Archivio 3/05 Link - Istituto ortopedico Gaetano Pini

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Introduzione
L’anatomia dell’anca normale è
tale da consentire un’ampia
escursione di movimento in
assenza di conflitto tra i capi
articolari. Il vantaggioso rapporto
dimensionale testa/collo e la
naturale antiversione femorale e
acetabolare, insieme con una
corretta copertura cotiloidea,
sono gli elementi che contribuiscono
alla grande mobilità di
questa enartrosi estremamente
serrata.
È però sufficiente che uno solo
di questi elementi si discosti
dalla morfologia normale perché
la cinematica articolare si alteri o
nella direzione dell’instabilità o
in quella dell’“iperstabilità”, e
dunque di un conflitto.
La prima possibilità è ben conosciuta
da tempo, in particolare
nella nostra popolazione, e prende
il nome di “developmental
dysplasia of the hip” (DDH). La
seconda, a lungo ignorata per la
sua semeiotica meno riconoscibile,
è stata di recente identificata
con l’acronimo FAI, ovvero “femoro-acetabular
impingement”.
Da un punto di vista fisiopatologico,
quindi, DDH e FAI sono
disordini opposti e speculari.
Nonostante il loro carattere antitetico,
la storia naturale di queste
due anomalie trova un “endpoint”
comune nella degenerazione
artrosica dell’articolazione.
Di qui l’importanza di una corretta
e tempestiva diagnosi, cui
faccia seguito un trattamento
idoneo.
Mentre il “management” dell’anca
displasica segue protocolli
ben definiti, validati da studi clinici
controllati, non si può dire
altrettanto del conflitto femoroacetabolare,
data la sua scoperta
ancora molto recente.
Le prime osservazioni in proposito
sono datate 1965 [1], quando
una deformità della testa
femorale, nota come “pistol
grip”, venne riconosciuta da
Murray come potenziale causa
di coxartrosi. Ma l’intuizione di
Murray non ebbe il seguito che
avrebbe meritato, e bisogna
attendere gli studi del gruppo
bernese di Ganz negli anni
Novanta perché il problema
torni a emergere.
È principalmente a questi studi
che dobbiamo le attuali conoscenze
eziopatogenetiche della
malattia.
Eziopatogenesi
Il momento eziopatogenetico
primo del FAI è rappresentato
dall’impatto della giunzione cervico-cefalica
contro il bordo dell’acetabolo.
Sebbene questo
possa teoricamente avvenire in
qualsiasi settore dell’articolazione,
la sede più comune è quella
antero-superiore. I gesti responsabili,
pertanto, sono quelli che
associano alla flessione l’intrarotazione.
Tale conflitto non si verifica nell’anca
normale se non in posizioni
estreme, che vengono assunte
solo eccezionalmente. I pazienti
affetti da sindrome conflittuale,
invece, presentano peculiari
alterazioni anatomiche che predispongono
l’articolazione a
l’“impingement” già in condizioni
di mobilità ordinaria. Il ripetuto
conflitto che ne deriva produce,
oltre a una sintomatologia
coxalgica, anche un danno articolare
progressivo fino all’osteoartrosi.
Le suddette alterazioni predisponenti
possono interessare il
femore prossimale, l’acetabolo, o
entrambi.
Il collo femorale è rastremato in
prossimità della cartilagine cefalica
in modo da non urtare il
ciglio cotiloideo quando il
movimento articolare si avvicini
al limite fisiologico. In altre
parole, esiste un “off-set” testacollo
che aumenta considerevolmente
il “range of motion” dell’anca
normale. La riduzione
dell’“off-set”, generalmente limitata
al settore antero-laterale del
collo, può essere dovuta a varie
cause: un morbo di Leg-Calvè-
Perthes, un’epifisiolisi, una frattura
sottocapitata viziosamente
consolidata.
Esistono però pazienti che, pur
non mostrando alcuna di queste
cause, presentano una deformità
dell’epifisi femorale nota come
“pistol grip” [1] (Fig. 1): la testa
femorale, asferica, si estende abnormemente
sul versante anterolaterale
del collo, determinando
Patologie dell’anca
a cura di M. d’Imporzano
La sindrome da conflitto femoro-acetabolare
L. Pierannunzii, M. d’Imporzano
III Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano
ABSTRACT Femoro-acetabular impingement syndrome
Femoro-acetabular impingement is one of the main pathomechanisms
involved in degenerative hip disease. This diagnosis is becoming more
and more frequent because of the increasing knowledge of the disease
among orthopaedic surgeons and radiologists. Anatomical changes in
head-neck junction and/or acetabular antero-superior rim are the first
causes of the conflict. If misdiagnosed, it can lead to a quickly evolving
osteoarthritis of the young hip.
