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50<br />
Giornale Italiano di Cardiologia Pratica<br />
It J Practice Cardiol<br />
Dicembre 2003<br />
e tachicardia negli atri malati (2,3).<br />
Oggi per disfunzione del nodo del seno<br />
(DNS) si <strong>in</strong>tende un ampio range di alterazioni<br />
elettrofisiologiche (EF) che comprendono<br />
sia i disturbi della funzione del<br />
nodo del seno (NS), <strong>in</strong>teressando sia la<br />
formazione che l’emergenza dell’impulso,<br />
sia la propagazione di esso verso gli<br />
atri ed <strong>il</strong> sistema di conduzione,sia la funzione<br />
dei pace-maker (PM) sussidiari e,<br />
più <strong>in</strong> generale, del tessuto atriale che<br />
presenta una <strong>in</strong>crementata suscettib<strong>il</strong>ità<br />
alle tachiaritmie (TA) atriali (4,5).<br />
Fisiopatologia<br />
I disord<strong>in</strong>i possono essere causati da processi<br />
che alterano l’<strong>in</strong>tegrità anatomica o<br />
funzionale del nodo del seno e/o degli<br />
atri o di entrambi. Essi possono <strong>in</strong>fluenzare<br />
direttamente le strutture: “disfunzioni<br />
<strong>in</strong>tr<strong>in</strong>seche” e possono essere causati<br />
dalla cardiopatia coronarica, dai processi<br />
tromboembolici o flogistici dell’arteriola<br />
del NS, dalle cardiomiopatie congenite o<br />
ad etiologia sconosciuta, dalla chirurgia<br />
cardiaca. Le “disfunzioni estr<strong>in</strong>seche”<br />
<strong>in</strong>teressano <strong>in</strong>direttamente le strutture<br />
cardiache e sono più frequentemente<br />
causate da farmaci, <strong>in</strong>fluenze autonomiche,<br />
alterazioni elettrolitiche o metaboliche,<br />
distiroidismo, anoressia (6-12).<br />
Il processo anatomopatologico più r<strong>il</strong>evante<br />
è rappresentato dalla sostituzione<br />
delle normali cellule senoatriali con tessuto<br />
fibroso: la conseguente alterazione<br />
dell’architettura regionale si traduce <strong>in</strong><br />
una perdita della funzione (13,14). Nei<br />
soggetti giovani la DNS è stata attribuita<br />
ad un presunto danno diretto sulla<br />
struttura correlato a pregressa chirurgia<br />
cardiaca (15,16) atriale o settale, ma è<br />
stata altresì osservata <strong>in</strong> pazienti con<br />
malattie cardiache congenite non trattate<br />
chirurgicamente ed, <strong>in</strong> alcuni casi,<br />
si è riscontrato un disturbo fam<strong>il</strong>iare<br />
della funzione senoatriale (7-24); talvolta<br />
<strong>in</strong> alcuni casi l’orig<strong>in</strong>e rimane sconosciuta:<br />
DNS idiopatica (25).<br />
Epidemiologia<br />
Vi è una stretta relazione tra grado di fibrosi<br />
del NS ed età (26), così come tra<br />
presenza di DNS ed età dei pazienti: <strong>il</strong><br />
settimo decennio di vita sembra <strong>il</strong> più<br />
rappresentato (27), e così per <strong>il</strong> sesso<br />
masch<strong>il</strong>e (28).<br />
Segni cl<strong>in</strong>ici ed<br />
elettrocardiografici<br />
Dal punto di vista elettrocardiografico e<br />
cl<strong>in</strong>ico, la disfunzione del nodo del seno<br />
si manifesta con diverse patologie:<br />
1) bradicardia s<strong>in</strong>usale severa;<br />
2) pause ed arresti s<strong>in</strong>usali;<br />
3) blocchi senoatriali;<br />
4) tachiaritmie atriali croniche (specialmente<br />
FA a bassa risposta ventricolare<br />
media);<br />
5) alternanza di bradi e tachiaritmie<br />
(s<strong>in</strong>drome bradi-tachi);<br />
6) <strong>in</strong>competenza cronotropa con risposta<br />
<strong>in</strong>appropriata durante esercizio<br />
fisico o stress emozionale.<br />
Molti soggetti con DNS sono completamente<br />
as<strong>in</strong>tomatici, altri possono mostrare<br />
una ampia gamma di disturbi legati alle<br />
condizioni di perfusione <strong>in</strong>termittente<br />
ad organi critici per l’<strong>in</strong>appropriata bradicardia<br />
o tachicardia e/o i concomitanti fenomeni<br />
tromboembolici: contemporaneamente<br />
disturbi generici o neurologici<br />
o, più specificamente, cardiaci come vertig<strong>in</strong>i<br />
o cardiopalmo. In questi casi i s<strong>in</strong>tomi<br />
da soli sono <strong>in</strong>sufficienti a stab<strong>il</strong>ire la diagnosi,<br />
anche per la loro fugacità: la correlazione<br />
con la documentazione elettrocardiografica<br />
si r<strong>il</strong>eva essenziale (2,3,37-41).<br />
Valutazione diagnostica<br />
Le <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i proposte per la diagnosi di<br />
DNS sono molte (Tab. 1) ma, certamente,<br />
<strong>il</strong> primo step, che rimane <strong>il</strong> più accessib<strong>il</strong>e<br />
e, spesso, risolutivo, è l’ECG ottenuto <strong>in</strong><br />
corso di s<strong>in</strong>tomatologia sospetta o di aritmia<br />
oppure la documentazione dell’evento<br />
registrato con metodica Holter (29,30).<br />
Comunque l’approccio diagnostico rimane<br />
<strong>in</strong>dividuale e può variare da paziente<br />
a paziente, sulla guida della s<strong>in</strong>tomatologia<br />
cl<strong>in</strong>ica; solo <strong>in</strong> rari casi, si rende necessario<br />
l’uso di metodiche <strong>in</strong>vasive, quali<br />
lo studio elettrofisiologico transesofageo<br />
(SETE) o endocavitario (SEF) (31-33)<br />
Mediante la valutazione dei tempi di recupero<br />
del nodo del seno massimo<br />
(TRNSmax) e corretto per la frequenza<br />
cardiaca basale (TRNS), essi offrono reali<br />
conoscenze sullo stato funzionale del<br />
NS (Tab. 2); <strong>in</strong>oltre, con lo SEF è possib<strong>il</strong>e<br />
analizzare, allo stesso tempo, la funzione<br />
del nodo atrio-ventricolare (NAV),<br />
spesso contemporaneamente compromessa,<br />
e qu<strong>in</strong>di <strong>in</strong>dirizzare, <strong>in</strong> maniera