urologia - SUNI

Wichtig Editore UROLOGIA - ATTI 55° Congresso SUNI Volume 74 n. 2, S-7, 2007
Supplemento a Urologia - Aprile-Giugno Vol. 74 n. 2, S-7, 2007, Poste Italiane Spa - Sped. Abb. Post. - D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1 DCB Milano - ISSN 0391-5603/S1-117
RIVISTA INTERNAZIONALE DI CULTURA UROLOGICA
Fondata nel 1934 da Franco de Gironcoli
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Supplemento S-7
Atti 55° Congresso della Società degli Urologi del Nord Italia
Volume 74 n. 2, S-7
2007
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INDICE
LETTURA MAGISTRALE
Il rene parla: l’uomo viene dal mare ...................................................................................................S1
Salvatore Rocca Rossetti
RELAZIONI
ATTI
Il PSA nella prognosi post-brachiterapia ..........................................................................................S6
G. Casetta, E. MT. Cattaneo
Fitoterapia nelle patologie prostatiche benigne ..............................................................................S9
C. Bondavalli
Ileal T pouch cutaneo continente. Risultati clinici a distanza ....................................................S13
G. Marino, M. Laudi
Neovescica a Y: note di tecnica ...................................................................................................... S16
L. Rolle, P. Destefanis, C. Fiori, A. Bosio, A. Bisconti, A. Cugiani, M. Bellina, D. Fontana
Il varicocele: scleroterapia scrotale anterograda ..........................................................................S22
F. Merlo, M. Ciaccia, L. Maccatrozzo
COMUNICAZIONI - VIDEO - RENE
Trombosi acuta vena renale come esordio clinico di carcinoma a cellule renali .....................S26
A. Nordio, A. Simonato, G. Ruggiero, P. Vota, M. Orlandini, G. Carmignani
Calcolosi renale complessa, quale accesso?.................................................................................S30
M. Luciano, B. Dall’Oglio, P. Parma, E. De Luise, C. Bondavalli
COMUNICAZIONI - VIE ESCRETRICI
Sanguinamenti ricorrenti dal condotto ileale in paziente con ipertensione portale ................S33
C. Ambruosi, A. Simonato, P. Vota, V. Varca, A. Nordio, A. Romagnoli, G. Carmignani
Trattamento endoscopico dell’incompetenza valvolare mediante l’impiego sequenziale
di grasso autologo e macroplastique in pazienti portatori di ileal
T pouch cutaneo continente ..............................................................................................................S36
G. Marino, A. Caputo, P. Balocco, M. Laudi

La ricostruzione chirurgica dell’alta via escretrice........................................................................S39
A. Simonato, A. Romagnoli, P. Traverso, G. Ruggiero, P. Vota, C. Ambruosi, G. Carmignani
COMUNICAZIONI - VIDEO - PROSTATA
Neoplasia prostatica intraepiteliale di basso grado......................................................................S42
L. Benecchi, A.M. Pieri, M. Potenzoni, D. Martens, C. Destro Pastizzaro, D. Potenzoni,
M. Melissari, E. Froio, N. Campanini, G. Fellegara
Neuro-fuzzy system e diagnosi del tumore prostatico .................................................................S46
L. Benecchi, A.M. Pieri, M. Potenzoni, C. Destro Pastizzaro, N. Uliano, D. Martens, A. Savino,
A. Prati, D. Potenzoni
Il PSA slope è migliore del PSA velocity .........................................................................................S51
L. Benecchi, A.M. Pieri, M. Potenzoni, C. Destro Pastizzaro, N. Uliano, D. Martens, A. Savino,
A. Prati, D. Potenzoni
Detection rate della prima serie e delle re-biopsie: studio caso controllo su 1200 biopsie
prostatiche transperineali ..................................................................................................................S56
P. Gontero, A. Zitella, A. Greco, G. Casetta, A. Bonazzi, G. Berta, E. MT. Cattaneo, A. Tizzani
La dosimetria non sembra predire il controllo del cancro prostatico organo confinato
dopo brachiterapia con I 125 ............................................................................................................S59
L. Chiono, E. Gastaldi, F. Gallo, M. Schenone, F. Rosso, P. Cortese, C. Giberti
Studio comparativo osservazionale non randomizzato tra il trattamento brachiterapico
e la prostatectomia radicale nei pazienti affetti da carcinoma prostatico a basso rischio ...S62
L. Chiono, E. Gastaldi, M. Schenone, P. Cortese, F. Gallo, F. Rosso, C. Giberti
Riscontro incidentale di adenocarcinoma prostatico in pazienti sottoposti
a cistoprostatectomia radicale per neoplasia vescicale: nostra esperienza in 10 anni .........S66
G. Ruggiero, A. Simonato, A. Nordio, P. Vota, M. Orlandini, A. Romagnoli, G. Carmignani
Risultati oncologici e funzionali dopo prostatectomia radicale laparoscopica nella fase
di learning curve: la nostra esperienza ...........................................................................................S72
P. Parma, B. Dall’Oglio, M. Luciano, V. Galletta, C. Bondavalli
Sling suburetrale invance per il trattamento dell’incontinenza post prostatectomia.
Risultati e complicanze dopo 41 mesi di follow-up ......................................................................S76
C. Giberti, F. Gallo, M. Schenone, F. Rosso, P. Cortese, E. Gastaldi
Prostatectomia radicale extraperitoneale laparoscopica in presenza di lobo medio .............S80
P. Parma, B. Dall’Oglio, M.Luciano, S. Guatelli, V. Galletta, C. Bondavalli
Utilizzo della percentuale di PSA libero nel range di PSA allargato a 2-10 ng/mL .................S83
L. Benecchi, AM Pieri, R. Arnaudi, A. Prati, C.D. Pastizzaro, A. Savino, N. Uliano,
M. Potenzoni, D. Martens, D. Potenzoni
COMUNICAZIONI - UROGINECOLOGIA-URODINAMICA
Effetti dell’ostruzione cervico-uretrale nelle pazienti di sesso femminile .................................S88
R. Pizzorno, A. Simonato, F. Venzano, A. Nordio, G.B. Ravera, G. Carmignani
Lo sling transotturatorio (TOT) nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo (IUS)
femminile su 108 pazienti con follow-up di 2 anni ........................................................................S91
P.L. Cortese, F. Gallo, M. Schenone, E. Gastaldi, F. Rosso, C. Giberti
Utilizzo di patch di collagene e di fattori della coagulazione umana (TachoSil ® )
nell’emostasi in chirurgia urologica: la nostra esperienza ...........................................................S95
S. De Luca, N. Faraone, M.S. Squeo, D.F. Randone
COMUNICAZIONI - VIDEO - ANDROLOGIA
Trattamento degli assottigliamenti distali della tonaca albuginea dei corpi cavernosi
negli impianti protesici penieni .........................................................................................................S99
A. Simonato, V. Varca, A. Romagnoli, C. Ambruosi, P. Vota, F. Venzano, G. Carmignani
Varicocele destro in situs viscerum inversus ...............................................................................S103
F. Rosso, F. Gallo, M. Schenone, E. Gastaldi, P. Cortese, C. Giberti
Tese + ICSI nella grave insufficienza spermatogenetica primitiva: la nostra esperienza ....S106
P. Parma, S. Guatelli, M. Sironi, M. Bertoli , B. Dall’Oglio, L. Schiavon, M. Luciano, V. Galletta,
E. De Luise, C. Bondavalli
Corporoplastica con graft di derma ...............................................................................................S110
A. Simonato, A. Gregori, C. Ambruosi, G. Ruggiero, P. Traverso, G. Carmignani
COMUNICAZIONE - ENDOUROLOGIA
Migrazione spontanea di calcolo renale in sede perirenale. Case report ...............................S115
M. Aliberti, G. Bianchetti. C. Ferraris, D. Marzocchi, F. Raineri, M. Vottero, A. De Zan

LETTURA MAGISTRALE Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S1-5
12 OTTOBRE 2006, TORINO
Il rene parla: l’uomo viene dal mare
SALVATORE ROCCA ROSSETTI
Professore Emerito di Urologia, Università di Torino
Sono molto grato al Professor Vincenzo Mirone, Presidente
della Società Italiana di Urologia, per la sua presentazione
e per le espressioni tanto lusinghiere, che veramente
non credo di meritare: particolarmente mi ha colpito, posso
dire commosso, il suo accenno alla mia “napolitanità”, caratteristica
cui tengo molto: grazie!
Ringrazio i Presidenti di questo Congresso, gli amici
Marco Laudi e AlessandroTizzani, per l’invito rivoltomi
(in particolare dal dottor Laudi) e per avermi affidato il
prestigioso compito di tenere la conferenza inaugurale e di
tenerla su un argomento che m’auguro abbia suscitato
quanto meno curiosità. Spero pertanto di non deluderli.
Desidero innanzi tutto sgombrare il campo da un possibile
equivoco: nulla di quanto verrà detto si riferisce
all’origine spontanea o divina del creato e della vita; ossia
dal Caos o per Disegno intelligente, cioè alla contrapposizione
creazionismo-evoluzionismo, tornata alla ribalta
negli ultimi anni, ma in realtà impostata su
argomento di antichissimo dibattito, se si pensa che già
Sant’Agostino e San Gregorio Magno, sedici e quattordici
secoli fa, ipotizzarono l’ordine della creazione per
successive trasformazioni fino a raggiungere il risultato
che l’Ente Supremo s’era prefisso; essi usarono l’avverbio
potentialiter proprio per affermare il concetto che gli esseri
viventi solo in potenza avevano la forma definitiva,
iniziata da forme diverse all’origine (Avvenire, 23 Aprile
2006: Agorà. Biologia. Gli scienziati a caccia della vita):
purtroppo oggi motivazioni ideologiche, e spesso politiche,
godono nel contrapporre scienza a fede.
Ciò premesso, spero che mi si consenta di parlare per
pochi minuti di ciò che mi ha condotto ad interessarmi
© Wichtig Editore, 2007
dell’argomento e di seguirne poi lo sviluppo. Cercherò
di usare termini e concetti comprensibili anche per
quegli degli ascoltatori che non sono medici.
Agli inizi della mia esperienza anatomica, a Roma, mi
occupai con un certo successo della segmentazione polmonare
(siamo nel 1950) e dei possibili risvolti chirurgici,
che infatti non si fecero attendere. Studi embriologici
e ricerche altrui mi convinsero che anche fegato e
rene erano organizzati segmentariamente. Durante i
miei studi mi colpirono differenze e similitudini della
struttura del rene tra vari animali, particolarmente per
ciò che riguarda il numero dei calici. Iniziai quindi a
collezionare, non senza estreme difficoltà, un numero
sempre maggiore di reni di specie diverse, in ciò favorito
dalla cortesia dei direttori e degli inservienti di giardini
zoologici di varie nazioni (elefanti, leoni, gazzelle,
rinoceronti ecc.). Nel frattempo, e precisamente nel
1957, mi trasferii a Cagliari, come aiuto della Patologia
chirurgica prima, e della Clinica chirurgica poi, e – nonostante
le mansioni pesanti relative – continuai a studiare
la segmentazione renale e a collezionare esemplari
rarissimi. Data la mia posizione, a quel tempo privilegiavo
la ricerca chirurgica della segmentazione renale,
che mi portò a dimostrare la possibilità di asportare
porzioni limitate di rene in base a precisi concetti anatomici,
a loro volta derivati da premesse embriologiche
e di valorizzare la dimostrazione di malattie nettamente
segmentarie del rene, come la tubercolosi, la calcolosi e
alcuni tipi di pielonefriti (tra l’altro, la mia prima relazione
sull’argomento fu presentata proprio ad un Congresso
della SUNI, e precisamente a quello di Trieste,
1977). Ma la mia mente covava l’insoddisfatta curiosità
0391-5603/1-05$15.00/0

Il rene parla: l’uomo viene dal mare
delle differenze segmentarie renali tra vari animali e
delle loro cause. Ed ecco il naufragio: un inserviente di
nuova assunzione della Clinica chirurgica, cui la Capo
sala aveva dato l’incarico di fare pulizia in alcuni ambienti,
prendendo alla lettera l’ordine ricevuto, gettò
via, insieme ad altre cose, tutti, o quasi, i miei barattoli
col loro prezioso contenuto. Così ingloriosamente finì
la mia avventura sulla filogenesi della segmentazione renale.
Ovviamente dopo anni di ricerche e di studi l’interesse
per l’argomento non mi ha mai abbandonato.
Questa breve incursione nella mia vicenda personale
m’è servita anche per avvertire che da ora in poi ciò di
cui riferirò non è farina del mio sacco, ma di affascinanti
ricerche di Autori, la cui competenza specifica
esula da quella propriamente urologica.
Il rene umano è multipiramidale, possiede molti calici
e si costituisce nell’embrione da tanti lobi o piccoli
reni, che poi si conglobano in un’unica massa. La maggior
parte dei mammiferi terresti ha il rene formato da
un unico calice che accoglie una sola piramide (Fig. 1):
pochi mammiferi, come buoi, elefanti, rinoceronti, orsi
hanno il rene simile a quello umano, ossia con molte
piramidi ed altrettanti calici. Dal momento che il primo
abbozzo renale è identico nell’embrione di tutti i
mammiferi, ci si chiede perché, sviluppandosi, tra specie
diverse possono formarsi reni diversi, ossia con midollare
diversamente espansa. Ricerche filogenetiche dimostrerebbero
che la midollare unipiramidale o
semplice sarebbe primitiva nei mammiferi, mentre
quella complessa e multipiramidale rappresenterebbe
un’evoluzione da quella semplice, di tipo unipiramidale
(1-2). L’origine della midollare multipiramidale dei
mammiferi sarebbe una risposta adattativa all’aumento
di dimensioni dell’animale, o all’abitudine e alla necessità
di praticare tuffi prolungati e profondi nell’ambiente
acquatico, o alla dieta ipertonica marina. L’Anatomia
comparata c’insegna che tutti i mammiferi acquatici,
sia marini che non marini, hanno reni multipiramidali
e la Fisiologia comparata ce ne spiega il perché (3):
questi animali, se vivono nel mare, sono circondati da
un mezzo liquido, appunto il mare, notevolmente ipertonico,
rispetto al loro mezzo interno; cioè l’acqua del
mare è molto più salata di quanto non siano i liquidi
che bagnano le cellule degli animali stessi; l’ingestione
volontaria, o involontaria di acqua marina, comporterebbe
per essi un rischio mortale: i liquidi tra le cellule
diventerebbero ipertonici, attraendo acqua dalle cellule
con conseguente morte cellulare (4). La natura li ha
provvidamente dotati di organi adatti ad eliminare gli
eccessi di sale, mantenendoli in equilibrio tra ambiente
o mezzo esterno e mezzo interno. Questi organi sono i
reni, capaci di espellere i sali in eccesso: quanto mag-
S2
giore è il contatto tra corticale e midollare del rene,
tanto maggiore e tanto più rapida è l’emunzione del sale,
col ripristino dell’equilibrio; i tubuli deputati a questo
compito scendono profondamente nella midollare,
provenienti dalla corticale, quindi più corticale circonda
la midollare e più valida è la funzione suddetta (5). I
mammiferi acquatici non marini (a parte il fatto che
non eccezionalmente s’inoltrano e a lungo nel mare,
pur essendo comunemente circondati d’acqua dolce) si
nutrono di molluschi, crostacei ed alghe marini, che
hanno un’ipertonicità interna notevole, ossia i loro liquidi
circolanti, isotonici rispetto all’ambiente esterno,
sono marcatamente salati; quindi i mammiferi acquatici
non marini, come lontre, castori, ecc., sono ugualmente
e forse maggiormente esposti al danno suddetto:
il loro rene è caratteristicamente multipiramidale (6). I
mammiferi marini hanno reni più larghi e spessi rispet-
Fig. 1 - La maggior parte dei mammiferi terresti ha il rene formato da un
unico calice che accoglie una sola piramide, a differenza di quello umano
qui rappresentato e di pochi altri mammiferi terresti.

Rocca Rossetti
to a mammiferi terresti di uguali proporzioni, a causa
della struttura lobulata dei propri reni; l’aumento delle
dimensioni della midollare fa conseguentemente aumentare
la superficie di contatto tra corticale e midollare.
L’espansione della superficie tra corticale e midollare
corrisponde all’area donde dalla corticale le anse di
Henle (ossia quei tubi preposti alla eliminazione del sale)
s’approfondano nella midollare, nella quale il filtrato
può essere immediatamente trasformato in urina fortemente
concentrata e salina; ne consegue che l’aumento
di superficie di contatto cortico-midollare equivale ad
un aumento della quantità delle urine con cui gli eccessi
di sale vengono escreti. L’espansione della superficie
tra corticale e midollare rappresenterebbe un vantaggio
adattativo per la dieta marina e dunque ogni ulteriore
espansione, come accade nella lobulazione renale, fa
ancor più aumentare l’abilità dei mammiferi marini ad
espellere rapidamente i liquidi ipertonici ingeriti.
Quindi la multipiramidalità renale di questi animali
costituisce un adattamento evolutivo per mitigare gli
eccessi di salinità della loro dieta, cui corrisponderebbe
altrimenti la deidratazione cellulare e la morte (7-8).
Appagata una prima curiosità, nasce spontanea la domanda:
perché anche alcuni mammiferi terresti hanno
il rene multipiramidale e polilobato? Ebbene c’è chi s’è
preso il disturbo d’andare a ricercare quale fosse la storia
naturale, filogenetica ed evolutiva, di questi mammiferi
terresti, provvisti di reni polilobati e multipiramidali
(9); essi derivarono da mammiferi acquatici e
conseguentemente furono costruiti in maniera da bilanciarsi
continuamente con ciò di cui dovevano nutrirsi:
molti reperti paleontologici dimostrano la graduale
trasformazione evolutiva, con forme intermedie; così gli
orsi, gli orsidi, derivano in parentela dai pennipedi
(uno dei primi ursidi del primo Miocene, Kolponomos,era
una creatura otario-simile); gli elefanti derivano
per parentela stretta dai sirenidi (tricheco) (10); il rinoceronte
dai tapiri e così via.
E l’uomo? Intanto, una prima importante considerazione:
l’uomo è l’unico tra i primati ad avere il rene
multipiramidale (11). Non solo, ma il rene umano è
certamente più largo e pesante di quanto non sia quello
di altri primati non umani: ad esempio i reni di uno
chimpanzè maschio di 50 kg pesano in media 135 g,
mentre i reni di un donna di 55 kg sono circa il doppio
per larghezza e pesano 275 g (12). In base a queste considerazioni
è possibile ipotizzare che così come altri pochi
mammiferi terresti, anche l’uomo abbia avuto un’origine
acquatica? Sembrerebbe di sì. Infatti Alister
Hardy, biologo marino, nel 1960, propose per i primi
ominidi, progenitori dell’uomo, un’origine costiera,
marina e addirittura interpretò tale origine, dovuta alla
necessità di nutrirsi esclusivamente o prevalentemente
di invertebrati marini, come la causa dell’andatura bipede
durante il guadare, della precisione nell’afferrare e
tener stretta la preda, della perdita della peluria generalizzata,
della disposizione adiposa e della cultura litica
(10-11). Egli affermò che tale fase semiacquatica dell’evoluzione
ominide fosse favorita dall’isolamento in isole
costiere marine, lacustri, fluviali o paludose. L’elaborazione
delle osservazioni e delle idee di Hardy
convinse altri Autori (13) che l’escrezione del sale anche
attraverso il sudore e le lacrime costituisse un’ulteriore
prova sull’origine marina costiera dei progenitori
dell’uomo.
Il rene umano, con la sua larga sostanza midollare divisa
in maniera d’esser circondata da corticale e con
lunghe anse di Henle, riesce a produrre urine con una
concentrazione del 3.6% di sale, concentrazione corrispondente
a quella media degli oceani (14). Si potrebbe,
però, obiettare che tale salinità del 3.6% sarebbe insufficiente
per antenati che si nutrivano esclusivamente
di alghe e invertebrati marini, altissimamente salati. Ma
a tale riguardo deve considerarsi che la filtrazione renale
comprende anche l’acqua metabolica, ossia quella prodotta
dalla combustione di carboidrati, proteine e grassi,
che è ipotonica: ai 1000 mL di acqua ipertonica ingerita
per consumo d’invertebrati marini, s’aggiungono
circa 500 mL d’acqua ipotonica, metabolica; così, considerando
la salinità del Mar Rosso di 4.1 e dunque
quella degli invertebrati marini di 4.1, essendo isotonici
con l’ambiente, l’aggiunta dell’acqua metabolica, ipotonica
porta a 2.7 la salinità da eliminare. È stato così calcolato
che la vita sarebbe stata possibile anche nutrendosi
solo di invertebrati marini (l’esperienza di donne
aborigene australiane dimostra che la pesca giornaliera
di tali invertebrati, molluschi, crostacei ecc. consente
una quantità proteica tale da nutrire quattro membri
della famiglia per più giorni). Per quanto riguarda il sudore
(che contiene oltre all’acqua, cloruro di sodio e
urea), la sua evaporazione sulla superficie corporea è
certamente utile per il raffreddamento in condizioni di
caldo secco; ma quando il caldo è eccessivo e l’umidità
notevole esso non solo è insufficiente allo scopo, ma
addirittura può esser dannoso per forte perdita di sali e
per deidratazione (in condizioni estreme si possono
perdere fino a 28 litri di sudore in 24 ore). Il notevolissimo
sviluppo di ghiandole eccrine del sudore nella superficie
cutanea dell’uomo, confrontata con l’assenza o
quasi di esse negli altri primati, conforterebbe la tesi
che lo scopo di tale sistema sudoripero fosse sostanzialmente
l’eliminazione del sale e l’alleggerimento della secrezione
renale in situazione d’emergenza o in situazione
costante, dato il tipo d’alimentazione suddetto. Lo
stesso dicasi per la lacrimazione, tanto abbondante nel-
S3

Il rene parla: l’uomo viene dal mare
Fig. 2 - L’attuale Afar Depression o Danakil Depression è una depressione
geologica del corno d’Africa, dove si congiungono Eritrea, regione dell’Afar
dell’Etiopia e Gibuti. Nota per i fossili di ominidi, tra cui, famosissima
Lucy, Australopitecus aferensis. Al centro, il Mar Rosso 50 m più alto del
livello attuale copre la Depressione con formazione di numerose isole. In
alto, abbassamento del Mar Rosso ed emergenza della Depressione.
S4
l’uomo, specie nella prima infanzia e tanto scarsa nei
primati non umani; del resto la fisiologia comparata insegna
che gli uccelli, soprattutto i trampolieri, che si
nutrono d’invertebrati marini oltre ad abbondante lacrimazione
sono provvisti di una particolare ghiandola
annessa all’apparato oculare deputata all’eliminazione
degli eccessi salini ingeriti (15). Ovviamente le abitudini
alimentari dell’uomo e degli altri mammiferi terresti
con reni polipiramidali sono cambiate rispetto a quelle
che erano strette necessità all’epoca degli ominidi da
cui discendiamo; infatti oggi, ossia almeno negl’ultimi
centomila anni, l’organismo ha sviluppato un sistema
di regolazione diuretica per via ormonale che consente
d’eliminare l’acqua anche indipendentemente dalla salinità,
pur mantenendo la medesima struttura polipiramidale
del rene (i mammiferi terresti di derivazione acquatica,
o semiacquatica, con reni a spessa midollare
multipiramidale, grazie all’ormone antidiuretico possono
concentrare le urine anche se isotoniche, rispetto al
compartimento intracellulare, per cui non ci sarebbe alcun
vantaggio adattativo per i primitivi mammiferi marini
di risviluppare reni con midollare più sottile e non
lobulata una volta abbandonato l’ambiente marino).
Rimane ora da dimostrare quale sia stata la residenza
semiacquatica o acquatica dell’ominide che ci ha dato i
natali: ebbene una serie di ricerche avrebbe dimostrata
la dipendenza di migrazioni di tali antenati dalle sedi
dove hanno lasciato chiare tracce fossili, come Toscana,
Lazio, Sardegna (16), dai fenomeni di innalzamento e
abbassamento dei mari dopo o in conseguenza delle
migrazioni dei continenti e delle glaciazioni (17). Un
ponte tra Italia ed Africa fu percorribile più o meno in
coincidenza con la dissociazione della placca tra Asia e
Africa con la creazione del Mar Rosso, tra i 7 e i 5 milioni
di anni fa. Quando il bacino del Mediterraneo fu
essiccato (6 milioni d’anni fa) Italia ed Africa erano
congiunte via terra, così come Toscana e Sardegna, e
così l’emigrazione dei primi ominidi poté avvenire, come
reperti fossili dimostrano, senza difficoltà (si fa per
dire!) (18-19). Gli orologi geologico, atomico e, recentemente,
molecolare non sarebbero discordanti nell’ammettere
la possibilità che sia stata la zona dell’Afar e
della Depressione della Dancalia, Danakil Depression
(Fig. 2), in un’estensione non superiore a 500 km2, ad
ospitare un numero molto limitato di ominidi, resisi
indipendenti per speciazione allopatrica dai propri ancestri,
alla cui resistenza si deve l’avventura umana.
Grazie al loro isolamento essi, unici tra i primati africani,
furono risparmiati dall’epidemia di retrovirus che
fece invece strage di altri primati dell’epoca in Africa;
proprio per la mancanza di tale esposizione al gammaretrovirus
micidiale, alcuni ricercatori ipotizzarono l’origine
non africana di Homo (20). L’isolamento sembra

Rocca Rossetti
invece essere stata la causa della fortunata salvezza di
quegli ominidi. La formazione, l’innalzamento, l’abbassamento
del Mar Rosso e la sua dipendenza dall’Oceano
indiano, spiegano le ragioni di tale isolamento (21).
Tra i 5 e i 3.5 milioni d’anni fa la zona al confine tra
Etiopia ed Eritrea ai margini del Mar Rosso, essendo
questo 50 m più alto del livello attuale, esistevano numerose
isolette e, soprattutto l’Afar era del tutto circondato
dal mare, mentre oggi ad Ovest esiste la depressione
dancala; sedimenti marini e reperti fossili della
Depressione dancalica e dell’Afar mostrano il loro isolamento
(22). La vita in quelle zone non poteva che esser
costiera, sia per quanto riguarda il mare che per i fiumi,
i laghi dolci o salati e gli acquitrini. Quegli ominidi furono
costretti a nutrirsi di molluschi, di crostacei e simili
invertebrati del tempo, probabilmente molto diversi
per forma e grandezza dagli attuali, e a vivere una
Bibliografia
1. Walter H.E. Sayles L.P. Biology of the vertebrates 1949 The
Macmilan Company. New York
2. Verhaegen M. Aquatic versus savana comparative and paleo-environmental
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2002 Academic Press. San Diego, 6646-649.
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5. Berta A. Sumich J.L. Marine mammals, evolutonary biology.
2003, Academic Press San Diego.
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7. Williams M.P. The adaptative significance of endothemy and
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Technol. 1997,20,237-247.
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10. Hardy A. Was man more aquatic in the past? New. Sci.
1960,7,642-645.
11. Hardy A. Was there a Homo aquaticus? Zenith.1977,15,1,4-6.
12. Morgan E. The aquatic ape. 1982, Stein and Day, New york
vita esclusivamente costiera o rivierasca; impararono la
deambulazione bipede anche in difficoltà, dovendo
guadare per afferrare le prede; usarono le mani per aprire
i gusci e per altre mansioni e utilizzarono i resti calcarei,
come conchiglie ed altro per segnare o
“scolpire”iniziando la c.d. cultura oldoviana (23). Dopo
i 2.7 milioni d’anni fa il Mar Rosso cominciò ad abbassarsi,
le acque si ritirarono, lasciando la depressione ad
Ovest dell’Afar, in continuazione col continente africano.
Quell’ominide ormai eretto, abile, onnivoro s’incamminò
verso la savana, utilizzando la sua esperienza
nel diventare raccoglitore e cacciatore, attendendo il
definitivo passo per divenire Homo e poi Sapiens. È
una lunga storia, più di due milioni di anni, ma quel
chiacchierone del rene ha avuto tutto il tempo per raccontarla.
Vi ringrazio!
13. Morgan E. The scars of evolution. 1990 Oxford Univ. Press.
New york
14. McCavley W.J. Vertebrate physiology 1971 W.B.Saunders
Company.Philadelphia
15. Zeifnan D.M. An ethiological analysis of human infant crying.
Answering Tiriberguis four questions. Dev.Psychobiol.
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determinations. J.Geol.1972,80,720-29.
23. Semaw S. Roger M:J: Quade J. E al. 2,6 Milion-year-old stone
tools and associated bones from OGS6 and OGS7, Gona, Afar,
Ethiopia. J.Hum.Evol.2003,45,2,189-177.
S5

RELAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S6-8
Il PSA nella prognosi post-brachiterapia
G. CASETTA, E. MT. CATTANEO
Clinica Urologica 1, Università degli Studi di Torino
Introduzione
Il follow-up del paziente sottoposto a brachiterapia
prevede dosaggi seriati del PSA ogni 3-4 mesi per i primi
due anni e successivamente ogni 6 mesi, in modo da
ottenere dei valori nel tempo tramite i quali è possibile
stabilire il decorso clinico del soggetto.
Il PSA nadir (PSAN) è definito come il valore più
basso di PSA e fornisce importanti informazioni prognostiche.
Il PSA bounce è definito come un aumento di almeno
0.1-0.2 ng/mL oltre il PSAN, associato ad un successivo
ribasso al di sotto del PSAN stesso.
Il PSA doubling time è il raddoppiamento del PSA
dopo brachiterapia in un tempo definito.
0391-5603/S6-03$15.00/0
PSA in the progonosis after brachyterapy
ABSTRACT: As occour in other prostatic oncologic therapies, brachytherapy uses the periodic
measurement of PSA like oncologic marker.
In particular, some values are very important, like PSA nadir, PSA bounce and PSA doubling
time. The progression of disease after brachytherapy is defined by the biochemical
failure. The biochemical failure is determined by an increase of PSA.
Moreover, it is necessary to define some parameters to distinguish bouncing from cancer
progression. On this subject, we report ASTRO guide-lines and some studies of many authors,
that have suggested different definitions of biochemical failure. This shows an essential
difference in the results after brachytherapy only modifying the definition of biochemical
failure.
However, it is fundamental recognize the cause of the increase of PSA after brachytherapy:
actinic and/or mechanical prostatic cellular lysis or neoplastic progression.
The only clinical meaning of PSA bouncing consists in the study of the movements of PSA
and its evaluation after a certain period of time.
We report some experiences from many authors to give a complete description of this subject.
(Urologia 2007; 74: S6-8)
KEY WORDS: Brachytherapy, PSA bouncing
PAROLE CHIAVE: Brachiterapia, PSA bouncing
Il PSA risulta essere il fattore più importante nella
prognosi post-brachiterapia. La progressione di malattia
è quindi definita da un movimento nel tempo del PSA
(fallimento biochimico) ed è dunque necessario utilizzare
dei parametri che differenzino il bouncing dalla
progressione. A tal proposito nel 1997 l’American Society
for Therapeutic Radiology and Oncology
(ASTRO) ha pubblicato delle linee guida riguardanti il
PSA dopo terapia radiante (1). Tali linee guida definiscono
che:
1) il fallimento biochimico non costituisce di per sé
una motivazione sufficiente per iniziare un trattamento
addizionale, poiché non è equivalente al fallimento clinico.
Esso rappresenta, comunque, un corretto end
point precoce per trials clinici.
© Wichtig Editore, 2007

Casetta e Cattaneo
2) Il fallimento biochimico viene ragionevolmente definito
da tre incrementi consecutivi del PSA dopo brachiterapia.
L’uso di tre incrementi consecutivi anziché
di due dovrebbe teoricamente ridurre il rischio di falsi
fallimenti biochimici dovuti al PSA bouncing.
3) Nessuna definizione di fallimento biochimico si è sinora
dimostrata un surrogato per la progressione clinica
o la sopravvivenza.
4) Il PSA nadir rappresenta un fattore prognostico importante,
ma nessun valore assoluto può essere considerato
un valido cutpoint per distinguere tra trattamenti
positivi e negativi.
5) Dovrebbero essere pubblicati dati riguardanti il PSA
solo dopo un periodo di osservazione di almeno 24 mesi.
6) I dosaggi del PSA dovrebbero essere effettuati ogni
3-4 mesi nei primi due anni ed in seguito ogni 6 mesi.
Numerosi lavori riguardanti la cinetica del PSA dopo
terapia radiante mettono in evidenza un lento declino
nel tempo del PSA, anche fino a 48 mesi. Henderson et
al hanno riportato valori mediani di PSA di 0.5, 0.4 e
0.1 ng/mL a 1, 2 e 3 anni rispettivamente in 255 pazienti,
prevalentemente in stadio T2 con un Gleason
score inferiore o pari a 6, sottoposti a brachiterapia (2).
Nello studio di Grimm et al sono presentati risultati simili,
compreso il raggiungimento di un PSA nadir di
0.1 ng/mL a 5 anni e di un valore inferiore a 0.2
ng/mL a 10 anni nell’81% dei pazienti (3).
Successivamente numerosi Autori hanno proposto
differenti definizioni di fallimento biochimico in quanto,
a loro avviso, la definizione ASTRO non risultava
soddisfacente e non permetteva un’analisi comparativa
con i dati chirurgici, dimostrando in tale modo una sostanziale
differenza nei risultati dopo brachiterapia
semplicemente cambiando la definizione di sopravvivenza
libera da malattia.
Nel 2002 Cherullo (4) ha applicato sugli stessi pazienti
le tre diverse definizioni di fallimento biochimico
di malattia più utilizzate:
1) PSAN< 0.5 ng/mL;
2) Incremento del PSA > 0.5 ng/mL;
3) Tre aumenti consecutivi del PSA.
In seguito ad un follow-up di 24 mesi risulta in fallimento
biochimico il 46% dei pazienti 1, il 35% in base
alla definizione 2 ed il 4% secondo la 3.
Nel 2005 Horwitz (5) ha differenziato il fallimento
biochimico in fallimento locale e fallimento a distanza,
dimostrando su 4839 pazienti che la definizione
ASTRO di fallimento a distanza presenta una specificità
del 68% ed una sensibilità del 55%. La definizione
di un aumento del PSA di 3 ng/mL sopra al PSAN ha
una specificità del 72% ed una sensibilità del 76%,
mentre quella di 2 ng/mL presenta una specificità del
70% ed una sensibilità del 72%. Infine, due o più au-
menti del PSA sopra al PSAN di oltre 0.5 ng/mL presentano
specificità del 73% e sensibilità del 69%. Per il
fallimento locale, secondo l’ASTRO, la sensibilità è risultata
del 60% e la specificità del 72%; un aumento
del PSA di 3 ng/mL sopra al PSAN presenta una sensibilità
del 66% ed una specificità del 77%, mentre l’aumento
di 2 ng/mL ha una sensibilità del 64% ed una
specificità del 74%. Infine, la definizione di due o più
aumenti del PSA sopra al PSAN di oltre 0.5 ng/mL
hanno dimostrato una sensibilità del 67% ed una specificità
del 78%.
Il problema di un innalzamento dei valori sierici del
PSA post-brachiterapia consiste nel distinguere la causa
di tale fenomeno: lisi cellulare prostatica attinica e/o
meccanica oppure progressione neoplastica. L’unica
fonte di significato clinico del PSA bouncing consiste
nello studio dei movimenti nel tempo del PSA e la sua
valutazione a distanza. Col passare degli anni sono state
proposte varie definizioni di PSA bouncing, tra cui
quella di Pruthi, che lo ha definito come un incremento
di almeno il 35% rispetto al valore precedente la
brachiterapia, quella di Critz, che lo ha definito come
un rialzo di 0.1 ng/mL dopo brachiterapia, e quella di
Cavenagh, che lo ha descritto come un aumento del
PSA uguale o superiore a 0.2 ng/mL.
Morita (6) ha osservato il PSA bouncing nel 40% dei
pazienti trattati con brachiterapia a partire da 13 mesi
dopo l’impianto, con un incremento medio di 0.3
ng/mL dal livello di PSAN pre-bouncing.
È interessante notare che in alcuni pazienti considerati
in fallimento biochimico secondo i parametri
ASTRO si è successivamente assistito ad un decremento
del PSA, e ciò fa presumere che sia necessario porre
altri parametri nei criteri ASTRO per discernere tra
bouncing e progressione.
Critz (7) ha osservato il bounce del PSA nel 35% dei
pazienti, con un inizio a 18 mesi dall’impianto e durata
media fino a 36 mesi, con un PSA pre-bounce medio
di 0.7 ng/mL ed un incremento medio di 0.4 ng/mL.
Egli, inoltre, ha dimostrato che tale valore è correlato
con l’età, presentandosi in misura maggiore, più precocemente
e mantenendosi per più tempo nei pazienti
sotto i sessant’anni rispetto agli ultrasessantenni.
Stock et al (8) hanno dimostrato che il rischio di sviluppare
un PSA bounce a 5 anni risulta maggiore nei
pazienti giovani (160 Gy) ed in quelli con prostate
più grandi (>35 cc). Il timing di insorgenza del bouncing,
inoltre, fa pensare ad una correlazione con gli effetti
tardivi da radiazioni, essendo mediamente compreso
tra 19.5 e 20.5 mesi.
Alla luce di tali risultati possiamo dunque sostenere
che sono molteplici gli studi che mettono in evidenza
S7

Il PSA nella prognosi post-brachiterapia
come l’eventuale aumento del PSA, dopo trattamento
del tumore prostatico, sia segno di ripresa di malattia,
anche se il problema fondamentale rimane quello di
riuscire a distinguere un incremento dei valori sierici
indice di ripresa di malattia da un semplice fenomeno
di bouncing.
Riassunto
Come per altre forme di terapia prostatica oncologica,
la brachiterapia si avvale del dosaggio periodico del
PSA come marcatore oncologico dei pazienti. In particolare
vengono presi in considerazione valori quali il
PSA nadir, il PSA bounce ed il PSA doubling time.
La progressione di malattia post-brachiterapia è definita
dal fallimento biochimico, alla base del quale è
presente un movimento nel tempo del PSA.
È necessario, inoltre, definire dei parametri che differenzino
il fenomeno del bouncing dalla progressione.
A tal proposito vengono riportate le linee guida della
Bibliografia
1. American Society for therapeutic radiology and oncology consensus
panel. Consensus statement:guidelines for PSA following
radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology
and Oncology Consensus Panel. Int J Radiat Oncol
Biol Phys.1997 Mar 15; 37(5):1035-41.
2. Henderson A, Ismail AK, Cunningham M, Aldridge S, Loverock
L, Langley SE, Laing RW: Toxicity and early biochemical
outcomes from 125iodine prostate brachytherapy in the UK. A
prospective study. Clin Oncol (R Coll Radiol).2004
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3. Grimm PD, Blasko JC, Sylvester JE, Meier RM: Cavanagh W.
10-year biochemical prostate-specific antigen control of prostate
cancer with (125)I brachytherapy.Int J Radiat Oncol Biol
Phys.2001 Sep 1;51(1):31-40.
4. Cherullo EE, Ponsky LE, Goyal KK, Pasqualotto F, Zippe CD:
Variable definitions influence the reporting of biochemical failure
rates. Prostate Cancer Prostatic Dis.2002;5(1):54-8.
S8
ASTRO e studi di diversi Autori che hanno proposto
differenti definizioni di fallimento biochimico, dimostrando
una sostanziale differenza nei risultati post-brachiterapia,
semplicemente modificando la definizione
stessa di fallimento biochimico.
È comunque fondamentale riconoscere la causa dell’innalzamento
dei valori sierici del PSA dopo brachiterapia:
lisi cellulare prostatica attinica e/o meccanica o
progressione neoplastica. L’unica fonte di significato
clinico del PSA bouncing consiste nello studio dei movimenti
nel tempo del PSA e la sua valutazione a distanza.
Anche in questo caso vengono citate alcune
esperienze di diversi Autori, per fornire un quadro il
più possibile aggiornato e completo dell’argomento.
Indirizzo degli Autori:
Giovanni Casetta, M.D.
Clinica Urologica 1,
Università degli Studi di Torino
casetta@fileita.it
5. Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, Levy LB, Kupelian PA,
Martinez AA, Michalski JM, Pisansky TM, Sandler HM, Shipley
WU, Zelefsky MJ, Hanks GE, Zietman AL: Definitions of
biochemical failure that best predict clinical failure in patients
with prostate cancer treated with external beam radiation alone:
a multi-institutional pooled analysis.J Urol 2005
Mar;173(3):797-802.
6. Morita M, Lederer JL, Fukagai T, Shimada M, Yoshida H: PSA
bounce phenomenon after transperineal interstitial permanent
prostate brachytherapy for localized prostate cancer. Nippon
Hinyokika Gakkai Zasshi 2004 Mar;95(3):609-15.
7. Critz FA, Williams WH, Benton JB, Levinson AK, Holladay
CT, Holladay DA: Prostate specific antigen bounce after radioactive
seed implantation followed by external beam radiation
for prostate cancer. J Urol 2000 Apr;163(4):1085-9.
8. Stock RG, Stone NN, Cesaretti JA: Prostate-specific antigen
bounce after prostate seed implantation for localized prostate
cancer: descriptions and implications. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2003 Jun 1;56(2):448-53.

RELAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S9-12
Fitoterapia nelle patologie prostatiche benigne
C. BONDAVALLI
UO Urologia Azienda Ospedaliera “C. Poma”, Mantova
Introduzione
Phytotherapy in treatment of benign prostatic diseases
ABSTRACT. The use of plants and plant extracts for the treatment of lower urinary tract symptoms
(LUTS), has become an increasingly common form of alternative therapy used in Europe,
the United States and Asia. The amount of extracts are variable owing to the variability
in extraction procedures. These extracts are combination of multiple chemical compounds
that have in general been poorly characterized. Comparison of products is impossible.
The benign prostatic hyperplasia (IPB) and the chronic prostatitis/chronic pelvic pain
syndrome (CP/CPPS) are the prostate’s diseases that several physicians treat with phytotherapy.
Serenoa repens, Urtica dioica urens, Cucurbita peponis semen, Secale cereale
and Beta-sitosterols are the most popular agents used in the treatment of LUTS. Clinical
studies in humans have not yelded any definitive data and although many studies have been
conducted on the effectiveness of phytotherapeutic drugs, the vast majority were short term
and uncontrolled. (Urologia 2007; 74: S9-12)
KEY WORDS: Phytoterapy, Benign prostatic Hyperplasia, Chronic prostatitis/chronic pelvic
pain syndrome
PAROLE CHIAVE: Fitoterapia, Ipertrofia prostatica benigna, Prostatite cronica abatterica
La fitoterapia consiste nell’uso di piante o estratti di
piante per usi medici.
La fitoterapia per le patologie prostatiche benigne,
pur godendo di vasta popolarità, non ha ancora una
documentazione scientifica sufficiente per esprimere un
giudizio definitivo sul rapporto rischio beneficio.
La pluralità dei principi attivi e le differenti tecniche
di estrazione rendono difficile il lavoro di sistematizzazione
dei vari prodotti commerciali.
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) e la prostatite
cronica abatterica (categoria 3/sindrome del dolore pelvico
cronico CP/CPPS secondo il National Institute of
Health, 1995) sono le due patologie della prostata che
molti medici trattano con i fitofarmaci.
© Wichtig Editore, 2007
L’incertezza che ancora prevale nella scelta della fitoterapia
è più evidente per la prostatite e meno per l’IPB.
Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un grande sviluppo
della medicina alternativa anche per il contributo
dell’informazione via internet. L’aumentata richiesta di
benessere da parte del paziente ha condizionato l’urologo
a sovrastimare i sintomi (1).
Valutare l’efficacia dei fitofarmaci nelle patologie prostatiche
benigne è difficile perché i trials non sempre
sono controllati e i dosaggi che si raggiungono in vitro
sono spesso molto elevati (2).
L’effetto placebo, sempre presente in qualunque terapia
medica, può arrivare anche al 50% in quanto la storia
clinica della IPB e della prostatite cronica abatterica
mostra fluttuazioni spontanee della sintomatologia nel
corso degli anni (2).
0391-5603/S9-04$15.00/0

Fitoterapia nelle patologie prostatiche benigne
Ipertrofia prostatica benigna
I fitofarmaci più studiati sono:
- Serenoa repens
- Urtica dioica urens
- Cucurbita peponis semen
- Secale cereale
- Betafitosteroli
Serenoa repens
Gli studi in vitro e clinici riguardano quasi esclusivamente
il prodotto registrato come Permixon ® .
La farmacodinamica della Serenoa repens ha mostrato:
a) aumento dell’indice apoptotico (3)
b) riduzione dell’enzima 5alfa reduttasi (4)
c) riduzione della proliferazione epiteliale (5)
d) riduzione dell’infiammazione (6).
Tutti questi effetti possono concorrere ad interazioni
eziopatogenetiche sul meccanismo di evoluzione dell’ipertrofia
prostatica benigna e, in ultima analisi, sulla
storia naturale di questa malattia.
La farmacocinetica della Serenoa repens ha mostrato
che il farmaco si concentra soprattutto nella prostata e
nel fegato: è però una miscela di componenti diversi
non ancora studiati a fondo (7).
Nell’ultimo decennio importanti studi clinici hanno
comparato la efficacia della Serenoa repens con le due famiglie
di farmaci universalmente impiegate nella IPB:
gli alfa litici e gli inibitori delle 5 alfa-reduttasi.
Debruyne et al nel 2002 mostrarono miglioramenti simili
per la Serenoa repens e la tamsulosina in riferimento
alla sintomatologia espressa come punteggio IPSS (International
Prostate Symptom Score) e alla flussimetria
(Qmax) (8). Questo studio fu di grande impatto sulla
comunità urologica; mancava tuttavia il braccio placebo.
Boyle et al, nel 2004 (9), ad una metanalisi su 4280 pazienti,
evidenziarono che alla flussimetria il Qmax migliorava
di 3.21 mL/sec con la Serenoa repens e di 1
mL/sec col placebo; la nicturia invece regrediva a -1 episodi/notte
con la Serenoa repens e –0.63 col placebo.
In un sottogruppo di pazienti con ostruzione severa
ancora Debruyne et al nel 2004 (10) mostrarono che la
sintomatologia correlata alla IPB migliorava di più con
la Serenoa repens che con gli alfa litici (I-PSS

Bondavalli
vescicale post-minzionale e migliorerebbe sia l’I-PSS
che il Qmax.
Cucurbita pepo
È noto da tempo che il seme di zucchina e di zucca
contengono betasteroli simili agli androgeni e agli
estrogeni. Secondo Carbin (25), in vitro l’estratto di
questi semi inibisce il legame dei recettori androgenici
al testosterone; in clinica, migliorerebbe l’I-PSS.
Prostatite
I farmaci studiati per questa patologia sono:
- Serenoa repens
- Secale cereale
- Quercetina
Serenoa repens (Permixon ® )
Gli studi sono contraddittori perché mentre alcuni
mostrano un miglioramento sull’I-PSS anche più del
placebo (Reissigl 2004) (26), altri invece non confermano
i vantaggi di questa terapia se si prende in considerazione
la efficacia a lungo termine (Kaplan 2004, 27).
Secale cereale
Lo stesso polline prodotto da piante svedesi (Cernilton)
usato per l’IPB è stato anche studiato per questa
forma di prostatite. Gli studi comunque sono scarsi e
non conclusivi.
Asakawa nel 2001 (28) riporta in vitro effetti antiandrogeni
e atinfiammatori. Rugendorff (29) mostrò una
riduzione del dolore e della disuria.
Quercetina
È un flavonoide contenuto nel tè verde, nella mela e
nella cipolla. I flavonoidi in genere producono effetti
antiossidanti e anti infiammatori riducendo ad esempio
le citokine. In un unico studio clinico del 1999, Shoskes
(30) mostra un miglioramento superiore del 25%
rispetto al placebo.
Prostatite batterica
Alcuni anni fa sull’onda dei buoni risultati con i probiotici
nella prostatite batterica tipo 2 (Vanderhoof
2001, 31), si è studiato in clinica il significato dei fitofarmaci
nelle flogosi batteriche prostatiche. Il più studiato
è stato il succo di mirtillo per le note proprietà
protettive l’epitelio uroteliale dalla aggressività batterica.
Shoskes, nel 2002 (32), dimostrò però un’esacerbazione
dei sintomi nella prostatite batterica.
Conclusioni
La fitoterapia nelle patologie prostatiche benigne sta
occupando negli ultimi 10 anni un posto sempre più
significativo.
Importanti studi sembrano ormai giustificarne l’uso
nell’IPB.
Nessuna conclusione invece si può trarre per la prostatite
abatterica tipo 3.
Nessuna linea guida (European Association of Urology,
Australian National Health and Medical Research
Council, American Urological Association, British Association
of Urological Surgeons, 5th International
Consultation on Bph, Canadian Urological Association)
raccomanda la fitoterapia per i disturbi del basso
apparato urinario (LUTS) principalmente per la mancanza
di analisi a lungo termine, controllate, randomizzate
e a doppio cieco.
È inoltre difficile confutare la sensazione che la fitoterapia
sia una forma costosa di placebo (Lowe 1996, 32).
La fitoterapia è classificata come medicina alternativa
e quindi andrebbe sempre paragonata con le tecniche
di rilassamento, gli integratori dietetici, i massaggi, la
omeopatia, la ipnosi, il biofeedback, l’agopuntura e le
diete commerciali.
Lowe, nel 1988 (34), consigliava di usare il fitoterapico
meno costoso per un mese e cambiarlo al 2° mese, se
inefficace. Se poi non vi fosse un miglioramento sarebbe
meglio passare dal 3° mese alla terapia standard.
Quando infine consigliamo al paziente con sintomatologia
da patologia prostatica benigna la fitoterapia,
non dovremmo mai dimenticare di associarlo anche ad
uno stile di vita appropriato e ad un intenso esercizio fisico.
La conseguente partecipazione attiva da parte del
paziente alla gestione di questa patologia esalterebbe
l’effetto placebo di tutti i farmaci, anche dei fitoterapici.
Riassunto
L’uso di estratti di erbe per il trattamento dei disturbi
del basso apparato urinario (LUTS) sta diventando una
forma alternativa di terapia in Europa, Stati Uniti e
Asia. La molteplicità degli estratti e la combinazione di
molti prodotti chimici rende difficile la comparazione
clinica.
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) e la prostatite
cronica/sindrome del dolore pelvico cronico sono le patologie
prostatiche trattate con la fitoterapia. Serenoa repens,
Urtica dioica, Cucurbita peponis semen, Secale cereale
e Betasitosteroli sono i fitoterapici più usati. Gli
studi clinici, di breve durata e spesso non controllati,
non hanno portato a conclusioni condivise.
S11

Fitoterapia nelle patologie prostatiche benigne
Indirizzo degli Autori:
C. Bondavalli, M.D.
UO Urologia Ospedale C. Poma di Mantova
c.bondavalli@tin.it
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RELAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S13-15
Ileal T pouch cutaneo continente.
Risultati clinici a distanza
G. MARINO, M. LAUDI
SC Urologia, ASO Ordine Mauriziano-Ospedale Mauriziano, Torino
Introduzione
T pouch cutaneous continent and clinical results
ABSTRACT: The continent urinary outlet proposed by Abol-Eneim and Ghoneim was employed
as antireflux procedure in orthotopic ileal neobladder by Stein. We employed this valve with
personal modifications as a continent mechanism in an urinary continent cutaneous diversion
in which the uretero intestinal anastomosis is performed in according to ureteral nipple
technique. MATERIAL AND METHODS. Between April 1999 and May 2006 (mean follow-up
49 month - range 6 – 85) a continent cutaneous diversion with T pouch procedure was performed
in 32 patients . 26 cases were treated to radical cystectomy for bladder cancer, 3
cases to anterior pelviectomy for uthero cancer involving the urinary bladder and 4 cases
performed to the urinary deconversion. RESULTS. No operative or postoperative mortality was
observed. Early complications were treated with surgical revision. Rectal fistula and ileal
fistula treated with temporary enterostomy, ileal occlusion underwent to viscerolisis and
pelvic bleeding treated with immediate haemostasis. For that concerning late complication
1(3.1%) case of stone of the pouch treated with Olmium laser with flexible endoscopy by
umbellical stoma; 4 (6.2%) stricture of uretero intestinal implant treated with ballons dilatation
and stenting by nephrostomic approach. 3 patients (9.3%) with urinary incontinence
were treated endoscopically with injection of single dose of Macroplastique or in association
with autologue fat in the sub mucosa of the T valve. 29 (90.6%) patients were continent
day and night with evacuation intervals of 5 hours.
CONCLUSIONS. The T valve can be employed as a continent mechanism in a urinary continent
cutaneous diversion performed with ileal tract. The ureteral anastomosis can be made in
according to the ureteral nipple technique or in ureteral dilatation cases performing a antireflux
T valve in a W configuration. (Urologia 2007; 74: S13-5)
KEY WORDS: Urinary continent diversion, Bladder cancer
PAROLE CHIAVE: Derivazione urinaria continente, Neoplasia vescicale
Le derivazioni urinarie esterne continenti (DUEC)
sono derivazioni indicate a seguito di interventi di cistectomia
o di pelviectomia anteriore per neoplasie vescicali
invasive, o della pelvi, infiltranti il tratto cervico
uretrale. Tali derivazioni possono essere altresì indicate
sia in pazienti portatori di derivazioni urinarie esterne
incontinenti, motivati a mutare la loro immagine cor-
© Wichtig Editore, 2007
porea, che in pazienti portatori di derivazione urinaria
interna complicata da infezione urinaria secondaria a
reflusso retto o sigmoido ureterale.
Storicamente la principale DUEC confezionate con
l’ileo e applicata clinicamente è stata la tasca di Kock
(1), successivamente modificata da Skinner (2) con
l’applicazione di due benderelle di Marlex per migliorare
il nipple ileale, e del principio della demesenterizzazione
proposto da Mansson (3). Successivamente l’ele-
0391-5603/S13-03$15.00/0

