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La terapia domiciliare della trombosi venosa profonda Home treatment of deep-vein thrombosis P. Prandoni L'introduzione nella pratica clinica delle eparine a basso peso molecolare ha aperto la strada al trattamento domiciliare della trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori. Due ampi studi randomizzati ed una serie di studi prospettici di coorte hanno chiaramente dimostrato la fattibilità, l'efficacia e la sicurezza del trattamento domiciliare di pazienti selezionati con TVP, esenti da complicazioni con l'impiego di dosi fisse di eparina a basso peso molecolare. Tale strategia si associa con un miglioramento della qualità di vita dei pazienti, e determina un rilevante risparmio dei costi sanitari. The introduction in clinical pratice of the low-molecular-weight heparins has opened the way for home treatment of deep-vein thrombosis (DVT) of the lower extremities. Two large randomized studies and several prospective cohort studies have clearly demonstrated the feasibility, efficacy, and safety of home treatment of selected uncomplicated patients with DVT with fixed of low-molecular-weight heparins. This strategy is associated with an improvement of patients' quality of life and a relevant reduction in health care costs. (It J Practice Cardiol 2003;1:45-48) Key words: deep-vein thrombosis • home treatment • low-molecular-weight heparin © 2003 ANCE Ricevuto il 18 settembre 2003; accettato il 7 novembre 2003. Università di Padova Clinica Medica II Corresponding author: Paolo Prandoni Via Ospedale Civile, 105 - 35128 Padova Tel. 049 8212656, Fax. 049 8212661, E-mail paoloprandoni@tin.it It J Practice Cardiol is available at http://www.ancecardio.it La disponibilità per il trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) delle eparine a basso peso molecolare (p.m.), che posseggono una efficacia ed una sicurezza non inferiori a quelle dell’eparina standard (1,2), ha reso possibile il trattamento domiciliare di tale temibile affezione, un tempo considerata paradigmatica della necessità di ricovero ospedaliero. Esse, infatti, sono somministrabili a dosi fisse per via sottocutanea, prescindendo dalla necessità di monitoraggio di laboratorio (3). La strada per tale innovativa modalità di terapia della TVP è stata aperta da due studi prospettici randomizzati su larga scala, pubblicati nel 1996 (4,5). Globalmente un migliaio di pazienti ambulatoriali sintomatici con TVP associata o meno ad embolia polmonare (EP) sono stati randomizzati all'una o all'altra delle seguenti due strategie: trattamento ospedaliero con eparina standard per via endovenosa continua, o trattamento domiciliare (in parte o per intero) con una frazione eparinica a basso p.m. (nadroparina in uno studio, enoxaparina nell'altro) per via sottocutanea a dosaggi adattati al peso corporeo. La terapia coumarinica venne iniziata contemporaneamente a quella eparinica in entrambi i gruppi di trattamento. L'osservazione prospettica dei pazienti si spinse fino a sei mesi a partire dalla data dell'arruolamento. Tali studi hanno dimostrato la fattibilità e sicurezza del trattamento domiciliare della TVP in pazienti non complicati. Eventi emorragici gravi e ricorrenze tromboemboliche furono infatti registrati con frequenza similmente bassa in entrambi i gruppi di 45
46 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Dicembre 2003 Tab. 1 Risultati principali di due studi multicentrici destinati alla valutazione del trattamento domiciliare con eparina a basso p.m. di pazienti con TVP. trattamento (Tabella I). In particolare, eventi fatali non furono rilevati nelle prime due settimane in alcun paziente trattato a domicilio. Il trattamento domiciliare risultò gradito ai pazienti, e Numerosi studi prospettici pubblicati successivamente hanno dato ampio supporto alla fattibilità e sicurezza del trattamento domiciliare della TVP con l'una o l'altra delle eparine a basso p.m. (8-13), oggi disponibili ed autorizzate per questa indicazione anche dalle autorità sanitarie italiane. Una percentuale considerevole di pazienti con TVP acuta può oggi ricevere un trattamento efficace, sicuro e gratificante con una delle numerose eparine a basso p.m. disponibili in commercio, utilizzando le dosi raccomandate per ogni singola eparina sulla base degli studi disponibili (3). Va tuttavia chiarito che a tutt'oggi rimangono evidenti indicazioni al ricovero ospedaliero. Esse sono rappresentate da pazienti alcoolisti o poco complianti, pazienti che abbiano affezioni di altra natura che richiedono l'ospedalizzazione, pazienti con alto sospetto di neoplasia occulta, pazienti con sintomatologia clinica di embolia polmonare (con presenza, cioè, di sintomi manifesti, mentre il rilievo scintigrafico di embolia polmonare asintomatica, comunissimo in pazienti con TVP prossimale, è destituito di ogni valore e pertanto non rappresenta una controindicazione al trattamento domiciliare), pazienti ad alto rischio di sanguinamento per effetto di terapie anticoagulanti, pazienti che abitano troppo lontano da presidi ospedalieri, anziani soli e comunque pazienti in cui non sia possibile il monitoraggio della terapia anticoagulante orale. Anche in costoro si determinò in entrambi gli studi una rilevante riduzione dei costi, anche quando l'analisi teneva in considerazione gli oneri di fatto gravati sui pazienti e sulle loro famiglie (6,7). Koopman et al. (4) Levine et al. (5) LMWH UFH LMWH UFH (n=202) (n=198) (n=247) (n=253) Recidiva TVP/EP 14 (6.9%) 17 (8.6%) 13 (5.3%) 17 (6.7%) Emorr. maggiore 1 (0.5%) 4 (2.0%) 5 (2.0%) 3 (1.2%) Mortalità 14 (6.9%) 16 (8.1%) 11 (4.4%) 17 (6.7%) UFH = eparina standard LMWH = eparina a basso p.m. potrà, per effetto della disponibilità di questa nuova categoria di farmaci, ridurre la durata del ricovero ospedaliero ottenendo comunque un considerevole risparmio della spesa sanitaria. È in ogni caso fondamentale adottare una strategia flessibile da paziente a paziente, comunque mirata al contenimento dei tempi di degenza e quindi dei costi, che va dal ricovero ordinario con dimissione precoce, al trattamento ambulatoriale, al trattamento domiciliare propriamente detto. Il trattamento domiciliare presenta poi alcuni aspetti che è necessario chiarire. Anzitutto non deve esimere dal ricorso alla diagnosi strumentale di TVP, indispensabile in tutti i casi al fine di evitare terapie non necessarie; in secondo luogo non deve esimere dalla ricerca di cause della trombosi (neoplasie occulte, stati trombofilici, ecc.) in pazienti selezionati; ed infine richiede che l'instaurazione ed il mantenimento della terapia anticoagulante orale, che di necessità deve essere associata alla terapia eparinica, siano gestiti direttamente dalle strutture di base, attualmente poco preparate a questo compito. La terapia domiciliare della TVP richiede uno sforzo organizzativo aggiuntivo rispetto agli abituali standard assistenziali. Il paziente va istruito circa le modalità e il significato della terapia che è chiamato in parte ad autogestirsi (senza essere sovraccaricato di ansietà), deve trovare un accesso privilegiato in caso necessiti di consigli medici, e deve avere una co
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