Anemie - 'G. d'Annunzio'

Università degli studi “G. D’Annunzio”
Cattedra di Ematologia
Direttore Prof. Giovanni Davì
Le Anemie
Corso di Laurea in Dietistica
AA 2008 2008-2009 2009
Dr.ssa Francesca Santilli

Morfologia e Funzione dei GR
L’eritrocito è una cellula
priva di nucleo, a forma di
disco biconcavo biconcavo. Il suo
diametro è di 6-8 mm e il
suo volume è di 80 80-100 100 m3 .
Nel sangue in condizioni
normali sono presenti in
numero variabile da 4 a
5.5 milioni/mm milioni/mm3 . Hanno
una vita media di circa
120 giorni giorni.

Morfologia e Funzione dei GR
S/V
=

Morfologia e Funzione dei GR
L’emoglobina è una grossa
molecola che si forma nel
midollo osseo a partire da
due componenti
componenti: l’EME
con atomi di ferro e una
proteina a forma di doppia
catena, globina, alla cui
formazione provvedono
principalmente la Vitamina
B12 12 e l’Acido Folico Folico.

Morfologia e Funzione dei GR
I globuli rossi contengono emoglobina deputata
al trasporto dell’ossigeno, dai polmoni alla
periferia, e dell’anidride carbonica (prodotto
terminale del metabolismo cellulare) dai tessuti
periferici ai polmoni dove avviene lo scambio scambio:
O2--- --- CO CO2 .
L’emoglobina costituisce
il 30 30-36 36% dell’intero
volume volume. In pratica
l’eritrocito è un vagone
carico di emoglobina emoglobina.

Sintesi dell’emoglobina: tetramero dell’emoglobina – in questo esempio Hb A.

Morfologia e Funzione dei GR
L'emoglobina umana adulta
(HbA) contiene lo 0,34 34% di
ferro ed ha un peso
molecolare di 64 64.500 500 circa circa.
La molecola è costituita da 4
catene polipeptidiche uguali
a due a due indicate
rispettivamente con le
lettere a e b. Ogni catena è
legata con un gruppo eme
che coontiene il ferro il
quale lega l’O l’O2 e la CO
CO 2

Morfologia e Funzione dei GR
I GR si formano nel midollo emopoietico a partire da cellule
immature chiamate eritroblasti eritroblasti. L’unità anatomo anatomo-funzionale funzionale è
chiamata eritrone eritrone. La sua capacità produttiva può aumentare
(es (es. nelle anemie) di 6-7 volte rispetto alle condizioni normali normali.
EPO

È mostrata la produzione di eritropoietina dal rene in
risposta al suo apporto di ossigeno. L'eritropoietina
stimola l'eritropoiesi e quindi aumenta il rilascio di
ossigeno; che può dipendere anche da altri fattori,
come mostrato

Il volume corpuscolare medio dei
globuli rossi rossi. Valori ematici
normali normali: 82 82-98 98
Emocromo Normale
Il contenuto medio di emoglobina
per ciascun globulo rosso rosso. Valori alori
ematici normali da 27 a 32

Esame emocromocitometrico
Emoglobina (Hb) maschi 13.5-17.5 g/dl
femmine 11.5-15.5 g/dl
Globuli rossi (GR; eritrociti) maschi 4.5-6.5 /l
femmine 3.9-5.6 x 10 12 /l
Ematocrito (Hct) maschi 40-52%
femmine 36-48%
Volume globulare medio (VGM) 80-95 fl
Emoglobina corpuscolare media (MCH) 27-34 pg
Concentrazione di emoglobina corpuscolare media (MCHC)
30-35 g/dl
Reticolociti 0.5-20%
Globuli bianchi (GB, leucociti) totali 4.0-11.0 x 10 9 /l
neutrofili 2.5-7.5 x 10 9 /l
linfociti 1.5-3.5 x 10 9 /l
monociti 0.2-0.8 x 10 9 /l
eosinofili 0.04-0.44 x 10 9 /l
basofili 0.01-0.1 x 10 9 /l
Piastrine 150-400 x 10 9 /l

ANEMIA
Definizione
Riduzione quantità totale di emoglobina circolante nel sangue
periferico, all’interno degli eritrociti eritrociti. Per convenzione si fa
riferimento alla concentrazione dell’emoglobina
dell’emoglobina:
UOMINI
Hb < 13 g/dl
Lieve: Hb > 10 g/dl
Moderata: 8 10 g/dl
Grave Grave: : Hb < 8 g/dl
DONNE
Hb < 12 g/dl
Precisazioni:
Gravidanza
Emorragia Acuta