Ileal T pouch Cutaneo Continente Risultati clinici a distanza
vata incidenza di complicanze come la calcolosi, il prolasso
e la disfunzione valvolare (4) ha favorito le DUEC
confezionate con il segmento ileocecale come la Indiana
o Lundiana pouch (4-6).
Il ritorno al confezionamento di DUEC con il segmento
ileale lo si deve tuttavia alla procedura del tunnel
sottosieroso ideata da Abol-Eneim and Ghoneim
(7), applicato nelle neovesciche ileali ortotopiche per
l’impianto uretero-intestinale in una configurazione a
W, e per la costruzione di un meccanismo valvolare antireflusso,
denominato T valve da Stein (8). Lo studio
di quest’ultimo meccanismo valvolare ha permesso l’elaborazione
di una variante valvolare adottabile come
meccanismo di continenza in una DUEC configurata a
V, dove l’anastomosi uretero intestinale viene eseguita
secondo la procedura del nipple ureterale modificato
(9-10). Nello studio viene riportata l’esperienza maturata
relativa a tale tecnica chirurgica ricostruttiva dal
1999 al maggio 2006.
Materiali e Metodi
Dall’aprile 1999 al maggio 2006 (follow-up 6-85 mesi)
è stata confezionata una DUEC secondo la procedura
Ileal T pouch in 32 pazienti di età compresa tra i 31
e i 78 anni. In un primo gruppo di 29 pazienti (22 maschi,
7 femmine) la valvola a T è stata impiegata solo
per il meccanismo di continenza eseguendo l’anastomosi
uretero intestinale secondo la tecnica del polsino
di camicia modificato (Ileal T pouch cutaneo continente).
In tal gruppo 3 pazienti erano affette da neoplasia
uterina infiltrante la vescica, mentre nei restanti casi la
diagnosi era una neoplasia vescicale invasiva con interessamento
del tratto cervico uretrale. Nel secondo
gruppo di 4 pazienti con ureteri dilatati e atonici è stata
eseguita una DUEC, impiegando due valvole a T per entrambi
i meccanismi di continenza e di protezione dell’alta
via escretrice (Ileal doppia T pouch cutaneo continente).
Di tale gruppo: due pazienti erano affetti da
neoplasia vescicale invasiva con idronefrosi bilaterale,
un terzo paziente, affetto da estrofia vescicale (cistectomizzato
alla nascita) era portatore di USS complicata
da infezione e reflusso sigmoido ureterale, mentre il
quarto paziente portatore da 8 anni di uretero cutaneo
stomia ipsilaterale dx (a seguito di cistectomia per carcinoma
vescicale) ha richiesto la deconversione urinaria.
Nel corso dei primi due anni abbiamo modificato
la valvola a T sostituendo la sutura con suturatrice meccanica,
impiegata per il calibraggio del tunnel sottosieroso,
con una sutura continua in vycril 3/0, al fine di
ridurre la rigidità del sistema valvolare e migliorare il
collabimento della mucosa valvolare.
S14
Risultati
Non abbiamo avuto mortalità perioperatoria e le
complicanze acute sono state: una emorragia post-operatoria
per la quale è stata necessaria una revisione chirurgica,
per il trattamento emostatico, una fistola rettale
e una ileale corrette rispettivamente con una colostomia
e ileostomia temporanea e un ileo meccanico da briglia
aderenziale a circa 50 cm dalla rianastomosi intestinale.
Le complicanze acute pouch correlate sono state un
tamponamento della pouch per il quale è stato necessario
sostituire la sonda di Nelaton, ciò ha portato alla disfunzione
valvolare e al futuro trattamento correttivo
endoscopico.
Le principali complicanze tardive pouch correlate sono
state: 5 stenosi dell’impianto uretero intestinale
(trattate con dilatazione anterograda transnefrostomica
e successivo stenting per tre mesi), 1 litiasi della pouch
(trattata per via endoscopica transtomale con laser ad
olmio), 1 sifone del tunnel con difficoltà alla cateterizzazione
del tratto prederivativo (corretto chirurgicamente
in anestesia loco regionale), 3 incontinenze urinarie
per deficit valvolare (corrette per via endoscopica
con iniezione di Macroplastique in due casi e con iniezione
sequenziale associata di grasso autologo e Macroplastique,
ed infine un caso di prolasso dello stoma ombelicale
(trattato chirurgicamente).
Discussione
La valvola a T come descritta da Stein (5) è stata concepita
inizialmente come valvola antireflusso in una
neovescica ileale ortotopica. Tale sistema valvolare è stato,
dopo opportuna modifica, applicato in una DUEC
denominata “Ileal T pouch cutaneo continente” eseguita
con tratto ileale .
Tale pouch ileale autocateterizzabile viene a proporsi
pertanto come valida alternativa ai reservoir ileocolici che
utilizzano come meccanismo valvolare di continenza il
segmento ileale terminale calibrato. Rispetto a questi ultimi,
la Ileal T pouch cutaneo continente ha il vantaggio
di una maggior duttilità del segmento intestinale ileale, il
mantenimento dell’integrità della valvola ileocecale e la
scarsa produzione di muco, e di conseguenza l’utilizzo di
sonde di Nelaton di diametro inferiore (Ch 12). L’incidenza
delle complicanze pouch correlate è bassa, e la
quasi totalità delle stesse sono state trattate endoscopicamente
in regime di day hospital o day surgery. Dopo i
primi 5 casi abbiamo modificato la valvola a T potenziandone
il meccanismo di continenza. La tecnica originale
che prevedeva il calibraggio del tunnel sottosieroso
con punti metallici è stata sostituita dall’applicazione di

Marino e Laudi
una sutura continua in vicryl 3/0 permettendo, il miglior
collabimento della mucosa e la miglior continenza anche
in fasi di basso volume di riempimento.
Conclusioni
La Ileal T pouch cutaneo continente una DUEC, che
incorpora un meccanismo valvolare adeguatamente
modificato, è in grado di garantire una buona continenza
in un intervallo medio di 4-6 ore. L’utilizzo dello
stoma ombelicale permette di non alterare la qualità di
vita del paziente motivato a non avere alcun sacchetto
urostomico né a far riconoscere il proprio vissuto clinico.
L’impianto uretero intestinale, secondo la procedura
del Nipple modificato, può essere eseguito agevolmente
sul tratto craniale del reservoir; tale impianto permette
di mantenere nel tempo l’integrità dell’alta via escretrice.
Nei casi di preesistente dilatazione e atonia ureterale
è possibile embricare in una configurazione a W una
doppia valvola a T per entrambi i meccanismi di antireflusso
e continenza. La contenuta percentuale di complicanze
pouch correlate, il loro possibile trattamento
per via endoscopica e la buona qualità di vita dei pazienti,
fanno sì che tale DUEC confezionabile con un
tratto ileale sia una valida alternativa nei casi selezionati
ai condotti ileali o colici con urostoma esterno.
Riassunto
Il meccanismo valvolare proposto da Abol Eneim e
Ghoneim fu utilizzato da Stein come valvola antireflusso
in una neovescica ortotopica ileale. Abbiamo applicato
tale valvola, personalmente modificata, come meccanismo
continente in una derivazione urinaria esterna
continente in cui l’anastomosi uretero intestinale viene
eseguita secondo la procedura del Nipple ureterale .
Dall’aprile 1999 al maggio 2006 (follow-up medio
49 / range 6-84) è stata eseguita una derivazione urinaria
esterna continente con una procedura T valvolare in
32 pazienti. Ventisei pazienti furono trattati a cistectomia
radicale per neoplasia vescicale, 3 casi sottoposti a
pelviectomia anteriore per neoplasia uterina infiltrante
la vescica e 4 casi sottoposti a deconversione urinaria.
Non abbiamo avuto nessuna mortalità perioperatoria.
Le precoci complicanze sono state trattate chirurgicamente.
Una fistola rettale e ileale sono state trattate con
una temporanea enterostomia, un caso di occlusione
ileale a viscerolisi e un caso di emorragia pelvica a emostasi.
Per ciò che concerne le complicanze tardive un
caso di calcolosi della pouch (3.1%) trattato endoscopicamente
con laser ad olmio, 4 casi (6.2%) di stenosi
dell’impianto uretero intestinale furono trattati con dilatazione
con pallone e stenting con approccio transnefrostomico.
Tre pazienti (9.3%) con incontinenza urinaria
furono trattati endoscopicamente con iniezione
nella sottomucosa della valvola a T di Macroplastique
singola o in associazione con grasso autologo. 29
(90.6%) pazienti furono continenti con un intervallo
di evacuazione di 5 ore.
La valvola a T è un valido meccanismo di continenza
che può essere incorporata in una derivazione urinaria
esterna continente confezionata con un segmento ileale.
L’anastomosi uretero intestinale può essere effettuata
con la procedura del Nipple e nei casi di dilatazione
ureterale, ricostruendo una valvola a T come procedura
antireflusso in una configurazione a W.
Indirizzo degli Autori:
Gaetano Marino, M.D.
SCU, Azienda Ospedaliera Mauriziano
Largo Turati 62
10128 Torino
tanomarino@libero.it
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S15

RELAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S13-15
Ileal T pouch cutaneo continente.
Risultati clinici a distanza
G. MARINO, M. LAUDI
SC Urologia, ASO Ordine Mauriziano-Ospedale Mauriziano, Torino
Introduzione
T pouch cutaneous continent and clinical results
ABSTRACT: The continent urinary outlet proposed by Abol-Eneim and Ghoneim was employed
as antireflux procedure in orthotopic ileal neobladder by Stein. We employed this valve with
personal modifications as a continent mechanism in an urinary continent cutaneous diversion
in which the uretero intestinal anastomosis is performed in according to ureteral nipple
technique. MATERIAL AND METHODS. Between April 1999 and May 2006 (mean follow-up
49 month - range 6 – 85) a continent cutaneous diversion with T pouch procedure was performed
in 32 patients . 26 cases were treated to radical cystectomy for bladder cancer, 3
cases to anterior pelviectomy for uthero cancer involving the urinary bladder and 4 cases
performed to the urinary deconversion. RESULTS. No operative or postoperative mortality was
observed. Early complications were treated with surgical revision. Rectal fistula and ileal
fistula treated with temporary enterostomy, ileal occlusion underwent to viscerolisis and
pelvic bleeding treated with immediate haemostasis. For that concerning late complication
1(3.1%) case of stone of the pouch treated with Olmium laser with flexible endoscopy by
umbellical stoma; 4 (6.2%) stricture of uretero intestinal implant treated with ballons dilatation
and stenting by nephrostomic approach. 3 patients (9.3%) with urinary incontinence
were treated endoscopically with injection of single dose of Macroplastique or in association
with autologue fat in the sub mucosa of the T valve. 29 (90.6%) patients were continent
day and night with evacuation intervals of 5 hours.
CONCLUSIONS. The T valve can be employed as a continent mechanism in a urinary continent
cutaneous diversion performed with ileal tract. The ureteral anastomosis can be made in
according to the ureteral nipple technique or in ureteral dilatation cases performing a antireflux
T valve in a W configuration. (Urologia 2007; 74: S13-5)
KEY WORDS: Urinary continent diversion, Bladder cancer
PAROLE CHIAVE: Derivazione urinaria continente, Neoplasia vescicale
Le derivazioni urinarie esterne continenti (DUEC)
sono derivazioni indicate a seguito di interventi di cistectomia
o di pelviectomia anteriore per neoplasie vescicali
invasive, o della pelvi, infiltranti il tratto cervico
uretrale. Tali derivazioni possono essere altresì indicate
sia in pazienti portatori di derivazioni urinarie esterne
incontinenti, motivati a mutare la loro immagine cor-
© Wichtig Editore, 2007
porea, che in pazienti portatori di derivazione urinaria
interna complicata da infezione urinaria secondaria a
reflusso retto o sigmoido ureterale.
Storicamente la principale DUEC confezionate con
l’ileo e applicata clinicamente è stata la tasca di Kock
(1), successivamente modificata da Skinner (2) con
l’applicazione di due benderelle di Marlex per migliorare
il nipple ileale, e del principio della demesenterizzazione
proposto da Mansson (3). Successivamente l’ele-
0391-5603/S13-03$15.00/0

Ileal T pouch Cutaneo Continente Risultati clinici a distanza
vata incidenza di complicanze come la calcolosi, il prolasso
e la disfunzione valvolare (4) ha favorito le DUEC
confezionate con il segmento ileocecale come la Indiana
o Lundiana pouch (4-6).
Il ritorno al confezionamento di DUEC con il segmento
ileale lo si deve tuttavia alla procedura del tunnel
sottosieroso ideata da Abol-Eneim and Ghoneim
(7), applicato nelle neovesciche ileali ortotopiche per
l’impianto uretero-intestinale in una configurazione a
W, e per la costruzione di un meccanismo valvolare antireflusso,
denominato T valve da Stein (8). Lo studio
di quest’ultimo meccanismo valvolare ha permesso l’elaborazione
di una variante valvolare adottabile come
meccanismo di continenza in una DUEC configurata a
V, dove l’anastomosi uretero intestinale viene eseguita
secondo la procedura del nipple ureterale modificato
(9-10). Nello studio viene riportata l’esperienza maturata
relativa a tale tecnica chirurgica ricostruttiva dal
1999 al maggio 2006.
Materiali e Metodi
Dall’aprile 1999 al maggio 2006 (follow-up 6-85 mesi)
è stata confezionata una DUEC secondo la procedura
Ileal T pouch in 32 pazienti di età compresa tra i 31
e i 78 anni. In un primo gruppo di 29 pazienti (22 maschi,
7 femmine) la valvola a T è stata impiegata solo
per il meccanismo di continenza eseguendo l’anastomosi
uretero intestinale secondo la tecnica del polsino
di camicia modificato (Ileal T pouch cutaneo continente).
In tal gruppo 3 pazienti erano affette da neoplasia
uterina infiltrante la vescica, mentre nei restanti casi la
diagnosi era una neoplasia vescicale invasiva con interessamento
del tratto cervico uretrale. Nel secondo
gruppo di 4 pazienti con ureteri dilatati e atonici è stata
eseguita una DUEC, impiegando due valvole a T per entrambi
i meccanismi di continenza e di protezione dell’alta
via escretrice (Ileal doppia T pouch cutaneo continente).
Di tale gruppo: due pazienti erano affetti da
neoplasia vescicale invasiva con idronefrosi bilaterale,
un terzo paziente, affetto da estrofia vescicale (cistectomizzato
alla nascita) era portatore di USS complicata
da infezione e reflusso sigmoido ureterale, mentre il
quarto paziente portatore da 8 anni di uretero cutaneo
stomia ipsilaterale dx (a seguito di cistectomia per carcinoma
vescicale) ha richiesto la deconversione urinaria.
Nel corso dei primi due anni abbiamo modificato
la valvola a T sostituendo la sutura con suturatrice meccanica,
impiegata per il calibraggio del tunnel sottosieroso,
con una sutura continua in vycril 3/0, al fine di
ridurre la rigidità del sistema valvolare e migliorare il
collabimento della mucosa valvolare.
S14
Risultati
Non abbiamo avuto mortalità perioperatoria e le
complicanze acute sono state: una emorragia post-operatoria
per la quale è stata necessaria una revisione chirurgica,
per il trattamento emostatico, una fistola rettale
e una ileale corrette rispettivamente con una colostomia
e ileostomia temporanea e un ileo meccanico da briglia
aderenziale a circa 50 cm dalla rianastomosi intestinale.
Le complicanze acute pouch correlate sono state un
tamponamento della pouch per il quale è stato necessario
sostituire la sonda di Nelaton, ciò ha portato alla disfunzione
valvolare e al futuro trattamento correttivo
endoscopico.
Le principali complicanze tardive pouch correlate sono
state: 5 stenosi dell’impianto uretero intestinale
(trattate con dilatazione anterograda transnefrostomica
e successivo stenting per tre mesi), 1 litiasi della pouch
(trattata per via endoscopica transtomale con laser ad
olmio), 1 sifone del tunnel con difficoltà alla cateterizzazione
del tratto prederivativo (corretto chirurgicamente
in anestesia loco regionale), 3 incontinenze urinarie
per deficit valvolare (corrette per via endoscopica
con iniezione di Macroplastique in due casi e con iniezione
sequenziale associata di grasso autologo e Macroplastique,
ed infine un caso di prolasso dello stoma ombelicale
(trattato chirurgicamente).
Discussione
La valvola a T come descritta da Stein (5) è stata concepita
inizialmente come valvola antireflusso in una
neovescica ileale ortotopica. Tale sistema valvolare è stato,
dopo opportuna modifica, applicato in una DUEC
denominata “Ileal T pouch cutaneo continente” eseguita
con tratto ileale .
Tale pouch ileale autocateterizzabile viene a proporsi
pertanto come valida alternativa ai reservoir ileocolici che
utilizzano come meccanismo valvolare di continenza il
segmento ileale terminale calibrato. Rispetto a questi ultimi,
la Ileal T pouch cutaneo continente ha il vantaggio
di una maggior duttilità del segmento intestinale ileale, il
mantenimento dell’integrità della valvola ileocecale e la
scarsa produzione di muco, e di conseguenza l’utilizzo di
sonde di Nelaton di diametro inferiore (Ch 12). L’incidenza
delle complicanze pouch correlate è bassa, e la
quasi totalità delle stesse sono state trattate endoscopicamente
in regime di day hospital o day surgery. Dopo i
primi 5 casi abbiamo modificato la valvola a T potenziandone
il meccanismo di continenza. La tecnica originale
che prevedeva il calibraggio del tunnel sottosieroso
con punti metallici è stata sostituita dall’applicazione di

Marino e Laudi
una sutura continua in vicryl 3/0 permettendo, il miglior
collabimento della mucosa e la miglior continenza anche
in fasi di basso volume di riempimento.
Conclusioni
La Ileal T pouch cutaneo continente una DUEC, che
incorpora un meccanismo valvolare adeguatamente
modificato, è in grado di garantire una buona continenza
in un intervallo medio di 4-6 ore. L’utilizzo dello
stoma ombelicale permette di non alterare la qualità di
vita del paziente motivato a non avere alcun sacchetto
urostomico né a far riconoscere il proprio vissuto clinico.
L’impianto uretero intestinale, secondo la procedura
del Nipple modificato, può essere eseguito agevolmente
sul tratto craniale del reservoir; tale impianto permette
di mantenere nel tempo l’integrità dell’alta via escretrice.
Nei casi di preesistente dilatazione e atonia ureterale
è possibile embricare in una configurazione a W una
doppia valvola a T per entrambi i meccanismi di antireflusso
e continenza. La contenuta percentuale di complicanze
pouch correlate, il loro possibile trattamento
per via endoscopica e la buona qualità di vita dei pazienti,
fanno sì che tale DUEC confezionabile con un
tratto ileale sia una valida alternativa nei casi selezionati
ai condotti ileali o colici con urostoma esterno.
Riassunto
Il meccanismo valvolare proposto da Abol Eneim e
Ghoneim fu utilizzato da Stein come valvola antireflusso
in una neovescica ortotopica ileale. Abbiamo applicato
tale valvola, personalmente modificata, come meccanismo
continente in una derivazione urinaria esterna
continente in cui l’anastomosi uretero intestinale viene
eseguita secondo la procedura del Nipple ureterale .
Dall’aprile 1999 al maggio 2006 (follow-up medio
49 / range 6-84) è stata eseguita una derivazione urinaria
esterna continente con una procedura T valvolare in
32 pazienti. Ventisei pazienti furono trattati a cistectomia
radicale per neoplasia vescicale, 3 casi sottoposti a
pelviectomia anteriore per neoplasia uterina infiltrante
la vescica e 4 casi sottoposti a deconversione urinaria.
Non abbiamo avuto nessuna mortalità perioperatoria.
Le precoci complicanze sono state trattate chirurgicamente.
Una fistola rettale e ileale sono state trattate con
una temporanea enterostomia, un caso di occlusione
ileale a viscerolisi e un caso di emorragia pelvica a emostasi.
Per ciò che concerne le complicanze tardive un
caso di calcolosi della pouch (3.1%) trattato endoscopicamente
con laser ad olmio, 4 casi (6.2%) di stenosi
dell’impianto uretero intestinale furono trattati con dilatazione
con pallone e stenting con approccio transnefrostomico.
Tre pazienti (9.3%) con incontinenza urinaria
furono trattati endoscopicamente con iniezione
nella sottomucosa della valvola a T di Macroplastique
singola o in associazione con grasso autologo. 29
(90.6%) pazienti furono continenti con un intervallo
di evacuazione di 5 ore.
La valvola a T è un valido meccanismo di continenza
che può essere incorporata in una derivazione urinaria
esterna continente confezionata con un segmento ileale.
L’anastomosi uretero intestinale può essere effettuata
con la procedura del Nipple e nei casi di dilatazione
ureterale, ricostruendo una valvola a T come procedura
antireflusso in una configurazione a W.
Indirizzo degli Autori:
Gaetano Marino, M.D.
SCU, Azienda Ospedaliera Mauriziano
Largo Turati 62
10128 Torino
tanomarino@libero.it
Bibliografia
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S15

RELAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp S16-21
Neovescica a Y: note di tecnica
L. ROLLE, P. DESTEFANIS, C. FIORI, A. BOSIO, A. BISCONTI, A. CUGIANI, M. BELLINA*,
D. FONTANA
Divisione Universitaria di Urologia 2, Ospedale “San Giovanni Battista – Molinette”, Università degli Studi di
Torino
*Divisione di Urologia, Ospedale di Rivoli, Torino
Introduzione
La sempre maggiore attenzione alla qualità di vita dei
pazienti sottoposti a cistectomia radicale per carcinoma
della vescica ed il miglioramento delle tecniche chirurgiche
hanno indotto lo sviluppo e la diffusione delle
tecniche di sostituzione di vescica come alternativa alle
derivazioni urinarie (1-2).
0391-5603/S16-06$15.00/0
Y neobladder: technical notes
ABSTRACT: Background. During the past decade, greater attention to the quality of life after
radical cystectomy and bladder substitution for invasive bladder carcinoma, has led us to
develop an easy, fast and reliable ileal neobladder: the Y neobladder.
MATERIALS AND METHODS. The Y-neobladder is fashioned by isolating 40 cm of ileum, 15 to 20
cm proximal to the ileocecal valve. The isolated intestinal segment is made of two central
segments of 14 cm and two limbs of 6 cm. The two central segments are arranged together
in a Y shape. An opening is made at the lowest point. The two central segments are
brought together and detubularized with a mechanical stapler inserted through the opening.
The Y-neobladder is anastomosed to the urethra with five sutures , over a catheter. The
ureters are spatulated and are anastomosed to the two limbs , using the direct Nesbit technique.
The two limbs are fixed with a single suture to the psoas muscles in order to fasten
the anastomoses.
RESULTS. The operative time for neobladder is 15-20 minutes. The mean overall time required
for the reconstructive phase is about 90 minutes. The functional outcomes overlap those
of the most popular techniques. Regarding late complications we have recorded strictures
of the ureteral-neobladder anastomosis only in 1% of renal units.
CONCLUSIONS. The major advantages of this technique are: the easy and fast procedure, the
low occurrence of strictures of ureteral anastomosis and the easy endoscopic examination
of the upper urinary tract. It must be underlined that it can be performed using laparoscopic
technique. (Urologia 2007; 74: S16-21)
KEY WORDS: Orthotopic neobladder, Radical cystectomy, Strictures
PAROLE CHIAVE: Neovescica ortotopica, Cistectomia radicale, Stenosi
Le tecniche di sostituzione della vescica che prevedono
il confezionamento di una neovescica ortotopica,
vengono considerate le procedure di prima scelta in
quanto non richiedono una stomia, permettendo al paziente
la minzione per uretram e quindi la conservazione
dello schema di integrità corporea. Tali tecniche,
tuttavia, sono generalmente piuttosto complesse nell’esecuzione
e sono gravate da importanti complicanze, di
© Wichtig Editore, 2007

Rolle et al
incidenza non trascurabile. La più temibile di queste è
la stenosi dell’anastomosi tra gli ureteri e la neovescica,
che può comportare il deterioramento o la perdita della
funzione renale (3).
Da alcuni anni eseguiamo una nuova tecnica di sostituzione
della vescica. Si tratta di una neovescica ileale a
sviluppo verticale, a forma di Y (4).
Materiali e Metodi
Tecnica chirurgica
La cistectomia radicale viene eseguita nell’uomo,
usando la tecnica proposta da Schlegel e Walsh e nella
donna come descritto da Stenzl et al (5-6).
Si esegue preliminarmente la linfoadenectomia iliacootturatoria
con esame estemporaneo al congelatore: la
presenza di macrometastasi controindica la sostituzione
della vescica e consiglia l’impiego di una derivazione
urinaria. Si prepara quindi, dopo apertura bilaterale
della fascia pelvica, l’apice prostatico. Dopo aver legato
e sezionato il plesso di Santorini si sezionano l’uretra e
quindi il muscolo retto-uretrale. Si procede quindi a tipica
cisto-prostato-vesciculectomia. Completata la fase
demolitiva, il blocco vescico-prostatico viene inviato al
patologo per escludere l’interessamento dell’uretra o
della ghiandola prostatica.
Al temine della cistectomia si evidenziano i due ureteri
ed il moncone uretrale. Si prepara, quindi, un tratto
di ileo di 40 cm, costituito da due segmenti terminali
di 6 cm e due segmenti centrali di 14, a circa 20 cm
dalla valvola ileocecale, identificando, con l’apposizione
di punti, i quattro segmenti della neovescica. Si procede
alla sezione del tratto di ileo preparato mediante
l’impiego di suturatrice meccanica. Si appone un punto
di accostamento all’intersezione fra i due segmenti centrali
appaiati ed i due camini della Y. Nel punto più declive
del serbatoio si pratica, mediante elettrobisturi, un
orifizio che verrà utilizzato per la detubularizzazione e
per la successiva anastomosi uretro-neovescicale. Estroflessione
della mucosa con punti di acido poliglicolico
5/0. Si pratica la detubularizzazione dei due segmenti
centrali appaiati mediante due passaggi di suturatrice
meccanica (Fig. 1).
Si esegue quindi l’anastomosi uretro-neovescicale con
fili a doppio ago in acido poliglicolico 2/0, lasciando
un catetere vescicale 22 Ch in silastic (Fig. 2).
Si esegue quindi, bilateralmente, l’anastomosi uretero-
neovescicale. L’uretere, spatulato anterioriormente,
viene anastomizzato alla faccia posteriore del rispettivo
camino con tecnica diretta di Nesbit, con punti staccati
in acido poliglicolico 5/0 (Fig. 3) (7). L’uretere viene
intubato con sondino di Bracci fatto fuoriuscire da una
Fig. 1 - Si pratica
la detubularizzazione
dei due segmenti
centrali appaiati
mediante due
passaggi di suturatrice
meccanica.
Fig. 2 - Si esegue
quindi l'anastomosi
uretro-neovescicale
con fili a doppio
ago in acido poliglicolico
2/0, lasciando
un catetere vescicale
22 Ch in silastic.
Fig. 3 - L’uretere,
spatulato anterioriormente,
viene
anastomizzato alla
faccia posteriore del
rispettivo camino
con tecnica diretta
di Nesbit, con punti
staccati in acido poliglicolico
5/0.
controapertura al piede del camino. Il camino viene
quindi fissato al muscolo psoas con un punto in acido
poliglicolico 2/0 (Fig. 4). I due sondini di Bracci, fissati
al piede del rispettivo camino con un punto in acido
S17

Neovescica a Y
Fig. 4 - Il camino viene quindi fissato al muscolo psoas con un punto in
acido poliglicolico 2/0.
poliglicolico 4/0 a veloce riassorbimento, verranno rimossi
in X giornata postoperatoria mentre il catetere
vescicale verrà rimosso a 2-3 settimane, dopo controllo
cistografico.
Tutti i pazienti vengono inseriti in un programma di
riabilitazione perineale per migliorare il tasso di continenza.
Il protocollo di follow-up post-operatorio prevede
una valutazione periodica del residuo post-minzionale
ed esame urine con urocoltura. L’ecografia renale
viene eseguita un mese dopo l’intervento e l’urografia o
la TC con ricostruzione tridimensionale a 6 e 12 mesi.
Risultati
Il tempo medio impiegato per la ricostruzione della
neovescica è di circa 15 minuti; mentre quello impiegato
per la fase ricostruttiva è stato di circa 90 minuti.
I risultati funzionali e le complicanze ottenute con la
neovescica ad Y, dopo un follow-up medio di 20 mesi,
sono pubblicati (8). L’unico caso di stenosi dell’anastomosi
uretero-neovescicale, riscontrato a destra, è stato
facilmente trattato con ureteroscopia operativa ed incisione
con laser a olmio. Tre pazienti hanno sviluppato
calcoli vescicali, facilmente trattati per via endoscopica.
Discussione
Il crescente impiego di neovesciche non può prescindere
da precisi criteri di selezione del paziente e della
neoplasia, che devono essere rigorosamente rispettati
per evitare possibili complicanze.
Per quanto riguarda i pazienti, questi non devono
S18
avere un’età troppo avanzata, non devono presentare
comorbilità importanti, devono avere una funzionalità
renale adeguata (creatininemia ≤2mg/dL), devono essere
collaboranti ed avere destrezza manuale per poter effettuare
una corretta ed efficace riabilitazione e, nell’eventualità
di una ritenzione urinaria cronica, poter
effettuare autocateterismi (1-2).
Per quanto riguarda la neoplasia, non deve esserci interessamento
dell’uretra e deve essere preso in considerazione
il rischio di recidiva locale. Valutando l’interessamento
dell’uretra in un paziente con carcinoma della
vescica, la letteratura ci segnala un’incidenza del 6%
circa nell’uomo e del 2% nella donna; tuttavia esistono
delle controversie sul modo di verificare l’assenza di
carcinoma dell’uretra (9-10). Molti centri utilizzano la
biopsia pre-operatoria dell’uretra prostatica nell’uomo e
del collo vescicale nella donna, mentre altri preferiscono
l’esame estemporaneo intraoperatorio del margine
di sezione uretrale e della ghiandola prostatica nell’uomo.
Non esiste un’uniformità di vedute sull’indicazione
ad eseguire una neovescica ortotopica in pazienti con
malattia localmente avanzata, con particolare riferimento
ai T3-4 ed agli N+; in questi casi deve essere ben valutato
il rapporto tra qualità della vita e controllo della
malattia. Quello che sappiamo con certezza è che in
queste condizioni il rischio di recidive locali è sicuramente
superiore al 10% (9-12).
I requisiti di una neovescica ideale devono essere:
1. un’adeguata capacità e compliance. Questo permette
al paziente di avere una buona autonomia durante
la giornata.
2. Uno svuotamento volontario completo e a bassa
pressione. I pazienti sottoposti al confezionamento di
neovescica non hanno più lo stimolo fisiologico alla
minzione, ma percepiscono una distensione nella parte
bassa dell’addome e per svuotare la neovescica utilizzano
il torchio addominale. È importante che lo svuotamento
avvenga a bassa pressione per ridurre al minimo
il torchio addominale e un possibile danno retrogrado.
Nello stesso tempo dovrà essere completo per evitare la
ritenzione urinaria cronica con successiva necessità di
autocateterismi.
3. Una continenza efficace. Mentre per la continenza
diurna nel 90% dei casi circa i risultati sono soddisfacenti,
la continenza notturna è inferiore; questo perché durante
il sonno si rilascia la muscolatura portando ad incontinenza.
Per ovviare a questo problema viene consigliato al paziente
di svegliarsi durante la notte ogni 2-3 ore.
4. La preservazione della funzionalità renale, ovvero ci
deve essere un corretto deflusso dell’urina dai reni alla
neovescica per poi essere espulsa e, quindi, in primo
luogo occorre ridurre le stenosi dell’anastomosi ureteroneovescicale.