Only timely surgery may reduce both the symptoms and the risk of
degenerative joint disease.
a
b
Fig. 1. “Cam FAI” (tipo I) da “pistol grip deformity”
dell’epifisi femorale. Si osservano già
segni di osteoartrosi significativa. a
Anteroposteriore. b Assiale
una vistosa riduzione dell’“offset”.
È verosimile che questo dismorfismo
dipenda da un disturbo
dell’accrescimento del femore
prossimale, nel quale la normale
scissione della fisi cefalica da quella
trocanterica avverrebbe in modo
incompleto e tardivo, lasciando
quale reliquato una protuberanza
cefalica diretta verso il grande
trocantere [2].
Quale che sia la causa, quando
l’“off-set” è ridotto si verifica un
FAI di tipo I o “cam FAI” [3], termine
dovuto al fatto che l’azione
del “bump” femorale è assimilabile
a quella di una camma: esso
costituisce un’estensione della
testa femorale in cui il raggio
cresce progressivamente, determinando
un’iperpressione e un
attrito radente sulla cartilagine
acetabolare ogniqualvolta questa
parte asferica della testa venga
coinvolta nel gioco articolare. Di
qui le lesioni condrali da slaminamento
che si osservano nel
settore antero-laterale del cotile
di questi pazienti.
Sul versante acetabolare, la copertura
angolare svolge un ruolo
non meno importante dell’“offset”
testa-collo nel determinare
l’escursione dell’anca. La coxa
profunda, sotto questo punto di
vista, altro non è se non un cotile
abnormemente coprente in tutte
le direzioni. La ben nota coxartrosi
secondaria è quindi facilmente
ascrivibile a un “impingement”
multidirezionale.
Meno facile da riconoscere è la
condizione nota come “retroversione
acetabolare”, in cui la porzione
superiore del cotile si presenta
retroversa, determinando
così una sovra-copertura selettiva
in sede antero-superiore [4]
(Fig. 2).
L’“impingement” da cause acetabolari
viene definito di tipo II o
Fig. 2.“Pincer FAI”(tipo II) da retroversione acetabolare.
La proiezione antero-posteriore dimostra
la caratteristica intersezione dei bordi anteriore
e posteriore del cotile (“cross-over sign”)
“pincer FAI”. In effetti in questo
caso si ha un urto lineare tra il
ciglio acetabolare e il collo femorale,
come avviene tra le ganasce
di una tenaglia (“pincer”). Il
risultato è una lesione prevalentemente
labrale, senza un
importante coinvolgimento della
cartilagine.
Il reiterato microtrauma da conflitto
provoca nel tempo la comparsa
di iperostosi reattive nelle
sedi interessate, sia acetabolari
(dove si può osservare peraltro
l’ossificazione del labrum) sia
femorali. Ciò comporta un peggioramento
progressivo e la graduale
commistione delle due
tipologie, fino al punto in cui
non è più possibile distinguere
con certezza l’origine del conflitto.
Quando si verifica questa situazione,
di solito l’anca mostra già
segni di artrosi significativa
(Fig. 3).
Fig. 3. Coxartrosi secondaria ad impingement
femoro-acetabolare. La TC in ricostruzione tridimensionale
dimostra la vegetazione osteofitosica
che si sviluppa dal ciglio antero-laterale e
dalla porzione asferica della testa
Quadro clinico
Il paziente affetto da FAI è in
genere un giovane adulto, più
spesso di sesso maschile e con
una storia di attività sportiva
interrotta dalla comparsa della
coxalgia.
Questa ha un esordio subdolo,
intermittente, dapprima legato a
una violenta provocazione del
conflitto (una corsa veloce, una
discesa con gli sci in posizione “a
uovo”, e così via), quindi sempre
più frequente, elicitato semplicemente
da una passeggiata o dalla
posizione seduta a gambe accavallate.
