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A. Poli
Dipartimento di Scienze Farmacologiche - Università di Milano
Corresponding author: Andrea Poli
Tel. 02 763995 - 335 431112, E-mail poli.nfi@tin.it
L’idea della “Polypill” di Wald e Law si basa su alcuni concetti fondamentalmente
condivisibili, ma trae conclusioni probabilmente ottimistiche sull’ampiezza della
possibile efficacia preventiva di questo nuovo approccio farmacologico.
L’assunto teorico principale che sottende alla possibilità di trattare uno (o più) fattori
di rischio di una qualunque patologia, in una popolazione, senza decidere caso
per caso l’opportunità del trattamento, sta, oltre che nella dimostrazione del vantaggio
del trattamento in termini di riduzione degli eventi, nella struttura della relazione
tra i due parametri rilevanti, e cioè il livello del fattore di rischio e la probabilità
che vi è associata di incorrere nella patologia considerata. Se tale relazione è
curvilinea, continua e crescente, senza livelli “soglia” e senza, in particolare, conformazioni
a “J” che possano far ipotizzare un aumento della probabilità di malattia
associato alla riduzione del livello del fattore di rischio oltre certi livelli, almeno in alcuni
dei candidati al trattamento, anche un intervento “generalizzato” di controllo
può essere teoricamente ipotizzato.
Poiché nel caso della colesterolemia e della pressione arteriosa tali assunti sono verificati,
è presumibile che ogni intervento di riduzione combinata della colesterolemia
e della pressione arteriosa, nell’intera popolazione, si associerà ad una riduzione
del rischio cardiovascolare.
Sulla base dei più recenti dati disponibili, invece, il trattamento con acido folico non
ridurrebbe l’incidenza degli eventi cardiovascolari nel tempo (1), anche se ridurrebbe,
come atteso, i livelli plamatici di omocisteina, che costituiscono, come è noto,
un determinante del rischio cardiovascolare; l’acido folico andrebbe pertanto
cautelativamente eliminato dalla formulazione della Polypill.
Difficile è anche concordare con la stima del vantaggio preventivo che Wald e Law
attribuiscono alla Polypill stessa. Tale stima, tenendo conto dell’amplissima diffusione
del prodotto immaginata dagli autori, dovrebbe essere, infatti, estremamente
conservativa, e non estrapolata dai dati disponibili sulla base di assunzioni non provate.
Il vantaggio del trattamento con statine dovrebbe pertanto essere valutato nell’ambito
del 30-35% rilevato nei trials clinici pubblicati, per esempio; va anche sottolineato,
inoltre, che la sinergia tra l’effetto di antiipertensivi, ipocolesterolemizzanti
ed antiaggreganti, ancorché razionalmente ipotizzabile, va testata in studi di intervento
controllati, e non può attualmente essere considerata provata.
Una considerazione generale è poi che è altamente improbabile immaginare di ridurre
di oltre l’80% le complicanze vascolari dell’aterosclerosi incidendo solamente,
anche se efficacemente, sulla colesterolemia LDL, sulla pressione arteriosa, sulle
vie dell’aggregazione piastrinica mediate dalla ciclossigenasi mediante l’aspirina a
basso dosaggio. La fisiopatologia della malattia aterosclerotica si va, infatti, sempre
più delineando come un processo molto complesso, nel quale entrano naturalmente
anche aspetti di natura genetica, che difficilmente si può pensare di “ridurre”
concettualmente a un’interazione tra i tre fattori ricordati.
In sintesi, Polypill può essere considerato un approccio pragmatico, e forse percorribile,
alla prevenzione delle complicanze della malattia aterosclerotica nella popolazione
generale; la stima dei suoi benefici appare tuttavia ottimistica, e dovrà comunque
sottostare al vaglio sperimentale prima che se ne possa ipotizzare un’applicazione
su larga scala.
BIBLIOGRAFIA
1. Liem A, Reynierse-Buitenwerf GH, Zwinderman AH et al. Secondary prevention with
folic acid: effects on clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2105-13.
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