Rolle et al
5. Disturbi metabolici e squilibri elettrolitici limitati.
È importante che la porzione di intestino utilizzato nella
costruzione della neovescica non sia tale da alterare il
normale funzionamento del tratto gastroenterico, né
causare riassorbimento o perdita di elettroliti.
Per soddisfare tutti questi requisiti, il primo passo è la
scelta sia del tratto di ansa intestinale sia di una lunghezza
adeguata. Il segmento di intestino verso cui vanno
le maggiori preferenze è l’ileo terminale, come evidenziato
da una indagine conoscitiva effettuata nel
2006 (dati personali Prof. Dario Fontana), in cui è stato
inviato un questionario a 383 Divisioni di Urologia
operanti in Italia. Questo tratto di intestino è infatti raramente
colpito da neoplasie, da diverticolosi ed ha una
ridotta flora batterica. In più le pressioni normalmente
presenti in ileo sono intorno ai 40 cm H2O, a differenza
del colon dove si aggirano intorno agli 80-100 cm
H2O. La tendenza attuale vede l’utilizzo di segmenti
ileali più corti sia per minimizzare gli effetti metabolici
sia per ridurre le conseguenze del possibile progressivo
aumento di capacità della neovescica nel corso degli anni,
portando alla formazione di un serbatoio troppo
ampio e sfiancato, la cosiddetta “floppy bag” (13-14).
Il secondo passo è la tecnica di detubularizzazione che
consiste nel ripiegare l’ansa di ileo isolata su se stessa.
Questa procedura, sfruttando le proprietà della Legge di
Laplace, permette di ottenere un aumento della capacità
della neovescica a parità di lunghezza del segmento di intestino
isolato; verrà così raddoppiato il volume originario
dell’ansa, essendo questo direttamente proporzionale
al raggio. In più si otterrà l’interruzione delle onde di
contrazione peristaltiche ad alta pressione caratteristiche
del tratto gastro-enterico permettendo uno svuotamento
a bassa pressione, in funzione di una minore probabilità
di incontinenza. È importante precisare che l’attività
contrattile del tratto di ileo isolato è sfavorevole al corretto
funzionamento della neo-vescica, infatti la contrattilità
dell’intestino è autonoma ed è di tipo peristaltico, a
differenza di quella del muscolo detrusore che, come è
noto, è volontaria e di tipo concentrico.
Mentre esiste un consenso unanime sull’utilità della
detubularizzazione, non tutti sono dell’opinione che sia
necessaria una maggiore riconfigurazione del serbatoio
in una struttura sferica; infatti quest’ultima comporta
un prolungamento dei tempi operatori e rende la procedura
più complessa, senza che ci siano prove evidenti
sul miglioramento dei risultati funzionali di una neovescica
riconfigurata in forma di sfera, rispetto alla semplice
detubularizzata.
Il terzo passo è la scelta di non utilizzare una tecnica
anti-reflusso, in quanto è stato documentato che l’impiego
di queste tecniche può determinare una maggior
incidenza di stenosi dell’anastomosi uretero-intestinale,
Fig. 5 - In caso di resezione distale di uno dei due ureteri, è possibile costruire
un camino più lungo al fine di sostituire la porzione di uretere
asportato. TC con ricostruzione tridimensionale.
indipendentemente dal segmento utilizzato (15). È importante
sottolineare che grazie alla presenza di basse
pressioni in neovescica, il reflusso non determinerebbe
una maggiore incidenza di pielonefriti, calcolosi ed insufficienza
renale (15).
Allo scopo di soddisfare tutte queste considerazioni
tecniche e, in particolare, di prevenire le stenosi dell’anastomosi
uretero-neovescicale, è stata ideata una nuova
neovescica a forma di Y, di semplice e rapida esecuzione
(4, 8).
Con il suo sviluppo verticale la neovescica raggiunge
gli ureteri al di sopra dei vasi iliaci, rendendo così possibile
una anastomosi in asse, senza tensione e senza devascolarizzazione
del tratto terminale dell’uretere, causa
principale delle stenosi.
La neovescica ad Y presenta risultati urodinamici e
funzionali sovrapponibili a quelli delle altre neovesciche
più comunemente utilizzate (8).
Nei rari casi di complicanze, quali le stenosi a livello
dell’anastomosi e la formazione di calcoli, l’approccio
endoscopico si è rivelato essere un trattamento agevole
e di successo.
S19

Neovescica a Y
L’estrema maneggevolezza dei camini comporta anche
una buona flessibilità durante la costruzione intraoperatoria.
In alcuni casi, per esempio quando anche l’uretere
terminale è interessato da una localizzazione neoplastica
per cui è necessario associare alla cistectomia
anche una resezione distale, è possibile utilizzare un camino
più lungo, al fine di sostituire la porzione di uretere
distale resecato (Fig. 5).
Un altro interessante vantaggio fornito da questa
nuova tecnica è la possibilità di utilizzare la via laparoscopica,
dovuta alla semplicità e velocità nella creazione
della neovescica. Nel 2005 Sidney C. Abreu, dell’Hospital
Urologico de Brasilia, ha riportato risultati incoraggianti
sulla realizzazione della neovescica a Y per via
laparoscopica (16-17). Di particolare interesse è stato
l’utilizzo delle suturatrici meccaniche con punti in titanio
non riassorbibili per la creazione del neoserbatoio
in tempi rapidi.
Nonostante la preoccupazione che l’utilizzo di materiale
non assorbibile all’interno del tratto urinario possa
condurre alla formazione di calcoli, c’è evidenza scientifica,
sempre maggiore, che il titanio sia ben tollerato a
livello del tratto urinario grazie alla sua natura resistente
alla corrosione, alla sua bassa tossicità ed alla sua ottima
biocompatibilità. Abreu et al, inoltre, hanno evidenziato
come i punti metallici vengano ricoperti dalla
mucosa intestinale entro breve tempo, riducendo ulteriormente
il rischio della formazione di calcoli.
Conclusioni
Durante gli ultimi decenni, il successo nell’utilizzo
delle neovesciche ortotopiche ha spinto gli urologi allo
sviluppo di sempre nuove tecniche per cercare di raggiungere
la neovescica “ideale”. È in questo scenario
che è stata ideata la neovescica a Y.
I principali vantaggi di questa neovescica sono la velocità
e la facilità di esecuzione, l’incidenza minima di
stenosi dell’anastomosi uretero-neovescicale, l’agevole
esplorazione endoscopica delle vie urinarie superiori,
essendo ogni uretere in asse con il rispettivo camino. Va
inoltre segnalata la fattibilità di questa neovescica con
tecnica laparoscopica come riportato in letteratura.
Sebbene i risultati fin qui ottenuti siano promettenti,
Bibliografia
1. Benson MC, and Olsson CA: Continent urinary diversion. Urol
Clin North Am 26: 125–147, 1999
S20
un maggior follow-up è indispensabile per poter comprendere
sempre meglio il potenziale di questa nuova
tecnica.
Riassunto
Da circa un secolo gli urologi si pongono il problema
di come sostituire la funzione del tratto urinario inferiore
dopo cistectomia radicale. Le soluzioni ideate sono
molteplici, ma la sempre maggiore attenzione alla qualità
di vita dei pazienti ed il miglioramento delle tecniche
chirurgiche hanno indotto lo sviluppo e la diffusione
delle tecniche di confezionamento di neovesciche.
La neovescica a Y viene costruita mediante 40 cm di
ileo, isolato a 15-20 cm dalla valvola ileocecale. Il segmento
intestinale è così strutturato: due segmenti centrali
che costituiscono il serbatoio e 2 camini di 6 cm, il
tutto disposto a forma di Y. Il segmento Viene aperto
nel tratto più declive. I due segmenti centrali vengono
accostati e detubulurizzati con una suturatrice meccanica.
La neovescica viene anastomizzata all’uretra con 5
punti, sopra un catetere. Gli ureteri vengono spatulati e
anastomizzati ai camini, con tecnica diretta di Nesbit. I
due camini vengono fissati al rispettivo muscolo psoas.
I tempi per la costruzione della neovescica sono di
circa 15-20 minuti. Il tempo complessivo per tutta la
fase ricostruttiva è di 90 minuti. I risultati funzionali
sono sovrapponibili alle tecniche più diffuse. Per quanto
riguarda le complicanze, abbiamo registrato un solo
caso di stenosi dell’anastomosi uretero-neovescicale
(1% delle unità renali).
I più significativi vantaggi di questa tecnica sono la
velocità e semplicità di esecuzione, la bassa incidenza di
stenosi dell’anastomosi uretero-neovescicale, la facilità
di esplorazione endoscopica dell’alta via escretrice. Occorre
notare che tale tecnica può essere utilizzata anche
con approccio laparoscopico.
Indirizzo degli Autori:
Paolo Destefanis, M.D.
Divisione Universitaria di Urologia 2,
ASO “San Giovanni Battista - Molinette”
Corso Dogliotti 14, 10126 Torino
p_deste@yahoo.it
2. Hautmann RE, De Petriconi R, Gottfried HW, et al: The ileal
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368-9, 2005 Jul-Aug.
S21

RELAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S22-25
Il varicocele: scleroterapia scrotale anterograda
F. MERLO, M. CIACCIA, L. MACCATROZZO
Struttura Complessa di Urologia, Ospedale Ca’ Foncello, Treviso
Introduzione
La scleroterapia nel trattamento del varicocele ha acquisito
un ruolo di sempre maggior rilevanza negli ultimi
dieci anni (1-3). Confrontata con le tecniche chirurgiche
offre i vantaggi della minor invasività, della
minor ospedalizzazione, di una più rapida ripresa dell’attività
lavorativa, di aver costi minori e di essere meglio
tollerata dai pazienti. Il confronto, invece, tra la
scleroterapia scrotale anterograda e le tecniche chirurgiche
tradizionali sul piano dei risultati clinici in termini
di persistenze o recidive, non dimostra sostanziali differenze
(4-7). In considerazione anche dei vantaggi organizzativi,
economici e sociali, dal gennaio 2000 abbia-
0391-5603/S22-04$15.00/0
Varicocele: an antegrade scrotal sclerotherapy
ABSTRACT: Antegrade scrotal sclerotherapy, as described by Tauber and Johnsen in 1994 to
treat patients with varicocele is nowadays a well tested technique. Between January 2000
and December 2005, 315 patients with primary left varicocele underwent antegrade scrotal
sclerotherapy in our division.
In this paper we present the results of our experience, analyzing particularly operating techniques,
early and late complications, hospital stays, recurrence rates, direct and indirect
costs. Our results confirm that antegrade scrotal sclerotherapy is an easy technique, fast
and without major complications.
Our data are similar to those of the major works present in literature.
(Urologia 2007; 74: S22-5)
KEY WORDS: Antegrade scrotal sclerotherapy, Varicocele
PAROLE CHIAVE: Scleroterapia, Varicocele
mo iniziato a trattare i pazienti affetti da varicocele con
la tecnica della sclerotizzazione anterograda, come descritta
da Tauber e Johnsen nel 1994 (3). In questo lavoro
presentiamo i risultati della nostra esperienza nel
trattamento del varicocele con questa tecnica.
Materiali e Metodi
Dal gennaio 2000 al dicembre 2005 abbiamo sottoposto
a sclerotizzazione scrotale anterograda 315 pazienti
affetti da varicocele sinistro (età 17-41, media 23
anni). Le procedure sono state eseguite da 8 chirurghi
diversi, in tre sedi ospedaliere (Treviso, Oderzo, San
© Wichtig Editore, 2007

Merlo et al
Camillo-Treviso). A tutti i pazienti, ricoverati il giorno
stesso della procedura in regime di day-surgery, è stato
fatto firmare un consenso informato, è stata somministrata
preanestesia con atropina 0.5 mg e diazepam
10 mg ed è stata effettuata profilassi antibiotica con cefazolina
2 gr. I pazienti venivano posizionati sul tavolo
operatorio in posizione supina ed in anti-Trendelemburg
con accesso venoso (Venflon), monitoraggio ECG
e della pressione arteriosa. L’anestesia locale viene effettuata
con 20 mL di mepivacaina al 2%.
La tecnica chirurgica adottata è stata la stessa descritta
da Tauber e Johnsen nel loro lavoro originale del
1994, in tutti i pazienti è sempre stata eseguita flebografia
spermatica sinistra.
Risultati
Il ricovero medio, in regime di day-surgery, è stato di
8 ore con tempo medio chirurgico di 25 minuti (15-
50) per trattamento. L’esposizione radiologica media è
stata di 4 secondi (1-12) per paziente.
In 3 pazienti (0.9%) il trattamento non è riuscito per
impossibilità di incannulare una vena del plesso pampiniforme,
in 15 (4.7%) si è sviluppato un lieve ematoma
locale, in 4 (1.2%) è stata riportata temporanea orchialgia
postoperatoria, in 1 paziente (0.3%) si è posta diagnosi
di funicolite, in 3 pazienti (0.9%) vi è stata necessità
di un ricovero notturno, per un totale di
complicanze perioperatorie dell’8.2% (26/315).
In 206 pazienti è stato possibile eseguire un followup
a sei mesi con ecodoppler scrotale.
Suddividendo i pazienti in base alla diagnosi preoperatoria
(Tab. I) il tasso di recidiva e/o persistenza è stato
del 5% (1/20) nel gruppo di pazienti con varicocele di
I grado, del 5.3% (6/113) nel gruppo di pazienti con
varicocele di II grado e del 13.6% (10/73) nel gruppo
di pazienti con varicocele di III grado per un totale di
recidiva/persistenza dell’8.2% (17/206).
Discussione
È largamente riconosciuto il fatto che il varicocele sia
una condizione patologica presente in una notevole
percentuale della popolazione maschile, e che questa
percentuale incrementi sensibilmente quando vengono
esaminati i soggetti infertili. Il trattamento ideale per il
varicocele è tuttora argomento di dibattito. Le metodiche
chirurgiche tradizionali di legatura della vena spermatica
a vari livelli sono associate ad un tasso di recidiva,
e/o persistenza del 5-15% (7-8), con un tasso di
idrocele postoperatorio del 5-33% (9). L’idrocele rappresenta
una complicanza importante in questi pazienti
ed oltre la metà di loro deve essere sottoposta ad intervento
correttivo. Un’altra seria complicanza della chirurgia
tradizionale è l’atrofia testicolare causata dalla involontaria
legatura dell’arteria spermatica. La chirurgia
tradizionale, inoltre, richiede l’utilizzo dell’anestesia generale
con un tempo operatorio che si aggira attorno ai
30’ ed un ricovero di uno-due giorni; infine la ripresa
dell’attività lavorativa è prevista dopo un periodo di
7-12 giorni (10-11).
Risultati migliori sono stati riportati con le esperienze
di legature microchirurgiche subinguinali della vena
spermatica. Con l’utilizzo del microscopio, il tasso di
complicanze può essere ridotto al di sotto del 5% ed il
tasso di recidive e/o persistenze tra l’uno ed il due per
cento. Queste tecniche microchirurgiche necessitano di
anestesia locale e richiedono un ricovero inferiore alle
12 ore, con un ritorno al lavoro dopo 24-48 ore (12-
13). Il limite maggiore di queste tecniche è l’importanza
di mantenere un training microchirurgico costante.
La tecnica di sclerotizzazione anterograda descritta da
Tauber e Johnsen nel 1994 (3) è semplice, veloce, sicura,
efficace e richiede anestesia locale. Il fallimento della
tecnica solitamente è imputabile all’incapacità di cateterizzare
una vena del plesso pampiniforme ed è descritta
in meno dell’1% dei casi (3). La persistenza e/o
recidiva del varicocele dopo trattamento con questa tec-
TABELLA I - NOSTRI RISULTATI AD UN FOLLOW-UP DI SEI MESI IN BASE AL GRADO FLUSSIMETRICO PREOPERA-
TORIO
Grado flussimetrico preoperatorio Recidiva e/o persistenza (eco doppler a sei mesi)
I grado 1/20 (5%)
II grado 6/113 (5.3%)
III grado 10/73 (13.6%)
Totale 17/206 (8.2%)
S23

Il varicocele: scleroterapia scrotale anterograda
nica è descritta tra il 4.5 ed il 15.7% con un tasso di
complicanze perioperatorie tra il 2 ed il 9.4% (3.14-
19). Le complicanze perioperatorie descritte sono per
lo più ematoma scrotale, orchiepididimiti, tromboflebiti
e reazione allergica al mezzo di contrasto; con questa
tecnica l’atrofia testicolare, secondaria a lesione arteriosa,
è stata descritta con un tasso dello 0.6% (4). La scleroterapia
anterograda richiede in genere un periodo di
ricovero inferiore alle dodici ore, con una ripresa dell’attività
lavorativa in 24-48 ore. Il basso costo di tale
tecnica la rende ulteriormente vantaggiosa.
Nella nostra esperienza, con la tecnica di Tauber, le
complicanze perioperatorie (8.2%) sono sovrapponibili
ai dati già pubblicati da altri autori (Tab. II) in quanto
solo in 3 pazienti (0.3%) la tecnica non è riuscita per
incapacità di incannulare la vena, nel 4.7% si è sviluppato
un lieve ematoma locale, nell’1.2% c’è stato riscontro
di orchialgia postoperatoria, nello 0.3% si è posta
diagnosi di funicolite, nello 0.9% c’è stato bisogno
di ricovero notturno, in nessun caso è stato riscontrato
danno ischemico o chimico al testicolo. Abbiamo ritenuto
opportuno sottoporre tutti i pazienti a flebografia,
al fine di avere la certezza di sclerotizzare la sola vena
spermatica ed evitare le complicanze perioperatorie appunto
descritte come l’iniezione di sostanza sclerosante
in arteria testicolare, con conseguente atrofia del testicolo,
in arteria cremasterica, con conseguente necrosi
parziale della parete addominale, nel deferente, con
conseguente ostruzione, nella vena cremasterica o deferenziale,
non responsabili della patologia. Il ricovero
medio dei nostri pazienti è stato di 8 ore con un tempo
operatorio medio di 25’, così come descritto dalla maggior
parte degli autori (Tab. II).
Anche le complicanze a lungo termine (recidiva e/o
persistenza) con un follow-up a sei mesi nella nostra serie
sono sostanzialmente sovrapponibili a quelle descritte
in letteratura (Tab. II), essendo stati riscontrati tassi
S24
di recidiva e/o persistenza del 5% (1/20) nel gruppo di
pazienti con varicocele di I grado, del 5.3% (6/113) nel
gruppo di pazienti con varicocele di II grado e del
13.6% (10/73) nel gruppo di pazienti con varicocele di
III grado per un totale di recidiva/persistenza dell’8.2%
(17/206).
Come in altre casistiche il tasso di recidiva correla
con lo stadio flussimetrico all’ecocolordoppler preoperatorio
(15), attribuendo ai varicoceli di grado III una
maggior probabilità di recidivare.
I costi contenuti costituiscono senza dubbio una caratteristica
di tale metodica, che può essere condotta sia
come procedura ambulatoriale che, preferibilmente, in
modalità di day-surgery.
Nel loro lavoro del 1994, Tauber e Johnsen avevano
stabilito in 22 dollari il costo dei materiali di consumo
necessari per tale procedura, dati sostanzialmente confermati
da Kuenkel et al (14). Successivamente tutti gli
Autori hanno ulteriormente ribadito i vantaggi in termini
economici di questa procedura.
Conclusioni
TABELLA II - RISULTATI DELLE MAGGIORI CASISTICHE PRESENTI IN LETTERATURA
I risultati della nostra casistica confermano che la
sclerotizzazione anterograda della vena spermatica secondo
Tauber è una procedura di indubbia competenza
urologica, veloce, sicura, scevra da gravi complicanze,
facilmente riproducibile, che consente una rapida ripresa
delle attività abituali con risultati a distanza sovrapponibili
alle altre tecniche. I nostri dati sono in accordo
con le maggiori casistiche già riportate in letteratura.
Alla luce della nostra esperienza riteniamo sia inoltre
prudente sottoporre sempre tutti i pazienti a flebografia
spermatica.
Anche nella nostra casistica i varicoceli definiti ad “alto
flusso” sono risultati maggiormente esposti a recidiva.
Autore N° Pz. Tempo operatorio Complicanze perioperatorie Recidive e/o persistenze
Tauber, 1994 (3) 317 n.d. 4% 8%
Kuenkel, 1995 (14) 80 21’ 9.4% 12.5%
Fontana, 1999 (15) 128 16’ 4.7% 7.2%
Mazzoni, 2001 (16) 43 30’ 2% 4.5%
Ficarra, 2002 (17) 201 15’ 6.4% 6%
Zucchi, 2005 (18) 32 25’ 3% 9%
May, 2006 (19) 108 34’ 4.6% 15.7%

Merlo et al
Riassunto
La scleroterapia scrotale anterograda, come proposta
da Tauber e Johnsen nel 1994, per il trattamento del
varicocele sta ormai acquisendo un ruolo di sempre
maggior rilevanza. Dal gennaio 2000 al dicembre 2005
abbiamo sottoposto a sclerotizzazione scrotale anterograda
con tale tecnica 315 pazienti affetti da varicocele
sinistro.
In questo lavoro presentiamo i risultati della nostra
esperienza, analizzando in particolare le modalità operatorie,
le complicanze precoci e tardive, i tempi di ricovero,
il tasso di recidiva, i costi diretti e indiretti. I ri-
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sultati della nostra casistica confermano che la sclerotizzazione
scrotale anterograda della vena spermatica è
una tecnica veloce, sicura, scevra da gravi complicanze
e facilmente riproducibile. I nostri dati sono in accordo
con le maggiori casistiche già riportate in letteratura.
Indirizzo degli Autori:
Franco Merlo, M.D.
SC di Urologia
Ospedale Ca’ Foncello
P.zza Ospedale 1
31100 Treviso
fmerlo@ulss.tv.it
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scrotal sclerotherapy: retrospective comparison of two different
approaches for varicocele treatment. Eur Urol 2006;49, 384-
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Si ringraziano per la collaborazione i Dottori: Marco Cosentino, Francesco
Beniamin, Claudio Lamon.
S25

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S26-29
RENE
Trombosi acuta vena renale come esordio clinico
di carcinoma a cellule renali
A. NORDIO, A. SIMONATO, G. RUGGIERO, P. VOTA, M. ORLANDINI, G. CARMIGNANI
Clinica Urologica “L. Giuliani”, Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova
Introduzione
La trombosi acuta della vena renale come esordio clinico
di carcinoma a cellule renali è un evento piuttosto raro ed
insidioso in quanto, mimando la clinica della trombosi
acuta, rende difficoltosa una corretta diagnosi (1-2).
Negli adulti, la trombosi della vena renale TVR idio-
0391-5603/S26-04$15.00/0
Acute thrombosis of the renal vein as first symptom
of renal cell carcinoma. Case report
ABSTRACT: Acute renal vein thrombosis as exordium of renal cell carcinoma (RCC) is a very
rare occurrence.
MATERIALS AND METHODS. A diabetic but otherwise healthy 57-years old man suffered sudden
left lumbar pain with fever, haematuria and leucocytosis. Physical examination was suggestive
for renal source. Renal sonography showed a swollen and slightly hyperecogenical
left kidney with a mild hydronefrosis and no signs of renal stones.
A CT scan revealed a complete thrombosis of the renal vein (TRV) extending to the vena
cava, no nephrografic phase and swelling of the kidney with a mottled hypodense pattern.
An unsuccessful endovascular lysis of the thrombus was attempted.
Results. Because of the persistence of haematuria with progressive anaemization and the
worsening of the patient’s conditions, a radical transperitoneal nephrectomy was performed
after the placement of a caval filter. A multifocal RCC interesting the entire kidney (pT3b
pN0 pMX G3) with a neoplastic TRV was found; the thrombus was only partly removed. Despite
the removal of the thrombus, performed in a second time, a 2 month later TC scan
showed an extended vena cava thrombosis.
CONCLUSIONS. RCC-related sudden TVR is an extremely rare condition. The case presented
was interesting because the neoplasm’s peculiar collocation in association with a clinical
presentation typical for sudden renal vein thrombosis hindered a correct preoperative diagnosis.
(Urologia 2007; 74: S26-9)
KEY WORDS: Renal cell carcinoma, Renal vein thrombosis
PAROLE CHIAVE: Carcinoma a cellule renali, Trombosi della vena renale
patica si verifica quasi sempre in pazienti che hanno
una sindrome nefrosica (3), un’emoconcentrazione,
uno stato di ipercoagulabilità. Meno frequente è la
TVR secondaria causata da neoplasie maligne renali
che si estendono nelle vene renali, compressione estrinseca
della vena renale, contraccettivi orali, trauma o, raramente,
tromboflebite migrante (4).
© Wichtig Editore, 2007

