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nella donna in menopausa. Ho parlato prima di doccia fredda: ebbene la doccia diventa gelida quando leggiamo, sempre nelle conclusioni del WHI, che gli estrogeni, a dispetto del loro noto effetto positivo sull’assetto lipidico, addirittura favorirebbero infarti, ictus e trombosi venose! Per cercare però di disgelare almeno parzialmente la situazione, dobbiamo dire che i numeri non sono drammatici, in quanto l’incremento della mortalità cardiovascolare rilevato dal WHI nelle donne in terapia ormonale sostitutiva è risultato pari all’1,5 per mille contro l’1,3 per mille del placebo, e quindi irrilevante, però sufficiente ad escludere la capacità della terapia ormonale di proteggere la donna in menopausa dagli eventi cardiovascolari, ed a fare quindi sospendere lo studio per motivi etici. Ed allora, come conclude Pier Luigi Prati su “Cuore e Salute”, “cerotto addio”? Prima di passare alle risposte, facciamo qualche altra considerazione, perché molte “certezze” sono state smentite in questi ultimi anni. Ad esempio, il fumo, l’iperlipemia e l’ipertensione arteriosa rimangono i più comuni fattori di rischio, ma la prevalenza dell’obesità e del diabete è considerevolmente aumentata negli anni recenti. Tradizionalmente anche l’appartenenza al sesso maschile è considerata un importante fattore di rischio. Tuttavia, nel corso degli ultimi 15 anni, le donne hanno superato gli uomini per quanto riguarda il numero dei decessi per patologia cardiovascolare (5). E sarebbe molto interessante valutare quanto incida su quest’ultimo dato l’esplosiva accoppiata fumo-pillola anticoncezionale. Ma andiamo per gradi: acquisito che la terapia ormonale sostitutiva non riduce il rischio di coronaropatia, esistono nuovi dati interessanti sulla sua efficacia nelle donne che non hanno ancora sviluppato le manifestazioni cliniche della malattia coronarica (6). Ed inoltre, e mi riferisco qui al quesito fondamentale “Quale tipo di terapia ormonale?”, dobbiamo tener presente che oltre ai classici estrogeni dei vari tipi di cerotti, è da diversi anni anche da noi impiegato, sempre nella terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa, uno steroide sintetico, il tibolone, capace di esercitare attività estrogenica, progestinica e debolmente androgenica, in relazione al tessuto-bersaglio principalmente coinvolto: per questa ragione si dice che il tibolone ha attività tessutospecifica. Gli effetti estrogenici sui sintomi vasomotori (le famose “caldane”), sulla vagina e sull’osso, indicano che il tibolone è efficace nel trattamento dei sintomi climaterici e della perdita ossea, e che d’altra parte il tibolone non causa stimolazione estrogenica dell’endometrio o del tessuto mammario, riducendo così il rischio di effetti collaterali, come sanguinamento e tensione mammaria (7). È infatti noto che le donne in trattamento con tibolone non presentano il sanguinamento di tipo mestruale, abituale invece per le donne che assumono estrogeni con il cerotto. Infine il tibolone svolge numerosi effetti positivi sull’apparato cardiovascolare. Esso aumenta la fibrinolisi senza alterare i parametri della coagulazione, stimola la gittata cardiaca, il flusso ematico e il rilasciamento delle pareti vasali, senza indurre effetti sfavorevoli sul metabolismo glucosio/insulina, né sulla pressione arteriosa (nelle donne ipertese). Ha inoltre dimostrato un effetto antischemico nelle donne con angina. Per quanto riguarda l’assetto lipidico, il tibolone ha effetti positivi sui livelli di trigliceridi, di colesterolo totale e sulle lipoproteine, quantunque possa anche ridurre i livelli di colesterolo HDL. Pertanto le evidenze indicano un effetto globalmente benefico del tibolone sul rischio cardiovascolare (8). Fatte queste doverose premesse sul tibolone in maniera decisamente più dettagliata rispetto a quelle fatte sugli estrogeni, in quanto questo farmaco è meno noto ai colleghi cardiologi non tanto perché sia recente, in quanto non lo è, ma perché fino a tempi recenti il suo impiego su larga scala è stato fortemente penalizzato dal costo elevato (oggi invece la diminuzione del prezzo e l’ingresso in fascia A hanno eliminato G. Spagnolo et al. Prevenzione cardiovascolare nella donna in menopausa 41
