Tecniche di Diagnostica Radiologica Convenzionale nell'Imaging ...

Imaging del Colon: Il vecchio e il nuovo a confronto
Tecniche di Diagnostica g Radiologica g
Convenzionale nello Studio del Colon:
Stato dell’Arte dell Arte
Danilo Lelli, Giovanna Mottarlini, Simonetta Chiari
Unità Operativa di Radiologia
Direttore Direttore Dott Dott. Libero Libero Barozzi
Barozzi
18/04/2012

18/04/2012

Nei primi 100 giorni del 2012 presso
l’U.O. Radiologia Barozzi sono state effettuate110
indagini del Colon mediante Clisma (Single or DC)
(+ 16 rispetto allo stesso periodo del 2011)
Altre 105 sono state eseguite nelle altre U.O. di
radiologia del Policlinico
18/04/2012

Quali indagini di Radiologia Convenzionale forniscono
informazioni sul grosso g intestino?
• ASP – Addome senza preparazione
p p
• Clisma Opaco
• Cli Clisma OOpaco con DDoppio i CContrasto t t
18/04/2012

Quale protocollo è corretto nell’esame radiologico
convenzionale dell’addome?
"The erect film is to be used in 'equivocal circumstances‘, i.e.
where the supine film is either not conclusive or open to variable
interpretation”
interpretation
18/04/2012
Royal College of Radiology Guidelines

18/04/2012

18/04/2012

18/04/2012

18/04/2012

I segni di pneumoperitoneo rilevabili nell’esame diretto
dell’addome secondo la Letteratura sono:
1 Aria nello spazio subepatico anteriore
2 Segno del “Cappello del Doge” (aria nella tasca di Morrison,
spazio posteriore sottoepatico)
3 Aria nella superficie ventrale anteriore del fegato
4 “Rigler’s sign” nel radiogramma supino (detto anche segno
della doppia parete o del bassorilievo)
5 Segno del Legamento Falciforme
6 Segno del “pallone da football americano”
7 La cupola. Accumulo di aria sotto il tendine centrale del
diaframma
18/04/2012

… continua …I segni di pneumoperitoneo rilevabili nell’esame
diretto diretto dell’addome dell addome secondo la Letteratura sono:
8 Segno del “diaframma continuo”
9 Segno del Triangolo
10 Aria sotto il diaframma in stazione eretta
11 Aria che sottolinea il fegato/fianco in decubito laterale
12 Altri segni: scivolamento del muscolo diaframmatico , segno del
legamento rotondo, segno del doppio fondo gastrico, segno della V
iinvertita, tit aria i scrotale, t l ….
13 Gas da ascesso
14 Retropneumoperitoneo
18/04/2012

Gas in regione subfrenica (in stazione eretta)
Segno patognomonico di PNP
18/04/2012
• Aria tra cupola diaframmatica e fegato (falce di
ipertrasparenza meglio visibile a dx)
• E’ necessario il mantenimento di questa posizione per
almeno 20’ per visualizzare 1 ml di aria
• Occorrono solo alcuni minuti per apprezzare
quantitativi superiori a 30 ml

Aria libera nello spazio
sottoepatico anteriore
(RUQ sign 1 – Pz Pz. . Supino)
L’aria situata in tale sede appare
come una stria di ipertrasparenza
parallela al bordo inferiore epatico,
il cui margine superiore
è è rettilineo e eo o o co concavo ca o
18/04/2012

L’esperienza p del Radiologo g consente di non confondere
il grasso sottoepatico (che mostra densità costante e continua con
il grasso peritoneale) con aria libera sottoepatica
(RUQ sign 1)
18/04/2012

Il segno del “Cappello del Doge”si riferisce all'aria
libera nella tasca di Morrison. La Morrison Pouch è
normalmente uno spazio potenziale fra il rene di
destra ed il fegato.
E’ un segno particolarmente difficile per la
valutazione del pneumoperitoneo per parecchi
motivi.
In primo luogo, può essere l'unico segno del
pneumoperitoneo p p e ppuò
essere molto sottile.
Secondariamente, può essere interpretato
erroneamente (e facilmente) come gas nel duodeno.
Il gas nella tasca di Morrison può avere le seguenti
caratteristiche:
• Forma triangolare
• Bordo mediale concavo
• Posizionato inferiormente all'undicesima costa
destra
• posizionato superiormente al rene di destra
(RUQ ( sign g 2) )
18/04/2012

