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S. Savonitto (su incarico del Prof. Fausto Rovelli)
Ospedale Niguarda Ca’ Granda - Dipartimento Cardiologico “Angelo De Gasperis”
Corresponding author: Stefano Savonitto
I Divisione di Cardiologia
Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano
Tel. 335 6056565, Fax 02 6883804
L’articolo, ma soprattutto il concetto sono interessanti, anzi rivoluzionari. Decisamente
rivoluzionario è il concetto espresso nelle conclusioni dell'’articolo che "…è
ora di mettere da parte l’opinione che occorre misurare i fattori di rischio cardiovascolare
e intervenire nel caso questi siano anormali. Piuttosto, bisognerebbe riconoscere
che nella società occidentale i fattori di rischio sono generalmente elevati,
dimodoché ognuno è a rischio...”.
La strategia proposta è quella di trattare tutti i soggetti di età superiore ai 55 anni
più quelli che abbiano già avuto un evento cardiovascolare con una singola
pillola che contenga piccole dosi di aspirina, atenololo, un tiazidico, enalapril,
atorvastatina e acido folico. Il tutto indipendentemente dai livelli dei fattori di rischio
e senza o con pochissimi controlli. Tutti i componenti della “polipillola” sono
supersperimentati, ben tollerati e di poco prezzo perché fuori brevetto. Il beneficio
atteso calcolato dagli autori è enorme e scarsamente modificato dalla
mancanza di uno o due elementi della “polipillola”. L’articolo è ben documentato
e basato su solide stime statistiche dei benefici dei singoli ingredienti e delle
loro combinazioni.
C’è da essere entusiasti o scettici riguardo a questa proposta? Per almeno quattro
di queste componenti il discorso non è nuovo, pur con qualche distinguo: per
quanto riguarda l’aspirina e i betabloccanti, essi sono uniformemente accettati in
prevenzione secondaria, mentre il rapporto rischio/beneficio in prevenzione primaria
è dubbio; per quanto riguarda le statine, il beneficio sembra essere indipendente
dai livelli basali di colesterolo e dalla storia cardiovascolare; per gli ACEinibitori
esistono dimostrazioni di un effetto indipendente dai valori pressori e dalla
presenza di scompenso cardiaco. Minore è l’evidenza per i diuretici tiazidici e
per l’acido folico: tuttavia, secondo l’analisi di Wald e Law, anche togliendo qualcuna
delle componenti (o togliendo l’aspirina che può creare qualche problema di
tollerabilità ed emorragie gravi) il beneficio residuo sarebbe comunque enorme.
Secondo gli autori, il beneficio ottenibile dai singoli componenti sarebbe additivo,
e il beneficio atteso è una riduzione di eventi cardiovascolari dell’ordine dell’80%
il che, in termini numerici, andrebbe però dimostrato da adeguate sperimentazioni
controllate.
Poiché rimarrebbero fuori da questa strategia alcuni importantissimi fattori di rischio,
quali il fumo, il diabete (in parte bilanciato dall’uso di ACE-inibitori che avrebbero
un effetto specifico nell’abbattere il rischio attribuibile al diabete) e l’inattività
fisica, è lecito chiedersi se sia così poco il rischio attribuibile all’insieme di questi fattori
non contrastati; tutti in rapidissima espansione proprio nei paesi in via di sviluppo
in cui gli autori (e anche gli editorialisti) vedrebbero molto indicata la strategia
proposta.
Dal punto di vista filosofico, l’articolo tende a superare, o trascurare, il problema
biologico della distinzione tra malattia e invecchiamento, sostituendo entrambi con
il concetto di rischio. Non esisterebbero soggetti sani o malati, ma soggetti a rischio
più o meno elevato: tutti quelli con eventi precedenti e quelli di età superiore a 55
anni, età al di sopra della quale diventa misurabile l’ipotetico guadagno di un intervento
terapeutico.
Tutte cose su cui riflettere, e la tentazione di prendere 75 mg di aspirina + una modesta
dose di ACE-inibitore e una dose moderata di statina mi stava già frullando
per la testa, per lo meno considerando le mie familiarità! Certo, la direzione è opposta
a quella della “gene-based medicine”, a meno che i componponenti della futura
polipillola non siano da modulare in base all’assetto genetico.