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dizio del ginecologo darà l’indicazione alla terapia adeguata al singolo soggetto, nel momento della sua particolare situazione funzionale, tenendo presente che, nella stessa persona, le condizioni di base variano secondo l’età ed il contesto esistenziale. È ben noto, infatti, che la menopausa costituisce per la donna un “passaggio” molto difficile sia per l’assestamento del suo fisico, sia per la frequente coesistenza di circostanze ostili sul piano esistenziale: nell’età che per l’uomo è indicata come “dorata maturità”, la donna si trova a salvaguardare una serie di elementi nel contesto della sua vita, come si raccolgono i grani di una collana che si sfila fra le dita: bellezza, equilibrio, affetti, iniziative... Altro che rassegnarsi ad avere tra le mani un ombrello chiuso! Cerchiamo per questa donna di aprirne uno, il più ampio possibile, leggero e maneggevole, come quelli di ottimo materiale e di buona fattura! Dunque: quale terapia? Ovviamente, per quanto si è detto, i provvedimenti saranno diversi rispetto ai vari momenti: è quindi necessario individuare quali siano i punti deboli da sorvegliare, sia nel “passaggio”, sia nella situazione stabilizzata. In pre-menopausa, quando la capacità riproduttiva non è ancora spenta, ma si verificano irregolarità mestruali, l’impiego di “pillole” a basso dosaggio di ultima generazione, può aiutare la donna a superare un periodo di grande incertezza. A menopausa stabilizzata invece, in un soggetto “sano”, col metabolismo in ordine, senza allarme per i seni, senza problemi nella storia familiare, una HRT sequenziale, o, se vogliamo tener quieto l’endometrio, combinata, può essere impiegata con successo, tenendo ferma l’attenzione verso i controlli nel tempo. Sono disponibili vari dosaggio e varie vie di somministrazione con scelta motivata: orale, transdermica (cerotti e gel), spray nasale. E, in caso di donna “sana”, ma con seni suscettibili o con tendenza al- l’ipertrofia dell’utero, con endometrio florido e in menopausa stabilizzata, il tibolone può trovare la sua giusta applicazione. Prima di concludere, un breve sguardo ai “nuovi arrivi” sull’orizzonte della terapia di sostegno in menopausa. Sembra che nell’ambito dei fitofarmaci si apra un capitolo promettente. In attesa di conferme, se consideriamo effettiva l’azione estrogenica delle formulazioni proposte, il loro impiego richiederà, per la paziente, la stessa accurata valutazione di base richiesta per l’HRT. Nel settore della prevenzione e della terapia dell’osteoporosi, per il rachide in particolare, si propone il raloxifene, modulatore selettivo dei recettori estrogenici (9,10), che agisce sull’osso e parzialmente sul metabolismo del colesterolo, diminuendo il colesterolo totale e l’LDL. Non agisce invece sull’endometrio, e rispetta o addirittura protegge il tessuto mammario. Per quanto riguarda la durata del trattamento, oggi la valutazione dei dati acquisiti permette di suggerire un periodo ottimale di cinque anni, oltre il quale occorre prudenza. Abbiamo inoltre già visto che, nelle donne più anziane, la tentazione di mettere mano a provvedimenti ormonici potrebbe essere inopportuna e pericolosa. E per quanto riguarda il seno (rischio tumore!), prima di mettere mano alla HRT, come si è già detto, bisogna fare molta attenzione all’anamnesi familiare, e, in caso di dubbio, sentire il parere del senologo. Per il tibolone è infine possibile tenere “la guardia” più bassa. Possiamo dunque concludere affermando che i preparati attualmente a disposizione ci permettono di poter eseguire in piena tranquillità terapie mirate secondo l’età delle pazienti e le condizioni di base. Evitiamo quindi di sentirci inibiti rispetto all’uso di terapie ormoniche per il timore di eventi negativi, che, del resto, si possono evitare usando prudenza, attenzione, buon senso, e collaborando fra le varie specializzazioni. G. Spagnolo et al. Prevenzione cardiovascolare nella donna in menopausa 43
44 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Dicembre 2003 BIBLIOGRAFIA 1. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women, Principal results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288:3:321- 333 2. Modena MG: Luci ed ombre della Terapia Ormonale Sostitutiva dopo gli ultimi trials. Cardiol. Extraospedal. 2002; 3: 250-252 3. Jackson G, Palacios S: Cardiovascular issues in postmenopausal women. Introduction. Europ Heart J 2002; 3 suppl M, 4 4. Prati PL: Menopausa, cuore e cerotto: addio speranze? Cuore e Salute 2002; 10-11: 420-423 5. Klein W: Cardiovascular pathologies at the end of millennium: focus on Europe. Europ Heart J 2002; 3 suppl M: 5-9 6. Herrington DM: Effects of estrogens on cardiovacular events in postmenopausal women. Europ Heart J 2002; 3 suppl M: 10-14 7. Palacios EHJ: Tibolone: un approccio tessuto-specifico alla menopausa. Europ Heart J 2002; 3 suppl M: 15-19 8. Jackson J: Tibolone e apparato cardiovascolare. Europ Heart J 2002: 3 suppl M: 20-24 9. Delmas P, et al.: Effect of Raloxifene on Bone Mineral Density, Serum Cholesterol Concentration, and Uterine Endometrium in Postmenopausal Women. NEMJM 1997, 337: 1641-1647 10. Cauley J et al : Continued Breast Cancer Risk Reduction in Postmenopausal Women Treated with Raloxifene: Results from the MORE Trial. Breast Cancer Risk Treatment 2001; 65: 125-134
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica<br />
It J Practice Cardiol<br />
Dicembre 2003<br />
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Europ Heart J 2002; 3 suppl M: 5-9<br />
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tessuto-specifico alla menopausa. Europ<br />
Heart J 2002; 3 suppl M: 15-19<br />
8. Jackson J: Tibolone e apparato cardiovascolare.<br />
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Risk Reduction <strong>in</strong> Postmenopausal<br />
Women Treated with Raloxifene: Results<br />
from the MORE Trial. Breast Cancer<br />
Risk Treatment 2001; 65: 125-134
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