18/04/2012
(RUQ sign 2)

Segno del “fegato luminoso”
Aria libera nella nella superficie superficie anteriore
della faccia ventrale del fegato
L’aria libera in questo caso si dispone
senza una forma precisa (forma geografica)
e rende disomogenea g la densità del
fegato.
Questo è solitamente di densità
omogenea.
Se si rileva una discontinuità della
densità epatica va preso in
considerazione il pneumoperitoneo
pneumoperitoneo.
(RUQ sign 3)
18/04/2012

18/04/2012
Rigler LG. Spontaneus pneumoperitoneum:
a roentgenologic sign found in the supine
position position. Radiology 1941; 37:604 37:604-607. 607

18/04/2012
Rigler Rigler’s ’s sign
(o ( segno g della doppia parete
o segno del bassorilievo)
Si evidenzia evidenzia quando quando, a Paziente supino supino, si
apprezza la parete dell’ansa nel suo intero
spessore. Questa è sottolineata dall’aria in
essa contenuta e e dall dall’aria aria extraluminale
extraluminale. .
Sono necessari almeno 750 750-1000 1000 ml di aria
per rendere apprezzabile il segno di Rigler
(400 in caso di idropneumoperitoneo
idropneumoperitoneo)
idropneumoperitoneo
idropneumoperitoneo)

Segno dell’aria nella fessura del legamento rotondo
Zona di ipertrasparenza p p ben definita tra la X e la XII costa situata 2-4 cm a dx
del bordo vertebrale, larga 2-7 mm e lunga dai 6 ai 20 mm.
E’ riferibile ad aria libera presente nella depressione situata nella faccia inferiore
del fegato che accoglie il tratto intraepatico del legamento rotondo.
18/04/2012

Segno del legamento rotondo (ligamentum
ligamentum teres) teres
Cordone opaco teso tra l’ombelico l ombelico e la fessura epatica del legamento falciforme falciforme,
delimitato da due bande laterali di trasparenza aerea. A dx della linea mediana
ha uno spessore di 1-2 cm e una lunghezza di oltre 10 cm.
18/04/2012
Rigler sign associato

Segno del triangolo spia ( (telltale telltale triangle sign sign)
TTrasparenza triangolare t i l solitamente lit t apprezzabile bil nelle ll
adiacenze del grosso intestino (spesso tra ceco e fianco)
18/04/2012

Aria libera con Paziente
in decubito laterale
E’ E evidente l’aria laria libera tra la
parete addominale e il
fegato (freccia bianca).
Apprezzabile anche livello
fluido in peritoneo
(f (freccia i nera). )
18/04/2012

Aria libera con Paziente
in decubito supino
Gas in sede subfrenica anteriore e/o
tra la parete addominale anteriore e le
anse
18/04/2012

Aria libera con Paziente
in decubito supino
Segno del triangolo
Ipertrasparenze triangolari con base netta e regolare in alto e lati
li lievemente t concavi. i
Si crea quando minime quantità di aria restano intrappolate tra
due anse intestinali ed il peritoneo parietale anteriore
18/04/2012

18/04/2012
Retro Pneumoperitoneo
• Patogenesi
•Perforazione delle porzioni retroperitoneali del tratto
gastrointestinale
• 2°, 3° porzione duodenale
• Colon ascendente, discendente e retto
• EEziologia i l i
• Iatrogenica
Endoscopia/colonscopia
Clisma opaco
• Trauma
•Chirurgia g laparoscopica
p p

Retro Pneumoperitoneo
18/04/2012

La Sindrome da occlusione intestinale acuta deriva
dal repentino p arresto, , continuo e prolungato p g nel tempo, p ,
del contenuto oro oro-aborale aborale del contenuto solido, liquido e
gassoso del tubo gastrointestinale.
gastrointestinale
E’ un’evenienza f frequente soprattutto nei Pazienti
anziani anziani.
18/04/2012