Clinica delle Anemie
Ogni tipo di anemia ha caratteristiche specifiche ma tutte hanno
una sintomatologia di base in comune dovuta alla ridotta
quantità di ossigeno che arriva ai vari distretti distretti:
ASTENIA
soprattutto sotto sforzo,
disturbi da diminuita
ossigenazione come la
claudicatio intermittens,
crampi notturni, dolore
precordiale
anginoso anginoso.
di tipo

Clinica delle Anemie
PALLORE PALLORE: a livello della cute e delle mucose, è il segno più
tipico dell’ipossia tessutale che va esplorato in sedi specifiche
come il dorso della mano, il padiglione auricolare, la mucosa
dell’interno delle labbra e la congiuntiva palpebrale

Clinica delle Anemie
Dispnea Dispnea: L’esaltata funzione di
compenso cardiorespiratorio ha come
sintomi iniziali la mancanza d’aria
durante lo sforzo e le palpitazioni
palpitazioni;
l’esame obiettivo rileva polso debole e
frequente, ipotensione arteriosa,
tachicardia, soffi funzionali a livello
cardiaco e modificazioni dell’ECG dell’ECG.

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
(Meccanismo patogenetico)
I GRUPPO: Ridotta eritroblastogenesi
•Eritroblastopenie Eritroblastopenie congenite/acquisite
•Anemia Anemia da insufficienza renale
II GRUPPO: Ridotta eritrocitogenesi
•Carenza Carenza Vit B12, Acido Folico
III GRUPPO: Ridotta sintesi emoglobina
•Anemia Anemia da carenza di ferro
•Talassemie Talassemie
IV GRUPPO: Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi)
•Alterazioni Alterazioni eritrocitarie
•Emolisi Emolisi Immune
•Emolisi Emolisi meccanica

Alterata produzione
eritrocitaria
(Reticolociti normali o
ridotti)
Morfologia eritrocitaria
Normocromica
normocitica
Ipoproliferazione
Danno midollare
• Infiltrazione
•Aplasia Aplasia
Ridotta produzione
• Infiammazione
• difetto metabolico
• patologia renale
Microciti, macrociti
Difetti sintesi Hb o
duplicazione DNA
Alterazioni citoplasmatiche
• Carenza marziale
• Talassemia
• Anemia sideroblastica
Alterazioni nucleari
• Carenza di folati
• Carenza di Vit B12
• Da farmaci
• Anemia refrattaria
ANEMIA
Hb uomo < 13 gr/dl
Hb donna < 12 gr/dl
Emolisi
Difetto extraglobulare
• alterazioni autoimmunitarie
• Emolisi microangiopatica
Alterata distruzione
eritrocitria
(Reticolociti aumentati)
Emorragia
acuta
Difetto intraglobulare
• Sferocitosi
• Carenza G6PD
• Emoglobinopatie

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
(Morfologica)
In base ai valori del volume corpuscolare medio (MCV) e al
contenuto corpuscolare medio di emoglobina (MCH)
• anemia ipocromica microcitica: MCH inferiore a 27pg, emazie
ipocolorate, MCV inferiore a 80 fl
• anemia normocromica normocitica: MCV da 80 a 94 fl, MCH
29,5 + +- 2,5 pg
• anemia macrocitica: MCV maggiore di 94 fl, MCH maggiore di
32 pg

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
(Morfologica)
A questo punto possiamo inserire in questi 3 gruppi tutte le singole anemie:
anemia ipocromica microcitica
• anemia sideropenica (carenza di ferro)
• talassemie
anemia normocitica
• anemie emolitiche
• sferocitosi ereditaria
• alcune emoglobinopatie
• anemia aplastica
• anemie da mielosostituzione
• anemie da malattie croniche
anemia macrocitica
• anemia da deficit di vitamina B12 e acido folico (anemia megaloblastica)
• anemia delle epatopatie croniche

DIAGNOSI DELLE ANEMIE
Emocromo:
Hb, MCV, MCH, GR, Reticolociti
Esami ematochimici:
Ferritina, sideremia, transferrina, elettroforesi emoglobina…
Striscio venoso periferico
Aspirato midollare

Striscio venoso
periferico
Striscio venoso
periferico

Aspirato midollare

ASPETTI MORFOLOGICI ALLO STRISCIO

ANEMIE CARENZIALI
Ferro
Vitamina B12
Acido Folico

Metabolismo del ferro: sono
indicati il normale contenuto di
ferro nell’emoglobina circolante
e nei macrofagi, la quantità
approssimativa di ferro
assorbito e perso
fisiologicamente ogni giorno

ANEMIA SIDEROPENICA
L’anemia sideropenica si manifesta quando la
disponibilità di ferro nell’organismo è
insufficiente per un’adeguata sintesi di
emoglobina, la sua caratteristica è perciò la
diminuzione del contenuto corpuscolare medio
di emoglobina (MCH) che si accompagna ad
una riduzione del volume medio dei globuli
rossi (MCV,microcitosi)
(MCV,microcitosi); è una forma che
colpisce maggiormente le donne e le classi
sociali più povere sono maggiormente colpite
rispetto al ceto medio medio-alto alto.

