prematuro e condizioni d’aumentata pressione endoculare, iperpotassemia
importante (aumenta la potassemia di circa 0.5 mEq/l), familiarità per ipertermia maligna (la
Succinilcolina, soprattutto se in associazione con Alotano, può causare ipertermia maligna in
soggetti predisposti). Va inoltre osservato che la Succinilcolina può aumentare la pressione
gastrica (valutare il suo utilizzo in caso di NEC). In questi casi si può usare un curaro non
depolarizzante a durata d’azione breve (sempre maggiore di quella della Succinilcolina) come il
Vecuronio ( 0.1 mg/kg - 0.05 mg/Kg se associato a Fentanyl).
(*) Per il Decreto Legislativo n. 539 del 30.12.1992, che è alla base della classificazione dei
farmaci ai fini della prescrivibilità, il Fentanyl è ancora soggetto alla limitazione di uso agli
specialisti ospedalieri (anestesisti, oncologi e chirurghi). Per questo motivo qualche centro
potrebbe avere difficoltà nel reperimento del farmaco.
Di seguito ricordiamo altre due possibilità, segnalate nella letteratura internazionale,
che possono essere più adeguate in particolari condizioni cliniche:
- Tiopentale: 1-2 mg/Kg ev nel nato prematuro o
2-4 mg/Kg ev nel nato a termine
(somministrazione lenta ev in soluzione al 2.5% = in almeno 2 min)
+ (se desiderata la miorisoluzione):
- Atropina: 0.02 mg/kg ev (in bolo rapido)
- Succinilcolina o Suxamethonio: 1-2 mg/kg ev.
Livello di evidenza 1+
Grado di raccomandazione B per i neonati di peso superiore ai 2 Kg e a termine: studio
randomizzato e controllato in 14 (e 13 = controllo) neonat i di peso superiore ai 2 Kg e
a termine.
Livello di evidenza 4
5

Grado di raccomandazione D per i neonati di peso inferiore ai 2 Kg e pretermine:
comitati d’esperti, opinioni o esperienza clinica d’autorità riconosciute in materia (10).
Il Tiopentale ha scarso effetto analgesico e non ha attività miorilassante.
Per la sua azione di depressione miocardica ed ipotensiva il Tiopentale non va
somministrato nel neonato ipoteso.
- Ketamina : 0.5-2mg/kg ev (in 1 minuto)
+ (se desiderata la miorisoluzione):
- Atropina : 0.02 mg/kg ev (in bolo rapido)
- Succinilcolina o Suxamethonio: 1-2 mg/kg ev.
Livello di evidenza 4
Grado di raccomandazione D (2).
NOTA. La Ketamina ha un’ottima attività sedativo-analgesica.
Quest'associazione è probabilmente da limitare ai neonati con EG>32 sett., in quanto non sono noti
gli effetti collaterali della Ketamina nel grosso prematuro.
2.3. TABELLA RIASSUNTIVA DEI FARMACI UTILIZZATI PER
L’INTUBAZIONE TRACHEALE
Atropina 0.02 mg/Kg ev
+
Fentanest 0.5-3 mcg/Kg ev
+
Suxametonio o Succinilcolina 1-2 mg/Kg ev (o Vecuronio 0.1 mg/Kg ev)
Tiopentale 1-2 mg/Kg nel nato prematuro ev
2- 4 mg/Kg nel nato a termine ev
Atropina 0.02 mg/Kg ev
+
Suxametonio o Succinilcolina 1-2 mg/Kg ev (o Vecuronio 0.1 mg/Kg)
Ketamina 0.5-2 mg/Kg ev
Atropina 0.02 mg/Kg ev
+
Suxametonio o Succinilcolina 1-2 mg/Kg ev (o Vecuronio 0.1 mg/Kg)
Lidocaina spray 1% puff da 0,5-1 mg/Kg (max 5 mg/Kg)
nella coana, faringe, trachea.
+
+
6

3. LINEA-GUIDA PER LA TERAPIA DEL DOLORE LEGATO ALLA
VENTILAZIONE MECCANICA NEL NEONATO
Organismi responsabili dell'elaborazione della linea-guida.
