4 Nutrizione enterale
4 Nutrizione enterale
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NUTRIZIONE ARTIFICIALE<br />
I pazienti che<br />
- non sono in grado o<br />
- non vogliono o<br />
- non possono assumere una adeguata quantità di<br />
nutrienti per bocca, necessitano di una forma<br />
alternativa di supporto nutrizionale.<br />
La NA è una procedura terapeutica mediante la quale<br />
e’ possibile soddisfare integralmente i fabbisogni<br />
nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi<br />
per via naturale
<strong>Nutrizione</strong> Artificiale:<br />
vie di somministrazione<br />
Via Enterale (<strong>Nutrizione</strong> Enterale - NE).<br />
E’ una metodica che consente di somministrare<br />
nutrienti per via artificiale utilizzando<br />
l’integrità anatomico -funzionale dell’intestino.<br />
Via Par<strong>enterale</strong> (<strong>Nutrizione</strong> Par<strong>enterale</strong> - NP).<br />
Viene definita col termine <strong>Nutrizione</strong> Par<strong>enterale</strong><br />
l'alimentazione effettuata somministrando gli<br />
alimenti direttamente nel torrente circolatorio.<br />
A seconda della sede di infusione, si parla di<br />
nutrizione par<strong>enterale</strong> periferica o centrale.<br />
Dietologia Clinica<br />
OORR Bergamo
INDICAZIONI ALLA NA<br />
- presenza di malnutrizione<br />
- rischio di malnutrizione<br />
- presenza di ipercatabolismo
CATABOLISMO<br />
Un evento patologico acuto (trauma) tale da<br />
comportare un’alterazione dell’omeostasi globale<br />
dell’organismo, comporta l’insorgenza di marcate<br />
alterazioni del metabolismo intermedio ed<br />
energetico tale da condurre nell’arco di pochi<br />
giorni ad uno stato di MPC.
CATABOLISMO<br />
Clinicamente questo si traduce in:<br />
- aumento della spesa energetica<br />
- aumento della glicemia<br />
- catabolismo proteico (proteolisi cellulare)
TIPI DI SUPPORTO NUTRIZIONALE<br />
- NUTRIZIONE ENTERALE<br />
- NUTRIZIONE PARENTERALE
CRITERI DI APPLICAZIONE<br />
- mai in urgenza<br />
- sempre dopo la correzione di severa<br />
insufficienza d’organo e di equilibri vitali
NUTRIZIONE ENTERALE<br />
Le principali Societa’ Scientifiche e le<br />
indicazioni della letteratura concordano<br />
tutte con l’indicazione di nutrire i soggetti<br />
che necessitano di NA tramite l’intestino se<br />
le sue condizioni anatomo-funzionali lo<br />
consentono
INTESTINO FUNZIONANTE ?<br />
SI NO<br />
ENTERALE PARENTERALE<br />
< 30 GG > 30GG 15 GG<br />
SNG STOMIA PERIFERICA CENTRALE<br />
OBIETTIVI NUTRIZIONALI RAGGIUNTI?<br />
SI CONTINUA ENTERALE<br />
NO INTEGRAZIONE CON PARENTERALE
NUTRIZIONE ENTERALE<br />
- somministrazione di prodotti dietetici liquidi<br />
per bocca o per sonda posizionata nel tratto<br />
gastrointestinale<br />
NUTRIZIONE PARENTERALE<br />
- supporto nutrizionale e. v.