Nordio
Caso Clinico
Paziente di sesso maschile di 57 anni, familiarità per
ipertensione arteriosa, madre vivente ipertesa, padre deceduto
anni fa per infarto miocardico acuto (IMA). In
anamnesi tonsillectomia in età pediatrica e settoplastica
all’età di 20 anni. Ex-fumatore da 20 anni.
Alla diagnosi diabete mellito non-insulino dipendente
in terapia dietetica.
Giunge alla nostra attenzione per comparsa di algie al
fianco sinistro tipo colica, iperpiressia ed ematuria all’esordio
modesta ma ingravescente; all’esame obiettivo
addome trattabile, ma con Giordano positivo a sinistra.
Si è eseguita una ecotomografia apparato urinario che
ha dimostrato rene di sinistra nettamente aumentato di
volume, con corticale ispessita e modicamente iperecogena
con lieve ectasia calico-pielica omolaterale, rene di
destra e vescica nella norma.
Visto il persistere della sintomatologia e il peggioramento
delle condizioni generali si è deciso di eseguire
una TC addomino-pelvica urgente che ha dimostrato
una trombosi completa della vena renale di sinistra in
tutto il suo decorso, rene sinistro aumentato di dimensioni,
con diffuse ipodensità in parte cuneiformi con
base corticale, prevalentemente nella metà superiore.
Iperdensità del tessuto adiposo perirenale e ispessimento
delle fasce renali anteriori e posteriori omolaterali:
tali reperti risultano compatibili con alterazioni renali
da infarto venoso. In fase contrastografica tardiva si evidenzia
una minore opacizzazione della via escretrice di
sinistra rispetto alla controlaterale.
Successivamente si è deciso di eseguire una flebografia
selettiva che conferma la trombosi totale della vena
renale sinistra, si è proceduto con il tentativo di aspirazione
del trombo non riuscito per difficoltà di posizionamento
del catetere di tromboaspirazione. Pertanto si
è avviata l’infusione, in vena renale sinistra, di urochinasi
(100000 u.i) in bolo e 400000 u.i in pompa in 12
ore) in associazione con eparina a basso peso molecolare.
Al controllo successivo si è evidenziato una parziale
ripermeabilizzazione della vena renale senza però presenza
di nefrogramma, tale reperto ha deposto per una
trombosi non recente così, di conseguenza, è stato rimosso
il caterino.
Si è iniziata terapia con Clexane 4000 s.c per due volte
al giorno e con eparina in pompa, quest’ultima sospesa
dopo 72 ore.
Nei giorni successivi il paziente è stato sottoposto ad
una TC torace urgente con mdc, risultata sostanzialmente
nei limiti della norma ed a circa 20 giorni dai
controlli precedenti a nuova TC addomino-pelvica con
mdc che ha confermato il persistere della trombosi
completa della vena renale sinistra con protrusione di
tale trombo all’interno del lume della vena cava inferiore
(Fig. 1). La struttura del rene appariva alterata con
aree ipodense ed edematosa, uretere dilatato e disteso
da coaguli.
Le condizioni dei pazienti risultavano sostanzialmente
immutate con progressiva anemizzazione, per la quale si
è reso necessario sottoporre il paziente a numerose trasfusioni
di emazie concentrate e plasma fresco congelato.
Dopo altri 8 giorni di osservazione il paziente è stato
sottoposto ad un’altra TC di controllo, risultata sostanzialmente
immutata rispetto alla precedente ad eccezione
della comparsa di linfoadenomegalie lombo-aortiche sotto
la vena renale di sinistra, con diametro massimo di
circa 2 centimetri.
A causa della continua perdita ematica e dell’assenza
di funzionalità renale a sinistra, si è optato per l’intervento
chirurgico di esplorativa renale sinistra per via
anteriore, previo posizionamento di filtro cavale a scopo
precauzionale.
Intraoperatoriamente si è riscontrato un totale sovvertimento
dei tessuti perirenali con numerosi circoli venosi
neoformati. La vena renale di sinistra si presentava di
consistenza aumentata e dimensioni aumentate; inoltre il
peduncolo renale era avvolto da tessuto lardaceo, biancastro
che ha impedito un corretto isolamento dei tessuti.
In quelle condizioni non è stato possibile rimuovere
totalmente il trombo della vena renale.
L’esame istologico pervenutoci ha posto diagnosi di
carcinoma a cellule renali, tipo papillare, plurifocale, del
rene, con trombosi neoplastica della vena renale, ma senza
metastasi nei linfonodi regionali isolati (pT3b-pN0pMX/G3
secondo Fuhrman).
Fig. 1 - Trombosi completa della vena renale sinistra con protrusione di
tale trombo all’interno del lume della vena cava inferiore.
S27

Trombosi acuta vena renale come esordio clinico di carcinoma a cellule renali
Fig. 2 - Trombosi estesa recidiva della vena cava.
Dopo circa 2 mesi dall’intervento il paziente ha eseguito
una TC ad domino-pelvica con mdc cha evidenziato il
trombo residuo aggettante in vena cava inferiore.
Pertanto il paziente è stato sottoposto dai chirurghi
vascolari ad asportazione del trombo residuo risultato
non neoplastico.
Attualmente il paziente presenta una trombosi estesa
recidiva della vena cava (Fig. 2).
Discussione
La trombosi neoplastica della vena renale è solitamente
un evento lento ed asintomatico che solo quando
è particolarmente estesa può dare segni e sintomi.
Quando, invece, l’esordio è acuto mima un quadro
clinico di infarto renale che non fa facilmente presupporre
l’esistenza di una neoplasia renale.
Anche le tecniche di imaging più avanzate spesso non
riescono a porre un corretta diagnosi e se, come nel caso
esposto, la disposizione della malattia è papillare,
quindi piuttosto rara e bizzarra, la diagnosi è ancora
più difficile da formulare (5).
Inoltre in letteratura non è stato riportato alcun caso
come questo.
Conclusioni
Il caso descritto risulta interessante e singolare in
quanto la disposizione della neoplasia associata al quadro
clinico della trombosi acuta non ha permesso una
sicura diagnosi preoperatoria, nonostante le accurate
indagini eseguite.
S28
Riassunto
L’insorgenza insidiosa della trombosi della vena renale
(TVR) è molto comune e non provoca sintomatologia
clinica riferibile al carcinoma renale. L’esordio acuto invece
è piuttosto raro e provoca sintomi e segni di infarto
renale.
Presentiamo un raro caso di TVR acuta secondaria a
neoplasia renale giunto alla nostra osservazione.
Materiale e Metodi. Uomo di 57 anni in buone condizioni
generali diabetico. In pieno benessere improvviso
dolore tipo colica al fianco sinistro con iperpiressia,
ematuria e leucocitosi. Esame obiettivo evocativo per
colica renale. All’ecografia renale rene di sinistro aumentato
di volume, modicamente iperecogeno con lieve
estasia calico-pielica; non si rilevano immagini riferibili
a calcoli.
Esegue una TC addomino-pelvica che dimostra rene
muto sinistro, una trombosi completa della vena renale
di sinistra in tutto il suo decorso, rene sinistro aumentato
di dimensioni, con diffuse ipodensità in parte cuneiformi
con base corticale. Iperdensità del tessuto adiposo
perirenale e ispessimento delle fasce renali
anteriori e posteriori omolaterali, compatibili con alterazioni
renali da TVR.
Successivo tentativo infruttuoso di lisi endoscopica
del trombo e infusione con cateterino e in pompa di
urochinasi.
Per il peggioramento delle condizioni generali e dell’ematuria
veniva eseguita una ulteriore TC di controllo
che risultava essere sovrapponibile alla precedente, ma
senza reperti certi per neoplasia renale.
Si decide di eseguire una nefrectomia radicale allargata
per via anteriore, previo posizionamento di filtro cavale.
Risultati. Carcinoma renale papillifero, plurifocale,
diffuso a tutto il rene con trombosi neoplastica della
vena renale parzialmente asportato (pT3b-pN0pMX/G3).
Il paziente è stato poi sottoposto ad asportazione del
trombo residuo, ma una TC, a circa 2 mese dall’intervento,
ha evidenziato una estesa trombosi recidiva della
vena cava inferiore.
Discussione. La trombosi neoplastica della vena renale è
solitamente un evento lento ed asintomatico. L’esordio
acuto del caso da noi presentato, con un quadro clinico
simile all’infarto renale senza chiari segni della presenza
di una neoplasia renale, risulta pertanto atipico.
Le tecniche di imaging a nostra disposizione non
hanno inoltre potuto porre un fondato sospetto diagnostico
a causa dell’infarcimento dei tessuti e della
presentazione della malattia, di tipo papillare ed estesa
a tal punto da sovvertire completamente il parenchima.
Pertanto il caso da noi proposto appare interessante

Nordio
per la presentazione atipica e per le difficoltà incontrate
durante il processo diagnostico; non sono inoltre presenti,
nella letteratura a noi nota, casi simili a quello
presentato.
Conclusioni. La TVR acuta nell’adulto secondaria a
neoplasia renale è un evento estremamente raro e può
essere di difficile interpretazione clinica. Questo caso risulta
particolarmente interessante in quanto la particolare
disposizione della neoplasia associata al quadro clinico
della trombosi acuta non ha permesso una sicura
diagnosi preoperatoria nonostante le indagini eseguite.
Bibliografia
1. Gillet MD, Cheville JC, Karnes RJ, Lohse CM, Kwon ED, Leibovich
BC, Zincke H, Blute ML - Comparison of presentation
and outcome for patients 18 to 40 and 60 to 70 years old with
solid renal masses. J Urol. 2005 Jun;173(6):1893-6.
2. Wafula JM, Davies P, Price H - Acute presentation of renal tu-
Indirizzo degli Autori:
Prof. Alchiede Simonato,
Clinica Urologica “L. Giuliani”
Largo R. Benzi 10
16132 Genova
alchiede.simonato@unige.it
mours. Clin Radiol. 1981 Sep;32(5):585-9.
3. Harris RC, Ismail N - Extrarenal complications of the nephrotic
syndrome. Am J Kidney Dis. 1994 Apr;23(4):477-97.
4. Witz M, Kantarovsky A, Morag B, Shinfrin EG - Renal vein occlusion:
a review. J Urol. 1996 Apr;155(4):1173-9.
5. Kim KA, Choi JW, Park CM, Lee CH, Lee JH, Yoon DK, Seol
HJ - Unusual renal cell carcinomas: a pictorial essay. Abdom
Imaging. 2006 Mar-Apr;31(2):154-63.
S29

VIDEO Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S30-32
RENE
Calcolosi renale complessa, quale accesso?
M. LUCIANO, B. DALL’OGLIO, P. PARMA, E. DE LUISE, C. BONDAVALLI
Divisione di Urologia, Azienda Ospedaliera “C. Poma”, Mantova
Introduzione
L’accesso percutaneo alla calcolosi renale ha subito
evoluzioni temporali: dall’accesso unico degli anni ’80,
agli accessi multipli degli anni ’90, alla minipercutanea
più recentemente. Con la strumentazione flessibile, il
laser ad olmio, i cestelli modulabili, le sonde idrofile si
può ipotizzare il ritorno all’accesso percutaneo unico e
l’estensione delle indicazioni alla ureterorenoscopia?
La scelta dell’accesso migliore risente di variabili quali
l’obesità, le coagulopatie, i deficit ventilatori, i dimorfismi
renali e la morfologia del calcolo. La ricostruzione
radiologica tridimensionale delle cavità renali ci aiuta
nella scelta dell’accesso più idoneo.
Casi Clinici
Presentiamo due casi limite di calcolosi renale complessa.
0391-5603/S30-03$15.00/0
Complex kidney stones: which is the correct access?
ABSTRACT: Percutaneous surgery of complex kidney stones had continuous changes because
of technical innovations such as miniperc or, in the last years, flexible instruments and holmium
laser introduction. Our question is: “can new flexible technologies and modern radiological
studies allow us to reduce invasively manoeuvres or extend indications of
ureterorenoscopy?” The choice of the correct access point is often difficult, but new endoscopic
techniques and x-ray tri-dimensional reconstruction of stone and kidney morphology
can help us in performing the less invasive access to obtain the best result. We
present two clinical cases of very complex kidney stones successfully resolved by new techniques.
(Urologia 2007; 74: S30-2)
KEY WORDS: Percutaneous, Ureterorenoscopy, Kidney stone
PAROLE CHIAVE: Calcolosi renale, Ureterorenoscopia, Accesso percutaneo
Caso n. 1
Donna di 46 anni, obesità grave (body mass index
57), insufficienza renale ingravescente, deficit respiratorio,
anemia severa, calcolosi a stampo bilaterale completa.
Alla T.C. distanza rene-parete >20 cm. Viene sottoposta
ad ureterorenoscopia con strumentazione rigida
e litotrissia della calcolosi del bacinetto e calici superiori
con ultrasuoni e onde balistiche. Successivamente ureterorenoscopia
con strumentazione flessibile e litotrissia
della calcolosi caliciale media ed inferiore con laser olmio.
Per l’estrazione dei frammenti sono stati utilizzati
cestelli in nytilon atraumatici modulabili. Procedura ripetuta
sul rene controlaterale alcuni giorni dopo.
Caso n. 2
Donna di 39 anni, con ritardo mentale, coliche ed
ematuria. Calcolosi a stampo completa bilaterale rx
© Wichtig Editore, 2007

Luciano et al
1
Fig. 1 - Caso n. 1 calcolosi a stampo renale bilaterale.
3
Fig. 3 - Caso n. 2. Calcolosi a stampo in reni a ferro di cavallo. Fig. 4 - Ricostruzione radiologica preoperatoria.
opaca in reni a ferro di cavallo. Prima di praticare l’accesso
percutaneo vengono eseguite scansioni radiologiche
tridimensionali in proiezioni diverse al fine di poter
scegliere il calice di acesso più più idoneo ricostruendo
virtualmente la morfologia del calcolo e la disposizione
ed orientamento dei calici. Si esegue accesso percutaneo
“two shots” e bonifica del bacinetto e dei calici superiori
con onde balistiche ed ultrasuoni. Si procede quindi
con strumentazione flessibile utile per l’esplorazione di
calici secondari, via escretrice, uretere e per l’estrazione
di calcoli minori. In questo caso residua un grosso calcolo
caliciale medio a stampo. Dopo un tentativo in-
2
Fig. 2 - Caso n. 1 ureterorenoscopia rigida.
4
fruttuoso di estrazione, si opta per una litotrissia laser
con strumento flessibile, ma – data la massa del calcolo
ed i tempi operatori – si preferisce eseguire un secondo
accesso mirato sul calice calcolotico sotto controllo nefroscopico
diretto con nefoscopio flessibile e litotrissia
classica con onde balistiche ed ultrasuoni.
Questa metodica combinata, rigido/flessibile, si rivela
utile anche per scoprire frammenti calcolatici residui,
che altrimenti potrebbero rimanere misconosciuti e per
il controllo del corretto posizionamento della nefrostomia.
Anche in questo caso la stessa procedura verrà ripetuta
sul rene controlaterale alcune settimane dopo.
S31

Calcolosi renale complessa, quale accesso?
5
Fig. 5 - Caso n. 2. Accesso sotto visione diretta.
7
Fig. 7 - Caso n. 2. Esempio di ricostruzione radiologica 3D.
S32
6
Fig. 6 - Caso n. 2. Doppia visione.
Conclusioni
Nuove tecnologie e attento studio radiologico possono
garantire l’ottenimento del miglior risultato possibile
con la minore invasività anche nei casi di calcolosi
complessa, gravi dismorfismi renali o serie problematiche
cliniche del paziente che in passato avrebbero certamente
limitato le indicazioni all’intervento. Sembra
inoltre possibile estendere le indicazione della ureterorenoscopia
anche ai casi di calcolosi massiva del rene.
Indirizzo degli Autori:
Marco Luciano, M.D.
Divisione di Urologia
Azienda Ospedaliera C. Poma, Mantova
marcoluciano@tele2.it

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S33-35
VIE ESCRETRICI
Sanguinamenti ricorrenti dal condotto ileale
in paziente con ipertensione portale
C. AMBRUOSI, A. SIMONATO, P. VOTA, V. VARCA, A. NORDIO, A. ROMAGNOLI, G. CARMIGNANI
Clinica Urologica “L. Giuliani”, Ospedale San Martino, Università degli Studi di Genova
Introduzione
Recurrent ileal conduit bleeding in a patient with portal
hypertension
ABSTRACT: Ileal conduit hemorrhage is a rare complication (1-2%), several therapeutic options
are available.
MATERIALS AND METHODS. We report a case of a man previously submitted to radical cystectomy
and ileal conduit diversion sec. Bricker who six months later presented a massive recurrent
hemorrhage from ileal conduit varices, secondary to portal hypertension. We performed
a minimal resection of the conduit along with a submucosae ethoxysclerol infiltration.
All the treatment was made in local anesthesia.
RESULTS. The patient left the hospital in the third post-operative day. Follow-up after six
months was negative for bleeding and the patient was in good health.
CONCLUSIONS. Ileal conduit bleeding are an extremely rare event. The choice of the best surgical
treatment can by hazardous but if the patient is managed correctly even mini-invasive
treatments can give satisfying results. (Urologia 2007; 74: S33-5)
KEY WORDS: Bleeding, Ileal conduit, Portal hypertension, Dilated veins
PAROLE CHIAVE: Emorragia, Condotto ileale, Ipertensione portale, Varici venose
L’emorragia dal condotto ileale è una complicanza rara,
riportata in letteratura tra 1 e 2% (1). Le cause più
frequenti di sanguinamento sono da ascrivere a recidiva
neoplastica a livello dell’anastomosi uretero-ileale, presenza
di formazioni litiasiche e infezioni (2). Raramente
la causa di un sanguinamento massivo è associato ad
un quadro di ipertensione portale (1-5). Riportiamo un
caso clinico di sanguinamenti ricorrenti dal condotto
ileale in paziente cirrotico con ipertensione portale assenza
varici esofagee, caput medusae e congestione
emorroidaria.
© Wichtig Editore, 2007
Caso Clinico
Un paziente maschio di 75 anni è giunto alla nostra
osservazione per neoplasia vescicale infiltrante. Viene
posta l’indicazione a cistoprostatectomia radicale e diversione
urinaria secondo Bricker. In anamnesi si segnalano:
cardiopatia ischemica, BPCO di grado elevato,
intervento ortopedico per artroprotesi ginocchio
destro, emorroidectomia, adenocarcinoma prostatico
Gleason 6/10 in BAT, tre resezioni vescicali endoscopiche
e instillazioni endovescicali con Mytomicina C. Il
paziente al momento della diagnosi è in condizioni generali
scadenti (ASA 4), presenta una epatopatia croni-
0391-5603/S33-03$15.00/0

Sanguinamenti ricorrenti dal condotto ileale in paziente con ipertensione portale
ca alcolica con evoluzione in cirrosi. All’esame obiettivo
si evidenzia la presenza di ascite, fegato palpabile 2 cm
sotto l’arcata costale di consistenza aumentata e milza
palpabile 1 cm sotto l’arcata costale sulla linea ascellare
anteriore. A gennaio 2005 viene sottoposto a cistoprostatectomia
radicale e diversione urinaria secondo
Bricker (pT3 G2/G3 pN0, associato ad adenocarcinoma
prostatico pT2b pN0 Gleason 3+3), intraoperatoriamente
si reperta un quadro di ipertensione portale, si porta a
termine l’intervento senza complicazioni, il decorso postoperatorio
è stato regolare, il paziente è stato dimesso
in 11° giornata in discrete condizioni generali. A marzo,
aprile e maggio 2005 sono stati eseguiti tre ricoveri per
ematuria macroscopica di lieve entità, il paziente è stato
sottoposto, oltre agli esami bioumorali, ad una ETG
(Ecotomografia) dell’apparato urinario e una UEV (Urografia
endovenosa) risultati negativi. Ad agosto 2005 è
stato necessario un ulteriore ricovero, per ematuria di
notevole entità insorta durante la manovra di ponzamento,
al momento del ricovero il paziente presenta valori di
Hb pari a 7.4 mg/dL (infuse tre sacche di emazie concentrate),
viene eseguita una fibroscopia del condotto
ileale che dimostra la presenza di varici sanguinanti submucose
a livello della parete del terzo distale della
Bricker. Il paziente viene sottoposto a revisione e riconfezionamento
del condotto ileale, previa infiltrazione sottocutanea
e intrafasciale con anestetico locale. Si esegue
incisione circolare peri stomico (presenza di grossi collettori
venosi congesti e sanguinanti). Si isola l’ansa per tutto
il suo tratto della parete addominale. Si recenta un
tratto terminale dell'ansa di circa 1.5 cm e si esegue una
sutura circolare continua emostatica con Vicryl 3-0 del
bordo di sezione. Controllo accurato dell'emostasi e riconfezionamento
della stomia con punti staccati Vicryl
3-0. Iniezione sottomucosa perianastomotica di 2 fiale di
atossisclerol. Catetere Foley 20 Ch nell’ansa ileale gonfiato
con 7 cc. Durata totale dell’intervento 50 minuti. Perdite
ematiche stimate

Ambruosi et al
Riassunto
Il sanguinamento dal condotto ileale è una complicanza
rara (1-2%), in letteratura sono riportate descritte
diverse opzioni terapeutiche.
Riportiamo la descrizione di un caso clinico di un paziente,
precedentemente sottoposto a cistectomia radicale
con derivazione urinaria secondo Bricker, che sei
mesi dopo l’intervento, ha avuto sanguinamenti ricorrenti
dal condotto ileale per la presenza di varici secondarie
ad ipertensione portale. Abbiamo quindi sottoposto
il paziente a revisione del condotto ileale con
recentazione del tratto distale ed infiltrazione submucosa
delle varici con atossisclerol. Tutta la precura è stata
Bibliografia
1. Eckhauser F.E., Sonda L.P., Strudel W.E., Edgcomb L.P. and
Turcotte J.G. Parastomal ileal conduit hemorrhage and portal
hypertension. Ann. Surg., 192:620, 1980.
2. Lo R.K., Johnson D.E. and Smith D.B. Massive bledding from
an ileal conduit caput medusae. J. Urol., 131:114,1984.
3. Firlit R.S., Firlit C.F. and Canning J.: Exsanguinating hemorrhage
from urinary ileal conduit in patient with portal hypertension.
Urology, 12: 710, 1978.
4. Crooks K.K., Hensle T.W., Heney N.M. Waltman A. and Irwin
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Urology, 12: 689, 1978.
5. Foulkes J. and Wallace D.M.: Haemorrhage from stomal varices
in an ileal conduit. Brit. J. Urol., 47: 630, 1975.
6. Medina C.A., Caridi J.G. and Wajsman Z.: massive bleeding
condotta in anestesia locale.
Il paziente è stato di messo in terza giornata. Il follow-up
a sei mesi è negativo per emorragia dal condotto
ileale.
I sanguinamenti dal condotto ileale sono rari. La scelta
della strategia migliore è molto difficile. Ma in pazienti
selezionati, spesso l’approccio mini-invasivo può
dare risultati soddisfacenti.
Indirizzo degli Autori:
Carlo Ambruosi, M.D.
L.go Rosanna Benzi, 12
16132 Genova
carloambruosi1@libero.it
from ileal conduit peristomal varices: successful treatment with
the tansjugular intrahepatic portosystemic shunt. J. Urol., 159:
200-201, 1998.
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8. Beck D.E., Fazio V.W. and Grundfest-Broniatowsky S.: Surgical
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9. C. Pavone, M Capra, G.B. Ingargiola, M Vella, M.L. Tarantino,
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Craxi. Grave emorragia ricorrente del condotto ileale da ipertensione
portale: prima esperienza mondiale con sclerotizzazione
vasale ecoguidata.. Urologia, 73: 177-178, 2006.
10. Eade M.N., Williams J.A. and Cooke W.T. Bleeding from an
ileostomy caput medusae. Lancet, 2: 1166,1969.
S35

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S36-38
VIE ESCRETRICI
Trattamento endoscopico dell’incompetenza
valvolare mediante l’impiego sequenziale di grasso
autologo e macroplastique in pazienti portatori
di ileal T pouch cutaneo continente
G. MARINO*, A. CAPUTO*, P. BALOCCO**, M. LAUDI*
*SC Urologia,
**SC Chirurgia Plastica, ASO Ordine Mauriziano-Ospedale Mauriziano, Torino
Introduzione
0391-5603/S36-03$15.00/0
Endoscopical treatment of T valve dysfunction with
autologus fat and macroplastique
ABSTRACT: The urinary incontinence is one of the possible complications of urinary continent
external diversion. This eventuality can be due to continent valve mechanism dysfunction
or external causes. The treatment of this complication can be performed by a surgical
open procedure or endoscopically treatment through the urinary stoma.
MATERIALS AND METHODS. From April 1999 to June 2006 (follow-up 6 – 85 month) we performed
32 DUEC. Three cases (9.4%) had urinary incontinence due to valve dysfunction. In two
cases the incontinence was of intermedium grade (urinary leakage beyond 300 cc of filling)
while in a third case of high grade (urinary leakage beyond 200 cc of filling). Two intermedium
cases were treated by endoscopical procedure injecting silicone material
“Macroplastique” submucose tunnel. Third case (patient with serious constipation and rectal
prolapse) was treated injecting in three selected side of the tunnel valve a sequential of
autologus fat and silicone material with aim to narrow the valve. RESULTS. In two cases we
had the complete resolution of urinary incontinence with a interval dry of 4 - 5 hours, while
in a one case, with serious bowel constipation, is remained a urinary leakage of 50 cc for
interval time of 4 hours. CONCLUSIONS. Bulking materials injection in the submucosa of continent
valve is one of the most important endoscopical procedure for urinary leakage in continent
external diversion. This treatment can be avaiable in T valve of ileal T pouch cutaneous
continent, giving in more complex cases, a satisfactory dry period and good quality
of life. (Urologia 2007; 74: S36-8)
KEY WORDS: Urinary continent diversion, Bladder cancer, Urinary incontinence
PAROLE CHIAVE: Derivazioni urinarie continente, Neoplasia vescicale, Incontinenza urinaria
Le tasche urinarie continenti sono derivazioni indicate
a seguito di interventi demolitivi per neoplasie pelviche
infiltranti il tratto cervico uretrale, in pazienti con
malformazioni congenite o in portatori di patologie
neurologiche con grave disfunzione del tratto vescico
sfinterico. Tale derivazione viene anche richiesta da pazienti
urostomizzati motivati a migliorare la loro immagine
corporea gravemente alterata da un sacchetto
esterno urostomico. I meccanismi valvolari delle tasche
continenti prevedono diverse procedure. Quelle più co-
© Wichtig Editore, 2007