Definita anche ileo ileo, , ha due cause
determinanti:
• Alterazione dell’attività peristaltico peristaltico-propulsiva propulsiva
intestinale (ileo ileo dinamico dinamico) dinamico dinamico)
• Ostacolo meccanico endoluminale
endoluminale, endoluminale
endoluminale, parietale
o estrinseco in un determinato segmento del
piccolo o del grosso intestino (ileo ileo meccanico meccanico)
18/04/2012

Quadro Radiologico:
Radiologico:
Ileo Paralitico
• Anse distese, irregolari, disorganizzate con pareti
lisce e senza alcun disegno disegno.
• Livelli idroaerei scarsi e tardivi a carico di tutto
l’intestino l ll’intestino intestino.
• Aria libera in caso di peritonite da perforazione
18/04/2012

Ileo Meccanico
Quadro Radiologico:
Obiettivi: diagnosi di occlusione, di sede e talora di sindrome
da da strangolamento
strangolamento
Segni fondamentali:
• livelli livelli idroaerei con aspetto a scalinata
• assenza di gas a valle dell’ostacolo
• distensione dell’intestino dell intestino, scomparsa delle pliche mucose mucose, ed
ispessimento delle pareti a monte dell’ostacolo
• talora visualizzazione immagini g dirette di calcolo
endoluminale o di tumore calcificato
18/04/2012

Paziente collaborante (riesce a mantenere la stazione eretta)
• AP in stazione eretta
• AP in decubito supino
# In alcune situazioni è corretto eseguire un radiogramma del torace (AP o PA)
# La proiezione prona (PA) è utile per la visualizzazione del retto e dei tratti
ascendente e discendente del colon
Paziente non collaborante
• AP in decubito supino
• AP in decubito laterale (preferibilmente sinistro – posizione
triclinare)
• LL in decubito supino (cross-table o tangenziale dell’addome,
sostitutiva della AP in decubito laterale)
18/04/2012

18/04/2012

18/04/2012

18/04/2012

18/04/2012

18/04/2012

Alcune colopatie funzionali con stipsi cronica vengono documentate mediante lo
studio dei tempi p di transito del contenuto intestinale nelle diverse pporzioni
coliche.
Assieme a un normale pasto vengono fatti assumere 20 time-marker radiopachi . A
distanza di tempo si controlla la permanenza e la disposizione dei marker ottenendo
importanti informazioni sul tipo di stipsi.
Bouchoucha e Devroede hanno dimostrato che un'unica radiografia dell’addome
senza mezzo di contrasto eseguita a 3 giorni esatti dall’assunzione di 20 marker
radiopachi, p qqualora dimostri la ritenzione in addome di 8 o ppiù marker, è sufficiente pper
far diagnosi di stipsi cronica da rallentato transito intestinale allo stesso modo di
metodiche molto più complesse.
La stasi prevalente nel colon destro fa propendere per una rilevante alterazione della
motilità colica (inertia coli) coli), mentre quella prevalente del colon sinistro può anche
essere determinata dalla presenza di uno spasmo della giunzione retto-sigma tipico
dei disturbi funzionali come la sindrome dell’intestino irritabile.
18/04/2012

