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È opportuno riaffermare con chiarezza che la metodologia del clinico è metodologia scientifica.
Il fondamento del ragionamento clinico è la capacità di formulare ipotesi e di ragionare
con lo stesso metodo ipotetico-deduttivo delle altre scienze. L’ipotesi (presupposto,
supposizione, congettura) è l’assunto che sta alla base del ragionamento, assunto che viene
accettato come spiegazione di uno o più fatti e che spesso necessita di controlli osservativi
e/o sperimentali. Quando la conoscenza è perfetta, coincide con la verità; quando è
imperfetta, si può configurare come ipotesi. Alla base della capacità di formulare ipotesi
sta, come in ogni scienza, il desiderio di conoscere di più (nel caso specifico ciò coincide
con l’aiuto richiesto dall’ammalato), il desiderio di andare più in là, di superarsi…
Uno dei problemi della medicina attuale (e della crisi della clinica e della medicina pratica) è
legato alla incapacità di formulare ipotesi. Al desiderio di conoscere, si è sostituito un atteggiamento
“notarile” che porta all’acquisizione passiva e acritica di informazioni, rimandando
il ragionamento a quando verrà acquisito una sorta di completo data-base su quel paziente.
Il medico esperto, che pensa scientificamente secondo il processo ipotetico-deduttivo, comincia
a ragionare rapidamente su pochi elementi iniziali (età, sesso, aspetto del paziente,
motivo della richiesta di visita…) già nei primi minuti del colloquio (è fondamentale
l’importanza delle prime impressioni). Formula tre o quattro ipotesi, che devono essere:
- semplici: la malattia sospettata spiega in modo lineare e non complesso tutti i dati del paziente?
- coerenti: nessi fisiopatologici, fattori predisponenti ed eventuali complicazioni sono
compatibili con la malattia sospettata?
-adeguate: la malattia sospettata racchiude tutti i dati del paziente?
Il punto di partenza può essere molto generale (per esempio febbre) o molto preciso
(per esempio infarto miocardio acuto). Un esempio di formulazione di ipotesi: la dispnea
in questo paziente è espressione di broncopatia? o di disfunzione del ventricolo sinistro?
o è un equivalente anginoso? o è espressione di ansia? Sono state formulate
quattro ipotesi sulle quali lavorare.
L’ipotesi fornisce un modello nosografico con cui confrontare i dati che vengono via via acquisiti
e focalizza, come nucleo di aggregazione, la ricerca degli stessi evitando gli sprechi.
La tabella riassume il processo della decisione clinica. Il punto di partenza è sempre la relazione
medico-paziente e la capacità di stabilire un buon rapporto che consenta al medico
di acquisire le informazioni necessarie. A questo livello scatta l’empatia, la capacità del
medico di immedesimarsi nell’altra persona, diventando in qualche modo partecipe delle
sue emozioni, come già accennato. Quindi, secondo il metodo ipotetico-deduttivo, dopo
l’acquisizione dei dati iniziali, si attiva la via problema-teorie-critica o, se si preferisce il linguaggio
popperiano, la via problema-congetture-confutazione. In alcuni casi è necessario
impostare una terapia prima della diagnosi finale: per esempio somministrazione di eparina
nel forte sospetto di embolia polmonare o trasfusioni di sangue in caso di shock emorragico
prima che sia individuata la sede dell’emorragia.
Il processo ipotetico-deduttivo sta alla base di alcuni principali modelli di logica diagnostica
(il riconoscimento del quadro, il ragionamento fisiopatologico, la diagnosi probabilistica).
Non sta sicuramente alla base di quella che è stata definita la “strategia dell’esaurimento”
(6), l’accurata e costante ricerca di tutti i dati (senza formulazione iniziale di ipotesi e quindi
acritica), seguita poi da un’accurata analisi degli stessi dati per tirarne fuori una diagnosi.
Questa strategia (da abbandonare, anche se ancora adoperata nella formazione dei nostri
medici) ha un doppio inconveniente: 1. la mancata ricerca mirata di informazioni; 2. il sovraccarico
di dati irrilevanti, che possono mettere in moto una cascata di esami inutili.
Questo metodo applicato dal clinico al letto del malato è identico al metodo scientifico dei
laboratori. Pasteur ne fornisce un luminoso esempio in una lettera, citata da Federspil (7):
“Nel maggio 1879, una delle persone che lavoravano nel mio laboratorio ebbe numerosi
foruncoli che si manifestavano a brevi intervalli, ora su un punto del corpo, ora su un altro”.
È l’osservazione iniziale.
“Sempre preoccupato dell’idea del ruolo immenso degli esseri microscopici in natura, mi domandai
se il pus dei foruncoli non contenesse uno di questi organismi la cui presenza, sviluppo
o fortuito trasporto, qua o là nell’ambiente, dopo che gli fosse stata aperta una porta, non
avrebbe provocato l’infiammazione locale”. È la formulazione dell’ipotesi. Qui sta il genio.
“Era facile mettere questa idea alla prova dell’osservazione. Il 2 giugno fu praticata una