Dal dolore alla sofferenza-SELMI

Dal dolore alla sofferenza:
la valutazione
Rovereto 19 novembre 2004
Silvana Selmi U.O .n2 Psicologia Rovereto

Ronald Melzack The puzzle of pain 1973
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

L’ESPERIENZA DOLORE
NON E’ UNA
COSTANTE
PSICOFISICA
E PUO’ ESSERE
INFLUENZATA DA
VARI FATTORI
PERSONALI
CHE INCIDONO SULLA
PERCEZIONE
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

L’esperienza “DOLORE” è legata
all’individuo:
alla sua storia
al suo ambiente
alla sua capacità di capirne
alla memoria
alla cultura
- le cause
- le conseguenze
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

COGNITIVE
QUALI VARIABILI ???
COMPORTAMENTALI
EMOZIONALI
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

L’ATTENZIONE
LA DISTRAZIONE
L’ ANSIA
LA DEPRESSIONE
LA SUGGESTIONE
Variano la soglia percettiva e i gradi di
tolleranza al dolore

FISICA
FAMILIARE
SOCIALE
SPIRITUALE
ECONOMICA
Dal DOLORE al
SOFFERENZA
PSICOLOGICA
DOLORE TOTALE

SOFFERENZA PSICOLOGICA
SENSO DEL LIMITE SENSO DI PERDITA
• AUTONOMIA
• AUTOSUFFICIENZA
• AUTODETERMINAZIONE
• TEMPO
• PROGETTUALITA’
• ……………….
• VITA
• PROPRIA IMMAGINE
• PROGETTUALITA’
• PROPRIO RUOLO
• FIDUCIA
• ALCUNE RELAZIONI
• ……………..

AVVICINARSI
DELLA MORTE
PER IL MEDICO
IL CONTROLLO EFFICACE DEL DOLORE, IN PARTICOLARE DEI
PAZIENTI IN FASE TERMINALE, E’ UNO DEI PUNTI CARDINALI DEL
PROGRAMMA ONCOLOGICO DELL’OMS, COSI’ COME LA
PREVENZIONE PRIMARIA, LA DIAGNOSI PRECOCE E LA TERAPIA
(WHO 1986)

DOLORE INCONTROLLABILE
PERDITA AUTOCONTROLLO (mentale/fisico)
DI ESSERE RESPINTI – RIFIUTATI
DI ESSERE UN PESO PER LA FAMIGLIA
DI MORIRE
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LA VALUTAZIONE ED IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI
CON NEOPLASIA E DOLORE RICHIEDE UN APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
CHE INCLUDE:
•LA CONOSCENZA DEI MECCANISMI
NEUROFISIOLOGICI E DELL’EZIOPATOGENESI DEL
DOLORE,
• LA CONOSCENZA DELLA STORIA NATURALE E DELLE
POSSIBILITA’ DI TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA,
• IL RICONOSCIMENTO NON SOLO DELLE COMPONENTI
BIOLOGICHE,
•MA ANCHE DI QUELLE PSICOLOGICHE DI OGNI
SINTOMATOLOGIA.
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto
(WHO)

Pain Measurement Tools ( PMTs)
Il DOLORE E’ UNA SENSAZIONE SOGGETTIVA CHE CHE PUO’
ESSERE DESCRITTA FACENDO RIFERIMENTO A VARI ATTRIBUTI:
QUALITA’
LOCALIZZAZIONE
INTENSITA’
IMPATTO EMOZIONALE
FREQUENZA
ESSENDO UN’ESPERIENZA SOGGETTIVA NON C’E’ UN UNICO METODO
OGGETTIVO PER MISURARLO
SOLO L’INTENSITA’ DEL DOLORE PUO’ ESSERE DESCRITTA IN MODO
CORRETTO E VALIDO REGISTRANDO LA SENSAZIONE CON VARI TIPI DI
SCALE DI AUTO VALUTAZIONE ( SELF- RATING SCALES)
QUANDO VALUTIAMO IL DOLORE LIMITATAMENTE A QUESTA
DIMENSIONE I PMTs POSSONO ESSERE
UNIDIMENSIONALI
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

