Archivio 1/07 - link - Istituto ortopedico Gaetano Pini

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Altri Autori [10] consigliano
riposo a letto per 2-5 giorni;
se il dolore persiste dopo 2-3
settimane, può essere indossato
un corsetto, rigido o
semirigido, ma sempre per
un breve periodo di tempo.
Esercizi di rinforzo muscolare
e incremento della resistenza
dei muscoli estensori della
colonna, degli addominali e
dei muscoli respiratori andrebbero
iniziati al più presto,
anche durante il trattamento
con corsetto.
Da quanto emerge dalla letteratura,
vediamo come sia
ancora in corso il dibattito
sull’opportunità e sulle modalità
di utilizzo del corsetto
ortopedico, e di quale corsetto,
dibattito che si svolge
nella stridente assenza di dati
di evidenza scientifica. Esiste
infatti un solo studio clinico
randomizzato controllato che
dimostra l’efficacia di un
tutore ortopedico sul controllo
del dolore, sulla riduzione
della disabilità e sul miglioramento
della postura in un
gruppo di pazienti con fratture
vertebrali non recenti [11].
Non vi è invece alcuno studio
sugli effetti in pazienti con
frattura vertebrale recente.
Nell’ultimo decennio ha
assunto un ruolo sempre più
importante il trattamento chirurgico
delle fratture vertebrali,
con lo sviluppo di tecniche
quali vertebroplastica
(VP) e cifoplastica (KP).
Entrambe queste tecniche
chirurgiche hanno ottimi
risultati sul dolore, con una
diminuzione dell’87% nella
VP e del 95% nella KP [12].
Risultati altrettanto buoni
ottengono nella riduzione
della disabilità (50% in VP e
KP) [13]. Vertebroplastica e
cifoplastica possono essere
considerate una possibile alternativa
al trattamento conservativo,
in pazienti selezionati
e con indicazioni la cui
definizione non rientra negli
scopi di questo articolo [14].
Dall’esame della letteratura a
oggi disponibile, possiamo
evincere che il trattamento di
fratture vertebrali recenti
deve essere finalizzato al raggiungimento
di tre obiettivi:
il controllo del dolore con
riposo a letto e analgesici, la
prevenzione dell’aggravamento
della deformità indossando
un tutore ortopedico
rigido e il precoce recupero
funzionale tramite esercizi
per la correzione della postura,
la stabilizzazione del rachide
e il recupero del decondizionamento.
In questa prospettiva, di particolare
interesse nel panorama
attuale ci sembra la proposta
di Frost [15]. Secondo
l’Autore, la storia naturale
delle fratture vertebrali va
suddivisa in tre fasi: la prima
fase “acuta” di tre settimane,
una seconda fase di “guarigione
ossea” di sei settimane, e
infine la fase del recupero
della durata media di 3 settimane.
Nella prima settimana
è indicato il riposo a letto,
seguito nella seconda settimana
dalla possibilità per il
paziente di alzarsi con l’applicazione
di un tutore rigido
per 10 minuti 10 volte al
giorno, fino ad arrivare a 20
minuti per 10 volte al giorno
nella terza settimana. Nella
fase della guarigione ossea il
paziente può riprendere la
stazione eretta con tutore e
viene previsto un riposo a
letto di 20 minuti ogni 2 ore
(Intermittent Horizontal Rest
Regimen, IHRR). Nella fase
del recupero, il paziente deve
gradualmente abbandonare il
corsetto, rimuovendolo 3 ore
prima di dormire nella prima
settimana, poi 6 e 9 ore nelle
2 settimane successive. Tale
protocollo di trattamento è
destinato alle fratture acute
con una significativa sintomatologia,
mentre può essere
semplificato nei casi con
deformità o sintomi di entità
più ridotta. La proposta di
Frost ha il pregio di riferirsi a
una tempistica razionale con
proposte adeguate. Inoltre,
nella nostra esperienza, la
proposta dell’IHRR può risultare
molto utile anche nei
soggetti con dolore cronico
per esiti di cedimenti vertebrali
multipli.
Siamo comunque concordi
sull’importanza attribuita alla
chinesiterapia precoce, effettuata
anche durante il trattamento
con corsetto rigido a
tre punti. In corsetto, il
paziente ha la possibilità di
mantenere il tono muscolare,
con esercizi di tonificazione
degli estensori del rachide,
degli addominali, dei glutei e
dei gruppi muscolari degli
arti inferiori. Lo svezzamento
dal corsetto avviene mediamente
in 3-4 settimane. Una
volta abbandonato il corsetto,
il paziente dovrebbe essere
invitato a effettuare ginnastica
antalgica e decontratturante
con esercizi di rilassamento
ed esercizi in estensione,
nonché esercizi di rieducazione
posturale al fine di migliorare
l’assetto sagittale della
colonna e permettere posture
in estensione. Nei pazienti
affetti da osteoporosi che già
una volta sono andati incontro
a frattura vertebrale,
appare di grande rilievo un
programma chinesiterapico
di tipo cognitivo, educativo e
comportamentale, per per-
archivio di
Ortopedia
e Reumatologia
mettere al soggetto di svolgere
tutte le quotidiane attività
evitando movimenti e posture
a rischio per nuove fratture
vertebrali, e soprattutto programmi
terapeutici tesi a
diminuire il rischio di nuove
cadute.