ASP per monitoraggio dei tempi di transito intestinale
Protocollo:
• AP a Paziente supino
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto
Il Clisma a doppio contrasto è esistito, in una forma o
nell'altra, fin dal 1923 ed è rimasto sostanzialmente
iimmodificato difi t fi fino all 1954 quando d lla ttecnica i hha avuto t un
notevole sviluppo grazie a Welin (Malmö technique).
E’ negli anni ‘70 però che avvengono i maggiori
progressi con miglioramenti nella preparazione del
paziente, nelle sonde e, soprattutto, nelle proprietà del
bario ad alta densità.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto
Fischer AW. Frühdiagnose des Dickdarmkrebses, insbesondere seine
Differentialdiagnose gegen Tuberkulose mit Hilfe der kombinierten
Luft-und Bariumfüllung g des Dickdarms.
Deutsch Ges f. innere Med 1923; 35:86–87.
Weber HM. Method for roentgenologic demonstration of
polypoid l id llesions i and d polyposis l i of f th the colon. l
Proc Staff Meeting Mayo Clin 1930; 5:326–327.
Welin SS. Modern trends in diagnostic roentgenology of the colon colon.
Corso “P. Perona”
Br J Radiol. 1958 Sep;31(369):453–464
Verona 9-11 Ottobre 1975
Dr. Jakob Altaras
Diagnostische Radiologie Klinikum der Justus-Liebig Universität
Giessen, Germania
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – La Preparazione
Uno dei punti critici maggiori della metodica riguarda sicuramente la preparazione
del Paziente. Una accurata toilette intestinale è fondamentale per la corretta e
soddisfacente riuscita dell’indagine
dell indagine.
E’ da preferire, nelle 24 ore precedenti l’indagine, una dieta priva di scorie e la
somministrazione di lassativi (sennosidi) e sali di magnesio (magnesio citrato).
Per evitare la disidratazione indotta dalla preparazione il Pz assumerà liquidi in
abbondanza.
Da evitare soluzioni isotoniche o elettrolitiche per via orale in quanto lascerebbero
un eccesso di liquidi nel colon e inficerebbero l’adesività del MdC al rivestimento
mucoso. Per lo stesso motivo da evitare clisteri evacuativi. Anche la migliore delle
preparazioni comunque lascerà una quota significativa di soggetti con una pulizia
insoddisfacente.
Questo gruppo g pp include pazienti p che sono costretti a letto, , i pazienti p con disturbi
della motilità come il diabete o sclerodermia, quelli in trattamento con oppiacei o
farmaci con effetti collaterali anticolinergici.
In pazienti nei quali si sospetti una ipomotilità del colon può essere opportuna
una prolungata dieta a basso residuo e 2 giorni di clisteri di preparazione
preparazione.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto
1. Identificazione
2. Ci accertiamo che non abbia controindicazioni all’indagine (stato di
gravidanza, id sospetta tt perforazione, f i …) ) oall’ipotonizzazione ll’i t i i ffarmacologica. l i
3. Anamnesi accurata
4. Spieghiamo bene al P. come si svolgerà l’esame (nei tempi e nei modi).
55. Rispondiamo ad ogni domanda relativa all’esame all esame e parliamo costantemente
al Pz. per tutta la durata della procedura per togliere ansietà
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – I materiali
Bario solfato (Prontobario Colon) Sonda rettale
Aria Raccordo a Y
AAcqua FFarmaco ipotonizzante
i t i t
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – I materiali
18/04/2012

18/04/2012

Il Solfato di Bario (BaSO4)
18/04/2012
• Costituenti generali
• Dimensioni reali delle particelle
• Concentrazione percentuale (% p/V)
• Peso specifico
• Tonicità del mezzo di sospensione
•pH Hddella ll sospensione i
• Viscosità
• Sedimentazione fisica (a riposo)
• Flocc Flocculazione la ione chimica (a riposo)
• Flocculazione biochimica
• Miscibilità della sospensione con il contenuto intestinale
• Spalmabilità parietale
• Opacità della sospensione a strato sottile

Il Solfato di Bario (BaSO4)
Le caratteristiche intrinseche ad ogni buon MM.d.C. d C devono essere:
• Elevata radio-opacità
• Buona tollerabilità
• Assenza di attività farmacologica
• Rapida e totale eliminazione
18/04/2012

Il Solfato di Bario (BaSO4)
18/04/2012
Il Mezzo di Contrasto ideale:
• Viscosità tendenzialmente bassa
• Concentrazione sufficiente allo scopo
• Stabilità buona
Mattson O.
A simple method of f ensuring corect concentration of f barium contrast media
Acta Rad. 39, 501-506, 1953