Marino et al
munemente costruite con segmenti ileali sfruttano l’aumento
pressorio del reservoir in fase di riempimento,
ottenendo il collabimento di un tunnel (con percorso
sottosieroso) o di un cappuccio ileale invaginato (tra reservoir
e stoma cutaneo) cateterizzabile. In tale neocostruzione
sia la sede anatomo topografica che il tipo di
segmento intestinale utilizzato per il reservoir e per il
meccanismo valvolare, possono influire non poco sulla
tenuta del sistema valvolare continente, che deve mantenere
la sua funzionalità nel tempo (1-2).
Dal 1999 eseguiamo una derivazione urinaria esterna
continente secondo una tecnica denominata “ Ileal T
pouch cutaneo continente” (3) dove, in un reservoir
ileale configurato a U e successivamente ripiegato, viene
introdotto un meccanismo valvolare “denominato
valvola a T” che utilizza due procedure: il tunnel sottosieroso
e la procedura di Mitrofanoff (4). Tale sistema
valvolare è una modifica della valvola a T creata originalmente
come meccanismo antireflusso in una neovescica
ortotopica ileale dalla scuola di Skinner in sostituzione
della valvola a cappuccio invaginato della tasca di
Kock (5). L’incontinenza urinaria è una possibile complicanza
delle derivazioni urinarie esterne continenti
(DUEC), essa può essere secondaria sia all’inefficienza
del meccanismo valvolare che al realizzarsi per cause
estrinseche di pieghe, o angolazioni, del sistema rendendolo
inefficiente. Lo scopo del lavoro è la presentazione
del possibile trattamento endoscopico e i risultati
relativi dello stesso.
Materiali e Metodi
Dall’aprile 1999 al giugno 2006 sono state eseguite
32 DUEC. In tre casi (9.6%) si è determinata una incontinenza
urinaria dallo stoma ombelicale. Le documentazioni
pouchgrafica e della carta minzionale compilata
dai pazienti ha permesso di stadiare l’entità della
fuga urinaria, ponendola in relazione al grado di riempimento
della tasca stessa. Sono state inoltre valutate
corrispondenze con altre situazioni parafisiologiche come
la stipsi intestinale o condizioni di stress fisico in
orto e clinostatismo. In due casi l’incontinenza risultava
di grado intermedio (fuga urinaria oltre i 300 cc di
riempimento), mentre in un caso di grado severo (fuga
urinaria oltre i 200 cc di riempimento). L’incontinenza
di grado intermedio è stata trattata endoscopicamente
attraverso lo stoma iniettando tre fiale di silicone nella
sottomucosa del tunnel nel primo caso, mentre nel secondo
è stato iniettato sia del grasso autologo che silicone.
Il terzo caso (paziente con grave stipsi intestinale
e portatrice di prolasso rettale già trattato chirurgicamente
con insuccesso) è stato trattato iniettando in tre
siti distinti della sottomucosa del tunnel un bolo sequenziale
di grasso autologo e silicone, con l’obiettivo
di “restringere armonicamente” il lume valvolare del
tunnel prossimo al reservoir.
Risultati
La risoluzione completa si è ottenuta in due casi, nel
terzo caso, pur avendo migliorato notevolmente, è residuata
una fuga di urina stimabile in 50 cc ogni 4 ore in
occasione del periodo di grave stipsi intestinale, pur
combattuta con dieta e farmaci. Per tale disfunzione il
paziente ha optato, nei periodi di stipsi, per una riduzione
dell’intervallo del cateterismo a 3 ½ ore circa.
Discussione
La valvola a T descritta da Stein è stata concepita come
valvola antireflusso in una neovescica ileale ortotopica.
Tale sistema valvolare è stato dopo alcuni accorgimenti
personali applicato in una DUEC denominata
“Ileal T pouch cutaneo continente” eseguita con tratto
ileale. Tale DUEC, al pari di altre tasche ileali che utilizzano
il tunnel sottosieroso come meccanismo di continenza,
si propongono in alternativa alle tasche che
utilizzano il segmento ileocolico (Indiana e Lundiana
pouch). Le tasche ileali hanno il vantaggio di una maggior
duttilità, permettono la preservazione della valvola
ileocecale e hanno una scarsa produzione di muco che
permette l’utilizzo di sonde di Nelaton di diametro ridotto
(Ch 10-12) per l’autocateterismo. Nella nostra
esperienza l’incidenza delle complicanze pouch correlate
è bassa, e, la quasi totalità delle stesse sono state trattate
endoscopicamente in regime di day-hospital o
week-surgery (6). Dopo i primi 5 casi abbiamo modificato
la valvola a T, potenziandone il meccanismo di
continenza; la tecnica originale che prevedeva il calibraggio
del tunnel sottosieroso con punti metallici è
stata sostituita dall’applicazione di una sutura continua
in vicryl 3/0, permettendo il miglior collabimento della
mucosa del tunnel e la miglior continenza anche in fasi
di basso volume di riempimento. Inoltre il tunnel viene
calibrato sulla guida di una sonda di Nelaton ch 10 per
circa 20 giorni, lasciando una sonda pouchstomica parietale
di diametro Ch 12 per i lavaggi post-operatori
sino al training dell’autocateterismo. La possibilità di
una endoscopia trans-stomale ci ha consentito di eseguire,
in alternativa alla correzione chirurgica, il trattamento
endoluminale con iniezione di agenti voluminizzanti
nella sottomucosa ottenendo un armonico
collabimento del tunnel in prossimità del reservoir do-
S37

ve è massima la pressione idrostatica.
Nei casi di stipsi intestinale abbiamo potuto verificare
(eseguendo uroTC e simultanea ecografia) le conseguenze
dell’aumento pressorio addominale sul sistema
valvolare e della modificazione anatomo topografica del
reservoir. Nel caso in questione, la stasi cecale ha determinato
la compressione estrinseca della parete laterale
di dx del reservoir, deviando altresì il tratto terminale
del tunnel valvolare. Di conseguenza consideriamo la
stipsi in casi selettivi una controindicazione relativa al
confezionamento di una DUEC.
Conclusioni
La Ileal T pouch cutaneo continente è una DUEC
che incorpora un meccanismo valvolare che, adeguatamente
modificato, è in grado di garantire una buona
continenza in un intervallo medio di 5 ore. L’utilizzo
dello stoma ombelicale permette di non alterare la qualità
di vita del paziente motivato a non avere alcun sacchetto
urostomico, né a far riconoscere il proprio vissuto
clinico. L’incontinenza urinaria è una possibile
complicanza che necessita della massima correzione in
virtù della sede anatomica della possibile fuga. In tali
occasioni il pad deve essere concepito come un microtampone
a protezione della mucosa dell’urostoma. Vi è
pertanto l’obbligo, in tale chirurgia ricostruttiva, di
perfezionare il meccanismo di continenza laddove sia
necessario, onde garantire la miglior qualità di vita.
L’iniezione di silicone singola, o in associazione con
grasso autologo, risulta pertanto una valida soluzione
proponibile come prima alternativa a una complessa revisione
chirurgica.
Riassunto
L’incontinenza urinaria è una possibile complicanza
delle derivazioni urinarie esterne continenti, essa può
essere secondaria all’inefficienza del meccanismo valvolare,
o a cause estrinseche al reservoir. Il trattamento di
tale complicanza può essere eseguito chirurgicamente o
in alternativa endoscopicamente attraverso lo stoma
urinario. Dall’aprile 1999 al giugno 2006 (follow-up 6-
85 mesi) sono state eseguite 32 DUEC. In tre casi
(9.4%) si è avuta una incontinenza urinaria per disfunzione
valvolare. In due casi l’incontinenza risultava di
grado intermedio (fuga urinaria oltre i 300 cc di riempimento)
mentre in un terzo caso di grado severo (fuga
urinaria oltre i 200 cc di riempimento).
L’incontinenza di grado intermedio è stata trattata
endoscopicamente iniettando silicone “macroplastique”
S38
nella sottomucosa del tunnel. Il terzo caso (paziente
con grave stipsi intestinale e prolasso rettale) è stato
trattato iniettando in tre siti distinti del tunnel valvolare
un bolo in successione di grasso autologo e silicone
con l’obiettivo di restringere il lume valvolare.
In due casi si è avuta la risoluzione completa dell’incontinenza
con un intervallo asciutto di 4-5 ore, mentre
in un caso con grave stipsi intestinale è residuata
una fuga urinaria di circa 50 cc per un intervallo di
4 ore.
L’iniezione transtomale nella sottomucosa del tunnel
valvolare di materiali iniettabili è una delle più importanti
procedure endoscopiche per il trattamento delle fughe
urinarie dalle tasche urinarie continenti. Tale trattamento
può essere applicato nella disfunzione del
meccanismo valvolare della Ileal T pouch cutaneo continente
garantendo, anche nei casi più complessi, un soddisfacente
intervallo asciutto e una buona qualità di vita.
Indirizzo degli Autori:
Gaetano Marino, M.D.
Struttura Complessa di Urologia
Azienda Ospedaliera Mauriziano-Torino
Largo Turati 62
10128 Torino
tanomarino@libero.it
.
Bibliografia
1. Wiesner C, Bonfig R,Stein R, Gerharz EW,Pahernik S, Riedmiller
H, Thuroff JW. Continent cutaneous urinary diversion:
long-term follow-up of more than 800 patients with ileocecal
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Nakagawa K, Miyajima A, Murai M. Assesment of long Term
Quality of Life using the FACT-BL Questionnaire in patients
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cutaneous diversion: clinical and urodynamic evaluation. BJU
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clinical and urodynamic evaluation. BJU Int. 2003;
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6. Marino G. Carbonato P. Trattamento endoscopico delle complicanze
della derivazione urinaria esterna continente secondo la
procedura ileal T pouch cutaneo continente. Esperienza dopo 5
anni. Urologia 2005; 72: 276-9.

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S39-41
VIE ESCRETRICI
La ricostruzione chirurgica dell’alta via escretrice
A. SIMONATO, A. ROMAGNOLI, P. TRAVERSO, G. RUGGIERO, P. VOTA, C. AMBRUOSI,
G. CARMIGNANI
Clinica Urologica “L. Giuliani”, Genova
Upper urinary tract reconstruction in complex ureteral
defects
ABSTRACT: Long defects of the ureter may result from chronic inflammatory disease such as
tuberculosis or bilharziasis, retroperitoneal fibrosis, iatrogenic injuries during open or endourologic
surgery, neoplasms and radiation damage. If the ureteral loss cannot be repaired
by intrinsic urinary tract tissues, partial or total replacement is indicated.
We report our experience in upper urinary tract reconstruction
MATERIALS AND METHODS. A total of 25 patients (pts.), aged 25 to 74 years (mean: 52.5 years),
with ureteral defects was treated from 1998 to 2005 in our institution. Of the 25 patients,
13 were men and 12 were women. Ureteral defect was following to a previous gynaecological
surgery in 4 pts., previous endourologic procedure in 6 pts., ureteral neoplasia in 5
pts., gynaecological neoplasia in 4 pt., inflammatory diseases in 2 pts., congenital malformation
in 1 pt. and after failed urinary diversion in 3 pts. The ureteral defect involved the
pelvic ureter in 4 pt., pelvic-ileal ureter in 13 pt. and lumbar-ileal ureter in 3 pt. and involved
the whole ureter in 5 pts. The extension of ureteral defect was < 5 cm in 5 pts., > 5 and <
10 in 14 pt. and > 10 in 8 pts. The preoperative radiographic evaluation included both
anatomic and functional studies. All patients underwent ultrasound scan, intravenous urography,
retrograde pyelography and nuclear renography. Patients with indwelling nephrostomy
tubes underwent antegrade nephrostogram studies. Serum metabolic studies were
performed, including electrolytes, blood urea nitrogen, creatinine, and calcium.
Follow-up included clinical evaluation, ultrasound scan at 1, 3, 6 and 12 months, intravenous
urography at one month, nuclear renography at 6 month. Chemistry testing was performed
only for ileal ureter substitutions at 1,6 and 12 months.
RESULTS. Seven ileal ureter substitutions (5 men and 2 women) and 17 psoas hitch (7 men
and 10 women) and one psoas hitch and nephropexi were performed.
In one pt., female, the ureteral substitution with ileum was bilateral. In two male cases we
have performed the Yang Monti procedure. Postoperative intravenous urography demonstrated
an unobstructed state and no loss of fuction in all patients. No statistically significant
metabolic changes were found in any patients underwent to ileal ureter substitutions.
None of the patients formed new stones. Only two, patients in psoas hitch group, developed
transitorial luts (frequency). Only one patient in ileal ureter group developed symptomatic
urinary tract infection during follow-up.The psoas hitch ureteral reimplant is a versatile
and successfully procedure for the reconstruction of distal and longer ureteral defects.
When urothelium is not available or enough ileal ureteric replacement previous tailoring of
the segment is the method of choice to replace ureter: decrease the cross-sectional diameter,
improve propulsion of the urinary bolus, limit the absorbing surface area and decrease
mucous formation. (Urologia 2007; 74: S39-41)
KEY WORDS: Ureteral reconstruction,Ureter
PAROLE CHIAVE: Ricostruzione ureterale, Uretere
© Wichtig Editore, 2007
0391-5603/S39-03$15.00/0

La ricostruzione chirurgica dell’alta via escretrice
Introduzione
La necessità di sostituire ampi tratti di uretere lesionato,
laddove le plastiche intrinseche non potevano essere
utilizzate, risale a più di un secolo fa con la descrizione
della tecnica psoas hitch, originariamente
proposta da Witzel nel 1896 e successivamente resa popolare
da Turner Warwick, essenzialmente in alternativa
al lembo vescicale tubularizzato sec. Casati-Boari. La
prima descrizione dell’utilizzo dell’ileo, per sostituzioni
ureterali totali o parziali, è del 1906, quando Shoemaker
lo utilizzò per la prima volta in una ragazza di
18 anni. Nei 50 anni successivi apparirono sporadiche
descrizioni in letteratura di sostituzioni ileali, insieme a
deludenti tentativi di utilizzo di altri tessuti come i vasi
sanguigni, le trombe di Falloppio e l’appendice. Fu
Wells, nel 1956, a presentare la prima casistica di 56
soggetti, frutto delle esperienze dei chirurghi della Società
degli urologi britannici, tracciando i principi, poi
ripresi da Goodwin negli Stati Uniti, che ancora oggi
rappresentano una valida guida nella scelta del trattamento
più idoneo: “la sostituzione di un uretere danneggiato
con un segmento isolato di intestino tenue
rappresenta una pratica attuabile e sicura in casi selezionati.
Essa dovrebbe essere attuata come ultima risorsa
quando l’impiego del tessuto proprio della via escretrice
è impossibile…. al fine elettivo di ristabilire la continuità
della via escretrice alta, quando la via escretrice
bassa è normale”.
Se anni fa le cause di gravi lesioni ureterali erano soprattutto
legate ad anomalie congenite, infiammatorie
(TBC) ed a gravi forme di litiasi, attualmente le lesioni
iatrogene (endourologiche, attiniche, chirurgiche) rappresentano
la prima causa di estesi danni ureterali.
Materiali e Metodi
Presso il nostro istituto, dal 1998 al 2005, abbiamo
trattato 25 pazienti, 13 uomini e 12 donne. L’età media
dei pazienti al momento della diagnosi era di 52,5 anni
(range 25-74 anni).
La causa più frequente di lesione ureterale è stata
quella iatrogena con dieci casi, quattro delle quali a seguito
di interventi ginecologici e sei per manovre endourologiche.
Nove pazienti sono stati trattati per patologia
tumorale: cinque per neoplasia ureterale
intrinseca in pazienti monorene (due congenito, uno
funzionale e due chirurgico) e quattro per neoplasia ginecologica
con coinvolgimento dell’uretere. Due pazienti
sono stati trattati per patologia infiammatoria
dell’uretere e tre per stenosi urinaria insorta dopo confezionamento
di derivazione urinaria.
S40
La lesione ureterale coinvolgeva l’uretere pelvico in
quattro casi, l’uretere iliaco in tredici casi, l’uretere
lombare in tre casi e l’intero uretere in cinque casi.
L’estensione della lesione era inferiore a 5 cm in tre
casi, compresa tra 5 e 10 cm in quattordici casi e superiore
a 10 cm in otto casi.
I pazienti al momento della diagnosi non presentavano
alterazioni dello svuotamento vescicale.
La valutazione della sede, estensione ed entità della
lesione ureterale è stata valutata con un’urografia endovenosa
ed ureteropielografia retrograda ed anterograda
nei casi in cui era già presente una nefrostomia. La funzionalità
renale è stata valutata con una scintigrafia con
test alla furosemide.
La scelta del tipo di soluzione chirurgica è stata quindi
dettata dalla sede e dall’estensione della lesione ureterale,
privilegiando ove possibile l’utilizzo di tessuto
uroteliale.
Il follow-up ha compreso una valutazione clinica,
metabolica con valutazione dei principali parametri
ematochimici, di funzionalità renale ed una ecotomografia
dell’apparato urinario ad 1, 3, 6 e 12 mesi oltre
gli specifici follow-up nei pazienti affetti da patologia
neoplastica.
È stata inoltre eseguita un’urografia endovenosa ad 1
mese ed una scintigrafia renale a 6 mesi. Un’urinocoltura
è stata eseguita solo nei pazienti sintomatici.
Risultati
Sono state eseguite 7 sostituzioni ileali (5 uomini e 2
donne), 17 psoas hitch (7 uomini e 10 donne) e una
psoas hitch più nefropessi in un uomo. In una donna è
stata eseguita una sostituzione ileale bilaterale, in due
uomini è stata eseguita una sostituzione ileale secondo
la tecnica di Yag Monti.
Non sono state riscontrate significative alterazione radiologiche
e funzionali dell'alto apparato urinario nei
pazienti sottoposti a sostituzione ileale. In due casi di
vescica psoica si sono manifestati disturbi urinari transitori.
Un paziente, sottoposto a sostituzione ileale, ha
manifestato un’infezione delle vie urinarie.
Discussione
I danni ureterali estesi sono diventati un’evenienza
sempre più frequente negli ultimi anni, spesso in soggetti
giovani. L’utilizzo dell’urotelio è sempre preferibile
sia per la minore invasività della procedure chirurgica
sia per mantenere la sterilità delle urine al fine di preservare
la funzionalità renale a lungo termine.

Simonato et al
Nella nostra esperienza, la tecnica che meglio risponde
a questi requisiti è la psoas hitch. I pazienti trattati
con queste tecnica non hanno dimostrato nessuna alterazione
morfologica e funzionale dell’alta via escretrice
al follow-up. Gli iniziali disturbi urinari, che in alcuni
casi si verificano scompaiono in poche settimane.
Questa tecnica trova la sua ideale applicazione nelle
lesioni distali dell’uretere. In casi di vescica particolarmente
mobilizzabile è possibile utilizzarla anche per lesioni
più alte, associandola se necessario ad una nefropessi.
Abbiamo utilizzato questa variante della tecnica
originale in un solo paziente con buoni risultati.
Quando non è possibile utilizzare la psoas hitch, l’ileo
rappresenta nella nostra esperienza l’alternativa più efficace.
La scelta dell’ileo, come dimostrato da Richie e
Skinner, è preferibile solo per la mobilità del suo mesentere,
in quanto i fenomeni di assorbimento e peristalsi
sono equivalenti a quelli del colon. È necessario realizzare
una riduzione di calibro dell’ansa, applicata sempre in
isoperistalsi, al fine di ridurre i fenomeni di riassorbimento
e progressiva dilatazione. Nella nostra esperienza
abbiamo avuto buoni risultati e solo in un caso gli esami
strumentali post operatori hanno dimostrato un’idroureteronefrosi,
peraltro di grado modesto, senza ripercussioni
sulla funzionalità renale.
In un solo caso abbiamo osservato una infezione urinaria
da E. coli, facilmente trattata con terapia antibiotica
mirata.
Bibliografia
1. Melnikoff A.E. Sur le replacement de l’uretere par une anse
isolée de l’intestine grele. Revue Clin. D’Urol, 1:601, 1912.
2. Goodwin W.E., Winter C.C.,Turner R.D. Replacement of the
ureter by small intestine. Clinical application and results of the
ileal ureter. J. Urol., 81,406, 1959.
3. Bracci U., Giuliani L. La sostituzione dell’uretere. Relazione ufficiale
al XXXIX Congresso della Società Italiana di Urologia –
Conclusioni
Laddove possibile, è preferibile utilizzare il tessuto
uroteliale con il confezionamento di una psoas hitch,
tecnica versatile e sicura. Se ciò non fosse possibile si
utilizza il tessuto ileale, opportunamente ridotto di calibro,
perché sembra offrire i risultati migliori nel preservare
la funzionalità renale, scopo primario di questa
chirurgia.
Indirizzo degli Autori:
Prof. Alchiede Simonato,
Ospedale San Martino
Clinica Urologica “L. Giuliani”,
Università degli Studi di Genova
L.go Rosanna Benzi, 12
16132 Genova
alchiede.simonato@unige.it
Taormina, 27-30 Ottobre 1966.
4. Richie J.P. and Skinner, D.G. Urinary diversion: the physiological
rationale for non refluxing colonic conduits. Brit. J. Urol.
47:269,1975.
5. Boxer R.J., Fritzsche P. et al. Replacement of the ureter by small
intestine : clinical application and results of the ileal ureter in
89 patients. J. Urol., 121, 728, 1979.
6. Mathews R., Marshall F.F. Versatility of the adult psoas hitch
ureteral reimplantation. J. Urol., 158, 2078-2082, 1997.
S41

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S42-45
PROSTATA
Neoplasia prostatica intraepiteliale di basso grado
L. BENECCHI, A.M. PIERI, M. POTENZONI, D. MARTENS, C. DESTRO PASTIZZARO,
D. POTENZONI, M. MELISSARI*, E. FROIO*, N. CAMPANINI*, G. FELLEGARA*
Divisione di Urologia, Ospedale di Fidenza, Parma
*Istituto di Anatomia Patologica, Ospedale Maggiore di Parma
Introduzione
A tutt’oggi è ancora accettato lo schema di sviluppo
del cancro prostatico proposto da Bostwick nel 1998
(1). In tale schema la neoplasia prostatica intraepiteliale
di basso grado (LGPIN) sembra precedere lo sviluppo
della neoplasia prostatica intraepiteliale di alto grado
(HGPIN). Nel consensus conference del 1989 sono
0391-5603/S42-04$15.00/0
Low grade prostatic intraepithelial neoplasm
ABSTRACT: Is still accepted the prostatic cancer development hypothesis proposed by Bostwik
in 1999. In this theory low grade prostatic intraepithelial neoplasm (LGPIN) came before
high grade prostatic intraepithelial neoplasm (HGPIN).
The aim of our study is to compare the risk of developing prostatic cancer in patients with
a previous diagnosis of LGPIN or HGPIN.
From 2003 to 2004 941 men underwent prostate biopsy. Prostate biopsies were done for
abnormal digital rectal examination or elevated serum prostatic specifica antigen. All men
were caucasian. Prostate cancer was found in 300 of them (31.8%); HGPIN in 55 men and
LGPIN in 33 men.
We didin’t found any differences beetween patients with LGPIN and HGPIN in tregard age,
PSA percent free PSA and abnormal digital rectal examinattion. 31 patients with LGPIN and
HGPIN were rebiopsied after 19 months (median, range 4-71 monts). In 3 of 10 men with
LGPIN (30%) and in 7 of 21 men with HGPIN (33%) the second prostate biopsy revealed
prostate cancer. No difference was found between LGPIN and HGPIN for deasese free survaival.
CONCLUSIONS. In our study the patients with LGPIN showed (after more than 24 months) the
same tumor risk than the patients with HGPIN. (Urologia 2007; 74: S42-5)
Key words: Prostate cancer, Prostatic intraepithelial neoplasm
Parole chiave: Carcinoma prostatico, Neoplasia prostatica intraepiteliale
state definite le condizioni per poter diagnosticare la
neoplasia intraepitaliale prostatica (PIN) (2). Esistono
delle chiare correlazioni tra PIN ed adenocarcinoma
prostatico: la multifocalità, la stessa zona di origine (zona
periferica della prostata), la frequente associazione
tra HGPIN e carcinoma prostatico ed infine la frequente
adiacenza del HGPIN con aree di carcinoma
prostatico (2).
© Wichtig Editore, 2007

Benecchi et al
Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare il
rischio di comparsa di carcinoma prostatico nei soggetti
con una precedente diagnosi di LGPIN rispetto a quelli
con HGPIN.
Materiali e Metodi
Dal 2003 al 2004 abbiamo sottoposto a biopsia prostatica
941 soggetti. Le biopsie prostatiche sono state
eseguite per elevati valori di PSA o per presenza di
obiettività dubbia all'esplorazione rettale. Il PSA ed il
PSA libero sono stati dosati prima della biopsia prostatica
presso il nostro laboratorio centralizzato ed è stata
utilizzata una metodica ultrasensibile di 3° generazione:
Immulite 2000 che utilizza la tecnica della chemioluminescenza.
Le biopsie ed i mapping prostatici sono
stati effettuati in decubito laterale previa anestesia locale,
utilizzando una sonda ecografica multiplanare. Le
biopsie prostatiche sono tate effettuate per via transrettale
e ogni paziente è stato poi trattato con un breve ciclo
di profilassi antibiotica. Tutti i soggetti dello studio
sono bianchi di origine caucasica. 300 soggetti sono risultati
affetti da carcinoma prostatico (31.8%). In 93
casi (9%) è stata riscontrata la presenza di PIN in assenza
di tumore prostatico concomitante. Di questi 93
soggetti in 55 è stato riscontrato HGPIN, in 33 LG-
PIN ed in 5 soggetti entrambe le condizioni.
L’analisi statistica è stata effettuata con specifico programma
commerciale (Statistica ver. 6).
Per valutare le differenze tra il tempo libero di comparsa
del tumore prostatico nei 2 gruppi sottoposti a
biopsie ripetute, abbiamo utilizzato l’analisi Kaplan-
Meier considerando come evento censore la data dell’ultima
biopsia prostatica effettuata. Le differenze sono
state considerate statisticamente significativa per valori
di p

Neoplasia prostatica intraepiteliale di basso grado
Discussione
Allo stato attuale la HGPIN rappresenta lo stato precanceroso
per definizione del carcinoma prostatico. La
stretta correlazione tra HGPIN e carcinoma prostatico
deriva dalla osservazione della comune sede di sviluppo
dei 2 quadri (zona periferica e transizionale), dalla possibile
multifocalità di entrambe, dalla loro frequente associazione
(85%) ed infine dalla probabilità di trovare
nel 30-50% dei soggetti con precedente diagnosi di
HGPIN un cancro nelle agobiopsie successive.
Precedenti studi riportano che la diagnosi di LGPIN
non dovrebbe essere riportata nel referto per diverse ragioni,
tra le quali: la mancanza di riproducibilità anche
tra osservatori esperti (2), la medesima percentuale di
probabilità (18%) di trovare un carcinoma nelle agobiopsie
seguenti rispetto ad un soggetto con diagnosi
precedente di benignità, ed infine per il fatto che secondo
McNeal: “There is not a sharp line of demarcation
between grade 1 dysplasia and mild degrees of deviation
from normal histology” (2). Noi riteniamo che
un’attenta verifica ed analisi dei preparati istologici da
biopsie prostatiche possa minimizzare la mancata riproducibilità
riportata da altri autori. Inoltre le peculiarità
diagnostiche dell’LGPIN sono ormai codificate e quindi
tale lesione può essere facilmente individuata.
La convinzione che il riscontro di LGPIN nelle biopsie
prostatiche non confermi un incremento del rischio
di trovare carcinoma prostatico nelle biopsie seguenti,
si basa su 4 studi che sono riassunti nella
Tabella II (3, 4, 5, 6). In tali studi il rischio di riscontrare
un carcinoma prostatico in successive biopsie prostatiche
varia dal 13% al 24% con una media del 18%.
E la conclusione riportata è stata che il rischio di trovare
un tumore dopo LGPIN fosse lo stesso di trovare
tessuto benigno.
Sebbene non vi siano dimostrazioni dell’esistenza di
una correlazione tra LGPIN ed HGPIN come verrebbe
spontaneo evincere dallo schema patogenetico proposto
S44
da Bostwick (6) tuttavia i nostri dati hanno rivelato che
la possibilità di trovare un carcinoma nelle biopsie successive
è pressoché identica sia per l’HGPIN (33%) che
per la LGPIN (30%).
Il nostro studio, sebbene necessiti di un incremento
numerico delle osservazioni di LGPIN, riapre il dibattito
sull’utilità di indicare la presenza di questa lesione
sul referto istologico. Si sottolinea al contempo la necessità
di coinvolgere altri centri in questo studio e di
seguire nel tempo questi soggetti con adeguato followup
istologico.
Conclusioni
Nella nostra casistica di pazienti tutti caucasici, quelli
con LGPIN hanno presentato a lungo termine (maggiore
di 24 mesi) un rischio di sviluppare un tumore
della prostata non statisticamente differente da quello
dei pazienti con HGPIN.
I nostri dati si pongono in controtendenza rispetto a
quelli riportati dalla maggior parte della letteratura sull’LGPIN,
studi peraltro con follow-up minore rispetto
al nostro.
Riteniamo comunque che sia necessario procedere ad
un ulteriore studio di revisione dei preparati istologici
della nostra casistica per confermare la corretta classificazione
dei LHPIN ed HGPIN, prima di esprimere
conclusioni definitive sull’LGPIN.
Riassunto
A tutt’oggi è ancora accettato lo schema di sviluppo
del cancro prostatico proposto da Bostwick nel 1998.
In tale schema la neoplasia prostatica intraepiteliale di
basso grado (LGPIN) sembra precedere lo sviluppo della
neoplasia prostatica intraepiteliale di alto grado
(HGPIN).
TABELLA II - CORRELAZIONE TRA PSA, DRE (ESPLORAZIONE RETTALE) E TRUS (ECOGRAFIA PROSTATICA CON
SONDA TRANSRETTALE)
Low-grade PIN High-grade PIN PSA DRE TRUS
Brawer (2) 18% - - -
Raviv (5) 13% 48% Yes Yes Yes
Keetch (4) 24% 58% No - Yes
Aboseif (3) 17% 79% - - -