La linea-guida è stata redatta dal "Modulo Analgesia e Ventilazione Meccanica" del
"Gruppo del Dolore nel Neonato" facente parte della "Società Italiana di
Neonatologia". Il consenso è stato raggiunto con metodi informali dopo 4 aperte
discussioni tra i componenti del gruppo di lavoro.
Componenti del gruppo di lavoro.
Coordinatore: Prof. Guido Cocchi (Neonatologo –Bologna)
Dott.ssa Gina Ancora (Neonatologa –Bologna),
Sig. Claudia Bagnara (Infermiera Professionale –Bologna),
Sig. Serena Marchesi (Infermiera Professionale –Bologna),
Dott.ssa Paola Vacca (Neonatologa –Brindisi),
Dott. Daniele Merazzi (Neonatologo –Como),
3.1 Motivazioni che hanno portato all'elaborazione della linea-guida.
L’impiego di oppioidi durante la ventilazione meccanica (VM) è stato oggetto di diversi
studi negli ultimi anni che ne hanno dimostrato l’efficacia (in termini di parametri
fisiologici, comportamentali e biochimici), e la relativa sicurezza (6,18,21,24). Anche
l’outcome a breve e lungo termine nel neonato sottoposto a VM ha mostrato
beneficiare dell’impiego della morfina (minori emorragie cerebrali, migliore sviluppo
comportamentale, soglia del dolore conservata) (17,32,33). Ciononostante tale pratica
non è ancora ritenuta universalmente ed obbligatoriamente applicabile a causa di
alcuni effetti collaterali e di potenziali rischi legati alla somministrazione di farmaci
analgesici.
Abbiamo comunque ritenuto utile fornire una linea-guida basata sulla letteratura
disponibile, la nostra esperienza e la consulenza di esperti viste la dimensione del
problema e la variabilità dell’approccio.
3.2 LINEA-GUIDA
Durante la VM vanno applicate tutte le manovre per ridurre lo stress neonatale
(riduzione e concentrazione delle manovre dolorose, utilizzo di ciuccio, impiego di
sucrosio, riduzione degli stimoli ambientali fastidiosi).
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Terapia Farmacologica
• Fentanyl o morfina in infusione continua
1. Fentanyl (*) (somministrazione per via endovenosa):
Dose di attacco: 0,5-3mcg/kg in 30’ (l’infusione lenta riduce al minimo
il rischio di rigidità della gabbia toracica e apnea)
seguiti da
Dose di mantenimento: 0,5-3 mcg /kg/ora (calibrare i dosaggi sulla base del
peso, dell’EG e dell’età postnatale, riservando i dosaggi
più bassi ai neonati di peso, EG ed età postnatale
minori)
(*) Per il Decreto Legislativo n. 539 del 30.12.1992, che è alla base della classificazione dei
farmaci ai fini della prescrivibilità, il Fentanile è ancora soggetto alla limitazione di uso agli
specialisti ospedalieri (anestesisti, oncologi e chirurghi). Per questo motivo qualche centro
potrebbe avere difficoltà nel reperimento del farmaco.
2. Morfina (somministrazione per via endovenosa):
Dose di attacco: 50-100 mcg /kg in 60’
seguiti da
Dose di mantenimento: 10-50 mcg /kg/ora (calibrare i dosaggi sulla base del
peso, dell’EG e dell’età postnatale, riservando i dosaggi
più bassi ai neonati di peso, EG ed età postnatale
minori)
Livello di evidenza 2++
Grado di raccomandazione B
1. trial clinico randomizzato su impiego di Fentanyl e Morfina in 163 neonati in VM
(ogni neonato era il controllo di se stesso per quel che riguarda l’efficia analgesica
mentre l’incidenza di effetti collaterali era paragonata tra il gruppo trattato con
fentanyl e quello trattato con morfina) (25)
2. trial clinico randomizzato su impiego di placebo, morfina e midazolam in 67 neonati
di EG compresa tra 24 e 32 settimane (6) .