NUTRIZIONE ENTERALE<br />
Forma di nutrizione riservata a pazienti con integrità<br />
funzionale del sistema gastrointestinale<br />
- sonda (nasogastrica/nasoduodenale/nasodigiunale)<br />
- stomia artificiale
NUTRIZIONE ENTERALE<br />
- permette di nutrire il malato attraverso la<br />
via enterica fisiologica<br />
- preserva e/o ripristina un corretto trofismo<br />
della mucosa intestinale<br />
- presenta effetti collaterali minori<br />
- ha costi nettamente inferiori alla NP
INDICAZIONI<br />
- malattie neurologiche e psichiatriche<br />
- malattie oro-faringo-esofagee<br />
- malattie gastrointestinali<br />
- sepsi<br />
- ustioni<br />
- pre/post operatorio
CONTROINDICAZIONI<br />
- adeguata nutrizione orale<br />
- occlusione intestinale meccanica<br />
- ileo paralitico<br />
- peritonite<br />
- vomito/diarrea intrattabili<br />
- emorragia tratto GI superiore<br />
- sindrome intestino corto<br />
- fistole intestinali (ad alta portata - a valle dell’erogazione del nutriente)
NE VIE D’ACCESSO<br />
SONDE naso gastrica<br />
naso duodenale<br />
naso digiunale<br />
STOMIE gastrostomia<br />
digiunostomia
VIE D’ACCESSO<br />
Il maggior determinante della scelta della via<br />
d’accesso per la NE è la durata prevista<br />
NE A BREVE TERMINE < 4-6 settimane<br />
(sonde naso gastriche, duodenali o digiunali)<br />
NE A LUNGO TERMINE > 6 SETTIMANE<br />
(PEG, gastrostomia)
NE VIE D’ACCESSO<br />
- NUTRIZIONE PREPILORICA:<br />
infusione di nutrienti nello stomaco a monte del<br />
piloro (+ fisiologica, può essere continua o<br />
discontinua)<br />
- NUTRIZIONE POSTPILORICA:<br />
infusione di nutrienti a valle del piloro<br />
(duodeno - digiuno) - (deve essere continua - si<br />
associa ad un minor rischio di aspirazione nelle<br />
vie aeree)
NE VIE D’ACCESSO<br />
Fattori che riducono il rischio di aspirazione nelle vie<br />
aeree:<br />
- nutrizione prepilorica continua piuttosto che in bolo<br />
- nutrizione postpilorica pittosto che prepilorica<br />
- utilizzo di stomie<br />
- tracheostomia o tubo endotracheale cuffiato<br />
- infusione di nutrienti in posizione semiseduta
MISCELE NUTRIZIONALI<br />
L’ uso di miscele nutrizionali sterili, a<br />
composizione ed osmolarita’ nota riduce<br />
l’incidenza di complicanze<br />
- miscele polimeriche<br />
- miscele elementari/semielementari<br />
- miscele specifiche per patologia
MISCELE POLIMERICHE<br />
Sono le più usate nella pratica clinica,<br />
contengono substrati omogeneizzati simili a<br />
quelli presenti nei cibi assunti per os<br />
apporto calorico: 0.5 kcal/ml<br />
1 kcal/ml<br />
1.5 kcal/ml<br />
2 kcal/ml
MISCELE SEMIELEMENTARI<br />
Miscele costituite da macronutrienti<br />
idrolizzati o parzialmente idrolizzati.<br />
Sono indicate in situazioni di alterate funzioni<br />
digestive, poiché sono parzialmente digerite e<br />
consentono un miglior assorbimento.
MISCELE SEMIELEMENTARI<br />
INDICAZIONI<br />
- malattie infiammatorie intestinali<br />
- fistole enterocutanee<br />
- sindrome da malassorbimento<br />
- deficit digestivi
MISCELE SPECIFICHE<br />
- diabete mellito<br />
PER PATOLOGIA<br />
- insufficienza renale<br />
- insufficienza epatica<br />
INDICAZIONI<br />
- insufficienza respiratoria ipercapnica<br />
- ...
