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durre ben accertati fattori di rischio, quali il fumo, l’ipercolesterolemia, l’ipertensione,
il diabete, l’obesità. L’efficacia di questi interventi è stata dimostrata in molti
studi controllati.
Partendo dalla constatazione che farmaci somministrati per uno specifico fattore di
rischio (ad esempio, una statina per l’ipercolesterolemia) riducono in modo simile
gli eventi in molti gruppi di soggetti, inclusi quelli con altri fattori di rischio, Wald e
Law in questo articolo propongono l’uso di una “multipillola”, contenente più farmaci
in grado di contrastare tutti i potenziali meccanismi che aumentano il rischio
di malattie e mortalità cardiovascolari, con il risultato di abbattere dell’80% l’incidenza
di eventi.
Gli autori fanno questo calcolo basandosi sui risultati di vari studi, in particolare di metanalisi,
sulle famiglie di farmaci proposti, sostenendo anche che l’uso della “multipillola”
dovrebbe essere associata ad un’incidenza di effetti collaterali importanti non superiore
al 10%. I farmaci che gli autori propongono di includere nella “multipillola”
comprendono una statina, l’aspirina, l’acido folico e tre anti-ipertensivi a dosi ridotte
(un ß-bloccante, un ACE inibitore ed un diuretico tiazidico). Essi propongono l’uso di
questa formulazione farmacologia in tutti i soggetti di età superiore a 55 anni, indipendentemente
dalle altre caratteristiche cliniche. Infatti, l’aggiunta di altri fattori di rischio
all’età ha un effetto complessivamente trascurabile sul rischio cardiovascolare.
Sebbene molto interessante ed attraente, la proposta di Wald e Law presenta, di
fatto, diversi aspetti opinabili.
1. La scelta di includere, tra i sei farmaci, l’acido folico suscita quanto meno perplessità.
Infatti, non vi è una chiara dimostrazione che l’uso di questa vitamina (tesa a ridurre
l’iperomocisteinemia) si associ ad una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari.
Sebbene una metanalisi (fatta dagli autori) tenda a dimostrare l’efficacia
dell’acido folico, bisogna riconoscere che gli studi metanalitici presentano il grosso
bias di amplificare un risultato tendenzialmente favorevole, ma non significativo, rilevato
in singoli studi pubblicati. Poiché è sempre possibile che studi con tendenze
negative non vengano pubblicati, la mancanza di trial correttamente dimostrativi dell’efficacia
di un farmaco deve far essere cauti sul raccomandarne l’utilizzazione.
2. Mentre alcuni dati fanno prospettare un beneficio dall’uso di statine ed ASA anche
in soggetti a basso rischio, non è chiaro perché l’uso combinato di dosi ridotte
di tre anti-ipertensivi debba ridurre il rischio in soggetti normotesi di età
>55 anni. Infatti, a parte la possibile utilità dell’ACE-inibitore (testato, comunque,
in soggetti ad alto rischio), non esistono dati di un beneficio dall’uso di ß-bloccanti
o diuretici in soggetti non ipertesi e non coronaropatici.
3. Gli autori indicano che l’uso della “multipillola” dovrebbe comportare un’incidenza
di effetti collaterali maggiori inferiore al 10% e ritengono ciò un dato più
che soddisfacente per raccomandarne la commercializzazione. Tuttavia, contrariamente
a quanto fatto per la stima della riduzione del rischio di eventi, il rischio
di eventi avversi è stato calcolato in modo approssimativo. Inoltre, gli autori sottostimano
l’importanza della relativamente frequente necessità, nella pratica clinica,
di dover modificare o sostituire un farmaco (cosa che diventerebbe problematica
con la “multipillola”) per l’occorrenza di effetti collaterali minori, che,
sebbene non minacciosi per la vita, sono comunque fastidiosi per il paziente.
4. Il calcolo matematico di riduzione del rischio, per quanto teoricamente corretto,
può, in effetti, non corrispondere a quello reale. È vero, infatti, che l’effetto di
molti farmaci utilizzati per ridurre un fattore di rischio è simile nei trial in sottogruppi
di soggetti con o senza determinati fattori di rischio; tuttavia, è altrettanto
vero che i criteri di inclusione ed esclusione possono in diversi casi portare
all’arruolamento di soggetti non sufficientemente rappresentativi delle popolazioni
con altri fattori di rischio. Di fatto, solo l’attuazione di studi controllati potrebbe
rivelare se una terapia combinata in una popolazione con diversi fattori
di rischio riduca il rischio di eventi in modo additivo o moltiplicativo.
5. A questi aspetti si aggiungono altre considerazione meno prettamente cliniche.
La riduzione di eventi in una popolazione sana, senza significativi fattori di ri-