• In corso di terapia analgesica con Fentanyl o Morfina controllare l’efficacia
dell’analgesia con una scala del dolore validata [Premature Infant Pain Profile –
PIPP- (30) o Neonatal Infant Pain Scale –NIPS- (22) o CRIES (20)]. Nel neonato
pretermine intubato è maggiormente specifica la PIPP.
8

• In corso di terapia con Fentanyl o Morfina è necessario continuare il monitoraggio
della funzionalità cardiorespiratoria del neonato in VM (tra cui pressione
arteriosa), della diuresi e controllare l’eventuale insorgenza di distensione
gastrointestinale.
• In caso di ipotensione associare, se non già in corso, terapia con dopamina e/o
dobutamina.
• In caso di segni di iperdosaggio degli oppiodi sopra riportati (depressione
respiratoria, rigidità della gabbia toracica) somministrare Naloxone (Narcan
neonatale 0,4 mg/ml) alla dose di 10 mcg/kg.
• Se la terapia con Fentanyl o Morfina si è protratta per più di 5 giorni, in previsione
dell’estubazione e quindi della sospensione della terapia, ridurre la dose
gradualmente del 20% nelle prime 24 ore quindi del 10% ogni 12 ore fino a
sospensione, se clinicamente indicato ed in assenza di segni di astinenza (da
valutare aiutandosi con il punteggio di Finnegan).
Livello di evidenza 4
Grado di raccomandazione D
• Se crisi di astinenza ritornare al dosaggio precedente la crisi di astinenza
Note
• È stato recentemente dimostrato che il Fentanyl, a parità di efficacia analgesica,
presenta minori effetti collaterali rispetto alla Morfina, in particolare per quel
che riguarda la ridotta motilità gastrointestinale (25).
• Una recente metanalisi eseguita nel 2000 dal Cochrane Review Group ha riportato
che l’uso del Midazolam non può essere al momento raccomandato nel neonato,
soprattutto pretermine, a causa della maggiore frequenza di eventi neurologici
avversi verificatisi in corso di infusione di tale farmaco (34).
Livello di evidenza 1+
Grado di raccomandazione A
3.3 Farmaci impiegati nel neonato per la terapia del dolore legato alla VM:
Tabella riassuntiva
Farmaco Dose di attacco Dose di mantenimento
Fentanyl 0,5-3 mcg /kg in 30’ 0,5-3 mcg /kg/ora
Morfina 50-100 mcg /kg in 60’ 10-50 mcg /kg/ora
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4. LINEA-GUIDA PER L’UTILIZZAZIONE DI FARMACI
ANALGESICI E SEDATIVI NEL NEONATO SOTTOPOSTO AD
INTERVENTO CHIRURGICO.
Organismi responsabili dell'elaborazione della linea-guida.
La linea-guida è stata redatta dal Modulo “Analgesia e sedazione nel neonato
sottoposto ad intervento chirurgico” del Gruppo di Studio del Dolore nel neonato
facente parte della Società Italiana di Neonatologia.
Hanno aderito a questo studio i Centri di Catania, Roma e Treviso con una casistica
omogenea sottoposta ad analgesia post-operatoria. Il “panel” del Gruppo di studio è
composto da figure professionali che si interessano in particolare del problema.
Esso è formato da Neonatologo, Anestesista, Farmacista, Personale infermieristico,
Fisioterapista.
Componenti del gruppo di lavoro:
Coordinatrice:
Dott.ssa A.M. Guadagni (Neonatologa, Anestesista, Farmacista – Roma)
Dott.ssa M.B. Pasqua (Neonatologa – Catania), Dott. R. Laviani (Anestesista neonatale
per la Chirurgia Generale – Roma), Dott.ssa S. Leibovich (Anestesista neonatale per la
Cardiochirurgia – Roma), C. Cervone e M. Labonia (Vigilatrici d’Infanzia – Roma)
A.M. Bonetti (Fisioterapista – Roma), Dott. L. Memo (Neonatologo –Treviso) R. Cuogo
(Infermiera professionale - Treviso), M. Moino (Infermiera professionale –Treviso)
Come consulenti ci si è valsi della collaborazione dell’Epidemiologo, Prof. C. Corchia e
dell’Anestesista, Dott. J.K. Anand, come riferimento per la letteratura internazionale.