Benecchi et al
Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare il
rischio di comparsa di carcinoma prostatico nei soggetti
con una precedente diagnosi di LGPIN rispetto a quelli
con HGPIN.
Dal 2003 al 2004 abbiamo sottoposto a biopsia prostatica
941 soggetti. Le biopsie prostatiche sono state
eseguite per elevati valori di PSA o per presenza di
obiettività dubbia all'esplorazione rettale.
Tutti i soggetti nello studio sono caucasici.
Trecento soggetti sono risultati affetti da carcinoma
prostatico (31,8%). In 93 casi (9%) è stata riscontrata
la presenza di PIN in assenza di tumore prostatico concomitante.
Di questi 93 soggetti in 55 è stato riscontrato
HGPIN, in 33 LGPIN ed in 5 soggetti entrambe le
condizioni.
Non abbiamo riscontrato differenze statisticamente
significative tra i pazienti con LGPIN e HGPIN per
quanto riguarda l’età, il PSA, la percentuale di PSA libero
e la presenza di esplorazione rettale sospetta.
I 93 pazienti con diagnosi di LGPIN e HGPIN sono
stati seguiti nel tempo. Di questi 93soggetti, 31 (21 HG-
PIN e 10 LGPIN) sono stati ribiopsiati. Il follow-up
“istologico” è stato di 19 mesi in mediana (range 4-71
mesi). In 3 dei 10 pazienti con LGPIN (30%) il secondo
ciclo bioptico ha rilevato la presenza di un carcinoma.
Anche in pazienti con HGPIN (33%) la biopsia ripetuta
ha evidenziato un carcinoma prostatico (7 su 21). Non è
stata riscontrata nessuna differenza tra LGPIN e HGPIN
per quanto riguarda l’intervallo libero da malattia.
Nella nostra casistica di pazienti tutti caucasici, quelli
con LGPIN hanno presentato a lungo termine (maggiore
di 24 mesi) un rischio di sviluppare un tumore
della prostata non differente da quello dei pazienti con
HGPIN.
I nostri dati si pongono in controtendenza rispetto a
quelli riportati dalla maggior parte della letteratura sull’LGPIN,
studi peraltro con follow-up minore rispetto
al nostro.
Riteniamo comunque che sia necessario procedere ad
un ulteriore studio di revisione dei preparati istologici
della nostra casistica per confermare la corretta classificazione
dei LHPIN ed HGPIN, prima di esprimere
conclusioni definitive sull’LGPIN.
Indirizzo degli Autori:
Luigi Benecchi, M.D.
Divisione di Urologia,
Ospedale di Fidenza, Parma
benecchi.luigi@libero.it
Bibliografia
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S45

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S46-50
PROSTATA
Neuro-fuzzy system e diagnosi del tumore
prostatico
L. BENECCHI, A.M. PIERI, M. POTENZONI, C. DESTRO PASTIZZARO, N. ULIANO, D. MARTENS,
A. SAVINO, A. PRATI, D. POTENZONI
Divisione di Urologia, Ospedale di Fidenza, Parma
Introduzione
Il tumore della prostata è la seconda causa di morte
per tumore dei maschi nei paesi industrializzati (1). Il
tumore della prostata intracapsulare è curabile e può
essere riscontrato per mezzo dello screening con l’utilizzo
dell’antigene specifico prostatico (total Prostate-Specific
Antigen, tPSA) (2). Comunque, solo il 30% degli
0391-5603/S46-05$15.00/0
Neuro-fuzzy system
ABSTRACT: Fuzzy-system and neural network are complementary technologies in the design
of adaptive intelligent system. Artificial neural network (ANN) learns from scratch by adjusting
the interconnections between layers. A Neuro-fuzzy system is simply a fuzzy inference
system trained by a neural network - learning algorithm. The aim of our study is to develop
a neuro fuzzy system to predict the presence of prostate cancer.
Data from 1030 men (both outpatients and hospitalized patients) were used. All men had a
PSA less than 20 ng/mL. 195 men (18.9%) had prostate cancer. A neuro fuzzy system was
developed; it is based on CANFIS (Co-Active Neuro-Fuzzy Inference System) model.
The mean area under the ROC curve for the neuro-fuzzy system output was 0.799±0.029
(95% Confidence interval = 0.760 to 0.835), for the PSA was 0.724±0.032 (95% Confidence
interval = 0.681 to 0.765) and for the %freePSA was 0.766±0.024 (95% Confidence interval
= 0.725 to 0.804).
Furthermore, pairwaise comparison of the area under the curves evidenced differences between
%freePSA, PSA and neuro-fuzzy system’s output (PSA versus neuro-fuzzy system's
output: p=0.008; %freePSA versus neuro-fuzzy system's output: p=0.032). The comparison
at 95% sensitivity showed that neuro-fuzzy system had the best specificity (31.9%).
The predictive accuracy of the neuro-fuzzy system was superior to that of tPSA and %freeP-
SA. (Urologia 2007; 74: S46-50)
KEY WORDS: Fuzzy-system, Neural network, Intelligent system
PAROLE CHIAVE: Tumore della prostata, Reti neurali, Intelligenza artificiale
uomini con una concentrazione elevata di tPSA (oltre 4
ng/mL), alla biopsia prostatica risultano avere il tumore
della prostata (2-3). Diverse tecniche sono state utilizzate
per migliorare l’accuratezza del tPSA come ad
esempio la densità del PSA (PSA density) (4), la densità
del PSA rispetto al volume della zona transizionale
(PSA transition zone density) e la velocità di incremento
del PSA (PSA velocity) (5), la proporzione del PSA
© Wichtig Editore, 2007

Benecchi et al
libero (free Prostate-Specific Antigen ratio, %fPSA) o il
PSA complessato (cPSA), ma nessuna di queste metodiche
ha dato risposte definitive (6-8).
La probabilità del tumore della prostata può essere
stimata dalla regressione logistica (logistic regression)
(9-12), e dalle reti neurali (Artificial Neural Network,
ANN) che possono essere impostate per predire la diagnosi
di tumore della prostata. Un vantaggio dei modelli
di regressione lineare è che il contributo delle singole
variabili può essere facilmente quantificato,
mentre le reti neurali sono più indicate in caso di relazioni
non lineari tra le variabili.
Le reti neurali sono meccanismi dinamici, considerabili
come analoghi informatici delle reti nervose biologiche
(13-14).
I sistemi neuro-fuzzy uniscono la potenza delle reti
neurali con le peculiarità della logica fuzzy. La logica
fuzzy è stata introdotta da Zadeh nel 1965 (15) ed è particolarmente
indicata nella soluzione dei problemi che
presentano una loro imprecisione intrinseca. La logica
fuzzy si contrappone alla logica binaria dove tutto deve
essere categorizzato dicotomicamente (0 oppure 1, vero
oppure falso), mentre nella logica binaria oltre agli estremi
0 ed 1 sono previsti anche tutti i valori intermedi.
Scopo del nostro studio è quello di sviluppare un sistema
neuro-fuzzy per la diagnosi di tumore prostatico
e confrontare i risultati ottenuti con altre metodiche
diagnostiche del tumore della prostata come il PSA e la
percentuale di PSA libero. Allo stato attuale è il primo
sistema neurofuzzy applicato alla diagnosi di patologie
prostatiche.
Materiali e Metodi
Retrospettivamente sono stati analizzati i dati dei pazienti
che sono stati sottoposti a dosaggio del tPSA e
del PSA libero presso il laboratorio analisi centralizzato,
dal gennaio 2002 al settembre 2005.
Di conseguenza tali pazienti non possono essere considerati
come derivanti da un programma di screening,
ma rappresentativi della popolazione di pazienti che si
rivolgono ad un reparto o ambulatorio di urologia per
svariati sintomi dell’apparato urogenitale o solo per un
check-up.
Il prelievo per il dosaggio del PSA e del PSA libero, è
stato effettuato sempre prima di ogni procedura diagnostica
urologica. Sia il tPSA sia il PSA libero sono
stati dosati utilizzando il metodo immunoreattivo di
terza generazione (Chemiluminescent Immunoassay
Immulite, Diagnostic Products Corp.) secondo le indicazioni
fornite dal produttore. I dosaggi sono effettuati
in fase solida, a doppio sito, con test sequenziale immu-
nometrico in chemioluminescenza; l’analizzatore automatico
permette di raggiungere un limite minimo di
dosabilità di 0.02 e 0.03 microg/L per il PSA libero e
per il tPSA rispettivamente.
I criteri di inclusione sono stati rispettivamente: maschi
di età maggiore di 45 anni, senza una precedente
diagnosi di tumore della prostata.
Sono stati esclusi i pazienti in terapia con finasteride
o dutasteride (a causa dell’accertato effetto sulla riduzione
dei valori del tPSA), i pazienti che hanno rifiutato
di sottoporsi a biopsia prostatica quando consigliata,
ed i pazienti con valori di tPSA oltre 20 ng/mL.
Sono stati utilizzati i dati di 1030 pazienti ambulatoriali
o ricoverati seguiti presso la nostra divisione di
urologia. Le mediane ed i range dell’età, del PSA e della
percentuale di PSA libero sono risultati rispettivamente
di 67.7 anni (range 45-92), 5.54 ng/mL (range 0.12-
19.9) e di 18.6% (range 3.27-65).
I soggetti con esplorazione rettale dubbia o con PSA
dubbio sono stati sottoposti a biopsia prostatica ecoguidata
transrettale. 195 uomini sono risultati affetti da
carcinoma prostatico (18.9%). Questi 1030 pazienti
sono stati suddivisi in 4 gruppi: 45% training group,
5% cross validation group, 5% test group, 45% validation
group.
Abbiamo sviluppato un sistema neurofuzzy basato sul
modello CANIS (Co-Active Neuro-Fuzzy Inference System).
Tale rete prevede un primo livello con 4 neuroni di ingresso
(tPSA, PSA libero, percentuale di PSA libero, età
del paziente al momento del prelievo del sangue), un livello
intermedio con i neuroni nascosti e un ultimo livello
con un neurone di uscita. Il neurone di uscita presenta
il valore finale di previsione che indica la probabilità della
presenza o meno di tumore della prostata. Il valore di
uscita è un numero decimale compreso tra 0 ed 1 dove 0
è la previsione di assenza di tumore ed 1 la previsione di
presenza di tumore della prostata.
Abbiamo inoltre inpostato un’analisi multivariata (logistic
regression) utilizzando gli stessi parametri di input
del neirofuzzy system. In tale modello logistico i
coefficienti sono stati determinati dai dati del gruppo
training e test. I dati del gruppo validation sono stati
utilizzati per verificare la generalizzazione della regressione.
Abbiamo utilizzato un approccio tipo “stepwise”,
l’età è stata esclusa dal modello finale in quanto non
raggiungeva i valori soglia di significatività statistica.
I risultati sono stati confrontati utilizzando la ROC
analisi ed il calcolo della specificità al 95% e 90% di
sensibilità.
Ogni paziente è stato classificato: o controllo o affetto
da tumore della prostata (sempre sulla base di un referto
istologico).
S47

Neuro fuzzy-system e diagnosi del tumore prostatico
TABELLA I - CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI. MEDIANA (RANGE)
S48
Tutti Controlli Tumore della prostata p
N 1030 835 195
Età 67.7 (45-92.7) 67.89 (45-92.7) 67.18 (48.8-86.3) 0.99
PSA (ng/mL) 5.54 (0.12-19.9) 5.03 (0.12-19.9) 7.89 (1.2-19.8)

Benecchi et al
intrinseche limitazioni. Primo, l’impatto di ogni fattore
prognostico va accertato precedentemente e secondo, il
risultato dell’analisi non è facilmente applicabile al singolo
caso.
La reti neurali invece hanno la capacità di poter effettuare
previsioni su un singolo caso presentato, a differenza
della statistica tradizionale (20). Recenti studi
hanno già utilizzato la potenza delle reti neurali nella
diagnosi del tumore della prostata. I primi risultati sono
stati presentati da Snow nel 1994 (14). Da allora diversi
studi sono stati pubblicati che per mezzo delle reti
neurali o di algoritmi permettono di incrementare le
possibilità diagnostiche del tumore della prostata (12,
27). Nel 1998 Carlson (11) ha impostato un modello
di regressione lineare che include %fPSA, tPSA e l’età
del paziente. Gli autori hanno riscontrato un aumento
del 11% della specificità rispetto all’uso del solo %fPSA
nel range 4-20 di tPSA (11).
Virtalen ha utilizzato un altro modello di regressione
logistica ed una rete neurale che prevede l’utilizzo di
%fPSA, tPSA, stato della prostata all’esplorazione rettale
e la presenza o meno di ereditarietà positiva per tumore
della prostata, il tutto valutato nel range di tPSA
da 3 a 10 ng/mL.
I risultati di tale studio hanno evidenziato che i fattori
discriminati con maggior peso sono la %fPSA e lo
stato della prostata all’esplorazione rettale. In un ampio
studio multicentrico sull’utilizzo di una rete neurale
con 5 variabili di input tPSA, %fPSA, età del paziente,
volume della prostata e stato della prostata all’esplorazione
rettale si è dimostrato un significativo incremento
dell’accuratezza diagnostica nel tumore prostatico con
riduzione delle biopsie inutili (21).
Questa rete neurale è di semplice utilizzo e di facile interpretazione,
può essere utilizzata in un più ampio range
di tPSA rispetto alle altre reti neurali già impostate (11,
21), che possono essere utilizzate solo nella zona grigia
del tPSA. Un altro vantaggio di questa rete neurale è la
riduzione del numero delle variabili di ingresso: infatti
funziona solo con tPSA, fPSA, %fPSA ed età. L’assenza
come input di ingresso del volume della prostata permette
un più largo utilizzo di questa rete neurale; infatti per
impostare tale rete non è necessario il dato del volume
prostatico ottenibile con precisione solo da un ecografia
con sonda transrettale (come invece è necessario fare in
altre reti neurali per la diagnosi del tumore della prostata).
Le caratteristiche di questa rete neurale in termini di
semplicità di utilizzo e di facilità di comprensione dei risultati
ottenuti, ne permette il suo utilizzo nella pratica
clinica ordinaria urologica (19).
Si ritiene quindi di aver raggiunto lo scopo di impostare
una semplice e facilmente utilizzabile rete neurale
per la diagnosi del tumore prostatico.
Conclusioni
È possibile impostare ANN che malgrado pochi neuroni
di ingresso, possano calcolare “output” facilmente
interpretabili e quindi di pratica utilità clinica.
Il sistema neuro-fuzzy sviluppato per la diagnosi del
tumore prostatico offre risultati migliori rispetto al PSA
ed alla percentuale di PSA libero.
Un ulteriore vantaggio di questa rete neurale è che si
basa su dati di ingresso obiettivi, facilmente ottenibili
dalla clinica e da procedure di laboratorio. Pertanto il
medico può avere a disposizione il risultato di tale rete
neurale al momento della valutazione clinica del paziente,
ed il risultato espresso dalla rete può entrare nel
processo decisionale prima di procedere ad ulteriori accertamenti
invasivi.
Dall’analisi di questi dati si è dimostrato che la rete
neurale è un valido aiuto nella diagnosi del tumore della
prostata; infatti con l’incremento della sensibilità diagnostica
si riduce il numero dei pazienti sospetti da indirizzare
alla biopsia prostatica.
La rete neurale può favorevolmente aiutare a selezionare
i pazienti nei quali ulteriori esami non sono necessari.
Inoltre la riduzione dei pazienti sospetti non
solo evita inutili ansie ed apprensioni, ma ha indubbi
vantaggi in termini di economia ed organizzazione sanitaria.
Indirizzo degli Autori:
Luigi Benecchi, M.D.
Divisione di Urologia,
Ospedale di Fidenza, Parma
benecchi.luigi@libero.it
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S49

Neuro fuzzy-system e diagnosi del tumore prostatico
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COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S51-55
PROSTATA
Il PSA slope è migliore del PSA velocity
L. BENECCHI, A.M. PIERI, M. POTENZONI, C. DESTRO PASTIZZARO, N. ULIANO, D. MARTENS,
A. SAVINO, A. PRATI, D. POTENZONI
Divisione di Urologia, Ospedale di Fidenza, Parma
Introduzione
PSA slope and PSA velocity
ABSTRACT: The aim of our study is to evaluate how much the PSA rise evaluated with 3 assays
rise can compare different tools for evaluate PSA increase or decrease, such as PSA
velocity and PSA slope. This study was conducted on 312 male patients evaluated with
transrectal ultrasound-guided biopsy of prostate with 6 or more cores. Patients with at least
3 consecutive PSA measurements in at least 18 months entered the study. PSA slope was
estimated by the slope of the least squares regression line fit to PSA versus time in years;
PSA velocity was calculated as the running average of the rate of change during at least 3
consecutive assays.
Median age was 66 years (range 45 to 86). Overall 67 patients were affected by primary
prostate cancer, 245 were controls without prostate cancer. PSA slope and PSA velocity
were significantly higher in patients with prostate cancer than in controls. At the ROC analysis
PSA slope evidenced better results than PSA velocity (AUC 0.743 for PSA slope; AUC
0.663 for PSA velocity; p =0.037). At PSA slope (calculated with the least square fit) equal
to zero, the sensitivity resulted as being 94% with a specificity of 38.8%.
PSA slope calculated with 3 or more PSA assays permits longitudinal evaluation of PSA for
prostate diagnosis. PSA slope improves both sensitivity and specificity in prostate cancer
diagnosis compared with PSA velocity. (Urologia 2007; 74: S51-5)
KEY WORDS: Prostate cancer, PSA slope, PSA velocity
PAROLE CHIAVE: PSA, Tumore della prostata, PSA velocity, PSA slope
L’utilizzo del PSA nella diagnostica del tumore della
prostata è caratterizzato da una relativamente bassa specificità,
che comporta un elevato numero di falsi positivi
con un conseguente elevato costo in termini di biopsie
non necessarie (1).
Allo scopo di incrementare questa bassa specificità (2-
4) sono stati utilizzati numerosi metodi derivati dal
PSA come ad esempio il PSA velocity, la densità del
© Wichtig Editore, 2007
PSA, la densità della zona di Transizione, il PSA riferito
all’età, la percentuale di PSA libero, il PSA complessato
(5) e le reti neurali (6).
Carter definì il metodo per calcolare il PSA velocity
(7). Malgrado l’iniziale entusiasmo per il Psa velocity, i
brillanti risultati suggeriti dai primi lavori non si confermano
riproducibili (2, 8).
D’Amico ha analizzato i valori del PSA effettuati un
anno prima della diagnosi di tumore prostatico con la
regressione lineare ed ha riscontrato che correlavano
0391-5603/S51-05$15.00/0

Il PSA slope è migliore del PSA velocity
con il rischio di morte per tumore prostatico (9).
Il PSA slope calcolato con la regressione lineare esprime
le variazioni di PSA per anno. Il PSA slope ed il
PSA velocity sono misurati con la stessa unità di misura,
ma il metodo di calcolo è completamente differente.
Nessun precedente studio ha analizzato le possibilità
Fig. 2 - Curve ROC del PSA slope edel PSA velocity (p= 0.037).
S52
years
Fig. 1 - Un esempio di calcolo del PSA slope e del PSA velocity. I cerchietti
sono i valori di PSA la linea tratteggiata è la retta dei minimi quadrati
(PSA= 4.47 +0.559*t), la pendenza di tale retta è il PSA slope (0.559
ng/mL/anno).
La linea spezzata indica il PSA velocity = -1.438 ng/mL/anno. Patient
G.C. 66 anni, tumore della prostata T1cN0M0G6(3+3).
diagnostiche del PSA slope. Lo scopo di questo studio è
quello di paragonare tra loro differenti metodiche di
valutazione della cinetica del PSA come ad esempio il
PSA slope ed il PSA velocity.
Materiali e Metodi
Tra il gennaio 2001 e giugno 2005 tutti i pazienti
sottoposti presso il nostro istituto a biopsia prostatica
ecoguidata transrettale con almeno 6 prelievi e nei quali
fossero disponibili almeno 3 dosaggi di PSA eseguiti
presso il laboratorio centralizzato del nostro ospedale
nell’arco di almeno 18 mesi, sono entrati in questo studio
retrospettivo. I pazienti che hanno rifiutato di sottoporsi
agli accertamenti urologici proposti sono stati
esclusi dallo studio così come abbiamo escluso i pazienti
in terapia con inibitori della 5 alfa reduttasi o quelli
affetti da prostatite acuta.
Tutti i pazienti erano stati programmati per la biopsia
transrettale per alterazioni riscontrate alla esplorazione
rettale o per alterati valori di PSA. 312 uomini sono
stati inclusi in questo studio.
Il dosaggio del PSA e del PSA libero è stato effettuato
utilizzando la metodica della chemioluminescenza (Immulite,
Diagnostic Products Corp. Los Angeles CA,
USA), seguendo le indicazioni del produttore. Il dosaggio
è stato condotto con un analizzatore automatico
con valori soglia di 0.02 e 0.03 microG/l per il PSA ed
il PSA libero rispettivamente. Abbiamo incluso anche
dosaggi effettuati precedentemente al 2001 purché
sempre eseguiti nel nostro laboratorio centralizzato con
il metodo Immulite.
Il PSA slope è stato calcolato per ogni paziente come
la pendenza della retta di regressione del PSA versus il
tempo. In particolare per ogni paziente abbiamo calcolato
la retta di regressione y=a+bx, dove y indica il PSA,
a l’intercetta ed il coefficiente b è il PSA slope che indica
l’aumento del PSA in 1 anno.
Il PSA velocity è stato calcolato seguendo le indicazioni
di Khan e Carter, per esempio con 3 valori di
PSA l’equazione è: 0.5 {[(PSA2-PSAl)/(tempo in anni)]+[(PSA3-PSA2)/(tempo
in anni)]}, dove il PSA 1 è
il primo PSA , PSA2 è il secondo e PSA 3 è il terzo. Solo
i PSA con un intervallo di tempo di almeno 6 mesi
dal precedente sono stati presi in considerazione per il
calcolo del PSA velocity.
Le differenza tra i gruppi sono state valutate con il
Mann-Wintney U test (Statistica ver. 6). Le curve
ROC sono state ottenute valutando la sensibilità versus
1-specificità (MedCalc 7.0).
Le aree sotto le curve ROC sono state paragonate secondo
le indicazioni di Hanley e McNeil (12-13).

Benecchi et al
Risultati
IL PSA mediano prima della biopsia è risultato di 7.1
(range 0.74-47.2 microg/L). Il PSA mediano è risultato
6,8 nei controlli e 8,01 nei soggetti affetti da tumore
della prostata. Nella Tabella I sono riportati i dati relativi
ai 312 uomini di tale studio.
L’età mediana è risultata di 66 anni (range 45-86), 67
pazienti sono risultati affetti da carcinoma prostatico,
245 sono stati considerati controlli. Il PSA slope è risultato
maggiore nei pazienti con tumore della prostata
rispetto ai controlli (Mann Wintney U test p< 0.001).
Alla ROC analisi il PSA slope ha evidenziato risultati
migliori del PSA velocity (AUC 0.743 per il PSA slope;
AUC 0.663 per il PSA velocity; p =0.037).
Discussione
IL PSA slope è risultato significativamente più elevato
nei soggetti affetti da tumore della prostata rispetto
ai controlli. In questo studio Il PSA slope è stato in grado
di discriminare meglio i pazienti con tumore della
prostata rispetto al PSA velocity. Attualmente tutte le
procedure diagnostiche utilizzate per il tumore della
prostata sono caratterizzate da un elevato numero di risultati
falsi positivi e falsi negativi (3, 9, 14).
Per incrementare la specificità del PSA sono stati utilizzati
numerosi derivati come la percentuale di PSA libero
(15), il PSA density (5), la densità della zona di
transizione (16).
Un altro metodo per incrementare la specificità è stato
il PSA velocity, cioè l’incremento di PSA nel tempo,
sicuramente tale concetto ha un senso logico (1). Una
persona che sviluppa un tumore della prostata può raggiungere
valori di PSA sempre più elevati e sicuramente
questo incremento è differente rispetto ad una persona
che non sviluppa tumore della prostata (1). Questo
concetto fu dapprima riportato da Carter (17) studiando
una serie di soggetti il cui siero era stato congelato
in previsione di uno studio sull’invecchiamento. Sulla
base di tale studio fu dimostrato che un incremento
maggiore di 0.75 ng/mL/anno aiutasse nella diagnosi di
tumore prostatico. Il gruppo di Seattle non fu in grado
di confermare i risultati di Carter (18, 19). Similmente,
Catalona utilizzando intervalli di tempo minore, non
fu in grado di supportare i risultati di Carter (20). In
una successiva analisi Carter et al riferirono che il PSA
velocity era utile solo quando almeno 3 misurazioni di
PSA erano state fatte in un arco di tempo di almeno 2
TABELLA I - DATI DESCRITTIVI DEI 312 UOMINI INCLUSI IN QUESTO STUDIO. NELL’ULTIMA COLONNA È RIPOR-
TATA IL VALORE P DELLE DIFFERENZE TRA CONTROLLI E PAZIENTI CON TUMORE DELLA PROSTA-
TA (MANN WITNEY U TEST), P

Il PSA slope è migliore del PSA velocity
anni con un intervallo tra i prelievi di almeno 6 mesi.
Questi risultati furono supportati solo sulla base dei dati
di casi con PSA velocity maggiore di 0.75 ng/mL
(11).
Ci sono inoltre alcune considerazioni sul PSA velocity,
innanzitutto per ragioni matematiche. Il PSA velocity
calcolato con tre misurazioni (calcolato secondo le
indicazioni Khan e Carter) è contestabile perché è una
media di 2 o più medie. Inoltre nella nostra casistica in
ben 13 casi non è stato possibile calcolare il PSA velocity
a causa del fatto che uno degli intervalli tra i dosaggi
di PSA era troppo breve (minore di 6 mesi), mentre
il PSA slope è stato calcolato in tutti i soggetti senza
problemi. D’Amico ha valutato il PSA velocity un anno
prima della diagnosi di tumore della prostata in 1095
pazienti che poi sono stati sottoposti a prostatectomia
radicale (9). D’Amico ha utilizzato come metodo di
calcolo la regressione lineare per cui il PSA velocity da
lui calcolato può essere considerato come PSA slope.
Raaijmakers et al hanno riportato che la dinamica del
PSA è di utilità ridotta, ma il limite di questo studio è
che sono stati valutati solo 2 misurazioni di PSA per
ogni caso (21). In questo lavoro il termine PSA slope
non è appropriato in quanto indica solo il reciproco del
valore del PSA doubling time (21).
Nel nostro studio, noi abbiamo valutato per ogni paziente
sia il PSA velocity che il PSA slope. I migliori risultati
sono stati per il PSA slope che può essere facilmente
calcolato come la pendenza della retta di
regressione del PSA sul tempo. Noi consigliamo per un
più agevole computo di utilizzare un comune foglio di
calcolo elettronico (22). Oggi molti pazienti si presentano
ad una visita urologica con molti valori di Psa a volte
accuratamente annotati nel corso degli anni precedenti e
si aspettano che l’urologo elabori tali dati per poi formulare
una risposta definitiva, in questi casi la risposta può
essere ottenuta solo utilizzando il PSA slope.
Il limite del calcolo del PSA slope è che sono necessari
almeno 3 valori di PSA provenienti dallo stesso laboratorio
di analisi e dosati con la stessa metodica.
In presenza di solo 2 valori di PSA è meglio utilizzare
il calcolo del PSA velocity con il metodo aritmetico
“semplice”.
Bibliografia
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S54
Conclusioni
Il PSA slope calcolato con 3 o più valori di PSA permette
una valutazione ottimale delle variazioni di PSA
nel tempo. Il PSA slope permette una migliore discriminazione
dei pazienti affetti da carcinoma prostatico
dai controlli rispetto all’utilizzo del PSA velocity.
Riassunto
Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare
differenti possibilità di valutazione di serie di PSA come
il PSA velocity ed il PSA slope.
Tale studio retrospettivo è stato condotto su 312 pazienti
nei quali fossero disponibili almeno 3 dosaggi di
PSA eseguiti presso il laboratorio centralizzato del nostro
ospedale nell’arco di almeno 18 mesi. I pazienti
che hanno rifiutato di sottoporsi agli accertamenti urologici
proposti sono stati esclusi dallo studio così come
abbiamo escluso i pazienti in terapia con inibitori della
5 alfa reduttasi. Il PSA slope è stato calcolato per ogni
paziente come la pendenza della retta di regressione del
PSA versus il tempo.
L’età mediana è risultata di 66 anni (range 45-86), 67
pazienti sono risultati affetti da carcinoma prostatico,
245 sono stati considerati controlli. Il PSA slope è risultato
maggiore nei pazienti con tumore della prostata
rispetto ai controlli (Mann Wintney U test p

