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24<br />
t<strong>in</strong>a (atorvastat<strong>in</strong>a o simvastat<strong>in</strong>a), un diuretico tiazidico, <strong>il</strong> ß-bloccante atenololo<br />
e l’ACE <strong>in</strong>ibitore enalapr<strong>il</strong>. L’esatta dose di tutti questi componenti non è stata<br />
dichiarata nell’articolo.<br />
Gli autori suggeriscono che la somm<strong>in</strong>istrazione di questa p<strong>il</strong>lola a tutti i soggetti di<br />
età superiore ai 55 anni (dicono esattamente: “per tutti quelli al di sopra di un’età<br />
ben def<strong>in</strong>ita (diciamo 55)”), e a tutti quelli con “presenza di malattie cardiovascolari”,<br />
ridurrebbe la cardiopatia ischemica dell’88% (limiti di confidenza al 95%: 84-<br />
91) e l’ictus cerebrale dell’80% (limiti di confidenza al 95%: 71-87).<br />
La sorpresa è cresciuta leggendo, a distanza di poche pag<strong>in</strong>e, un commento editoriale<br />
di A. Rodgers, co-direttore del British Medical Journal, che titolava ‘Una cura<br />
def<strong>in</strong>itiva per le malattie cardiovascolari? Il trattamento di comb<strong>in</strong>azione ha un<br />
enorme potenziale, particolarmente nei paesi <strong>in</strong> via di sv<strong>il</strong>uppo’ (3).<br />
Su cosa si basa la proposta?<br />
Wald e Law sono personaggi di grande esperienza e autorevolezza, particolarmente <strong>in</strong><br />
tema di metanalisi dei grandi trial sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari (4-11).<br />
Proprio sulla base di metanalisi eseguite su un totale di oltre 400.000 soggetti <strong>in</strong>clusi <strong>in</strong><br />
oltre 750 ricerche cl<strong>in</strong>iche, gli autori hanno stimato la riduzione dell’<strong>in</strong>cidenza di eventi<br />
cardiovascolari maggiori che potrebbero conseguire all’assunzione dei componenti proposti<br />
nella loro ‘p<strong>il</strong>lola magica’. In s<strong>in</strong>tesi, la proposta si basa sui seguenti punti:<br />
a) Aspir<strong>in</strong>a. Wald e Law riportano nello stesso articolo (1) una metanalisi di 15 studi<br />
randomizzati (condotti <strong>in</strong> varie condizioni cl<strong>in</strong>iche: ipertensione arteriosa, cardiopatia<br />
ischemica, etc) nei quali l’aspir<strong>in</strong>a a basse dosi (50-125 mg/die) veniva somm<strong>in</strong>istrata<br />
per almeno 6 mesi. Questa metanalisi ha concluso che l’aspir<strong>in</strong>a riduce del<br />
32% <strong>il</strong> rischio di eventi coronarici, e del 16% <strong>il</strong> rischio di ictus cerebrale.<br />
b) Stat<strong>in</strong>e. Wald e Law citano una loro metanalisi (4) che mostra che una riduzione<br />
della colesterolemia LDL di 70 mg/dl, ottenib<strong>il</strong>e con le stat<strong>in</strong>e (per esempio:<br />
atorvastat<strong>in</strong>a 20 mg o simvastat<strong>in</strong>a 40 mg), riduce, ad un’età di 60 anni, <strong>il</strong><br />
rischio di cardiopatia ischemica del 61%, e dell’ictus cerebrale del 17%.<br />
c) Diuretici, ß-bloccanti ed ACE-<strong>in</strong>ibitori. Wald e Law citano una loro metanalisi (5)<br />
di 354 ricerche cl<strong>in</strong>iche randomizzate eseguite <strong>in</strong> soggetti con ipertensione arteriosa.<br />
Sulla base di complesse analisi, gli autori concludono che la comb<strong>in</strong>azione<br />
di diuretici, ß-bloccanti ed ACE-<strong>in</strong>ibitori a basse dosi riduce la pressione<br />
arteriosa di 20/11 mmHg (sistolica/diastolica), con conseguente prevista riduzione<br />
del rischio di ictus del 63%, e del rischio di cardiopatia ischemica del 46%<br />
ad un età compresa tra i 60 e i 69 anni.<br />
d) Acido folico. Una dose giornaliera di 0,8 mg acido folico abbassa l’omociste<strong>in</strong>emia<br />
di circa 3 µmol/l (cioè del 25%), con conseguente prevedib<strong>il</strong>e riduzione<br />
della cardiopatia ischemica del 16%, e dell’ictus cerebrale del 24% (6). Ovviamente,<br />
anche questi numeri sono dedotti da una metanalisi di Wald e Law.<br />
Purtroppo, le evidenze sull’ut<strong>il</strong>ità dell’acido folico nella riduzione degli eventi cardiovascolari<br />
sono ancora controverse e alcuni studi sono <strong>in</strong> corso (2).<br />
Veniamo dunque al punto chiave: Wald e Law suggeriscono che, comb<strong>in</strong>ando<br />
tutti questi <strong>in</strong>terventi farmacologici <strong>in</strong> una sola p<strong>il</strong>lola, <strong>il</strong> rischio di cardiopatia<br />
ischemica si ridurrebbe dell’88%, e quello di ictus cerebrale si ridurrebbe<br />
dell’80%. Queste due percentuali sono semplicemente <strong>il</strong> risultato della<br />
moltiplicazione del beneficio ottenib<strong>il</strong>e con ciascun componente la comb<strong>in</strong>azione.<br />
Per capirci bene:<br />
• Una metanalisi (condotta su certe popolazioni) dimostra che <strong>il</strong> trattamento A riduce<br />
gli eventi del 60% rispetto ad un placebo (ovvero un rischio relativo di 0,40)<br />
• Un’altra metanalisi (condotta <strong>in</strong> tutto o <strong>in</strong> parte su altre popolazioni) dimostra<br />
che <strong>il</strong> trattamento B riduce gli eventi del 25% rispetto ad un placebo (ovvero un<br />
rischio relativo di 0,75)<br />
Pertanto:<br />
• deduciamo che la comb<strong>in</strong>azione di A e di B riduce <strong>il</strong> rischio relativo di eventi (ri-