Sebbene la localizzazione del
dolore sia in genere inguinale,
con possibile irradiazione lungo
la faccia anteriore della coscia,
talvolta esso viene percepito in
sede francamente glutea.
La conoscenza relativamente
scarsa di questa affezione spiega
il fatto che questi pazienti collezionino
solitamente molte visite
specialistiche prima di ricevere
la corretta diagnosi, che spesso
giunge dopo alcuni anni e diversi
tentativi diagnostici (tendinite
dell’ileopsoas, borsite trocanterica,
lesione del labbro…). Il conseguente
ritardo nel trattamento
in molti casi ne pregiudica il
risultato.
L’“impingement test” costituisce
una manovra molto sensibile nel
rivelare una patologia conflittuale:
è sufficiente portare passivamente
l’anca in flessione-intrarotazione
per verificare la comparsa
del dolore [5] (Fig. 4).
Purtroppo non è un test specifico,
perché il labbro antero-superiore
è la prima sede in cui compaiono
le alterazioni degenerative
nell’anca. Un’artrosi primaria
incipiente potrebbe quindi determinare
una falsa positività.
Se il FAI è ascrivibile a una retroversione
del cotile, l’esame della
mobilità dell’anca spesso permette
di riconoscerne la causa.
La posizione di riposo dell’arto a
paziente supino è in evidente
extrarotazione rispetto al controlaterale
(ma non è rara la bilateralità),
mentre l’escursione rotatoria
dell’anca è francamente
anomala, con una rotazione
esterna eccedente i 60° e una
interna minima o nulla, specialmente
se questa viene saggiata a
90° di flessione.
Per quanto l’obiettività possa
essere suggestiva di un conflitto
femoro-acetabolare, è sempre
indispensabile ricorrere alla conferma
dell’“imaging”.
Fig. 4. “Impingement test”
DOI 10.1007/s10261-005-0047-9

Diagnostica per immagini
La radiologia tradizionale consente
quasi sempre di effettuare
la diagnosi in modo corretto:
una proiezione antero-posteriore,
un’assiale e, se disponibile,
un falso profilo sono le tre incidenze
su cui si basa la diagnosi.
Le proiezioni frontale e di falso
profilo permettono di valutare
molto bene il cotile, e quindi il
FAI di tipo II. È infatti possibile
misurare l’angolo di copertura
sia sulla proiezione frontale
(angolo di Wilberg [6]) sia sul
falso profilo (angolo di inclinazione
ventrale [7]). Quando
questi angoli superano 40°, si
parla di coxa profunda.
Sempre sull’antero-posteriore è
possibile identificare il principale
segno di retroversione acetabolare.
Poiché questo vizio torsionale
non interessa tutto il
cotile, ma solo la sua porzione
superiore, il bordo acetabolare
anteriore si intersecherà con
quello posteriore nel punto in
cui la cavità recupera la sua normale
antiversione. Di qui il
“cross-over sign” [4] (Fig. 2).
La proiezione assiale è decisamente
più utile nella valutazione
del FAI di tipo I: il contorno
anteriore del collo femorale,
normalmente concavo, appare
convesso per effetto della protuberanza
anteriore (Fig. 1b).
Essendo questa solitamente
antero-laterale, è possibile identificarla
anche sull’antero-posteriore
nella cosiddetta “pistol grip
deformity” (Fig. 1a).
La TC e la RMN costituiscono
indagini di secondo livello, utili
solo in previsione di un atto chirurgico.
Esse permettono di
identificare un’eventuale lesione
labrale e di quantificare il danno
cartilagineo. Sebbene la RMN sia
più sensibile della TC in queste
applicazioni (e non esponga a
radiazioni ionizzanti), quest’ultima
viene da noi preferita in caso
di FAI di tipo II perché permette
di studiare con migliore dettaglio
morfologico l’acetabolo
osseo e il suo orientamento.
Non disponiamo ancora in
modo routinario delle corrispondenti
tecniche artrografiche
(artro-TC e artro-RMN), che
appaiono però estremamente
promettenti per la maggiore sensibilità
e specificità nei confronti
dei distacchi labrali.
Principi di trattamento
Il trattamento del conflitto femoro-acetabolare
è un campo tuttora
in evoluzione, in cui le tecniche
e le indicazioni sono sottoposte
a continue modificazioni.