Gestione del paziente con
rachialgia cronica
La rachialgia cronica si presenta
frequentemente nei
soggetti che sono andati
incontro a una o più fratture
vertebrali. La prevalenza di
presentazione di rachialgia
cronica è infatti del 40-89%
nei pazienti con almeno una
pregressa frattura vertebrale,
mentre è presente solo nel
21-42% in assenza di fratture
vertebrali. Nei soggetti con
rachialgia cronica da pregresse
fratture vertebrali su base
osteoporotica il dolore viene
definito di livello moderatograve
nel 50% dei casi. Assolutamente
da non sottovalutare
sono le conseguenze
che il dolore cronico porta
nei soggetti che ne sono affetti.
Secondo Ismail e coll. [6],
nei soggetti con pregresse
fratture vertebrali la disabilità
diviene significativa nel 10-
15% dei pazienti. Tale disabilità
si presenta con diverse
caratteristiche, variabili da
soggetto a soggetto, ma
costanti nella popolazione in
esame. I problemi più frequentemente
riscontrati
vanno dai disturbi del sonno,
alla difficoltà nel lavarsi o nel
vestirsi, all’incertezza nella
deambulazione. Alla rachialgia
spesso si associano addominalgia,
disturbi della digestione
e dell’alvo. Alla luce di
tutto questo, è facile comprendere
come il problema
della rachialgia cronica porti
il paziente a una progressiva
diminuzione della mobilità e
delle attività quotidiane, con
elevata tendenza all’astenia e
alla depressione, isolamento
sociale, perdita dell’autostima
e della motivazione.
Il dolore cronico comporta,
come noto, una sovrastrutturazione
del dolore che arriva a
condizionare pesantemente la
vita quotidiana dei pazienti.
L’esperienza soggettiva del
dolore, la memoria ed episodi
ricorrenti di dolore sensibilizzano
l’individuo a prevenirlo
e ne innescano il timore, fino
a instaurare comportamenti
tesi a evitare il dolore. Il
paziente è perciò portato all’astensione,
alla rinuncia per
timore dell’esperienza dolore.
Il problema del “pain-avoidance
behavior” è ben descritto
in numerosi studi [16, 17].
Per la complessità di questo
quadro clinico, è evidente
come l’approccio al paziente
debba essere multidisciplinare,
per poter controllare non
solo il dolore, ma anche tutti i
diversi e numerosi problemi
che ne derivano.
Secondo Sinaki [18], l’obiettivo
primario deve essere il
miglioramento della postura,
quando possibile, e per questo
consiglia anche l’utilizzo
di un PTS (“posture training
support”, una piccola ortesi
con spalline) al fine di diminuire
l’inappropriato stiramento
dei legamenti. Inoltre
suggerisce di evitare attività
fisiche che incrementino le
forze di compressione sui
somi vertebrali e di istituire
invece un solido programma
di esercizi mirati. A questo
andrebbe associata anche
un’adeguata terapia medica.
Alcuni Autori [19] considerano
il deficit di forza degli
estensori una concausa di
rachialgie e deformità. La
postura in flessione, tipica
della cifosi dorsale, è in grado
di causare disabilità, indipendentemente
dalla presenza o
meno di fratture vertebrali.
Di conseguenza è la postura
in flessione la causa di dolore
cronico, depressione e perdita
della motivazione. Anche
in questa visione, la causa
strettamente ortopedica porta
a una condizione multidimensionale
che coinvolge
negativamente il soggetto in
diversi ambiti.
In una gestione ragionata del
paziente con rachialgia cronica,
gli obiettivi da perseguire
sono tre: gestire il dolore, stabilizzare
la deformità e curare
disabilità e depressione. Per
spezzare il circolo vizioso che
esita nel “pain-avoidance
behavior” dobbiamo innanzitutto
controllare il dolore, da
un lato con un’adeguata terapia
medica e dall’altro con
l’IHRR e con l’eventuale utilizzo
di un tutore ortopedico
per permettere una stabilizza-
Variazione Media
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
zione della deformità. Per
ridurre la componente posturale
della deformità e il
decondizionamento del dolore
cronico, non si può prescindere
dalla programmazione
di un solido programma di
esercizi di rinforzo muscolare
e di rieducazione posturale.
Infine, anche per curare gli
aspetti psicologici del paziente
affetto da rachialgia cronica,
è fondamentale perseguire
una valorizzazione funzionale
e un rinforzo muscolare associati
a una terapia di tipo
cognitivo-comportamentale.
L’esercizio fisico non deve
essere teso, come si potrebbe
pensare, ad aumentare la
densità minerale ossea, bensì,
attraverso un miglioramento
dello stato di forma generale
(aumento della forza e della
resistenza) e un graduale
recupero dell’autonomia funzionale,
deve mirare a risolvere
la disabilità e a migliorare
la qualità di vita dei pazienti.
In uno studio randomizzato
controllato [20] due gruppi di
37 pazienti ciascuno, tutte
donne in post-menopausa con
almeno una frattura vertebrale,
sono stati sottoposti a un regime
di esercizi domiciliari di
“stretching”, allenamento della
forza e attività aerobiche una
volta al giorno per 3 volte alla
settimana per 6 mesi. A 6
mesi i risultati sono ottimi, con
riduzione della sintomatologia
dolorosa, miglioramento della
situazione psicologica e della
funzione fisica, nonché un
conseguente miglioramento
della vita sociale (Fig. 1).
Risultati analoghi e ben evidenti
anche a 22 mesi di follow-up
sono stati ottenuti da
Malmros e coll. [21] con esercizi
eseguiti ambulatorialmente
e al domicilio, comprendenti
esercizi di allenamento
isometrico degli estensori
e flessori del tronco, allenamento
dell’equilibrio, associati
a esercizi di rilassamento
e stretching (Fig. 2).
Risultati del OQLQ a 6 mesi
* * * *
Symptoms
Emotion
Physical Function
ADL
Leisure/Social
Total
control
exercise
(* = p