4.1 Motivazioni che hanno portato all’elaborazione dell linea-guida: il controllo
del dolore è particolarmente importante nell’assistenza intra- e post-operatoria di una
patologia chirurgica. La esasperazione percettiva del dolore tipica di una TIN, provoca
un aumento di catecolamine, corticosteroidi, glucagone, aumento del consumo di
ossigeno, aumento della produzione di H+, variazione del flusso cerebrale, aumento
della suscettibilità alle infezioni (5), alterazione dei processi catabolici, con
conseguente iperglicemia ed acidosi lattica che aumenta la morbosità e la mortalità
post-operatoria (2,16). L’obiettivo è quindi quello di ottenere un sicuro ed efficace
controllo del dolore, accompagnato da un appropriato grado di amnesia, riducendo al
minimo gli effetti collaterali dei farmaci usati.
10

4.2 LINEA GUIDA
I farmaci usati nel neonato sottoposto a intervento chirurgico sono necessariamente
diversi a seconda che il neonato sia in ventilazione meccanica o in respiro spontaneo.
4.2.1 Neonato in ventilazione meccanica
4.2.1.1 Farmaci analgesici
Morfina o Fentanil sono gli analgesici indicati. La scelta è relativa alla durata della
V.M. e agli effetti collaterali dei farmaci.
Morfina (oppiaceo derivato dell’oppio)
E’ il più usato nella gestione del dolore acuto postoperatorio anche nella fascia di età
neonatale (11,19,23).
Dose: 50 –100 mcg/Kg e.v. in 60 m’
10–50 mcg/Kg/h in infusione (una dose più alta non ha effetto clinico maggiore,
per cui si possono avere solo più effetti collaterali come convulsioni e
depressione respiratoria).
N.B. La dose varia dalla minima alla massima a seconda dell’età gestazionale, dell’età
post-natale, del tasso protidemico e della bilirubinemia
Effetto picco: 5-10 m’
Durata d’azione 3-12 h
Caratteristiche: lunga emivita
Effetti collaterali:
- depressione respiratoria
- ipotensione
- broncospasmo (per liberazione di istamina)
- ridotta motilità intestinale (solo dose-dipendente)
- convulsioni (solo ad alte dosi)
- ritenzione urinaria
- dipendenza (S.A.N.), (sospendere solo scalando la dose) (6).
Per l’analgesia di breve durata (fino a 3 giorni): ridurre la dose dal 25% al 50% per
giorno,
Per l’analgesia di lunga durata (maggiore di 3 giorni): ridurre la dose del 20% nelle
prime 24 h e del 10% nei giorni seguenti, fino a sospensione. In presenza di S.A.N.
ritornare alla dose precedente (3).
Monitoraggio:
- funzionalità cardio-respiratoria
- controllo della diuresi.
Livello di evidenza 2++,
Grado di raccomandazione C
- Trial clinico randomizzato in 67 neonati tra 24 e 32 settimane di E.G. (6)
11

Fentanyl (*) (oppioide sintetico):
Farmaco da 80 a 100 volte più potente della morfina
Dose: 0.5-3 mcg/Kg/e.v. in 30 m’, seguita da 0.5-3 mcg/Kg/h in infusione.
N.B. La dose varia dalla minima alla massima a seconda dell’età gestazionale, delle’età postnatale,
del tasso protidemico e della bilirubinemia
Inizio azione: 1-2 m’
Durata: 30-60 m’
Effetti collaterali:
- rigidità della gabbia toracica
- rapida assuefazione e dipendenza
- depressione respiratoria (minore rispetto alla morfina)
Sospendere solo scalando la dose.
Per l’analgesia di breve durata (fino a 3 giorni): ridurre la dose dal 25% al 50% per
giorno,
Per l’analgesia di lunga durata (maggiore di 3 giorni): ridurre la dose del 20% nelle
prime 24 h seguita dal 10% degli altri giorni, fino a sospensione. In presenza di S.A.N.
ritornare alla dose precedente secondo il punteggio di Finnegan (3).
Livello di evidenza 2++
Grado di raccomandazione C
- Trial clinico randomizzato su impiego di Fentanyl e Morfina in 163 neonati in V.M.
