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spetto ad un placebo) di un fattore pari alla moltiplicazione di 0,40 per 0,75 (ossia
0,30, che corrisponde ad una riduzione di ben il 70% degli eventi).
Come commentare questi dati?
Come primo punto, è necessario osservare che mentre le evidenze oggi disponibili
sull’aspirina, le statine, i diuretici, i ß-bloccanti e gli ACE-inibitori sono piuttosto
solide, quelle sull’acido folico sono meno chiare e definitive. Ma non è solo questo
il problema. Le principali riflessioni sono le seguenti:
1. Prima perplessità sulla tecnica di analisi: si tratta di studi omogenei? Le
metanalisi partono dal principio generale che se tanti piccoli studi su un certo
trattamento non hanno messo in luce vantaggi (o svantaggi) significativi rispetto
ad un trattamento di confronto (placebo, oppure altro trattamento attivo),
ciò può essere dovuto alla scarsa numerosità del campione nei singoli studi.
Pertanto, combinando vari studi con simile disegno sperimentale in una metanalisi,
è come se eseguissimo, idealmente, un solo studio di più grandi dimensioni.
Ma è chiaro che questo è un punto pieno di insidie e trabocchetti. È
ben noto, e anche intuitivo, che le conclusioni delle metanalisi sono tanto più
accettabili quanto più omogenee sono le popolazioni incluse nelle ricerche cliniche
sottoposte a metanalisi e quanto più omogenei sono i risultati delle singole
metanalisi. Esistono test ben precisi che valutano l’eterogeneità dei risultati
dei singoli studi inseriti in una metanalisi. Ha senso metanalizzare 10 piccoli
studi di un trattamento A contro un trattamento B quando, ad esempio, il
trattamento A è risultato molto più efficace del B in 5 studi, mentre il trattamento
B è risultato molto più efficace dell’A negli altri 5 studi? Certamente no.
Gli studi sarebbero significativamente eterogenei e la popolazione della metanalisi
non potrebbe essere definita come una popolazione omogenea in termini
di beneficio del farmaco A rispetto al farmaco B (o viceversa). Il problema è che
le dalle metanalisi di Wald e Law non è sempre ben chiara l’omogeneità (o eterogeneità)
dei singoli studi inseriti nelle metanalisi.
2. Seconda perplessità sulla tecnica di analisi. È corretto moltiplicare i
benefici? Wald e Law partono dal presupposto che, nei singoli studi, il beneficio
del trattamento era stato dimostrato in soggetti già trattati al meglio,
ossia già trattati con altre terapie. Pertanto, dicono gli autori, è tecnicamente
corretto moltiplicare i benefici. Ma ci si può domandare: le ricerche cliniche
con gli antipertensivi erano state condotte prevalentemente in un certo tipo
di pazienti (prevalentemente ipertesi), quelle con l’aspirina in un altro tipo di
pazienti (prevalentemente ischemici), quelle con statine in un altro tipo di pazienti
(prevalentemente dislipidemici). È corretto moltiplicare i benefici dei
singoli trattamenti, ottenuti, si badi bene, nelle singole popolazioni, accomunando
così disinvoltamente varie tipologie diverse di popolazione diverse?
Siamo sicuri che il beneficio di un farmaco, dimostrato in una popolazione,
tenga anche nell’altra popolazione?
3. Perplessità sull’applicabilità della pillola magica a tutti gli ultracinquantacinquenni.
In generale, i risultati delle metanalisi di Wald e Law non sembrano
applicabili ad una popolazione sana, con fattori di rischio fenotipicamente
espressi a bassi livelli. Nello specifico, chi scrive ha una pressione arteriosa
usuale di 115/75 mmHg, una colesterolemia totale di circa 165 mg/dl, un
indice di massa corporea di 24 kg/m 2 , non ha diabete mellito né anamnesi familiare
di malattie cardiovascolari premature, fa attività fisica e non fuma. Sarà
proprio necessaria la pillola magica tra (purtroppo) qualche anno? In altri termini,
è proprio “evidence-based” l’affermazione di Wald e Law che la pillola
magica e raccomandabile in tutti gli ultracinquantacinquenni, anche se apparentemente
sani?
4. Perplessità sull’applicabilità della pillola magica nei soggetti a rischio. In
generale, è osservazione quotidiana che i soggetti a rischio cardiovascolare per
ipertensione arteriosa, pregressi eventi cardiovascolari (etc.), necessitano spesso
non solo di terapie individualizzate, ma anche di frequenti modificazioni poso-
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