STRUMENTI DI MISURAZIONE
DEL DOLORE UNIDIMENSIONALI
Ci sono TRE tipi di strumenti di misurazione unidimensionale del
dolore:
• Visual Analogue Scales VAS
• Categorical Verbal Rating Scales VRS
• Categorical Numerical Rating Scales NRS
Tutti questi strumenti vengono utilizzati per misurare
l’intensità del dolore e sono stati validati su un numeroso
campione di pazienti oncologici.
Quando sono applicati per la valutazione del dolore sia
cronico non maligno che nella popolazione con dolore da
cancro le scale unidimensionali VAS,VRS,NRS sono
equivalenti.
VAS, VRS e NRS sono usati comunemente per
misurare anche il sollievo dal dolore
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

LE SCALE DI VALUTAZIONE
VERBALE VRS
ESISTONO NUMEROSE SCALE DI VALUTAZIONE VERBALE
CHE USANO VOCABOLI DIVERSI NELLE VARIE LINGUE,
LA SCALA VERBALE MAGGIORMENTE USATA SIA NELLE RICERCHE
CHE IN CLINICA SI BASA SU UN INTERVALLO A QUATTRO:
NESSUNO
LIEVE
MODERATO
FORTE
L’Expert Working Group dell’European Association of Palliative Care (EAPC)
consiglia comunque l’utilizzo di scale a 15 livelli (es.quella di Gracely et alt.)o almeno
a 6 perché hanno una maggiore sensibilità.
Attualmente non esiste la traduzione di una scala multilingue validata tranne la VRS
tratta dalla SF-36:
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Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime 4 settimane? Indichi un numero
Nessuno 1
Molto lieve 2
Lieve 3
Moderato 4
Forte 5
Molto forte 6
How much bodly pain have you had during the past 4 weeks? Circle one
None 1
Very mild 2
Mild 3
Moderate 4
Severe 5
Very severe 6
Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen? Bitte kreuzen Sie
nur eine Zahl an
Ich hatte keine Schmerzen 1
Sehr leicht 2
Leicht 3
Maessig 4
Stark 5
Sehr stark 6
?Tuvo dolore en alguna parte del curpo durante las 4 ultimas semanas? Marque un solo
numero
No ninguno 1
Si,muy poco 2
Si, un poco 3
Si, moderato 4
Si, mucho 5
Si, muchissimo 6

SCALE ANALOGICHE VISIVE
VAS
ONO LA RAPPRESENTAZIONE VISIVA DELL’AMPIEZZA DEL DOLORE.
SSONO ASSUMERE DIVERSE FORME, SIA COME SCALA DEL DOLORE CHE
OLLIEVO DEL DOLORE.
AMPIEZZA E’ RAPPRESENTATA DA UNA LINEA, SOLITAMENTE LUNGA 10 cm
N’ESTREMITA’ RAPPRSENTA L’ASSENZA DEL DOLORE MENTRE L’ALTRA
APPRESENTA IL PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE.
LTRE VARIANTI DI VAS COMPRENDONO UNA LINEA NUMERATA E
LIBRATA, UNA SERIE DI RIQUADRI ADIACENTI, NUMERATI DA 0 A 10,
PPURE UNA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA SIMILE AD UN TERMOMETRO.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

GLI ANALOGHI VISIVI
VAS
SONO STATI STUDIATI E SONO CONSIDERATI SPESSO COME LE
SCALE IDEALI PERCHE’ RAPPRESENTANO UN CONTINOUS E SONO PIU’
INDIPENDENTI DAL LINGUAGGIO CHE LE SCALE VERBALI .
Tuttavia la scelta delle parole agli estremi ( extreme anchor words) o delle frasi
(end-phrases) è molto importante. Esempio:
nessuno/insopportabile; nessuno/che non potrebbe essere più forte; nessuno/ il
peggiore immaginabile; nessuno/fortissimo; nessuno/il massimo possibile
Nessun
dolore
Nessun
dolore
lieve moderato forte
Massimo dolore
possibile
Massimo dolore
possibile
La loro validità dipende più strettamente dall’appropriatezza e dal metodo
di somministrazione e dalle istruzioni che vengono date ai soggetti.