(25).
(*) Per il Decreto Legislativo n. 539 del 30.12.1992, che è alla base della classificazione dei
farmaci ai fini della prescrivibilità, il Fentanile è ancora soggetto alla limitazione di uso agli
specialisti ospedalieri (anestesisti, oncologi e chirurghi). Per questo motivo qualche centro
potrebbe avere difficoltà nel reperimento del farmaco.
Antagonista specifico degli oppiacei è il NALOXONE (Narcan) che antagonizza sia la
depressione respiratoria che l’analgesia; il suo effetto è più breve di quello degli
oppiacei per cui deve essere continuata la monitorizzazione (5).
Dose:
- per la depressione respiratoria 1 mcg /Kg
- per l’arresto respiratorio 10 mcg /Kg
E’ condivisa da esperti l’associazione del miorilassante agli analgesici (29), a seconda
della patologia chirurgica presentata (durante l’intervento chirurgico fino a 24-48 ore
dopo). Solo nella patologia dell’ernia diaframmatica si inizia la curarizzazione sin dalla
nascita per evitare la distensione delle anse intestinali continuandola fino a 48 ore
post-intervento.
Pancuronium. Miorilassante non depolarizzante a lunga durata d’azione, inibitore
competitivo, impedisce l’unione dell’acetilcolina al recettore.
Dose: 0.1 mg/Kg e.v. ogni 40 – 60’ oppure seguita da 0.05-0.2 mg/Kg/h in infusione
continua;
Inizio azione: 2 m’; Durata: 40-60 m’
Viene metabolizzato nel fegato ed escreto con le urine. Controindicazioni: tachicardia,
ipertensione, aumento secrezioni.
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Vecuronium. Il suo uso è consigliato nelle tachicardie importanti dato che presenta
minimi effetti cardiovascolari (15).
Dose: 0.1 mg/Kg e.v. seguito da 0.05 – 0.2 mg/Kg/h in infusione continua;
Inizio azione: 2 m’. Durata azione: 20-30 m’
Cis-Atracurium. Farmaco miorilassante usato nella insufficienza renale ed epatica
(viene metabolizzato per degradazione di Hoffmann senza intervento di enzimi epatici
e renali).
Dose: 0.2 mg/Kg/e.v. seguita da 0.05-0.2 mg/Kg/h in infusione continua;
Inizio azione: 2 m’ Durata: 30-40 m’
Non libera istamina e non influenza l’emodinamica (29).
Livello di evidenza 4
Grado di raccomandazione D
In caso di tossicità da miorilassanti si possono usare gli inibitori delle colinesterasi:
neostigmina (mg 0.025-0.1 mg/Kg/e.v.) + atropina (mg 0.02-0.03 mg/Kg/e.v.).
4.2.1.2 Farmaci sedativi
I farmaci sedativi sono usati nel neonato in associazione agli analgesici al fine di usare
dosi più basse di oppiacei per ottenere quindi una minore assuefazione e una minore
incidenza di Sindrome da Astinenza Neonatale (SAN).
Midazolam
Benzodiazepina metabolizzata a livello epatico ed escreta per via renale. Produce
sedazione e amnesia. Riduce la dose dell’oppiaceo necessario per l’analgesia (27).
Indicazioni: V.M. prolungata (> 5 gg); Agitazione importante del neonato
Dose: 0.05 – 0.1 mg/Kg e.v. seguita da 0.02 mg/Kg/h per E.G. tra 23-28 sett.
0.04 mg/Kg/h per E.G. tra 28-33 sett.
0.06 mg/Kg/h per E.G. > 33 sett.