Il Clisma a Doppio Contrasto – Preparazione
1. Prepariamo la sacca del contrasto aggiungendo 450 ml di acqua a circa 40°
e agitiamo vigorosamente in modo da ottenere una sospensione omogenea
alla concentrazione di 115% p/v
2. Scegliamo la sonda rettale più adatta al P.
3. Colleghiamo la sacca alla sonda con i relativi tubi e raccordi (compreso il
raccordo a Y)
44. EEseguiamo i un radiogramma di di diretto tt ddell’addome ll’ dd a PP.
prono
5. Introduciamo la sonda rettale dopo averla lubrificata
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’ipotonizzazione
La somministrazione del farmaco ipotonizzante deve avvenire solo dopo accurata
anamnesi che accerti le eventuali controindicazioni.
Possiamo utilizzare:
• Glucagone e.v. (1 ml)
• N-butilbromuro di joscina (Buscopan) e.v. (1 ml) o i.m. (2 ml)
Le modalità di somministrazione (e.v. o i.m.) condizioneranno
la tecnica e i tempi dell’indagine. Nella nostra esperienza utilizziamo
preferibilmente f la via i.m. ( (2 ml di Buscopan) ) in quanto ci consente la
possibilità di una valutazione funzionale nei primissimi minuti e riduce in modo
significativo gli effetti collaterali del farmaco pur mantenendo
IInalterata lt t l’efficacia. l’ ffi i
(Metodo Stanghellini – Nessuna ipotonizzazione)
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’ipotonizzazione
Controindicazioni
• Glucagone g
• Insulinoma
• Feocromocitoma
• NN-butilbromuro b tilb di jjoscina i (B (Buscopan) )
• Glaucoma ad angolo acuto.
• Ipertrofia prostatica o altre cause di ritenzione urinaria.
• Stenosi pilorica ed altre condizioni stenosanti il canale gastroenterico.
• Ileo paralitico, colite ulcerosa, megacolon.
• Esofagite da reflusso.
• Atonia intestinale dell'anziano e dei soggetti debilitati.
• Mi Miastenia t i grave.
• Bambini di età inferiore ai 6 anni.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Dopo l’esecuzione di un radiogramma dell’addome a vuoto
somministriamo il MdC per caduta a bassa pressione per non
provocare un eccessivo stimolo alla defecazione mentre il
Paziente si trova in posizione prona.
Nei pazienti in cui preliminarmente si sospetta una malattia che
coinvolge la parete anteriore del retto o della
giunzione rettosigmoidea , è più corretto posizionare il Paziente in
posizione laterale sn. Lo stesso in Pazienti con sospetto
di fistola retto-vaginale o endometriosi.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Lo scopo da raggiungere in questa fase è di far arrivare la
colonna baritata a metà del trasverso. Per raggiungere questo
scopo possiamo far ruotare il paziente (OAS) o anche in Laterale
sn in lieve Trendelenburg Trendelenburg. Una volta che abbiamo raggiunto la
flessura splenica ruotiamo nuovamente il paziente in
posizione prona. Questo sposterà il bario nel colon trasverso.
Durante questo tempo tempo, il radiologo utilizza solo brevemente la
fluoroscopia ma con attenzione analizza quanto vede e cerca
difetti di riempimento nella colonna baritata.
Se vede un'anomalia un anomalia la documenta.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
La giusta quantità di MdC somministrato è fondamentale: se
troppo poco possiamo avere poi difficoltà a verniciare tutta la
mucosa e in particolare il colon destro; se troppo rischiamo di
mascherare tratti significativi di parete.
Generalmente, arrivando a metà del trasverso ne abbiamo a
sufficienza per completare agevolmente l’indagine.
Possiamo ora portare il Pz in stazione semieretta e, per gravità,
vuotare il MdC in eccesso. Lo scopo è quello di svuotare
l’ampolla rettale. Se anche rimane del bario nelle sezioni del
sigma è lo stesso. Con le opportune rotazioni studieremo
agevolmente tutti i tratti.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Tornati in posizione orizzontale prona insuffliamo nel colon aria della
stanza delicatamente e in modo intermittente.
Sotto scopia si presta particolare attenzione a eventuali spasmi che possono
indurre lo stimolo alla defecazione. In questi casi rallentiamo la pressione fino
alla risoluzione dello spasmo stesso.
Alcuni Autori utilizzano CO2 al posto dell’aria dell aria ambiente con risultati non
sempre soddisfacenti. Di fronte a un indubbio maggior comfort del paziente
(*)abbiamo una gestione dell’insufflazione meno efficace e, a volte un
riassorbimento del gas troppo precoce con “sgonfiamento” sgonfiamento del colon.
(*) Il CO2 ha il grande vantaggio di essere assorbito dal tratto gastrointestinale
35 volte più p rapidamente p dell’azoto ( (il maggior gg componente p dell’aria
ambientale).
Il gas assorbito è rapidamente eliminato nei polmoni in modo che tutti
gli effetti metabolici siano trascurabili e di breve durata
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
La corretta esecuzione del Clisma con doppio contrasto richiede una
comprensione delle diverse componenti l'immagine da interpretare.
Useremo immagini di dettaglio alternate a immagini di grande
formato. Ogni segmento del colon viene rappresentato in almeno due
incidenze (possibilmente ortogonali) sia a medio - alto ingrandimento
sia nelle panoramiche
panoramiche.
I profili del lume saranno rappresentati da una sottile linea bianca che
si interfaccia internamente con il grigio dell’aria che sottolinea la
mucosa vista di faccia.
Lesioni protrudenti si manifesteranno come difetti di riempimento
nel bario o alterazioni del suo bordo liscio.
L'obiettivo è quello q di dimostrare ciascuna superficie p del colon, , sia
con contrasto aereo che con la presenza di bario sfruttando i punti di
forza delle loro proprietà per analizzare la superficie del colon.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
La visione fluoroscopica consente al radiologo di ottimizzare le
proiezioni, controllare la corretta distensione del colon e la ottimale
verniciatura della mucosa con lo scorrimento del bario sulle pareti.
Allo stesso tempo il TSRM ottimizza l’esposizione per ogni proiezione
tenendo conto degli spessori da attraversare, del contenuto aereo e
opaco, del grado di collaborazione del paziente.
Particolare attenzione va prestata agli esposimetri automatici.
In radiologia gastrointestinale questi strumenti vengono facilmente
ingannati dal contenuto degli organi esaminati.
PPossono cosìì essere “ “abbagliati” bb li ti” dda un eccesso di bbario i ( (con
conseguente sovraesposizione) o al contrario sottoesporre le strutture
con molta aria all’interno o nel campo di lettura dell’esposimetro.
Teniamo conto che un’immagine errata (sotto o sovraesposizione)
non la possiamo recuperare “aggiustando” le finestre. La renderemo
solo più gradevole all’esaminatore ma la perdita dei dettagli è
irrimediabile
irrimediabile.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Una volta che il bario è entrato e l'aria viene insufflata,
il radiologo deve essere flessibile ma metodico. L'ordine in cui le
immagini vengono acquisite è relativamente poco importante
ed è flessibile, purché ogni settore di colon abbia un
rivestimento adeguato di bario, una corretta distensione e venga
documentato
documentato.
La compressione è spesso utile per analizzare alcuni tratti.
In generale, si ottengono le immagini in questo ordine
approssimativo: sigma, retto, colon discendente, flessura splenica,
colon trasverso, flessura epatica, colon ascendente e cieco.
Con 2-3 rotazioni complete del Paziente a 360° (raggiunte con
movimenti parziali) si ottiene generalmente una verniciatura
ottimale di tutto il colon.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
18/04/2012
OPD
AP

