preparazione farmaceutica ed alle <strong>in</strong>terazioni farmacod<strong>in</strong>amiche non sono affrontate e neppure vent<strong>il</strong>ate <strong>in</strong> questo articolo. L’idea di Wald e Law è sicuramente <strong>in</strong>novativa ma, al giorno d’oggi, per valutare la reale efficacia di un qualunque tipo di farmaco è necessario effettuare studi comparativi prospettici controllati su popolazioni randomizzate, per fornire evidenze scientifiche rigorose riguardo le diverse scelte terapeutiche. Solo attraverso una comparazione attenta e riproducib<strong>il</strong>e, si potrà avere una conferma dell’importante riduzione del rischio cardiovascolare promessa da una comb<strong>in</strong>azione farmaceutica multipla rispetto all’ut<strong>il</strong>izzo dei s<strong>in</strong>goli farmaci. 29
30 Venous Thromboembolism: natural history and implications for management La Malattia Venosa Tromboembolica: storia naturale e implicazioni terapeutiche S. Coccheri La Malattia Venosa Tromboembolica (MVT) è una malattia cronica ricorrente. La sua <strong>in</strong>cidenza nella popolazione è di 1-2 casi per 1000 soggetti/anno. La mortalità dei pazienti con MVT è sorprendentemente alta e, solo <strong>in</strong> parte (20%), spiegata dall'Embolia Polmonare (EP). Negli altri casi l'esito fatale è relativo alle condizioni di fondo: <strong>in</strong>fatti, i fattori di rischio per la mortalità precoce sono l'età, la chirurgia, <strong>il</strong> sesso masch<strong>il</strong>e, la "frag<strong>il</strong>ità fisica", la lunga degenza a letto, le malattie cardiopolmonari, i tumori. I più importanti fattori di rischio per la MVT sono la chirurgia, le malattie mediche, le neoplasie maligne, la gravidanza, i contraccettivi orali, un alto <strong>in</strong>dice di massa corporea, e le trombof<strong>il</strong>ie primarie. L'effetto trombogenico dei contraccettivi orali è grandemente potenziato dalla presenza di una delle due più comuni mutazioni trombof<strong>il</strong>iche (dei fattori V e II). Le recidive di Trombosi Venosa Profonda (TVP) con o senza EP raggiungono <strong>il</strong> 16% entro i primi 2 anni e circa <strong>il</strong> 30% <strong>in</strong> 10 anni. Tuttavia <strong>il</strong> rischio assoluto di ricorrenza cala fortemente nel tempo. I più importanti fattori favorenti la recidiva sono: la natura idiopatica anziché secondaria del 1° episodio, la presenza di fattori di rischio permanenti anziché transitori, la sede della trombosi, prossimale anziché distale, mentre <strong>il</strong> ruolo delle mutazioni del V e del II è ancora dibattuto. Tra i pazienti che si presentano con EP come primo episodio, <strong>il</strong> tasso di mortalità nelle ricorrenze è particolarmente elevato. Attualmente, si stanno sv<strong>il</strong>uppando approcci rivolti alla previsione delle recidive. Il nostro gruppo ha dimostrato <strong>il</strong> valore predittivo negativo del D-Dimero (D-D) misurato dopo la sospensione della terapia anticoagulante orale (TAO). Accoppiando la determ<strong>in</strong>azione del D-D con la valutazione ecografica del residuo trombotico venoso (RVT) si ottiene un potere predittivo delle recidive assai elevato. Nel futuro questi e altri criteri diventeranno ut<strong>il</strong>i per "confezionare una TAO su misura" per <strong>il</strong> s<strong>in</strong>golo paziente. Solo <strong>in</strong> pazienti a rischio molto alto di recidive la TAO deve essere cont<strong>in</strong>uata per più di 1 anno, e solo raramente per tutta la vita. I nuovi <strong>in</strong>ibitori orali della tromb<strong>in</strong>a sono molto promettenti, e altrettanto efficaci, ma non più sicuri, dei cumar<strong>in</strong>ici: pertanto, gli stessi pr<strong>in</strong>cipi saranno verosim<strong>il</strong>mente confermati anche per questi nuovi farmaci. Deep Venous Thrombosis (DVT) is a chronic recurrent disease. The <strong>in</strong>cidence of DVT <strong>in</strong> the general population ranges between 1 and 2 cases per 1000 persons per year. The all cause mortality of this condition is surpris<strong>in</strong>gly high with<strong>in</strong> the first 30 days from the acute episode. Fatal pulmonary embolism (PE) is responsible for mortality <strong>in</strong> 20% of the lethal cases. Factors for early death are age, male gender, physical fra<strong>il</strong>ty, conf<strong>in</strong>ement to bed, heart-lung disease, and malignancy. Risk factors for venous thromboembolism (VTE) are surgery, medical <strong>il</strong>lnesses, malignancy, pregnancy, hormonal contraceptives, an <strong>in</strong>creased body mass <strong>in</strong>dex, and the primary thromboph<strong>il</strong>ias. The thrombogenic effect of oral contraceptives is greatly potentiated by the presence of one of the two commonest thromboph<strong>il</strong>ic mutations (of Factors V and II). Recurrences cumulatively amount to about 16% with<strong>in</strong> the first 2 years and may reach even 30% <strong>in</strong> ten years. However the absolute hazard of recurrence per 1000 patients/days sharply decl<strong>in</strong>es over time. Ma<strong>in</strong> factors for recurrences are idiopathic versus provoked DVT, permanent versus transient risk factors, proximal versus distal DVT, wh<strong>il</strong>e the role of Factor V and II mutations is st<strong>il</strong>l matter of debate. Among patients present<strong>in</strong>g with PE, the case-fatality rate of recurrent VTE is high. Attempts at prediction of recurrences are presently develop<strong>in</strong>g. The negative predictive power of D-Dimer measured after stopp<strong>in</strong>g anticoagulation has been extensively studied by our group. Coupl<strong>in</strong>g of D-Dimer with ultrasonographic evaluation of residual ve<strong>in</strong> thrombosis (RVT) greatly enhances the predictive power of D-Dimer and RVT taken alone.In the future, these and other criteria might become useful <strong>in</strong> order to "ta<strong>il</strong>or" anticoagulant therapy on the <strong>in</strong>dividual patient. Only patients at very high risk of recurrences should be treated with oral anticoagulants for more than 12 months and only sometimes for their whole life. The new oral thromb<strong>in</strong> <strong>in</strong>hibitors are very promis<strong>in</strong>g, and as effective but no safer than coumar<strong>in</strong>s: thus, the same pr<strong>in</strong>ciples are likely to be confirmed also for these new drugs. (It J Practice Cardiol 2003;1:30-35) Key words: deep ve<strong>in</strong> thrombosis • pulmonary embolism • venous thromboembolism recurrences oral anticoagulants • new antithromb<strong>in</strong> agents © 2003 <strong>ANCE</strong> Ricevuto <strong>il</strong> 18 ottobre 2003; accettato <strong>il</strong> 21 novembre 2003. Vascular Medic<strong>in</strong>e, University of Bologna, Italy. Cl<strong>in</strong>ical Research Unit on Thromboph<strong>il</strong>ias, "Mar<strong>in</strong>o Gol<strong>in</strong>elli" Foundation
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