Effetto picco: 1-5 m’
Durata: 30-60 m’
Effetti secondari: agitazione (annullata dalla contemporanea azione dell’oppiaceo
somministrato); tolleranza (sospensione graduale del farmaco: se la terapia si prolunga
per più di 3 giorni il tempo di sospensione sarà anch’esso di 3 giorni) (29); ipotensione
(correggere prima l’ipovolemia se presente); depressione respiratoria
N.B. Da tener presente che gli effetti collaterali del Midazolam quali depressione respiratoria ed
ipotensione sono sinergici con gli effetti collaterali degli oppiacei e, se somministrati in bolo e in
associazione, possono dare alterazioni nella emodinamica con ipotensione, ipoperfusione cerebrale
e arresto cardiorespiratorio. Gli effetti del sovradosaggio possono essere controllati
dall’antagonista specifico del Midazolam (Flumazenil), alla dose di: Depressione respiratoria 10
mcg/Kg; Arresto respiratorio: 10-30 mcg/Kg
Livello di evidenza 4
Grado di raccomandazione D
N.B. Da una recente metanalisi del Cochrane Review Group, eseguita nel 2000 (34), emerge che
l’uso del Midazolam nel neonato non può essere al momento raccomandato, in quanto in uno studio
condotto su 67 neonati tra 24-32 settimane di età gestazionale, risulta aumentato il numero di
eventi neurologici avversi (6). Vengono richiesti ulteriori studi sull’uso di questo farmaco dato che
al momento non esistono trial randomizzati comparabili (per uguali gruppi di età e uguali metodi di
valutazione del dolore).
13

4.2.2 Nel neonato non intubato
Se il neonato viene estubato in sala operatoria subito dopo l’intervento, si continua
ancora in reparto infusione di oppiacei per 24-48 h sotto stretto monitoraggio, alla
dose di:
• Morfina: 5-10 mcg/Kg/h
oppure
• Fentanyl: 0.5-1 mcg/Kg/h
Alla sospensione degli oppiacei si continua analgesia con:
• Paracetamolo alle seguenti dosi (7,28,35):
Nel neonato E.G. 28-32: PO 10-12 mg/Kg ogni 8 ore
PR 20 mg/Kg ogni 12 ore
Dose max: 40 mg/Kg/die
Nel neonato E.G. 32-36: PO 10-15 mg/Kg ogni 6-8 ore
PR 30 mg/Kg attacco, 15 mg/Kg ogni 8 ore
Dose max: 60 mg/Kg/die
Nel neonato E.G. > 36: PO 10-15 mg/Kg ogni 4-6 ore
PR 30 mg/Kg attacco, 20 mg/Kg ogni 6 ore
Dose max: 80 mg/Kg/die
Oppure
• Paracetamolo + codeina
Dose: 30 mg/Kg per via rettale
Livello di evidenza 4
Grado di raccomandazione D
4.3 Tabella riassuntiva dei farmaci utilizzati per l’analgesia e la sedazione del
neonato sottoposto ad intervento chirurgico
FARMACO DOSE A BOLO DOSE IN INFUSIONE
Analgesici
Morfina
Fentanyl
Paracetamolo
Paracetamolo + codeina
Miorilassanti
Pancuronium
Vercuronium
Cis-Atracurium
Sedativi
50-100 mcg/Kg e.v. in 60’
0.5 – 3 mcg/Kg e.v. in 30’
10 – 15 mg/Kg per os ogni 6 h
20 – 30 mg/Kg per via rettale
30 – 45 mg/Kg per via rettale
0.1 mg/Kg e.v.
0.1 mg/Kg e.v.
0.2 mg/Kg e.v.
10-50 mcg/Kg/h
0.5 – 3 mcg/Kg/h
0.05 – 0.1 mg/Kg/h
0.05 – 0.1 mg/Kg/h
0.05 – 0.1 mg/Kg/h
Midazolam 0.05 – 0.1 mg/Kg e.v. 0.02 – 0.06 mg/Kg/h
Da Anand 2000 (5)per gli analgesici e i sedativi e Steven 1998 (29) per i miorilassanti.
14

5. Appendice
Metodi di valutazione del dolore
Il dolore deve essere valutato dopo ogni intervento che lo provochi e per valutare
l’efficacia della terapia intrapresa. I metodi di valutazione del dolore, oltre ai comuni
parametri fisiologici (FC, FR, Sat O2, PA), in grado di quantizzarlo numericamente,
sono le scale mediante le quali deve essere monitorato ogni 4-6 ore, soprattutto
durante il periodo di divezzamento dal farmaco da parte dell’infermiera e del medico
al fine di adeguare i dosaggi in caso di scarsa risposta per dipendenza fisica, o per
valutare, con il punteggio di Finnegan, la Sindrome da Astinenza del Neonato (SAN).