Emorragia Gastrointestinale
ernia iatale
varici esofagee
ulcera peptica
ingestione di
aspirina
verme della
famiglia degli
strongiloidi
neoplasia
colite ulcerosa
teleangectasia
angiodisplasia
diverticolosi
emorroidi
Cause di anemia ferro-priva
Polmonare
emosiderosi
polmonare
Uterina
menorragia
pre e post-parto
Tratto renale
ematuria
dialisi cronica
Auto-indotta
Trasferita al feto Gravidanza
Emosiderinuria Emolisi
intravascolare
cronica
emoglobinuria
parossistica
notturna
emolisi da valvole
cardiache
Malassorbimento Gastrite atrofica
Enteropatia da
glutine
Gastrectomia
parziale
Dieta povera Povera qualità di
dieta
specialmente se per
la maggior parte
vegetariana
Ritardo di
svezzamento con
latte di mucca nei
bambini

ANEMIA SIDEROPENICA (CAUSE)
• apporto inadeguato inadeguato: avviene più spesso nei vegetariani perché
anche se è vero che la frutta e la verdura sono ricche di ferro, è
anche vero che contengono nitrati, fosfati e carboidrati che
chelano il ferro impedendone l’assorbimento
• aumentato fabbisogno: si verifica durante l’infanzia, la
gravidanza e l’allattamento
• assorbimento inadeguato: patologie gastro gastro-intestinale intestinale
• perdita protratta di ferro ferro: è spesso dovuta ad un
sanguinamento lieve ma cronico del tratto digestivo come
varici esofagee, ernie iatali, ulcere gastriche e duodenali,
poliposi tumore gastrico diverticolosi, colite ulcerosa ed anche
le emorroidi emorroidi; si ricordano inoltre la gravidanza e le
mestruazioni abbondanti abbondanti.

ANEMIA SIDEROPENICA
anemia da carenza di ferro:
• 500 500-600 600 milioni di persone nel mondo;
• bambini 11-2
2 anni;
• ragazzi 11 11-14 14 anni;
• donne 15 15- 45 anni (> 20% deplezione);
fabbisogno di ferro:
• < 1.0 mg/giorno uomo;
• 1.5 mg/giorno donna in eta’ fertile;
• 500 mg per gravidanza
assorbimento del ferro:
• duodeno (ferro elementare);
• carenza di ferro / assorbimento aumenta;
• eccesso di ferro / assorbimento diminuisce;

ANEMIA SIDEROPENICA

ANEMIA SIDEROPENICA (SINTOMI)
Disturbi generali generali: cefalea,
dispnea,
pallore pallore…;
astenia, insonnia,
Lesione cute e annessi cutanei cutanei:
cute secca e anelastica, capelli
sottili, unghie fragili, opache,
rigate longitudinalmente
longitudinalmente;
Lesioni delle mucose mucose:
soprattutto al cavo orale con
labbra fessurata da ragadi agli
angoli della bocca, la mucosa
orale è arrossata, la lingua è
liscia, levigata e pallida

ANEMIA SIDEROPENICA (SINTOMI)

ANEMIA SIDEROPENICA (DIAGNOSI)
Sideremia Transferrina Ferritina

ANEMIA SIDEROPENICA (DIAGNOSI)

ANEMIA SIDEROPENICA (TERAPIA)

ANEMIE MEGALOBLASTICHE
• nucleo grande immaturo (2 (2-4N) 4N)
• citoplasma grande maturo
• dissociazione nucleo/citoplasmatica
(megaloblastosi)
cause piu’ frequenti: carenza vit B12 e/o ac. folico