42 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Dicembre 2003 questo handicap), fatte quindi queste doverose premesse, cerchiamo di trarre delle conclusioni su questo complesso argomento. Cerotto addio, quindi? In pieno accordo con le conclusioni di P.L. Prati su “Cuore e Salute”, direi proprio di no. Quando la donna, entrata da poco in menopausa, effettua terapia ormonale sostitutiva su consiglio del ginecologo perché molto disturbata da ansia, dolori ossei, vampate, sudorazione, non vi è motivo che si privi del cerotto: non si illuda sui vantaggi per il cuore, ma non ne tema neppure effetti dannosi. Ed ancora minori sono gli effetti collaterali del tibolone (vi ripeto che, tra l’altro, non produce sanguinamento di tipo mestruale). Resti chiaro comunque che la terapia ormonale sostitutiva, sulla base delle odierne evidenze, dovrà essere eseguita su donne relativamente giovani ed all’inizio della menopausa, mirando a mantenere aperto l’ombrello estrogenico protettivo, e mirando così ad effettuare una prevenzione primaria, resa possibile dal migliorato assetto lipidico. Decisamente sconsigliabile sarà invece il destinare la terapia ormonale sostitutiva a donne anziane. Illudendosi in una riapertura dell’ombrello protettivo si finirebbe con l’attuare un velleitario tentativo di prevenzione secondaria, con il rischio di vedere peggiorare la situazione di vasi coronarici già colpiti dall’arteriosclerosi, danneggiabili attraverso gli effetti favorenti la coagulazione intravasale da parte degli ormoni femminili. Questo può dirvi il cardiologo: alla indispensabile collaborazione con il ginecologo è affidata invece la risposta all’ultima domanda: “Quale tipo di terapia ormonale?”. Abbiamo visto che il tibolone non è un estrogeno. Alla competenza specifica di Elga Dell’Agata affidiamo quindi, oltre a tutto quello che di specifico avrà da dirci sull’intero argomento, la risposta se con questo steroide sintetico possiamo o meno superare il limite che, in base alle attuali evidenze, oggi siamo costretti a porre alle terapie estrogeniche. Parte seconda: Il parere del ginecologo E. Dell’Agata Mursia Prima di formulare, per quanto ci è possibile, una risposta al quesito “Quale tipo di terapia ormonale?”, è utile fare alcune considerazioni di ordine generale. È innanzitutto opportuno tenere d’occhio due pericoli: le mode e i luoghi comuni. Evitiamo quindi accuratamente il pericolo di considerare un “pret-a-porter” quanto il progresso offre a sostegno di un periodo così delicato per la donna, e, se vogliamo portare il dovuto rispetto al valore della terapia sostitutiva, dobbiamo avere il buon senso di appoggiarla, come un albero da frutto, su un terreno adatto e ben preparato. Quindi, prima di mettere mano a qualsiasi terapia ormonica di sostegno in menopausa, cerchiamo di valutare al meglio: quando, quale, come, quanto, e, in seguito, per quanto tempo. La donna, da parte sua, dovrà mettere ordine, per quanto dipende da lei, nelle sue abitudini di vita (fumo, stress, dieta, orari...); si dovranno esaminare i dati relativi all’anamnesi familiare (tumori, diabete, ictus, cardiopatie negli ascendenti), ed andranno controllati gli esami ematologici di base (assetto lipidico, glucidico, coagulativo, funzione tiroidea). In soggetti con situazioni venose a rischio, ed in particolare per donne che lavorano a lungo in piedi, sarà inoltre utile una valutazione angiologica. Opportuna anche una visita oculistica per esaminare, nell’occhio, la situazione vascolare. Indispensabili, ovviamente, la valutazione ginecologica, senologica, e l’ecografia dell’addome. In soggetti con problemi di massa corporea abnorme o con slivellamenti metabolici, sottoporre la paziente al giudizio dell’endocrinologo può aiutare molto nella scelta terapeutica. Saranno inoltre opportuni: esame cardiologico, doppler delle carotidi, MOC delle anche e del rachide lombo-sacrale. E, sulla base di tutti questi dati, il giu-
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