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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica
It J Practice Cardiol
Dicembre 2003
tromboembolici che assumono, in questa
forma clinica, una particolare rilevanza,
configurando la sindrome braditachi
come patologia ad alto rischio
embolico (41).
Sintomatologia
Può essere distinta in una serie di disturbi
più specificamente aritmici, specifica,
come cardiopalmo o vertigini fino alla
sincope, legati alle due fasi dell’aritmia
oppure al passaggio dalla fase rapida ad
una più lenta,con ritardato intervento di
segnapassi sussidiari o alla completa soppressione
del NS (asistolia).
Ma esiste una altra serie di disturbi aspecifici,
di difficile riconoscimento, in quanto
comuni a numerose altre patologie sistemiche
o neurologiche, e che, talvolta,
sono molto subdoli. Questi sono legati,
in maniera più o meno accentuata,a due
meccanismi fondamentali: 1) l’ipoperfusione
intermittente d’organo e 2) il micro
e macroembolismo. La sintomatologia
clinica può essere molto sfumata
ed accentuarsi progressivamente, come
nel caso delle funzioni cerebrali che
possono deteriorarsi con disturbi della
memoria o della personalità, oppure presentarsi
improvvisamente con la obliterazione
arteriosa periferica, mono o polidistrettuale,
o centrale con il quadro dello
stroke paretico o terminale.
Storia naturale
Sebbene la documentazione dell’aritmia
rappresenti un passo cruciale nel
determinare l’appropriatezza dell’intervento
terapeutico nella DNS, la conoscenza
della storia naturale della malattia
è fondamentale per la strategia terapeutica
da adottare che dovrà, comunque,
mirare a ridurre gli episodi tachi e
bradiaritmici, utilizzando la modalità di
pacing più opportuna; è fondamentale
stabilizzare il ritmo atriale ed attuare
una adeguata profilassi anticoagulante.
La presenza, ad esempio, di concomitanti
disturbi della conduzione AV suggerirà
un uso limitato dei farmaci che
possano alterarne le sue proprietà fisiologiche,
rallentandone la conduzione, e
indirizzerà verso una scelta terapeutica
sicuramente elettrica e, in particolare,
con pacing bicamerale. L’evoluzione verso
una concomitante patologia del no-
do AV, ritenuta frequentemente collegata
alla DNS, sembrerebbe, invece,
più legata all’uso dei farmaci che non al
progredire stesso della DNS (42).
Per le tachiaritmie atriali Sutton e Kenny
(43), analizzando una serie di studi
comprensivi di 1.1 milione di pazienti,
hanno rilevato che la media di nuove
FA, in un follow-up di 38 mesi, era del
15,8%, mentre, se si consideravano solo
i pazienti trattati con pacing atriale
(AAI) o pacing bicamerale (DDD), queste
risultavano presenti solo nel 3,9%;
se i pazienti, viceversa, erano stati trattati
con pacing ventricolare (VVI) la percentuale
risaliva fino al 22,3%. Questo
dato fu considerato molto importante
e, confermato da numerose altre osservazioni
(44), ha sottolineato l’importanza
preventiva del pacing atriale, sia in
generale che confrontata al pacing ventricolare,
soprattutto nei pazienti ad alto
rischio di sviluppare una FA.
Il problema del tromboembolismo è
stato particolarmente studiato, specie
nella sindrome bradi-tachi, anche per la
frequente concomitante presenza di
FA. Sutton (43), Fairfax (40) e, più recentemente,
Andersen (45) hanno rilevato
una significativa riduzione dei fenomeni
tromboembolici stimolando l’atrio
o ambedue le camere piuttosto che
il solo ventricolo: questi erano presenti
in circa il 15,2% dei pazienti non trattati
con PM e nel 13% di quelli trattati
con pacing ventricolare; viceversa l’incidenza
scendeva ad appena l’1,6%
quando la stimolazione era effettuata
nella camera atriale. La presenza di sindrome
bradi-tachi e di FA, nel contesto
di una DNS, ne aumentava il rischio
tromboembolico, in ambedue le modalità
di pacing; viceversa le dimensioni
atriali sinistre non sembravano rappresentare
un fattore di rischio aggiuntivo
(45).
Gli eventi tromboembolici sono, altresì,
ridotti dal trattamento con terapia anticoagulante,
specie dai dicumarolici, ma
anche dall’aspirina, nei soggetti più giovani,
e soprattutto in presenza di FA
(46,47).
Per la mortalità non si osservano significative
variazioni tra pazienti affetti da
DNS e popolazione generale (43),
mentre un ruolo determinante hanno la