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Le insidie maggiori all’esecuzione di un esame corretto vengono
dalle difficoltà legate alle sovrapposizioni (in particolare a livello del
sigma) e alla impossibilità di verniciare il colon dx dx.
In linea generale con attenzione, pazienza e perizia, si risolvono
entrambi i problemi.
Non esiste la situazione di “blocco blocco d’aria” daria in quanto il bario bario, molto più
pesante dell’aria, riempirà ogni spazio che trova.
Va fatta attenzione affinché il precoce riempimento di un cieco
particolarmente ptosico o l’opacizzazione l opacizzazione prematura dell’ultima dell ultima ansa
ci impedisca uno studio agevole del sigma.
Questo tratto va quindi documentato subito (prima che il bario
raggiunga gg g ilcieco). )
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Va ricercato il giusto grado di distensione: una sovra insufflazione
provoca dolore nel Paziente e un rischio, seppur minimo, di
perforazione perforazione. La sovradistensione può mascherare piccole placche
parietali. Al contrario una distensione del colon insufficiente può
nascondere lesioni neoplastiche anche di grandi dimensioni.
Il lume deve essere disteso sufficientemente in modo che le pieghe
interaustrali siano diritte e orientate perpendicolarmente
all'asse longitudinale dell'intestino.
Le file di teniae coli rappresentate dai bordi delle sacculazioni haustrali
devono essere separati da circa 2-3 cm
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
La sonda può essere rimossa dopo che una quantità
adeguata di aria e bario ha raggiunto il lato destro del
colon colon. Una rimozione precoce della sonda fornisce un sollievo
psicologico e fisico per il paziente e consente un’indagine con il
paziente libero da vincoli.
La rimozione è possibile p in pazienti p giovani g e mobili e con un
buon tono rettale. La sonda deve essere lasciato al suo
posto nei pazienti non collaboranti e nei pazienti che possono
avere bisogno g di aria supplementare pp per p distendere l'ileo
terminale.
La rimozione consente di ottenere immagini del retto distale,
una zona che è oscurato dalla sonda e spesso
difficile da vedere anche in endoscopia, se retroflessa.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Una proiezione OPS mostra una formazione a profili lobulati che
interrompe il profilo. La corretta proiezione prona con obliquità
caudale di 30° mostra i bordi di una lunga lesione ulcerata
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Il sigma è facile da studiare quando è breve e senza diverticolosi. Tuttavia, il radiologo
deve utilizzare tutti i trucchi del mestiere per studiare un sigma ridondante coinvolto
da moderata o grave diverticolosi. Può essere necessario posizionare il paziente in stazione
eretta o in Trendelembourg Trendelembourg. Il giunto sigma sigma-colon colon discendente si vede meglio con il paziente
in posizione OPS o con una accentuata OPD.
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
La posizione supina (a) ci mostra il retto distale libero da bario ma con il sigma opacizzato. La
incidenza a Pz prono (b) libera il sigma dal bario permettendone lo studio
a b
18/04/2012