Nonostante questa doverosa premessa,
è possibile delineare
alcuni principi terapeutici fondamentali.
Innanzitutto la terapia riabilitativa
non è priva di utilità, purché
sia finalizzata a modificare vantaggiosamente
la postura pelvica.
È infatti ben nota la relazione
che sussiste tra l’angolo di inclinazione
pelvica e la copertura
acetabolare [8]. Gli esercizi di
reclinazione del bacino possono
pertanto ridurre la copertura
acetabolare anteriore e quindi
rendere meno frequente il conflitto
con il collo femorale.
Ovviamente a un programma
chinesiterapico idoneo bisogna
sempre associare un cambiamento
dello stile di vita che eviti
tutte le condizioni, sportive e
occupazionali, che possono provocare
il conflitto.
In genere il trattamento riabilitativo
fornisce benefici transitori, e
la soluzione chirurgica, specialmente
qualora le alterazioni anatomiche
predisponenti siano
severe, non può essere procrastinata.
La chirurgia dovrà essere
sostitutiva (artroprotesi d’anca)
in presenza di un’artrosi di
grado medio-elevato, mentre
potrà essere conservativa se l’artrosi
è assente o solo iniziale.
Due sono gli interventi “jointpreserving”
a oggi descritti: il
riorientamento acetabolare e l’osteoplastica
di resezione.
Il primo viene in genere eseguito
attraverso un’osteotomia periacetabolare
inversa, analoga ma
di direzione opposta rispetto a
quella praticata nella displasia
dell’anca [9]. Attraverso questo
intervento si può efficacemente
correggere la retroversione acetabolare,
ma la sua complessità
tecnica induce a sconsigliarlo, se
non quando coesistano un grave
deficit della parete posteriore e
cartilagini ancora indenni.
In tutti gli altri casi l’osteoplastica
di resezione costituisce la
soluzione migliore. Essa consiste
nel sagomare le strutture responsabili
del conflitto rimuovendo
le porzioni ossee eccedenti
rispetto all’anatomia normale:
sul versante acetabolare il bordo
antero-superiore viene ridotto
fino a ripristinare l’antiversione
fisiologica (Fig. 5a); sul versante
femorale il “bump” anteriore
viene rimosso, così da restituire
al collo femorale il naturale profilo
concavo (Fig. 5b).
Attualmente esistono tre modalità
per eseguire l’osteoplastica di
resezione:
- artrotomica con “trochanteric
flip” e lussazione;
- artrotomica per via anteriore
senza lussazione;
- artroscopica.
La tecnica con osteotomia trocanterica
e lussazione dell’anca è
stata introdotta dal gruppo bernese
e costituisce a oggi il “gold
standard”, poiché permette di
eseguire una completa valutazione
delle cartilagini femorale e
acetabolare e di estendere la procedura
di “trimming” a 360°
attorno all’articolazione [10].
L’elevata invasività di questa
metodica ha indotto lo sviluppo
di tecniche meno demolitive. La
via anteriore, in particolare, può
essere impiegata per accedere
alla sede del conflitto senza
dover lussare l’articolazione e
percorrendo un intervallo anatomico:
in questo modo è possibile
risparmiare l’integrità del
grande trocantere, del legamento
rotondo e della capsula postero-
Patologie dell’anca
a cura di M. d’Imporzano
a
b
Fig. 5. Osteoplastica di resezione
attraverso approccio anteriore.
a “Trimming” della parete
acetabolare anteriore. b
Escissione del “bump” cervicocefalico
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superiore, rendendo il decorso
post-operatorio meno impegnativo
per il paziente [11] (Fig. 5).
Recentemente alcuni Autori
hanno pubblicato i primi risultati
della tecnica artroscopica [12,
13], che appare valida nella
rimozione del “bump” femorale
(“cam impingement”), ma ancora
complessa e poco efficace nel
“trimming” del bordo acetabolare
(“pincer impingement”).
Prognosi
Le metodiche di trattamento del
conflitto femoro-acetabolare
sono troppo recenti perché si
possa già disporre di risultati a
lungo termine.
