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Prevenzione cardiovascolare nella donna in menopausa: luci ed ombre della terapia ormonale sostitutiva. Dopo i risultati degli ultimi trial dobbiamo dire addio all’ombrello protettivo? Cardiovascular prevention in postmenopausal women: pros and cons of Hormon Replacement Therapy. Based on the results of recent trials, shall we abandon the protective umbrella altogether? G. Spagnolo*, E. Dell’Agata Mursia* Dopo la “condanna” della terapia ormonale sostitutiva emersa dai risultati del recente “Women Health Iniziative”, viene affrontato nei dettagli, dal duplice punto di vista del cardiologo e del ginecologo, il problema delle varie terapie ormonali sostitutive disponibili per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nelle donne in post-menopausa. Acquisito infatti il dato che le malattie cardiovascolari sono divenute, negli ultimi anni, la principale causa di morte nelle donne in post-menopausa, si conclude che non si deve rinunziare a questo tipo di prevenzione, riservando però le vere e proprie terapie ormonali a donne relativamente giovani, all’inizio della menopausa, e che non hanno ancora sviluppato le manifestazioni cliniche della malattia coronarica. After the “blemish” put on Hormon Replacement Therapy by the results of the latest “Women Health Iniziative”, the problem arising from the present situation of the various Hormon Replacement Therapies avaible for the prevention of cardiovascular diseases in postmenopausal women must necessarily be dealt with in detail, both from the cardiologist’s and the gynecologist’s points of view. Given the fact that cardiovascular diseases have become in recent years the main cause of death in postmenopausal women, it ensues that this type of prevention cannot be done away with. The actual Hormon Replacement Therapies should, however, be directed to relatively young women, at the very beginning of menopause, who have still not developed the clinical symptoms of coronary heart disease. (It J Practice Cardiol 2003;1:39-44) Key words: prevention • menopause • hormon replacement therapy (HRT) © 2003 ANCE Ricevuto il 18 settembre 2003; accettato il 21 ottobre 2003. * ANCE fellows Relazione tenuta al Seminario Nazionale ANCE “Giornate Adriatiche di Cardiologia”, Colli del Tronto (AP), 20-22 giugno 2003. Corresponding author: Giorgio Spagnolo Via don Lorenzo Milani, 83 - 50011 Antella (FI) Tel. 055 621238, E-mail giorgio.spagnolo@inwind.it It J Practice Cardiol is available at http://www.ancecardio.it Parte Prima: Il parere del cardiologo G. Spagnolo Da tempo avevamo percepito l’esigenza di un puntuale aggiornamento su questa tematica, quando sono giunti gli inattesi risultati dello studio randomizzato “Women’s Health Initiative”, a smentire quella che fino al giorno prima avevamo ritenuto una quasi certezza, ossia la capacità degli ormoni fem- 39
40 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Dicembre 2003 minili di ostacolare la comparsa e la progressione dell’arteriosclerosi coronarica (1). Inutile nascondere che per ciascuno di noi questa smentita è arrivata come una doccia fredda, che ha peraltro reso ancora più interessante l’approfondimento di quello che comunque rimane un aspetto fondamentale della prevenzione delle malattie cardiovascolari, come è stato opportunamente puntualizzato su “Cardiologia Extraospedaliera” da un recente intervento di Maria Grazia Modena (2). Scrivono G.Jackson e S.Palacios sull’autorevole European Heart Journal che cardiologi e ginecologi sono figure specialistiche che di rado collaborano strettamente, e che il tentativo di stabilire questo legame di collaborazione sta diventando sempre più impellente (3). Ebbene, da noi in Toscana questo legame esiste da tempo, e più di una volta avevamo affrontato insieme questo argomento giungendo alla conclusione che non tutte le terapie ormonali sostitutive sono uguali; ma da questo al sospettare che il famoso “cerotto” peggiorasse addirittura la situazione, tanta è la differenza. E infine, a gettare altra benzina sul fuoco del nostro comune interesse su questo argomento, è giunto puntualissimo un recente editoriale di Pier Luigi Prati su “Cuore e Salute”, nel quale, a sottolineare ulteriormente l’importanza dell’argomento, è stata addirittura coinvolta la copertina, con la splendida immagine della “femme a l’ombrelle” di Claude Monet, e l’allarmante quesito: “Menopausa, cuore e cerotto: addio speranze?” (4). Fatte queste doverose premesse, cerchiamo di riepilogare la situazione, non voglio dire con delle certezze, perché purtroppo, come è ben noto, la medicina non è una scienza esatta, e quindi noi medici non abbiamo mai certezze; ma almeno con dei punti fermi. Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nelle donne in post-menopausa. Alla base di questo dato incontrovertibile la constatazione che le modificazioni ormonali cui la donna va incontro in questo periodo sono alla base dell’incremento dei fattori di rischio cardiovascolare. In altre parole, quello della donna è il cuore di una specie protetta per un fenomeno finalisticamente utile alla procreazione ed al mantenimento della specie. La protezione è di natura ormonale, il cosiddetto ombrello estrogenico, e si interrompe con la menopausa. A conferma dell’efficienza dell’ombrello estrogenico, il dato statistico che, prima dei 55 anni, la mortalità maschile per coronaropatia è quattro volte superiore a quella femminile, e, anche se altri importanti fattori di rischio, in prima linea fumo e diabete, sono capaci di rompere ombrelli e protezioni sia nell’uomo che nella donna, questo fondamentale dato epidemiologico non ne viene scosso. Acquisito quindi il dato (ripeto che non voglio dire “la certezza” per i motivi detti prima) che, superata l’età fertile, la donna vada perdendo il privilegio della protezione dalla coronaropatia, è divenuta spontanea la spinta a valutare l’efficacia della terapia ormonale sostitutiva, effettuata in genere da noi per via transdermica con i famosi cerotti, e per via orale negli Stati Uniti; e i risultati molto positivi di diversi studi osservazionali comparsi a partire dagli anni ’60, avevano portato a concludere molto euforicamente che gli estrogeni, ormoni femminili per eccellenza, rappresentano il farmaco più efficace per il cuore della donna in menopausa. Ma tutte queste ricerche erano di tipo osservazionale, cioè condotte senza il gruppo di controllo, ed è evidente che le conclusioni degli studi controllati, cioè randomizzati, sono ben più affidabili o credibili di quelle degli studi osservazionali. E sono appunto le conclusioni del più recente studio controllato “Women’s Health Initiative”, che hanno dato l’ultima spallata alla illusione che la terapia ormonale sostitutiva fosse capace di prevenire la malattia coronarica
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