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O. Visioli
Cattedra di Cardiologia - Università degli Studi di Brescia
Corresponding author: Odoardo Visioli
Viale Europa, 11 - 25123 Brescia
Tel. 030 3717255-274, E-mail visioli@med.unibs.it
Leggendo l'articolo proposto al mio commento, e soprattutto l'autorevole editoriale
che l'accompagna, mi sono chiesto se si trattasse di cosa seria, o invece di una
manifestazione del ben noto, sofisticato e metafisico humor inglese.
Confesso di non avere ancora risolto il dubbio, ma di aver comunque proceduto
all'analisi, ponendomi l'ipotesi di lavoro che non si trattasse di pure facezie. Ciò perché
i due articoli sono comunque fonte di riflessioni e d'insegnamento.
Wald e Law portano all'estremo limite il concetto di prevenzione farmacologica,
prevista indiscriminatamente per la totalità della popolazione, a partire dall'età convenzionale
di 55 anni.
La loro proposta contiene un criterio sequenziale di standardizzazione: dosi standard
di farmaci, assemblati in modo standard, somministrati ad una popolazione
standardizzata per omogeneizzazione totale, ossia indipendentemente dai precedenti
cardiovascolari e irrispettiva della stessa misurazione dei fattori di rischio.
La scienza epidemiologica raggiunge così il suo apogeo. Vi è da chiedersi se essa
invece non parta per la tangente, immettendosi in un'orbita assolutamente estranea
al singolo individuo, titolare di quelle peculiarità che stanno alla base della medicina
clinica.
Anche la metodica "trialistica" pare raggiungere il suo apice. Vi è da chiedersi
se sublimandosi essa non svapori, ridotta a pura espressione matematica. Le argomentazioni
dei nostri autori si basano, infatti, sul presupposto che gli effetti
dei sei farmaci assemblati si realizzino come prodotto degli effetti statistici dei
singoli componenti. Se fosse vero, ciò rappresenterebbe la sarcastica rivincita
dei fumatori sedentari, ai quali basterebbe aggiungere alla "Polypill" la rinuncia
al fumo, il calo di peso ed un sano esercizio fisico per superare agevolmente il
100% di sopravvivenza, coltivando così la speranza di raggiungere l'immortalità
terrena. Certo ciò avvalorerebbe la magnificazione dell'articolo, come il più
grande contributo degli ultimi 50 anni, apparso non solo nel BMJ, ma nell'intera
letteratura medica.
Purtroppo però l'uomo è un "animale inguaribile" e la vita è un'avventura inesorabilmente
mortale! È perciò altamente improbabile che gli effetti benefici dell'associazione
farmacologica si verifichino come pronosticato (ma non provato), mentre
è sicuramente prevedibile l'aumento percentuale dell'intolleranza alla terapia, per
comparsa dell'uno o dell'altro degli effetti collaterali propri dei singoli componenti.
In ogni caso, l'articolo e la discussione che ha suscitato, paiono richiamare, anche
per contrasto, alcuni sani principi, in parte obsoleti, vale a dire stimolano:
- a conservare la validità delle metodiche di indagine proprie dei grandi trial,
smussandone però l'enfasi acritica, diffidando dei contorcimenti statistici e adattando
i risultati medi alle esigenze dei singoli pazienti;
- a rivalorizzare le politerapie, con il presupposto che piccole dosi di più farmaci
(scelti e modulati caso per caso) limitino gli effetti collaterali e si potenzino
in senso terapeutico. Ciò in contrasto con l'uso di una dose rilevante
di un singolo farmaco, così come ci è solitamente suggerito dagli specialisti
delle varie discipline e, per diapedesi culturale, dai succitati grandi trial
monotematici;
- ad introdurre nel concetto di clinica anche la prevenzione, estesa all'uomo sano.
Ciò, nonostante che "l'evento prevenuto" non abbia lo stesso peso politico (con
riferimento a chi dirige le istituzioni sanitarie) e lo stesso ritorno di immagine
(con riferimento ai medici curanti), rispetto "all'evento risolto";
- in sintesi a rivalutare il ruolo del medico e della clinica terapeutica, e la priorità
di ogni singolo soggetto nei riguardi dell'intera specie.
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