Cause di anemia
megaloblastica I
Cause di anemia megaloblastica
Cause di anemia megaloblastica II Causa di anemia megaloblastica III
Deficit di vitamina B 12 Deficit di folati Anormalità del
Dieta inadeguata Dieta inadeguata Malassorbimento Metabolismo della
vitamina B12
Veganismo Povertà
Istituzioni
Latte di pecora
Malassorbimento Diete speciali
Gastrico:
anemia perniciosa,
acquisita (autoimmune) e
congenita,
gastrectomia parziale o
totale
Intestinale:
sindrome dell’ansa esclusa
(diverticolosi digiunale,
fistola ileo-cecale)
sprue tropicale cronica
resezione intestinale e
morbo di Chron
malassorbimento
congenito specifico con
proteinuria (Imerslund-
Gräsbeck)
tenia
farmaci (ad es.
metformina)
Enteropatia indotta da
glutine
Dermatite erpetiforme
Sprue tropicale
Congenito-specifico
Perdite eccessive Incremento dell’utilizzo
Dialisi
Insufficienza cardiaca
congestizia
Gravidanza
Prematurità
Eccesso del turnover del
midollo osseo (ad es. in
anemia emolitica)
Congenite:
deficit di transcobalamina
II
omocisteinuria con
aciduriametilmalonica
Acquisite:
anestesia con protossido
d’azoto
Anormalità del
metabolismo dei folati
Farmaci Neoplasie (ad es.
Congenite:
mieloma, carcinoma) errori congeniti (ad es.
Anticonvulsivanti Malattia infiammatoria deficit di 5-
(ad es. morbo di Chron, metiltetraidrofolatotransfe
Barbiturici
artrite reumatoide, eczema rasi)
esteso)
Acquisite.
farmaci antifolici (ad es.
Miste
Alcool
metotressato,
pirimetamina)
Epatopatie
Anormalità della sintesi
del DNA
Congenite:
aciduria orotica
sindrome di Lesch-Nyhan
anemia diseritropoietica
responsiva alla tiamina
ecc.
Acquisite:
farmaci (ad es.
idrossiurea, citosina,
arabinoside, 6mercaptopurina,5azacitidina).

ANEMIE MEGALOBLASTICHE

AS
SO
RB
IM
EN
T
O
V
I
T
B
12

CAUSE CARENZA VIT B12

ANEMIE MEGALOBLASTICHE

CAUSE CARENZA ACIDO FOLICO

ANEMIE MEGALOBLASTICHE: sintomi

ANEMIE MEGALOBLASTICHE: diagnosi
Emocromo, dosaggio Vit B12, dosaggio ac. folico
SVP, Agoaspirato Midollare
Conta delle cellule del sangue in grave anemia
Emoglobina megaloblastica 5.1 g/dl
Globuli rossi 1.4 x 1012 /l
Ematocrito 18%
Volume corpuscolare medio 129 fl
Emoglobina corpuscolare media 36.4 pg
Reticolociti 2.5%
Globuli bianchi 1.9 x 109/ l
Neutrofili 63%
Piastrine 53 x 109 /l

Anemia megaloblastica: forti ingrandimenti mostrano
(a) neutrofilo ipersegmentato e (b) un neutrofilo
iperdiploide o “macropolilobocita”.

Normale Morbo Celiaco

TALASSEMIA
Sono un gruppo di anemie ereditarie caratterizzate da una
ridotta o abolita produzione di catene peptidiche che formano
l’emoglobina, ciò porta ad una ridotta sopravvivenza dei globuli
rossi rossi.
L’adulto normale presenta nella struttura dell’emoglobina due
catene alfa e due catene beta beta.
Le talassemie sono molto comuni in una fascia geografica che si
estende sullle coste del Mediterraneo
In Italia la forma beta della talassemia è particolarmente
comune nelle regioni insulari, nel meridione della penisola e nel
delta padano soprattutto nella provincia di Ferrara Ferrara.
Il difetto è di tipo genetico e può interessare solo le catene alfa
(alfa talassemia ),solo le catene beta ( beta talassemia ) o in
forma combinata le catene beta e delta ( delta delta-beta beta talassemia )

prenatale
fegato
sacco vitellino
a
b
nascita 3 mesi 6 mesi
midollo osseo

prenatale
Gower 1 22
Gower 2 a22
Portland 22
HbH b4
Hb Barts 4
a
b
nascita 3 mesi 6 mesi
HbA: a2b2 95%
HbA1c: a2b2(glic) 3%
HbA2: a22 2%
HbF: a22

Classificazione dell’emoglobinopatie e talassemie:
alterazioni strutturali dell’Hb:
• anomala polimerizzazione Hb (HbS)
• anomala cristallizzazione Hb (HbC)
• emoglobine instabili
• emoglobine con affinita’ per l’O2 (policitemia);
• emoglobine con affinita’ per l’O2 (cianosi);
difetti quantitativi nella produzione delle catene globiniche
• a-talassemia
• b-talassemia
• b-talassemia, b-talassemia, ab-talasemia
persistenza di Hb fetale (HbF)
• pancellulare
• eterocellulare
emoglobinopatie acquisite
• meta-emoglobinemia
• sulfo-emoglobinemia
• carbossi-emoglobinemia
• incremento HbF (chemioterapia, ripresa midollare, mielodisplasie)