I risultati a medio termine, però,
indicano che la chirurgia “jointpreserving”
consente di alleviare
sensibilmente la sintomatologia:
9

10
Beck e coll. riferiscono un significativo
miglioramento in 13
pazienti su 19 con un follow-up
minimo di 4 anni [14]. Mentre
l’effetto sul dolore appare prevedibile,
non altrettanto si può
dire della mobilità, che spesso
rimane limitata nonostante un
“debridement” adeguato.
Il quesito principale, comunque,
riguarda il destino dell’anca operata:
sebbene sia logico supporre
che l’eliminazione del conflitto
possa prevenire la degenerazione
artrosica, non disponiamo a
oggi di studi controllati randomizzati
che dimostrino la capacità
della chirurgia conservativa
di ridurre significativamente
questo rischio.
Murphy e coll. [15] rilevano che,
a una rivalutazione occorsa a
distanza variabile tra 2 e 12 anni
dal primo intervento, solo 7
anche su 23 trattate mediante la
tecnica bernese sono state poi
sottoposte a protesizzazione. Pur
in assenza di un valore di controllo,
questo dato sembra evidenziare
una significativa capacità
dell’intervento di osteoplastica
di modificare la storia naturale
della malattia.
In ogni caso, tale capacità dipende
strettamente dalla tempestività
della diagnosi, poiché, in presenza
di una coxartrosi significativa,
il trattamento chirurgico
conservativo non può che essere
meramente palliativo. In questi
casi non è lecito attendere benefici
di lunga durata e la possibilità
di una protesizzazione
d’“emblee” andrebbe serenamente
discussa con il paziente
per evitare di ingenerare false
aspettative.
Bibliografia
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of primary osteoarthritis of
the hip. Br J Radiol 38:810-824
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impingement and the cameffect:
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Bone Joint Surg Br 83:1119-
1124
11. Pierannunzii L, D’Imporzano
M (2005) Treatment of femoroacetabular
impingement: a
Il termine “logistica” sta a significare:
“tutto quello che si muove
per…”.
Proviamo a trasportare questo concetto
in un’azienda ospedaliera
che. per la tipicità gestionale che la
caratterizza, possiamo definire
quale “azienda complessa”.
In un’azienda ospedaliera entrano
input (ossia materiali, attrezzature)
che le risorse umane elaborano e
trasformano in output, visibili nel
livello di servizio che la struttura
offre ai consumatori finali (pazienti).
Proviamo a pensare sinteticamente
al percorso: materiali e attrezzature
vengono acquisti da
Unità approvvigionamenti (Provveditorato,
Farmacia, Servizio tecnico)
e poi gestiti “in diretta” (ossia
a scorta) o “in transito” da snodi logistici
(magazzini economali, di
farmacia e tecnici) che hanno come
clienti finali le Unità operative
di natura sanitaria dove ha luogo il
vero processo di trasformazione/
elaborazione (Fig. 1).
Dove entra la parola logistica nel
processo descritto? “In the middle”.
Infatti una gestione efficace degli
input influirà necessariamente in
modo positivo/negativo sugli output.
Chi opera quotidianamente nel
mondo sanitario, a livello sia amministrativo
sia clinico si rende
conto che nel processo le aree di
criticità sono molteplici; oggi più
che mai le aziende sanitarie stanno
affrontando il problema “logistica”,
in alcuni casi ristrutturando l’esistente
e in altri cercando rimedi
Patologie dell’anca
a cura di M. d’Imporzano
modified technique of resection
osteoplasty through anterior
approach. Orthopedics (in
stampa)
12. Bare AA, Guanche CA (2005)
Hip impingement: the role of
arthroscopy. Orthopedics
28:266-273
13. Sampson TG (2005) Arthroscopic
treatment of femoroacetabular
impingement.
Techniques in Orthopaedics
20:56-62
14. Beck M, Leunig M, Parvizi J et
al (2004) Anterior femoroacetabular
impingement. Part II.
Midterm results of surgical
treatment. Clin Orthop
418:67-73
15. Murphy S, Tannast M, Kim YJ
et al (2004) Debridement of the
adult hip for femoroacetabular
impingement: indications and
preliminary clinical results.
Clin Orthop 429:178-181
La logistica in un’azienda ospedaliera
D.Troiano
Provveditorato, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano DOI 10.1007/s10261-005-0058-6
ACQUISTO
Processo Trasformazione
SNODI LOGISTICI
Magazzino
esterni (“outsourcing”).
