DR 1495/2003 - modifiche - Portale InformaFamiglie Emilia Romagna

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Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati sanitari personali (privacy) (da firmare in presenza del medico esaminatore) Allegato 5 Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________ nato/a il___________________ a _______________________________ prov. (______) residente in_____________________ prov. (______) in Via/Piazza____________________________________________ n._____________ nell’ambito dell’accertamento medico legale di idoneità psico-fisica all’adozione, ai sensi dell’art. 22, comma 4 della legge 184/1983 e successive modificazioni DICHIARA - di acconsentire all’effettuazione dell’esame diagnostico per HIV, ai sensi della legge 5/6/1990 n. 135, per HBV e HCV, nonchè di altri esami diagnostici eventualmente richiesti da Stati Esteri; - di acconsentire alla eventuale comunicazione di tutti gli accertamenti, effettuati presso l’Unità Operativa di Medicina Legale, al servizio sociale competente per l'indagine psico-sociale e al Tribunale per i Minorenni competente, qualora venisse richiesta; - di acconsentire al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi e nel rispetto della normativa vigente sulla privacy (Decreto legislativo 30/06/<strong>2003</strong>, n. 196). Data, _______________ Firma __________________________________________
(Fac-simile: Logo dell'AUSL) Allegato 6 Fac-simile di certificato relativo agli esiti degli accertamenti medici SI CERTIFICA Che il/la Sig./ra _______________________________________________________________ Nato/a a:_________________________________________ il ______________________ Residente a: _________________________ in ______________________________________ Professione___________________________________________________________________ Documento di riconoscimento: ___________________________ numero: ________________ Rilasciato da: _________________________________________ il ___________________ Sulla scorta dei dati anamnestici, della documentazione sanitaria esibita e degli accertamenti sanitari effettuati, all’atto della visita medica, risulta che: □ Non sussistono patologie clinicamente rilevabili che controindichino la funzione genitoriale. □ La patologia clinicamente rilevata è stabilizzata, non induce incisiva riduzione della capacità di lavoro, di guadagno, di relazione consente di attendere dal punto di vista sanitario alla funzione genitoriale. □ La patologia clinicamente rilevata controindica, dal punto di vista sanitario, la funzione genitoriale. La documentazione sanitaria relativa è rilasciata ai richiedenti, i quali provvederanno a consegnarla all'équipe adozioni incaricata di svolgere la successiva indagine psico-sociale. Copia degli esiti degli accertamenti sono depositati agli atti del Servizio. OSSERVAZIONI: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Luogo e data del rilascio Firma del Medico Certificatore Nome e Cognome
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