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Le immagini ottenute con Paziente in ortostasi possono essere molto utili,
non solo per lo studio delle flessure ma anche per gli altri segmenti in
quanto liberano dall’eccesso di bario molte zone occupate dal MdC in
decubito decubito.
Il tavolo è elevato lentamente e fermato tre a quattro volte per consentire al
paziente di raggiungere l'equilibrio. Quando il tavolo raggiunge la
posizione p eretta, , il radiologo g deve prestare p particolare p attenzione ad
eventuali reazioni vasovagali.
Se il paziente ha la sensazione di testa leggera o di svenimento, o chiude gli
occhi, oppure interrompe la comunicazione, il radiologo deve
immediatamente riposizionare il tavolo in posizione orizzontale e valutare
attentamente lo stato clinico del paziente. E’ quindi opportuno che un
operatore (TSRM) resti accanto al Paziente in questa fase.
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Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
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OPD
Flessura sn a Paziente in stazione eretta

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
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OPD
Flessura sn a Paziente in decubito orizzontale

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
AP
Il colon trasverso si può studiare indifferentemente in decubito orizzontale o in
ortostasi con una incidenza AP. Questa, in combinazione con le oblique per le
fl flessure, è sicuramente i t sufficiente. ffi i t
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Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
OPD
Incidenza in stazione eretta per la flessura epatica.
Nelle proiezioni per le flessure le donne saranno istruite ad alzarsi il seno corrispondente.
Questo diminuirà la dose al seno e permetterà uno studio più corretto delle strutture in
esame
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Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
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OPS
Incidenza in decubito supino per il colon
ascendente

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
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AP
Incidenza in decubito supino per il colon
ascendente/ceco con compressione
mirata e lieve Trendelenburg per lo studio
del ceco e del reflusso ileale

Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
OPD
Studio del ceco
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Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Lo studio termina con l’acquisizione di immagini di grande formato
che forniscono una visione d’assieme del viscere.
Si possono essere acquisire: i i
• in stazione eretta
• in decubito supino
• iin ddecubito bit prono
• in decubito laterale a raggio orizzontale
Sicuramente queste ultime sono le più interessanti in quanto
forniscono un punto di vista impossibile da ottenere per il
radiologo in fluoroscopia. Non tutte le sale di diagnostica però ne
consentono l’effettuazione
l effettuazione
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Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
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Il Clisma a Doppio Contrasto – L’esecuzione
Un’ultima proiezione interessante può essere, se la diagnostica la
permette, la cross table a Paziente prono per l’ampolla rettale
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Il Clisma a singolo contrasto
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Il Gastrografin è un mezzo di contrasto iodato
radiografico per la visualizzazione del tratto gastroiintestinale.
i l
Esso si presta sia per l'impiego orale che rettale. L'uso
del Gastrografin è indispensabile quando l'impiego limpiego del
solfato di bario è indesiderato o controindicato
Il Gastrografin viene utilizzato particolarmente nei
seguenti ti casi: i sospetto tt di stenosi t i ( (parziali i li o ttotali), t li)
emorragie acute, pericolo di perforazione (ulcera
peptica, diverticoli), qualsiasi altro stato acuto che
possa richiedere un intervento chirurgico, disturbi
post-resezione dello stomaco o dell’intestino (pericolo
di perforazione o deiscenza suturale), megacolon,
visualizzazione di corpi estranei o di tumori prima
ddell'endoscopia, ll' d i visualizzazione i li i di fi fistole t l
gastrointestinali. Oltre che nei casi menzionati il
Gastrografin può essere usato in tutte le indicazioni
del solfato di bario.
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Il Clisma a singolo contrasto – L’esecuzione
L’esame ha un andamento adeguato allo scopo dell’indagine e
totalmente diverso dall’indagine dall indagine a DC DC.
• La preparazione si esegue, naturalmente, solo negli esami
programmati e non in quelli effettuati in urgenza.
• La preparazione p p stessa non pprevede lassativi ma è adeguata g
al quesito clinico e non va mai oltre piccoli clisteri evacuativi.
• Le proiezioni sono suggerite dal quesito clinico e dai rilievi
fluoroscopici p
• Non si esegue ipotonizzazione
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Il Clisma a singolo contrasto – L’esecuzione
Particolare attenzione nella scelta e nel posizionamento della
sonda sonda.
• In Pazienti non collaboranti sonda con palloncino di
ancoraggio
• In Pazienti con pouch p ileale o colica, , MICI (operate ( p o no) )
utilizziamo un Foley di calibro adeguato. Dobbiamo valutare la
possibilità o meno di gonfiare il palloncino in rapporto alla
possibilità p di stenosi o friabilità della mucosa a pochi p centimetri
dall’ano.
• In Pazienti in cui l’introduzione del MdC avviene attraverso
stomie cutanee utilizziamo l’apposita sonda con palloncino o,
meglio, un catetere di Foley
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Il Clisma a Singolo Contrasto – L’esecuzione
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St Studio di attraverso tt la l stomia t i e attraverso tt il retto
tt

Il Clisma a Singolo Contrasto – L’esecuzione
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Anastomosi ileo-sigma

Il Clisma a Singolo Contrasto – L’esecuzione
Studio di un moncone residuo
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Il Clisma a Singolo Contrasto – L’esecuzione
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Pouch (con fistola)

Il Clisma a Singolo Contrasto – L’esecuzione
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Esiti di resezione anteriore del retto

Il Clisma opaco - Complicanze
Sono possibili anche se rare le seguenti complicanze:
• Perforazione (intra od extra peritoneale)
• Complicazioni da utilizzo di bario (costipazioni, …)
•Intubazioni vaginali g
• Stravasi venosi
• Reazione allergica (da sonda)
• Reazioni all’ipotonizzante
p
• Setticemia (in diverticolite)
• Aritmie cardiache
• Fratture da caduta (stato ipotensivo o reazione vasovagale)
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Il Clisma Opaco – Complicanze
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Oppss …..

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Formazione?
Esperienza?
Subspeciality?
Mantenimento della
Performance

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Un’organizzazione efficiente che permettesse l’esecuzione
iimmediata di t di un Cli Clisma DC iin caso di iinsuccesso ddella ll colonscopia l i
fornirebbe un servizio importante all’Utente che:
• non dovrebbe ripetere una preparazione disagevole
• vedrebbe abbreviare i tempi della diagnosi in modo significativo
(anche di diverse settimane) con i vantaggi che ne conseguono
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Tecniche di Diagnostica Convenzionale del Colon - Conclusioni
Importanza assoluta del radiogramma dell’Addome
Tecnicamente corretto
Protocolli chiari e condivisi (valutazione della
necessità/possibilità di modificarli)
Clisma Opaco
Esigenza di esami tecnicamente perfetti e di
mantenimento/miglioramento t i t / i li t della d ll PPerformance f
Formazione? Aggiornamento? Subspeciality?
Percorso colonscopia/clisma opaco nella stessa giornata?
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