In questa sede inizieremo ad affrontare
il tema logistica quale ristrutturazione
dell’esistente. L’obiettivo
principale della ristrutturazione
dei sistemi logistici nelle
aziende ospedaliere è sempre quello
di razionalizzare i cicli e le procedure
per ottenere, attraverso un
maggior presidio e controllo di
ogni flusso, e in particolare delle
scorte:
- il controllo della spesa (razionalizzazione
dei consumi e riduzione
degli sprechi);
- l’ottimizzazione degli spazi destinati
allo stoccaggio;
- una maggior qualità di servizio
dei centri di costo.
Gestire le scorte in modo oculato
in un’azienda ospedaliera significare
trovare un punto di equilibrio
tra il principio economico in base
al quale il materiale conservato “a
scorta” costa e la consapevolezza
che una “rottura di stock” in un
ospedale può creare gravi intralci
alla normale attività.
La gestione delle scorte assume
dunque un ruolo fondamentale
per soddisfare, da un lato, obiettivi
di ottimizzazione delle risorse impiegate
(umane, finanziarie, tecnologiche)
e dall’altro, target relativi
all’ottimizzazione del servizio reso
(tempestività, disponibilità, distribuzione).
Da quanto esposto si evince che
applicare la logistica in sanità è impossibile
senza congrui investimenti
di risorse e tempo. Prima di
affrontare il tema, con i relativi
cambiamenti organizzativi e pro-
C.D.C.
OUTPUT
cedurali, è vitale conoscere la realtà
in cui operiamo, che per anni dal
“lato logistica” non è stata modificata:
dobbiamo aver presente quali
investimenti, in termini economico-tecnici,
implichi rivoluzionare
il sistema attuale e con quali
tempi si voglia affrontare il problema.
In primis, illustriamo a grandi linee
come oggi è strutturato il processo
in quasi tutte le aziende sanitarie
lombarde (Fig. 2); in altra sede
analizzeremo le aree di criticità implicite
nel sistema vigente e i possibili
interventi.
Il processo inizia con un “bisogno”
da parte dell’Unità operativa, che
emette una richiesta di approvvigionamento
(la cosiddetta abbisogna).
Tale richiesta seguirà iter amministrativi-gestionali
differenti
nel caso in cui il bene richiesto venga
gestito “in diretta” dagli snodi
logistici oppure “in transito”:
- beni gestiti a “magazzino economale”
o a “magazzino farmacia”
(gestione “diretta”): si tratta
di prodotti per i quali è prevista
una gestione fisica degli
stock da parte degli snodi logi-
U.O.
MAG.
FARMACIA
MAG.
ECONOMALE
U.O.
U.O.
U.O.
APPROVV.
U.O.
U.O.
U.O.
stici. In questo caso i magazzini
economali o di farmacia consegnano
la merce alle unità operative
richiedenti
- bene gestito in transito o a destinazione:
si tratta di prodotti
per i quali è prevista una gestione
fisica direttamente nei
reparti. In questi casi i magazzini
fungono da intermediari
tra l’Unità operativa richiedente
e i centri di acquisto (Provveditorato,
Farmacia, Servizio
tecnico) che, ai sensi di legge,
ordinano la merce.
All’interno del percorso testé illustrato
vi sono quindi momenti
decisionali e momenti gestionali,
così riassunti:
- momenti decisionali: acquisto
dei materiali richiesti dalle unità
operative (competenza: U.O approvvigionamenti,
Farmacia, Sevizi
tecnici, a seconda della tipologia
di materiale richiesto)
- momenti gestionali, dove entra
in gioco il tema “logistica”, che
sottintendono “chi” gestisce i materiali
ospedalieri (Magazzino
economale, Magazzino tecnico,
Magazzino farmacia) e come vengono
gestiti i materiali stessi (in
diretta oppure in transito).
Rimandiamo ad altra sede l’analisi
del secondo punto e la conseguente
individuazione di aree di
criticità e di possibili interventi.
MAG.
FARMACIA
MAG.
ECONOMALE
Fig. 1. Processo logistico in sanità Fig. 2. Dal flusso della richiesta al reperimento del materiale in ogni U.O. dell’ospedale
U.O.
U.O.
U.O.
U.O.
U.O.
U.O.