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Venous Thromboembolism: natural history
and implications for management
La Malattia Venosa Tromboembolica:
storia naturale e implicazioni terapeutiche
S. Coccheri
La Malattia Venosa Tromboembolica (MVT) è una malattia cronica ricorrente. La sua incidenza nella popolazione è di 1-2
casi per 1000 soggetti/anno. La mortalità dei pazienti con MVT è sorprendentemente alta e, solo in parte (20%), spiegata
dall'Embolia Polmonare (EP). Negli altri casi l'esito fatale è relativo alle condizioni di fondo: infatti, i fattori di rischio per la mortalità
precoce sono l'età, la chirurgia, il sesso maschile, la "fragilità fisica", la lunga degenza a letto, le malattie cardiopolmonari, i tumori.
I più importanti fattori di rischio per la MVT sono la chirurgia, le malattie mediche, le neoplasie maligne, la gravidanza, i
contraccettivi orali, un alto indice di massa corporea, e le trombofilie primarie. L'effetto trombogenico dei contraccettivi orali
è grandemente potenziato dalla presenza di una delle due più comuni mutazioni trombofiliche (dei fattori V e II). Le recidive
di Trombosi Venosa Profonda (TVP) con o senza EP raggiungono il 16% entro i primi 2 anni e circa il 30% in 10 anni.
Tuttavia il rischio assoluto di ricorrenza cala fortemente nel tempo. I più importanti fattori favorenti la recidiva sono: la natura
idiopatica anziché secondaria del 1° episodio, la presenza di fattori di rischio permanenti anziché transitori, la sede della trombosi,
prossimale anziché distale, mentre il ruolo delle mutazioni del V e del II è ancora dibattuto. Tra i pazienti che si presentano
con EP come primo episodio, il tasso di mortalità nelle ricorrenze è particolarmente elevato. Attualmente, si stanno sviluppando
approcci rivolti alla previsione delle recidive. Il nostro gruppo ha dimostrato il valore predittivo negativo del D-Dimero (D-D)
misurato dopo la sospensione della terapia anticoagulante orale (TAO). Accoppiando la determinazione del D-D con la
valutazione ecografica del residuo trombotico venoso (RVT) si ottiene un potere predittivo delle recidive assai elevato. Nel
futuro questi e altri criteri diventeranno utili per "confezionare una TAO su misura" per il singolo paziente. Solo in pazienti a
rischio molto alto di recidive la TAO deve essere continuata per più di 1 anno, e solo raramente per tutta la vita. I nuovi
inibitori orali della trombina sono molto promettenti, e altrettanto efficaci, ma non più sicuri, dei cumarinici: pertanto, gli stessi
principi saranno verosimilmente confermati anche per questi nuovi farmaci.
Deep Venous Thrombosis (DVT) is a chronic recurrent disease. The incidence of DVT in the general population ranges between
1 and 2 cases per 1000 persons per year. The all cause mortality of this condition is surprisingly high within the first 30 days from the
acute episode. Fatal pulmonary embolism (PE) is responsible for mortality in 20% of the lethal cases. Factors for early death are age,
male gender, physical frailty, confinement to bed, heart-lung disease, and malignancy. Risk factors for venous thromboembolism
(VTE) are surgery, medical illnesses, malignancy, pregnancy, hormonal contraceptives, an increased body mass index, and the
primary thrombophilias. The thrombogenic effect of oral contraceptives is greatly potentiated by the presence of one of the two
commonest thrombophilic mutations (of Factors V and II). Recurrences cumulatively amount to about 16% within the first 2 years
and may reach even 30% in ten years. However the absolute hazard of recurrence per 1000 patients/days sharply declines over
time. Main factors for recurrences are idiopathic versus provoked DVT, permanent versus transient risk factors, proximal versus
distal DVT, while the role of Factor V and II mutations is still matter of debate. Among patients presenting with PE, the case-fatality
rate of recurrent VTE is high. Attempts at prediction of recurrences are presently developing. The negative predictive power of
D-Dimer measured after stopping anticoagulation has been extensively studied by our group. Coupling of D-Dimer with
ultrasonographic evaluation of residual vein thrombosis (RVT) greatly enhances the predictive power of D-Dimer and RVT taken
alone.In the future, these and other criteria might become useful in order to "tailor" anticoagulant therapy on the individual patient.
Only patients at very high risk of recurrences should be treated with oral anticoagulants for more than 12 months and only
sometimes for their whole life. The new oral thrombin inhibitors are very promising, and as effective but no safer than coumarins:
thus, the same principles are likely to be confirmed also for these new drugs.
(It J Practice Cardiol 2003;1:30-35)
Key words: deep vein thrombosis • pulmonary embolism • venous thromboembolism recurrences
oral anticoagulants • new antithrombin agents
© 2003 ANCE Ricevuto il 18 ottobre 2003; accettato il 21 novembre 2003.
Vascular Medicine, University of Bologna, Italy.
Clinical Research Unit on Thrombophilias, "Marino Golinelli" Foundation