MISURAZIONE DEL SOLLIEVO DEL DOLORE
IL SOLLIEVO DEL DOLORE PUO’ ESSERE MISURATO
CHIEDENDO AL PAZIENTE DI CONFRONTARE IL DOLORE
ATTUALE CON QUELLO PROVATO IN PRECEDENZA
(GIORNO/SETTIMANA/MESE ecc. PRIMA)
La VALIDITA’ delle misurazioni del sollievo è limitata però a
interventi sul breve periodo ( l’Expert Working Group raccomanda
per il paziente cronico ed oncologico 24 ore o meno)
Non cambiato
Meno forte Più forte
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center: Memorial Pain Assessment
Card (MPAC)
r poter adeguare una terapia è necessario tener conto
misurare separatamente le tre dimensioni:
Intensità del dolore
Sollievo del dolore
Distress psicologico
Miglior
stato d’animo
Peggior stato
Nessun
dolore
Il massimo
Completo
sollievo
Nessun

“DISTRESS”
“Indica un’esperienza multifattoriale spiacevole di
natura psicologica (cognitiva, comportamentale,
emotiva), sociale e/o spirituale che può interferire
con le abilità di coping usate dal paziente per
fronteggiare il cancro con i suoi sintomi fisici e il
suo trattamento.” (NCCN)
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

Fortissimo
Forte
Moderato
Lieve
Assenza
VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE
TEMPORALI DEL DOLORE
PER VALUTARE LE VARIAZIONI SPONTANEE E QUELLE INDOTTE
DALLA TERAPIA E’ NECESSARIO CORRELARE LE
CARATTERISTICHE TEMPORALI CON L’INTENSITA’ DEL DOLORE
METODO DI RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DI KEELE:
Somministra
zione
farmaco
Somministr
azione
farmaco
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Silvana Selmi U.O. Psicologia Rovereto

LE SCALE NUMERICHE
NRS
LE SCALE NUMERICHE SONO LE PIU’ FACILI DA APPLICARE E
SONO ASSOCIATE CON MAGGIOR COMPLIANCE RISPETTO
ALLE SCALE VISIVE A TUTTE LE ETA’
L’ideale sarebbe associare una scala numerica con un analogo visivo
ad esempio:
1. SCALE DA 0 a 10 (“ dai un voto al tuo dolore da 0 a 10, dove 0 è il
minor dolore possibile e 10 è quello più forte possibile”)
+
2. ANALOGO VISIVO DI 100 mm (“segna su questa linea di 10cm il
punto che maggiormente corrisponde al dolore che stai/hai provato…”)
QUESTI STRUMENTI VAS E NRS VENGONO SOMMINISTRATI:
1. NORMALMENTE CON IL SISTEMA CARTA-PENNA.
2. CON RIGHELLI GRADUATI
3. DEGLI SCHERMI CHE RILEVANO IL CONTATTO (TOUCH SCREENS)
4. VERBALMENTE
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OSSERVAZIONI CRITICHE AI VAS UTILIZATI PER LA MISURAZIONE
DEL DOLORE:
• LA DIFFERENZA TRA UN VALORE DI DOLORE 2 o 3 E’ BEN DIVERSA
DA QUELLA ESISTENTE TRA IL VALORE 9 o 10. NELL’ULTIMO SALTO
SIA L’INTENSITA’ CHE IL SIGNIFICATO PSICOLOGICO POSSONO
DARE UN DIVERSO SENSO ALLA VARIABILE “DOLORE” , NON
GARANTENDO L’ UNIDIMENSIONALITA’ DELLA SCALA.
• CI SI PUO’ CHIEDERE SE LA DESCRIZIONE DEL DOLORE ALLE
INTENSITA’ ESTREME POSSA ESPRIMERSI ANCORA IN TERMINI
QUANTITATIVI O SE VENGA, INVECE, PROFONDAMENTE
CONDIZIONATA DAI VISSUTI DEL SOGGETTO CHE SPERIMENTA
TALE SOFFERENZA
• PUO’ ESSERE DIVERSA LA SOGLIA DI INTENSITA’ DIFFERENZIALE
AD UN ESTREMO DELLA SCALA PIUTTOSTO CHE ALL’ESTREMO
OPPOSTO?
ATTENZIONE AD USARE NELLO STESSO MODO IL VAS SIA A SCOPO
CLINICO CHE DI RICERCA: NEL SECONDO CASO PRUDENTE
ATTEGGIAMENTO NELL’ELABORAZIONE STATISTICA (UTILIZZARLO COME
SCALA ORDINALE CON STATISTICA PARAMETRICA)

