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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica
It J Practice Cardiol
Dicembre 2003
Tab. 1
Risultati principali di due
studi multicentrici destinati
alla valutazione del
trattamento domiciliare
con eparina a basso p.m.
di pazienti con TVP.
trattamento (Tabella I). In particolare,
eventi fatali non furono rilevati nelle
prime due settimane in alcun paziente
trattato a domicilio. Il trattamento domiciliare
risultò gradito ai pazienti, e
Numerosi studi prospettici pubblicati
successivamente hanno dato ampio
supporto alla fattibilità e sicurezza del
trattamento domiciliare della TVP con
l'una o l'altra delle eparine a basso
p.m. (8-13), oggi disponibili ed autorizzate
per questa indicazione anche dalle
autorità sanitarie italiane. Una percentuale
considerevole di pazienti con
TVP acuta può oggi ricevere un trattamento
efficace, sicuro e gratificante
con una delle numerose eparine a basso
p.m. disponibili in commercio, utilizzando
le dosi raccomandate per
ogni singola eparina sulla base degli
studi disponibili (3).
Va tuttavia chiarito che a tutt'oggi rimangono
evidenti indicazioni al ricovero
ospedaliero. Esse sono rappresentate
da pazienti alcoolisti o poco complianti,
pazienti che abbiano affezioni
di altra natura che richiedono l'ospedalizzazione,
pazienti con alto sospetto
di neoplasia occulta, pazienti con sintomatologia
clinica di embolia polmonare
(con presenza, cioè, di sintomi manifesti,
mentre il rilievo scintigrafico di
embolia polmonare asintomatica, comunissimo
in pazienti con TVP prossimale,
è destituito di ogni valore e pertanto
non rappresenta una controindicazione
al trattamento domiciliare), pazienti
ad alto rischio di sanguinamento
per effetto di terapie anticoagulanti,
pazienti che abitano troppo lontano da
presidi ospedalieri, anziani soli e comunque
pazienti in cui non sia possibile
il monitoraggio della terapia anticoagulante
orale. Anche in costoro si
determinò in entrambi gli studi una
rilevante riduzione dei costi, anche
quando l'analisi teneva in considerazione
gli oneri di fatto gravati sui pazienti
e sulle loro famiglie (6,7).
Koopman et al. (4) Levine et al. (5)
LMWH UFH LMWH UFH
(n=202) (n=198) (n=247) (n=253)
Recidiva TVP/EP 14 (6.9%) 17 (8.6%) 13 (5.3%) 17 (6.7%)
Emorr. maggiore 1 (0.5%) 4 (2.0%) 5 (2.0%) 3 (1.2%)
Mortalità 14 (6.9%) 16 (8.1%) 11 (4.4%) 17 (6.7%)
UFH = eparina standard
LMWH = eparina a basso p.m.
potrà, per effetto della disponibilità di
questa nuova categoria di farmaci, ridurre
la durata del ricovero ospedaliero
ottenendo comunque un considerevole
risparmio della spesa sanitaria. È
in ogni caso fondamentale adottare
una strategia flessibile da paziente a
paziente, comunque mirata al contenimento
dei tempi di degenza e quindi
dei costi, che va dal ricovero ordinario
con dimissione precoce, al trattamento
ambulatoriale, al trattamento domiciliare
propriamente detto.
Il trattamento domiciliare presenta poi
alcuni aspetti che è necessario chiarire.
Anzitutto non deve esimere dal ricorso
alla diagnosi strumentale di TVP,
indispensabile in tutti i casi al fine di
evitare terapie non necessarie; in secondo
luogo non deve esimere dalla
ricerca di cause della trombosi (neoplasie
occulte, stati trombofilici, ecc.) in
pazienti selezionati; ed infine richiede
che l'instaurazione ed il mantenimento
della terapia anticoagulante orale,
che di necessità deve essere associata
alla terapia eparinica, siano gestiti direttamente
dalle strutture di base, attualmente
poco preparate a questo
compito. La terapia domiciliare della
TVP richiede uno sforzo organizzativo
aggiuntivo rispetto agli abituali standard
assistenziali. Il paziente va istruito
circa le modalità e il significato della
terapia che è chiamato in parte ad
autogestirsi (senza essere sovraccaricato
di ansietà), deve trovare un accesso
privilegiato in caso necessiti di
consigli medici, e deve avere una co