Le scale disponibili che presentano affidabilità e facilità d’uso sono la PIPP, la CRIES,
la NIPS per il dolore (20, 30) e la COMFORT per la sedazione (1).
PIPP. La Premature Infant Pain Profile (proposta da Stevens B., 1996). Include 7
parametri a cui viene dato un punteggio da 0 a 3:
2 fisiologici: aumento FC e diminuzione Sat. O2
3 della condotta: ciglia prominenti, occhi aperti, solco naso-labiale marcato.
2 E.G. e livello di coscienza sono variabili che possono modificare la risposta al dolore.
Il punteggio totale superiore a 12 rivela dolore moderato o severo.
CRIES. (Crying Requires increased O2 administration, Increased vital signs,
Expression, Sleepless (proposta da Krechel 1995). Include 5 variabili ad ognuna delle
quali si dà un punteggio che va da 0 a 2. Il punteggio totale maggiore di 5 è indice di
dolore (vedi Tabella).
E’ risultato un metodo valido, facile da osservare e bene accetto dalle infermiere.
NIPS. La “Neonatal Infant Pain Scale” (proposta da Lawrence 1993) è basata su 5
parametri comportamentali ed 1 fisiologico ai quali si dà un punteggio che va da 0 a 2.
Il punteggio > 6 è indicativo di dolore (vedi Tabella).
COMFORT (sviluppata da Ambuel et al. 1992). Obiettivo principale di questa scala è
valutare la sedazione e non specificamente il dolore acuto.
Considera 8 parametri a cui viene dato un punteggio da 0 a 5. Un punteggio > 8 è
indicativo di non sedazione.
La affidabilità è elevata. Il tempo di osservazione è di 3 minuti.
Nel neonato in ventilazione meccanica, per la valutazione dell’analgesia, si usa la scala
PIPP, perché prende in considerazione anche l’età gestazionale oltre i parametri
fisiologici; per la sedazione la COMFORT.
SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
ANALGESIA SEDAZIONE
PIPP NIPS CRIES COMFORT
Affidabilità > 0.93 > 0.92 > 0.72 > 0.93
Utilità clinica Utilità e fattibilità in
tutti i luoghi
Non stabilita Preferita dal
personale
infermieristico
FC e MAP
Rapido cambiamento
durante l’osservazione
15

PIPP - Premature Infant Pain Profile
Indicatore 0 1 2 3
Dati cartella Età
gestazionale
> 36 sett. 32-35 sett. 28-31 sett. < 28 sett.
Osservazione
15 sec.
Osservazione di
base
F.C. – Sa O2
Osservazione
30 sec.
Stato
comportamentale
PIANTO
(Crying)
RICHIESTA O2
Per SaO2> 95%
(Requires)
AUMENTO
FC e PA
(Increased vital signs)
ESPRESSIONE
(Expression)
INSONNIA
(Sleepless)
Quiete/veglia
Occhi aperti
Mimica
facciale
presente
F.C. max Incremento
0-4
battiti/min
Sa O2 min Diminuzione
0-2.4%
Corrugamento
fronte
Strizzamento
occhi
Corrugamento
solco nasolabiale
Nessuno 0-9%
del tempo
Nessuno 0-9%
del tempo
Nessuno 0-9%
del tempo
Attività/sonno
Occhi semichiusi
Mimica facciale
assente
Incremento 5-14
battiti/min.
Diminuzione
2.5-4.9%
Minimo 10-39%
del tempo
Minimo 10-39%
del tempo
Minimo 10-39%
del tempo
Attività/sonno
Occhi chiusi
Mimica
facciale
assente
Incremento
15-24
battiti/min.