STRUMENTI DI MISURAZIONE
MULTIDIMENSIONALI
ESSENDO IL DOLORE UN’ESPERIENZA UMANA COMPLESSA CON COMPONENTI
FUNZIONALI – EMOZIONALI – SOCIALI E SPIRITUALI I PMTs
MULTIDIMENSIONALI IN ASSOCIAZIONE CON LA RILEVAZIONE DELLA
QUALITA’ DI VITA CORRELATA ALLO STATO DI MALATTIA DANNO
INDICAZIONI MIGLIORI SULLA SUA MISURAZIONE
Expert Working Group consiglia tre scale multidimensionali
McGill Pain Questionnaire
Brief Pain Inventory
Memorial Pain Assessment Card
raccomanda la raccolta dei seguenti dati:
Età,sesso,diagnosi, natura del dolore predominante (nocicettivo,neuropatico,viscerale o
somatico),performance status (Karnofsky), valutazione funzioni cognitive, terapia
analgesica ( terapia,dose, non-drug therapies)
Stadio della malattia,localizzazione delle metastasi, dove viene assistito
(ospedale,casa,hospice ecc),sindrome dolorosa specifica,terapia primaria,sintomi di
disturbo psicologico( presente/assente,diagnosi specifica), misurazione delle funzioni
cognitive( es.valutazione con Mini Mental Status Score).

McGILL PAIN QUASTIONNAIRE
(MPQ)
E’ un questionario di autosomministrazione costituito da alcune serie di
parole idonee a descrivere diversi caratteri del dolore.
Viene presentato al paziente che deve scegliere i termini che corrispondono
al proprio dolore.
Le parole inserite nel questionario sono suddivise in in 3 classi e 20
sottoclassi, corrispondenti a diverse caratteristiche del dolore:
• aspetto sensitivo (caratteri “qualitativi”)
• aspetto valutativo ( valutazione dell’intensità del dolore)
• aspetto affettivo ( espressione delle reazioni emotive)
Dall’esame delle parole scelte è possibile ricavare uno score globale ed uno
parziale per le tre sottoscale.
Il questionario comprende anche una scala ordinale verbale per la
valutazione dell’intensità del dolore.

1. FLICKERING
QUIVERING
PULSING
THROBBING
BEATING
POUNDING
2. JUMPING
FLASHING
SHOOTING
3. PRICKING
BORING
DRILLING
STABBING
LANCINATING
…………………
…………………
VERSIONE INGLESE
20. ……….
A
1 – 10 ASPETTO SENSITIVO
11 – 15 ASPETTO AFFETTIVO
16 ASPETTO VALUTATIVO
TREMOLANTE
VIBRANTE
PULSANTE
CHE PICCHIA
BATTENTE
MARTELLANTE
SALTA QUA E LA’
FULMINEO
E’ COME UNA MOLLA CHE SCATTA
PUNGE COME UNO SPILLO
BUCA COME UN AGO
BUCA COME UN CHIODO
E’ COME UNA PUGNALATA
LANCINANTE
…………………
…………………
TRADUZIONE ITALIANA
MAIANI E SANAVIO 1985
20……….
B
1 – 10 ASPETTO SENSITIVO
11 – 15 ASPETTO AFFETTIVO
16 ASPETTO VALUTATIVO
1. PERIODICO
PERSISTENTE
2. PULSANTE
3. MUTEVOLE
DIFFUSO
FISSO
MARTELLANTE
4. PENETRANTE
COME UN PUGNALE
5. COME UN PESO
COSTRITTIVO
COME UN CANE CHE MORDE
…………………
…………………
VERSIONE ITALIANA
DE BENEDITTIS 1988
16………
C
1 – 8 ASPETTO SENSITIVO
9 – 12 ASPETTO AFFETTIVO
13 – 14 ASPETTO VALUTATIVO