SCELTA MISCELE NUTRIZIONALI<br />
- Fabbisogni nutrizionali<br />
- alterazioni metaboliche o patologiche<br />
associate<br />
- grado di funzionalità tratto gastroenterico<br />
- sede di infusione
TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE<br />
- BOLO<br />
- PER GRAVITA’<br />
- NUTRIPOMPA
SOMMINISTRAZIONE A BOLO<br />
- Impegna notevolmente il personale addetto<br />
alla somministrazione<br />
- aumenta il rischio di ristagno e rigurgito
SOMMINISTRAZIONE PER<br />
GRAVITA’<br />
- risulta spesso impreciso<br />
- vi è rischio di infusioni troppo lente o<br />
troppo veloci
L’UTILIZZO DELLA POMPA<br />
INFUSIONALE E’ IL MODO MIGLIORE<br />
PER CONDURRE UNA EFFICACE E<br />
SICURA NUTRIZIONE ENTERALE
TOLLERANZA APPORTI NE<br />
BOLI VEL MAX ml/h<br />
STOMACO si > 200<br />
DUODENO no 150<br />
DIGIUNO no 120<br />
ILEO no 60
VELOCITA’ DI INFUSIONE<br />
Indispensabile un corretto programma di<br />
induzione con progressivo aumento della<br />
velocita’ di infusione delle miscele.<br />
- fase iniziale ------> infusione in continuo<br />
- fase stabile ------> infusione intermittente
ESEMPIO<br />
Paziente medico non complicato:<br />
I giornata--------> 20 ml/h<br />
II giornata --------> 40 ml/h<br />
III giornata --------> 60 ml/h<br />
dopo 12 h raggiungimento dell’obiettivo<br />
calorico programmato
COMPLICANZE NE<br />
- occlusione sonda<br />
- dislocazione<br />
- decubiti<br />
MECCANICHE
- rigurgito<br />
COMPLICANZE NE<br />
GASTROENTERICHE<br />
- distensione addominale<br />
- diarrea
- enterite<br />
COMPLICANZE NE<br />
INFETTIVE<br />
- infezioni delle emergenze<br />
- polmoniti ab ingestis
IDRATAZIONE DURANTE NE<br />
- l’acqua contenuta nelle sacche è<br />
insufficiente a coprire i fabbisogni<br />
- in caso di diarrea o febbre aumentare<br />
l’idratazione<br />
- le formule iperosmolari o ipercaloriche<br />
possono disidratare il paziente
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI<br />
DURANTE NE<br />
- sostituire il più possibile i prodotti in compresse con<br />
forme liquide<br />
- frantumare le compresse con il “tritapastiglie”<br />
- sospendere l’alimentazione prima della<br />
somministrazione<br />
- irrigare il sondino prima e dopo la somministrazione<br />
- non aggiungere il farmaco alla miscela <strong>enterale</strong><br />
- si consiglia di somministrare un farmaco per volta,<br />
irrigando il sondino tra una somministrazione e<br />
l’altra
NE CORRETTA GESTIONE<br />
- corretto utilizzo degli accessi al tratto<br />
gastroenterico<br />
- sonde nutrizionali specifiche<br />
- miscele nutrizionali adeguate<br />
- presidi<br />
- enteropompe<br />
-trainig degli operatori
NE VERSUS NP<br />
PIU’ SICURA ?<br />
SI ----> evita i rischi connessi al CV ma non<br />
va dimenticato il rischio di polmonite da<br />
aspirazione
NE VERSUS NP<br />
PIU’ FISIOLOGICA ?<br />
SI-----> perché utilizza l’apparato<br />
gastroenterico e ne previene l’atrofia<br />
va ricordata l’importanza della massima<br />
sterilità delle miscele e delle vie d’infusione
NE VERSUS NP<br />
PIU’ EFFICACE ?<br />
Non vi è evidenza di maggior efficacia nel<br />
paziente chirurgico rispetto alla NP.<br />
Vi sono evidenze di maggior efficacia nel<br />
paziente in terapia intensiva.
NE VERSUS NP<br />
MENO COSTOSA ?<br />
SI numerosi studi confermano questo dato.<br />
Attenzione all’uso improprio di miscele<br />
enterali costose.
NE VERSUS NP<br />
- NE HA COSTI MENO ELEVATI<br />
- EVITA I RISCHI LEGATI AL CVC<br />
- ACCELERA I TEMPI DI<br />
CANALIZZAZIONE INTESTINALE