Diminuzione
5-7.4%
Moderato 40-
69% del tempo
Moderato 40-
69% del tempo
Moderato 40-
69% del tempo
CRIES
Crying Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless
Quiete/sonno
Occhi chiusi
Mimica facciale
assente
Incremento
> 25 batt/min
0 1 2
NO Alta
Tonalità
Inconsolabile
NO
< 30% > 30%
NO < 20% > 20%
Diminuzione
> 7.5 %
Massimo > 70%
del tempo
Massimo > 70%
del tempo
Massimo > 70%
del tempo
Nessuna Smorfia Smorfia/Lamento
NO Risvegli frequenti Veglia Continua
NIPS
Neonatal Infant Pain Scale
PUNTI 0 1 2
Espressione facciale Rilassata Smorfia
Pianto Assente Piagnucoloso Vigoroso
Tipo di respiro Regolare Alterato
Braccia Rilassate, contenute Flesse/estese
Gambe Rilassate, contenute Flesse/flesse
Stato di vigilanza Sonno/veglia Agitato
16

SCALE DI VALUTAZIONE DELLA SEDAZIONE
COMFORT
PUNTI 1 2 3 4 5
SONNO profondo leggero normale veglia
CALMA
AGITAZIONE
calma lieve ansia ansia ansia normale panico
RESPIRAZIONE assenza scarsa risposta
alla
ventilazione
tosse,
opposizione VM
tosse continua opposizione
contrasto V.M.
MOBILITA’ assente occasionale frequente buona totale
P.A.M. inferiore ai
valori di base
FC inferiore ai
valori di base
TONO
MUSCOLARE
MIMICA
FACCIALE
ipotonia
generalizzata
muscoli
rilassati
uguali ai valori
di base
uguali ai valori
di base
> 15% valori di
base
saltuariam.
> 15% valori di
base
saltuariam.
> 15% valori di
base spesso
> 15% valori di
base spesso
lieve ipotonia tono normale tono
flessibilità
mani piedi
non tensione tensione di
alcuni muscoli
tensione
evidente tutti i
muscoli
> 15% valori di
base sempre
> 15% valori di
base sempre
esteso ipertono
contrazione di
tutti i muscoli
smorfie
Ogni paziente sotto analgesia e sedazione deve avere un suo foglio compilato in
cartella con il punteggio del dolore e il dosaggio dei farmaci somministrati.
17

LEGENDA
Per la classificazione dei livelli di evidenza e per la formulazione delle
raccomandazioni si è fatto riferimento al documento elaborato dal Network SIGN (A
guideline developer’s handbook. SIGN Publication No. 50, February 2001).
Livelli di evidenza.
1++ Metanalisi di alta qualità, review sistematiche di RCT o RCT con rischio
molto basso di bias.
1+ Metanalisi ben condotte, review sistematiche di RCT o RCT con rischio
basso di bias.
1- Metanalisi, review sistematiche di RCT o RCT con rischio alto di bias.
2++ Review sistematiche di alta qualità di studi di coorte o caso-controllo.
Studi di coorte o caso-controllo di alta qualità con un basso rischio di
confondimento o bias e con elevata probabilità che la relazione sia
causale.
2+ Studi di coorte o caso-controllo ben condotti, con un basso rischio di
confondimento o bias e con discreta probabilità che la relazione sia
causale.
2- Studi di coorte o caso-controllo con elevato rischio di confondimento o
bias e con significativa probabilità che la relazione non sia causale.
3 Studi non analitici (esempio, case-report, serie di casi).
4 Opinione di esperti.
Forza delle raccomandazioni
A Almeno una metanalisi o una revisione sistematica o un RCT classificato
come 1++, e direttamente applicabile alla popolazione target; oppure una
revisione sistematica di RCT o un insieme di evidenze costituito
principalmente da studi valutati come 1+, direttamente applicabili alla
popolazione target e con complessiva concordanza di risultati.
B Un insieme di evidenze costituito principalmente da studi valutati come
2++, direttamente applicabili alla popolazione target e con complessiva
concordanza di risultati; oppure evidenze estrapolate da studi valutati
come 1++ o 1+.
C Un insieme di evidenze consistenti principalmente di studi valutati come
2+, direttamente applicabili alla popolazione target e con complessiva
concordanza di risultati; oppure evidenze estrapolate da studi valutati
come 2++.
D Evidenze di livello 3 o 4; oppure evidenze estrapolate da studi valutati
come 2+.
18

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