The Brief Pain Inventory
(BPI)
E’ LA VERSIONE ABBREVIATA DEL Mc GILL PAIN QUESTIONNAIRE:
•LE PAROLE CHE DESCRIVONO IL DOLORE SONO RIDOTTE A 15 INVECE
DI 78
•DI OGNI CARATTERE DEL DOLORE IL PAZIENTE DEVE INDICARE
ANCHE L’INTENSITA’ (DA 1 LIEVE A 5 INSOPPORTABILE)
•UNA SCALA PERCENTUALE QUANTIFICA IL SOLLIEVO DEL DOLORE
•LA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA FRONTALE E DORSALE DI UN
CORPO UMANO PERMETTE AL PAZIENTE DI LOCALIZZARE L’AREA
CORRISPONDENTE AL SUO DOLORE
•ALCUNE DOMANDE PER DETERMINARE IL GRADO DI INTERFERENZA
DEL DOLORE CON: LO STATO D’ANIMO
LA QUALITA’ DI VITA.
E’ STATO INTRODOTTO PER RIDURRE IL TEMPO NECESSARIO PER
LA COMPILAZIONE ED ESSERE PIU’ COMPRENSIBILE PER TUTTI I

Questionari di qualità di vita
Un quadro più generale della situazione del paziente viene fornita dai
questionari che valutano la qualità di vita in relazione allo stato di malattia,
HRQL
Healt-Related Quality of Life
Sono particolarmente utili quando per valutare il dolore si è usata
una scala unidimensionale o
una singola misurazione
Il limite:
sono generalmente lunghi e impegnativi da compilare da pazienti con
Performance Status ridotto.
L’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
ha elaborato un questionario di QoL ( QLQ C30) appositamente per i
pazienti oncologici
che include una scala correlata con il dolore.
Come tutti gli altri QLQ indaga inoltre le aree delle:
Funzioni fisiche
Funzioni psicologiche
Funzioni sociali
e vari sintomi prevalenti

SOMMARIO DEI CRITERI RACCOMANDATI PER
LA SCELTA DEI METODI DI VALUTAZIONE
a cura dell’Expert Working Group dell’EAPC
1. FACILITA’ DI SOMMINISTRAZIONE: fra due o più strumenti con le stesse
caratteristiche psicometriche la scelta va fatta per quello che offre la
massima compliance del paziente. Il VAS può avere dei limiti se confrontato
con altri strumenti, soprattutto per gli anziani; il BPI è considerato il più
facile e completo, ma spesso non viene compilato integralmente
2. VALIDITA’: è il criterio fondamentale per garantire che lo strumento misuri
quello per cui è stato costruito. Nel caso del dolore, come di tutte le
sensazioni umane, non c’è un “gold standard” come misura di comparazione;
sono necessari metodi di validazione per inferenza. ( concurrent validity).
Sono valide le misurazioni dell’intensità ottenute con VAS, VRS e NRS;
la valutazione del sollievo del dolore è valida solo nel breve termine.
3. SENSIBILITA’ AGLI EFFETTI DEI TRATTAMENTI: è dimostrata per
VAS,VRS e NRS per la rilevazione dell’intensità ed il sollievo del dolore a
breve termine.
4. STUDI VALIDATI NELLE CURE PALLIATIVE:

BPI
SCALE
VAS
NRS 0-10
VRS
SOLLIEVO
McGill
EVIDENCE-BASED CRITERIA ADOTTATI PER LE SCALE DI
VALUTAZIONE RACCOMANDATE DALL’EAPC 2002
FACILITA’
SOMMINISTR.
_ 1981
_ 1999
+ 1981
+ 1986
+ 1986
NON
VALUTABILE
+/- 1996
è il più richiesto e
utilizzato
VALIDITA’
+ 1976
+ 1986
+ 1994
+ 1986
+ 1993
+ 1994
+ 1978
+ 1986
+ 1980
- 1987
+/- 1994 It
- 1998
+ 1995
+/- 1996
+ 1975
+ 1985
+/- 1992
SENSIBILITA’
EFFETTI
TRATTAM
+ 1975
+ 1985
+ 2000
+/- 1985
+ 1985
+ 2000
? 1996
+ 1985
- 1994 It.
VALIDATE
NELLE
C.P.
+ 1994 It.
+ 1994 It
+ 1994 It
+ 1994 It.
+ 1996 NO
It.
+ 1980
+ 1993
+ 1994 It.
VALIDITA’
MULTILINGUA
NON VALIDATO
+ 1995
+ 1998
NON VALUTABILE
PARZIALE
+/-