- talassemia: difetto produzione catene globiniche b
eccesso catene globiniche a
HbA
HbA 2
HbF

-talassemia major
b -talassemia intermedia
(tipo 2 e tipo 3)
b -talassemia minor
tratto b-talassemico
b -talassemia eterozigote
X
X
X
X
X X
X

a -talassemia = difetto produzione catene globiniche a
eccesso produzione catene globiniche b

tratto a-talassemico tipo 2
portatore sano
tratto a-talassemico
tipo 1
malattia da HbH
idrope fetale
omozigote
eterozigote
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

TALASSEMIA

-Talassemia Talassemia major: aspetto
caratteristico di un bambino
medio orientale di 7 anni con
mascella prominente e
infossamento del dorso del naso.
Si osserva anche una marcata
protuberanza delle ossa frontali e
parietali e degli zigomi, che
determina un aspetto mongoloide

TALASSEMIA (DIAGNOSI)
Elettroforesi emoglobina, biologia molecolare

-Talassemia Talassemia major: radiografia laterale del cranio (stesso
caso mostrato nella Fig che evidenzia il tipico aspetto “a
spazzola” con l’assottigliamento della corticale ossea e
l’ampliamento della cavità midollare

-Talassemia Talassemia major: questo
bambino cipriota di 4 anni
inadeguatamente trasfuso
presenta uno slargamento della
milza di grado inusuale che può
essere parzialmente corretto da
un adeguato supporto
trasfusionale. In genere è
richiesta la splenectomia che si
esegue almeno all'età di 6 anni,
per ridurre l’incidenza di infezioni
post operatorie fatali

Neonate with haemoglobin
Bart's hydrops fetalis
Neonate with haemoglobin
Bart's hydrops fetalis
showing gross oedema. This
condition is generally
incompatible with life
although a few fetuses have
survived after transfusion
either in utero or after
premature delivery. Some of
these infants have had brain
damage, probably
consequent on fetal hypoxia.
Haemoglobin Bart's hydrops
fetalis causes severe
anaemia, hepatomegaly,
splenomegaly and gross
oedema of the fetus and the
placenta. The pathological
features are consequent on
hypoalbuminaemia and on
the failure of haemoglobin
Bart's to transport oxygen.

ANEMIE EMOLITICHE
ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE INTRINSECHE AL
GLOBULO ROSSO :
Sferocitosi ereditaria ereditaria, che si caratterizza per anemia, ittero e
splenomegalia, microsferocitosi, diminuita resistenza osmotica
delle emazie, ulcere croniche alle gambe gambe; essa è dovuta alla
carenza di una proteina, la spectrina che consente l’assetto di
membrana
Anemie emolitiche enzimopeniche (deficit G6PDH), PDH), crisi
emolitiche acute a seguito di episodi di ingestione o inalazione di
polline di fave
Anemia falciforme presenza di una emoglobina anomala
Emoglobinuria parossistica notturna

ANEMIE EMOLITICHE
ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE ESTRINSECHE
AL GLOBULO ROSSO :
Dipendono da fattori che agiscono al di fuori del globulo
rosso (estrinseci) e che ne determinano la lisi (emolisi) (emolisi).
Si classificano in anemie dovute a:
Cause immunologiche
immunologiche: anticorpi caldi, anticorpi freddi del
tipo IgM, anticorpi freddi del tipo IgG IgG; isoanticorpi (es (es.
incompatibilità materno materno-fetale) fetale); incidenti trasfusionali
trasfusionali;
anemia da cause tossiche tossiche: veleno di ragno, serpenti serpenti.

Anemia emolitica autoimmune
A caldo A freddo
Idiopatica
Secondaria
Lupus eritematosus sistemico, altri disordini
del tessuto connettivo
Leucemia linfatica cronica
Linfoma maligno
Teratoma ovarico
Farmaci (metildopa, fludarabina)
Idiopatica
Secondaria
Micoplasma pneumoniae
Mononucleosi infettiva
Linfoma maligno
Colite ulcerosa
Emoglobinuria parossistica notturna: rara;
può essere primaria o associata a infezione

Anemia emolitica (autoimmune): ittero sclerale

DIAGNOSI ANEMIE EMOLITICHE
BILIRUBINA
LDH
APTOGLOBINA
STRISCIO VENOSO PERIFERICO

DIAGNOSI DELLE ANEMIE