Benecchi et al
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S55

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S56-58
PROSTATA
Detection rate della prima serie e delle re-biopsie:
studio caso controllo su 1200 biopsie prostatiche
transperineali
P. GONTERO, A. GRECO, G. CASETTA, A. BONAZZI, G. BERTA, E. MT. CATTANEO, A. TIZZANI
Clinica Urologica 1- Università degli Studi di Torino
Progetto Prostata Torino, Centro di Riferimento per la Ricerca la Diagnosi e la Cura del Tumore Prostatico
Introduzione
La necessità di ripetere la biopsia prostatica entro i 12
mesi in pazienti con diagnosi di PIN e/o con persistenti
indicazioni (PSA elevato) è stata recentemente messa in
discussione.
0391-5603/S56-03$15.00/0
High detection rate of transperineal 10 cores prostate
biopsy: a retrospective study on 1200 cases
ABSTRACT: A good sampling on first biopsy makes the re-biopsy less predictive of cancer
even in case of HGPIN. The need for an early re-biopsy in patients with high grade prostate
intraepithelial neoplasm (HGPIN) has recently been questioned. We determined the detection
rate of first, second and third biopsy in a large retrospective group.
METHODS. We reviewed the histopathological and serological data of 1057 consecutive patients
who had 1226 biopsy from February 2002 to may 2006. We routinely adopt a transperineal
ultrasound guided technique. Ten cores is the sampling (three plus two from far lateral
zone on each side). The cores are immediately laied on sponge and embedded in plastic
boxes to avoid the folding of the cores floating in liquid formalin. The diagnosis is performed
by a single dedicated and skilled uropathologist using standard H&E staining.
RESULTS.1057 patients had a first biopsy and in this group the risk of cancer was 40.7%, the
risk of HGPIN was 5.9% and the risk of ASAP was 1%. In the second biopsy group the risk
of cancer was 15,2%, the risk of HGPIN was 21.4%. 24 patients had a third biopsy, the risk
of cancer was 4.2%, the risk of HGPIN was 16.7%. Overall the risk of cancer in patients
with a HGPIN diagnosed was 5.4%.
CONCLUSION. The transperineal technique, sided by an accurate cores embedding and a dedicated
uropathologist allows a high detection rate. With the proposed first sampling protocol,
an early second biopsy does not lead to a significant cancer detection rate even when
HGPIN is diagnosed on the first sampling. (Urologia 2007; 74: S56-8)
KEY WORDS: Detection rate, HGPIN, Prostatic biopsy
PAROLE CHIAVE: Detection rate, HGPIN, Biopsia prostatica
In particolare, se una prima biopsia è stata eseguita
con tecnica “allargata” (almeno 5 prelievi per lobo)
comprendente anche le zone definite far lateral e l’esame
istologico è stato condotto da un uropatologo (un
anatomo patologo dedicato alla patologia urologica), la
ripetizione della biopsia non porta ad un incremento
© Wichtig Editore, 2007

Gontero et al
della detection rate clinicamente rilevante anche in presenza
di diagnosi di PIN.
L’obiettivo di questo lavoro è misurare come cambia
la detection rate dopo una prima, seconda e terza serie
di biopsie prostatiche in relazione alla motivazione che
ha indotto a ripetere le biopsie.
Materiali e Metodi
Studio caso controllo su una serie consecutiva di
1226 biopsie prostatiche transperineali eseguite in un
unico centro dal febbraio 2002 al maggio 2006.
Le procedure sono state eseguite con la medesima
tecnica transperineale ecoguidata con tre prelievi per lato
secondo la tecnica classica a sestante più due prelievi
per lato dalle zone laterali più esterne (far lateral). I frustoli
vengono sistemati su supporti rigidi (spugnette
imbevute di formalina) ed inviati al Servizio di Anatomia
Patologica per essere analizzati da un solo anatomo-patologo
dedicato. In seguito a fissazione e deidratazione
i frustoli vengono posizionati in blocchi di
paraffina, sezionati e colorati con ematossilina-eosina.
Casi particolarmente sospetti vengono anche sottoposti
a colorazioni per la citocheratina. La diagnosi di PIN
viene effettuata seguendo i criteri di Mc Neal e Bostwick.
Le indicazioni alla biopsia sono: PSA superiore a 4
ng/mL; lesione palpabile o sospetta all’ecografia transrettale.
Le indicazioni alla rebiopsia sono: diagnosi precedente
di PIN o di ASAP, PSA velocity superiore a 0.7
ng/mL/anno.
Le diagnosi istopatologiche sono state suddivise come:
IPB, flogosi, PIN, ASAP, carcinoma.
Risultati
1057 pazienti (età media ±DS 66.9±7.3 anni; PSA
medio 10.8±19 ng/mL) sono stati sottoposti ad una
prima biopsia con diagnosi di IPB: 24%, flogosi:
28.4%, PIN: 5.9%, ASAP: 1%, carcinoma: 40.7%.
Di questi, 145 sono stati sottoposti ad una rebiopsia
(tempo medio alla seconda biopsia: 10.6±8.2 mesi) con
una diagnosi di IPB: 24.1%, flogosi: 39.3%, PIN:
21.4%, carcinoma: 15.2%.
Ventiquattro pazienti hanno ricevuto anche una terza
biopsia (tempo medio tra la seconda e la terza biopsia:
11.3±7.4 mesi) con diagnosi di IPB: 50%, flogosi:
29.2%, PIN: 16.7%, carcinoma: 4.2%. La detection
rate nel sottogruppo sottoposto a rebiopsia per PIN è
stata del 5.4%.
Conclusioni
La detection rate alla prima biopsia in questo gruppo
di pazienti è risultata maggiore di quella descritta in altre
casistiche. I motivi potrebbero essere dovuti a:
1) metodo di prelievo “allargato” 3+2 frustoli per lobo
2) sistemazione dei frustoli bioptici su supporto rigido
(spugnette imbevute di formalina) per evitare
gli artefatti ed i falsi negativi legati al ripiegarsi del
frustolo su se stesso quando inviato fluttuante in
formalina liquida
3) l’accuratezza elevata ottenibile con un servizio di
Anatomia Patologica che mette a disposizione un
vero uropatologo, cioè un anatomopatologo dedicato
esclusivamente alla lettura di preparati istologici
per l’urologia.
La detection rate della seconda e terza serie di biopsie
cade al 15% e 4% rispettivamente. Quando la rebiopsia
è eseguita entro un anno da una diagnosi di PIN,
la detection rate è inferiore al 6%.
I nostri risultati mettono ulteriormente in discussione
la necessità di eseguire una nuova biopsia in pazienti
con recente (entro 12 mesi) diagnosi di PIN a condizione
che la prima biopsia venga eseguita con tecnica
adeguata e che il referto sia letto da un uropatologo.
A tal proposito è interessante mettere in evidenza il
lavoro di Epstein (1), il quale dimostra che con un minimo
campionamento (6 prelievi) alla prima biopsia e
con un minimo campionamento alla rebiopsia, in seguito
al riscontro di HGPIN, il rischio di trovare un
carcinoma alla rebiopsia è relativamente basso. Con un
minimo campionamento alla prima biopsia (6 prelievi)
ed un campionamento più ampio alla rebiopsia (almeno
8 prelievi), alcuni di quei carcinomi inizialmente
misconosciuti vengono individuati alla seconda biopsia
determinando quindi una elevata detection rate. Un
ampio campionamento alla prima biopsia, invece, individua
già un elevato numero di carcinomi, in modo che
gli HGPIN riscontrati spesso rappresentano dei casi
isolati di HGPIN. Inoltre, una rebiopsia con un buon
campionamento non riscontra ulteriori nuovi casi di
carcinoma.
Tale studio dimostra, quindi, che il rischio di cancro
evidenziabile alla biopsia entro un anno dopo una diagnosi
di PIN non è predittivo di carcinoma alla rebiopsia
se il campionamento è buono (8 o più prelievi) già
alla prima biopsia. Ciò significa che i pazienti con diagnosi
di PIN effettuata tramite un campionamento
adeguato non necessitano di un’ulteriore biopsia entro
un anno se non sono presenti altri segni clinici della
presenza di un carcinoma.
S57

Detection rate della prima serie e delle re-biopsie
Riassunto
Un buon campionamento alla prima biopsia rende
una rebiopsia meno predittiva di cancro anche in caso
di HGPIN. L’obiettivo di questo lavoro è misurare la
modificazione della detection rate dopo una prima, seconda
e terza serie di biopsie prostatiche in relazione alla
motivazione che ha indotto a ripetere le biopsie.
Studio caso controllo su una serie consecutiva di
1226 biopsie prostatiche transperineali eseguite in un
unico centro dal febbraio 2002 al maggio 2006. Le
procedure sono state eseguite con la medesima tecnica
transperineale ecoguidata con tre prelievi per lato più
due prelievi per lato dalle zone laterali più esterne. I
frustoli vengono sistemati su supporti rigidi (spugnette
imbevute di formalina) ed inviati al Servizio di Anatomia
patologica per essere analizzati da un solo anatomo-patologo
dedicato.
1057 pazienti sono stati sottoposti ad una prima biopsia
con diagnosi di carcinoma nel 40.7%, HGPIN nel
5.9% e ASAP nel 1%. Di questi, 145 sono stati sottoposti
ad una rebiopsia con diagnosi di cancro nel
15.2% e di HGPIN nel 21.4%. Ventiquattro pazienti
hanno ricevuto anche una terza biopsia con diagnosi di
cancro nel 4.2% e di HGPIN nel 16.7%. La detection
S58
rate nel sottogruppo sottoposto a rebiopsia per HGPIN
è stata del 5.4%.
I nostri risultati mettono in discussione la necessità di
eseguire una nuova biopsia in pazienti con recente (entro
12 mesi) diagnosi di HGPIN a condizione che la
prima biopsia venga eseguita con tecnica adeguata e che
il referto sia letto da un uropatologo.
Indirizzo degli Autori:
Andrea Zitella, M.D.
Clinica Urologica 1
Università degli Studi di Torino, AO San Giovanni Battista
andrea.zitella@unito.it
Bibliografia
1. Herawi M., Kahane H., Cavallo C., Epstein JI.: Risk of prostate
cancer on first re-biopsy within 1 year following a diagnosis of
high-grade prostatic intraepithelial neoplasia is related to the
number of cores sampled. J of Urol 2006 Jan 175(1):121-4.

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S59-65
PROSTATA
La dosimetria non sembra predire il controllo
del cancro prostatico organo confinato dopo
brachiterapia con I 125
L. CHIONO, E. GASTALDI, F. GALLO, M. SCHENONE, F. ROSSO, P. CORTESE, C. GIBERTI
Unità Operativa di Urologia, Ospedale San Paolo, Savona
Introduzione
The dosimetry and the control of prostatic carcinoma
after brachitherapy
ABSTRACT: To evaluate the dose-response relationship (D90 > 140 Gy: probable absence of
biochemical failure) in patients with prostate carcinoma treated with I 125 brachitherapy.
METHODS. Between May 1999 and May 2004, 100 patients had brachitherapy with I125. Average
follow-up 41,6 months. Patients had a clinical T1-T2, PSA ≤ 10 ng/mL, Gleason Score
≤ 3+3=6, IPSS > 14 mL/sec., prostate weight of 140 was considered the cut-off in order to predict the absence of
biochemical failure. RESULTS. Biochemical failure was found in 7 patients with a positive prostate
biopsy in 4 and a negative biopsy in 3. The D90 > 140 cut-off was not achieved at post-planning
in 11 patients: nevertheless only 2 of them had biochemical failure (18.2%). Regarding
the 7 patients with biochemical failure, only 2 (28.5%) had a D90 < 140 Gy and 3 a D90 >
150 Gy with a positive prostate biopsy. CONCLUSIONS. The D90>140 cut-off, in our experience,
does not seem able to predict the control of prostatic carcinoma after brachitherapy in reliable
way. Limitations of the analysis are the number of patients, the learning curve, dosimetry
elaboration and the relatively brief follow-up. (Urologia 2007; 74: S59-65)
KEY WORDS: Prostatic carcinoma, Brachitherapy, Dosimetry
PAROLE CHIAVE: Carcinoma prostatico, Brachiterapia, Dosimetria
La brachiterapia prostatica è procedura ormai consolidata
per il trattamento del carcinoma prostatico organo-confinato
con dati recenti che mostrano risultati
equivalenti alla prostatectomia radicale e alla radioterapia
esterna (1). La maggior parte della letteratura ha focalizzato
l’attenzione sulla dose ricevuta dal 90% della
prostata (D90) o sulla percentuale di volume che riceve
il 100% della dose (V100) (2).
© Wichtig Editore, 2007
Numerosi Autori hanno osservato una correlazione
dose-risposta nei pazienti trattati con brachiterapia osservando
che pazienti con maggiore dosimetria andavano
più raramente incontro a recidiva biochimica al
confronto di quelli con scarsa dosimetria (3-4).
Scopo dello studio è valutare la correlazione dose-risposta
(D90>140 Gy probabile assenza di fallimento
biochimico) nei pazienti con carcinoma prostatico organo
confinato trattati con brachiterapia con I 125.
0391-5603/S59-07$15.00/0

La dosimetria e il controllo del CaP dopo brachiterapia
Materiali e Metodi
Dal 31 maggio 1999 al 31 maggio 2004 100 pazienti
di età media 65 anni (range 55-72) sono stati trattati
con brachiterapia con I 125. Il follow-up medio era
39.5 mesi (range 27-87). Tutti erano selezionati secondo
i seguenti parametri: aspettativa di vita superiore a
10 anni, età biologica inferiore od uguale a 70 anni,
nessun precedente intervento sulla prostata, PSA totale
inferiore od uguale a 10 ng/mL, stadio clinico T1-T2,
Gleason Score inferiore od uguale a 3+3=6, biopsia delle
vescicole seminali negativa, volume prostatico inferiore
a 50 gr con assenza di lobo medio, Qmax superiore
a 15 mL/sec, IPSS score inferiore od uguale a 10. Il
volume prostatico medio era 30.8 gr (nel 20% dei casi
si è reso necessario il blocco androgenico totale preoperatorio
per 60 giorni al fine di ridurre il volume
prostatico). Il PSA totale medio era 7.8 ng/mL (range
0.4-10.8), il Qmax 18.4 mL/sec., IPSS score 4.0 (range
0-12).
L’impianto era eseguito da un urologo, un radioterapista
ed un fisico sanitario sotto guida ecografia con
tecnica real-time e semi liberi di I 125 alla dose prescritta
di 160 Gy. La procedura era eseguita in anestesia
generale con il paziente in posizione litotomica. Sotto
guida ecografia transrettale gli aghi erano posizionati
per via perineale dapprima quelli periferici e quindi
quelli centrali. Ciascuna localizzazione degli aghi era registrata
in tempo reale dal fisico sanitario sulle immagini
ecografiche acquisite dal computer. La volumetria
della ghiandola prostatica (ottenuta attraverso sezioni
in scansione trasversale dalla base all’apice ad intervalli
di 5 mm) viene acquisita dal software che pianifica il
trattamento (Variseed 7.1). La prostata, l’uretra ed il
retto erano contornate sulle immagini acquisite dal
computer. Il software elaborava il piano dosimetrico ed
il numero dei semi di I 125 (62-123 per paziente) i
quali, dopo la verifica della posizione nella ghiandola
rispetto all’uretra e della corretta dosimetria degli organi
sensibili, erano inseriti attraverso gli aghi utilizzando
l’applicatore di Mick. I semi venivano posizionati nell’ago
selezionato evidenziato nella scansione ecografia
longitudinale in accordo alla pianificazione dosimetrica.
Il planning all’impianto prevedeva una D90≥160
Gy alla prostata. Dopo 30 giorni veniva praticato il post-planning
con TC pelvica con sezioni di 5 mm ed elaborazione
al computer per la valutazione definitiva della
D90. Ogni tre mesi il primo anno, ogni sei mesi il
secondo anno e quindi annualmente tutti i pazienti sono
stati sottoposti a valutazione clinica, dosaggio del
PSA, flussimetria, rilevamento del IPSS. Il fallimento
biochimico era individuato da tre successivi rialzi del
PSA come prescritto dall’ASTRO: in questo caso era
S60
praticata una biopsia transrettale della prostata sotto
controllo ecografico in anestesia locale con 12 prelievi
(6 per lobo). Una D90 maggiore di 140 Gy era considerato
il cut-off per predire un’assenza di fallimento
biochimico.
Risultati
Il PSA post-trattamento variava da 0.1 a 3.7 ng/mL
(essendo inferiore a 0.5 ng/mL nel 66.6% dei casi). Il
fallimento biochimico fu riscontrato in 7 pazienti
(7%). In questi la biopsia prostatica era positiva in 4,
negativa in 2 mentre 1 paziente ha rifiutato l’esame. Il
cut-off D90>140 Gy non fu raggiunto al post-planning
in 11 pazienti (11%): tuttavia solo 2 di essi ebbero un
fallimento biochimico (18.2%). Per contro dei 7 pazienti
con fallimento biochimico solo 2 (28.5%) avevano
una D90150 Gy con biopsia
pro¬statica positiva. Dalla casistica appare evidente una
curva di apprendimento in quanto tutte le D90140 Gy associato con sopravvivenza
libera da recidiva biochimica e assenza di neoplasia
prostatica dopo brachiterapia è stato evidenziato da
alcuni lavori del gruppo di Stone e confermato da quello
di Potters (2-3-5). In particolare Stone (8) ha evidenziato
come i pazienti con una D90>140 avevano un
tasso di biopsia positiva del 4.8 % rispetto al 20.5 % di
quelli con una dose < di 140 Gy.
In disaccordo con dati precedentemente pubblicati
Lee et al (6), pur evidenziando sopravvivenze libere da
recidiva biochimica dell’85% a 5 anni dal trattamento,
hanno rilevato che pazienti con D90>140 Gy avevano
percentuali di recidive biochimiche simili ai pazienti
con D90140 Gy alla prostata non sembra predire
in modo attendibile il controllo del carcinoma prostatico
dopo brachiterapia: infatti solo il 28.5% dei fallimenti
aveva una D90 < di 140 Gy e ben 3 delle 4 bio-

Chiono et al
psie positive avevano una D90 > di 150 Gy. Occorre
considerare come possibili limitazioni all’analisi il numero
limitato dei pazienti, il breve follow-up (in questo
studio il numero di recidive biochimiche è basso anche
legato ai criteri di selezione dei pazienti), la curva di apprendimento,
l’elaborazione operatore-dipendente della
dosimetria (possibili errori nella ricostruzione al computer
dei contorni TC). È inoltre possibile che la quantificazione
dosimetrica della D90 sia uno scarso indicatore
della dose che la neoplasia riceve. Infatti
l’assunzione, con i quantificatori dosimetrici come D90
e V100, è che la distribuzione della neoplasia sia
uniforme all’interno della ghiandola prostatica mentre
la neoplasia è di più frequente riscontro nella zona periferica.
Pertanto la dose alla zona periferica è più importante
di quella all’intera ghiandola ed è la componente
cruciale del successo della brachiterapia (7). Zone fredde
nella parte anteriore e basale della prostata, dove è
poco frequente il carcinoma, possono causare una
D90140 Gy: probabile assenza di fallimento biochimico)
nei pazienti con carcinoma prostatico trattati con brachiterapia
con I 125.
Dal 31/05/99 al 31/05/2004 100 pazienti hanno eseguito
brachiterapia con I125. Follow-up medio 41.6
mesi. I pazienti avevano T1-T2 clinico, PSA ≤10
ng/mL, Gleason Score ≤ 3+3=6, IPSS > 14 mL/sec.,
peso della prostata di 140 era considerato
il cut-off per predire un’assenza di fallimento
biochimico Il fallimento biochimico fu riscontrato in 7
pazienti con biopsia prostatica positiva in 4 e negativa
in 3. Il cut-off D90>140 non fu raggiunto al post-planning
in 11 pazienti: tuttavia solo 2 di essi avevano fallimento
biochimico (18.2%). Per contro dei 7 pazienti
con fallimento biochimico solo 2 (28.5%) avevano una
D90150 Gy con biopsia
prostatica positiva. Il cut-off D90>140 nella nostra
esperienza non sembra predire in modo attendibile il
controllo del carcinoma prostatico dopo brachiterapia.
Indirizzo degli Autori:
Fabrizio Gallo, M.D.
UO di Urologia, Ospedale San Paolo, Savona
gallo.fabrizio@fastwebnet.it
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brachytherapy for prostate cancer. J. Urol 2005; 173:803-807.
9. Stock R.G., Cesaretti J.A.,Stone N.N. Disease-specific survival
following the brachytherapy management of prostate cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 810-816.
S61

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S62-65
PROSTATA
Studio comparativo osservazionale
non randomizzato tra il trattamento brachiterapico
e la prostatectomia radicale nei pazienti affetti
da carcinoma prostatico a basso rischio
L. CHIONO, E. GASTALDI, M. SCHENONE, P. CORTESE, F. GALLO, F. ROSSO, C. GIBERTI
Unità Operativa di Urologia, Ospedale San Paolo, Savona
Introduzione
Numerosi trattamenti possono essere proposti ai pazienti
con diagnosi di adenocarcinoma prostatico clini-
0391-5603/S62-03$15.00/0
The results and the complications of radical prostatectomy
versus brachitherapy in low risk prostatic carcinoma
ABSTRACT: To compare the results and complications of radical prostatectomy versus brachitherapy
in low risk prostatic carcinoma.
From May 1996 to May 2004, 92 radical prostatectomies were performed (medium age 65.6
years, average duration of surgery 114 mins, medium recovery period 8,8 days with catheter
removal after 16.6 days). During the same period, 100 brachitherapies were carried out
(medium age 65 years, medium prostate weight 30.8 gr, medium Qmax 18.4 mL/sec, avaerage
IPSS score 4). I125 seeds were implanted (range 62-123 per patient) using a real-time
technique with an average operating time of 125 mins. The catheter was removed during
the first day with a medium hospital stay of 2 days.
Radical prostatectomy presented biochemical failure in 8,6% and one death due to disease
progression. Complications: 3 penoscrotal edema, 1 fatal pulmonary embolism and 1 uretheral
lesion repaired on stent, 11 cases of severe IUS and 10 stenosis of the ureteral vesicle
anastomosis. Of the 25 potent patients subjected to nerve-sparing surgery, 8 (32%) were
still in the follow-up. A D90 > 140 was obtained in 90% of the brachitherapies. Complications:
irritative symptoms in 80% of the patients, urine retention 10%, proctitis 4%, haematuria
4%, TURP 4%, biochemical failure 7%. Of the 54 patients who were potent before the
operation 78% were still potent after brachitherapy.
CONCLUSIONS. Brachitherapy appears to be a valid alternative to radical prostatectomy because,
a part from the same results, it presents a low number of complications, a brief stay
in hospital, satisfactory maintenance of sexual potency and rapid social reinsertion.
(Urologia 2007; 74: S62-5)
KEY WORDS: Prostatic carcinoma, Brachitherapy, Radical prostatectomy
PAROLE CHIAVE: Carcinoma prostatico, Brachiterapia, Prostatectomia radicale
camente localizzato a basso rischio. Tra essi la prostatectomia
radicale retropubica, è considerata un trattamento
sicuro ed efficace con cui le nuove tecniche chirurgiche
vanno confrontate. La brachiterapia si è diffusa
© Wichtig Editore, 2007

Chiono et al
come valida alternativa nel trattamento del tumore prostatico
localizzato in pazienti selezionati; il costante aumento
delle diagnosi di tumori a basso rischio ha determinato
una più ampia percentuale di risultati
favorevoli, ponendo il confronto tra le diverse tecniche
non soltanto in termini di sopravvivenza libera da malattia
ma anche di qualità di vita. Da qui, quindi, l’esigenza
di studi comparativi relativi ai risultati obiettivi e
soggettivi delle diverse tecniche chirurgiche nel trattamento
del tumore prostatico a basso rischio.
Lo scopo di questo studio è quello di verificare i risultati
oncologici e funzionali su un campione omogeneo
di 192 pazienti con tumore prostatico a basso rischio
sottoposti a RRP o BT.
Materiali e Metodi
Dal maggio 1999 al maggio 2004, presso il nostro
centro è stata posta diagnosi di cancro prostatico clinicamente
localizzato a basso rischio (PSA 0.4
ng/mL, nei 92 pazienti sottoposti a RRP 84 (91.4%)
risultano liberi da malattia mentre una ripresa biochimica
è stata documentata in 8 casi (8.6%); questi pazienti
sono stati sottoposti a biopsia della loggia prostatica
risultata positiva in tre casi, trattati successivamente
con radioterapia esterna, e negativa in cinque pazienti
trattati con blocco androgenico totale. In uno di questi
cinque pazienti è stata documentata una progressione
sistemica con exitus dovuto ad embolia polmonare
massiva.
Tra le complicanze, riportate complessivamente in 10
pazienti (9.2%), sono stati riscontrati 3 casi di grave
edema genitale e ipogastrico, 1 lesione ureterale, riparata
col posizionamento temporaneo di stent e 6 casi di
stenosi dell’anastomosi uretrovescicale trattati con uretrotomia
e recidivate più volte.
Incontinenza urinaria veniva riportata complessivamente
in 17 pazienti (18.4%), rispettivamente di grado
lieve (necessità di 1 pad) in 5 pazienti (5.4%) e severa
(necessità di più di 3 pad) in 12 pazienti (13%). Tra
questi 12 pazienti, 11 sono stati trattati con sling suburetrale
“In Vance” con risoluzione dell’incontinenza in
6 casi mentre 1 paziente è stato sottoposto al posizionamento
di sfintere artificiale con successo.
35 pazienti erano stati sottoposti a RRP nerve sparing
bilaterale (IIEF medio 26.3). Nel follow-up, 14 pazienti
(40%) si confermavano potenti senza l’ausilio di inibitori
delle fosfodiesterasi mentre i restanti 25 pazienti
riferivano importante calo dell’attività erettiva e disinteresse
per l’attività sessuale.
Tra i pazienti trattati con BT, 90 (90%) presentavano
una D90>140 Gy e un PSA

Risultati e complicanze della prostatectomia radicale versus brachiterapia
stato necessario eseguire una TURP disostruttiva; in 4
pazienti (4%) si sono verificati episodi di ematuria risoltisi
spontaneamente; in 4 pazienti (4%) si sono verificati
episodi di proctite. Sintomi urinari di tipo irritativo
si sono verificati in 80 pazienti (80%), controllati
con terapia alfa-litica ed antinfiammatoria.
Nessun paziente ha riportato incontinenza urinaria.
Tra i 100 pazienti trattati con BT, 54 erano potenti
preoperatoriamente; di essi 42 (78%) si confermavano
potenti anche nel follow-up.
Discussione
Nonostante la crescente incidenza di diagnosi di tumori
prostatici a basso rischio, il trattamento più appropriato
di queste forme tumorali non è ancora stato
definito e rimane un argomento molto dibattuto. Molte
sono infatti le opzioni terapeutiche che l’urologo può
offrire a questo tipo di pazienti. La RRP ha rappresentato
fino ad oggi il gold standard nel trattamento del
tumore prostatico a basso rischio, tuttavia, negli ultimi
dieci anni altre opzioni terapeutiche sono state studiate
determinando la pubblicazione di numerosi lavori
scientifici comparativi. Il confronto tra le differenti metodiche
a disposizione appare, però, molto spesso complicato
da potenziali bias. Le differenti tecniche chirurgiche,
la somministrazione o meno di terapie adiuvanti
o neoadiuvanti, i diversi valori di cut-off del PSA come
indici di recidiva di malattia e il follow-up sono, infatti,
soltanto alcuni dei fattori che possono rendere complicato
il confronto delle esperienze dei diversi centri.
Da qui, è nata, quindi, l’esigenza di un confronto dei
risultati derivanti dalle due differenti tecniche di trattamento
delle neoplasie prostatiche a basso rischio, comunemente
utilizzate presso il nostro centro; la RRP e
la BT. Il confronto è stato operato in termini di risultati
oncologici, complicanze e risultati funzionali (conservazione
della continenza e della potenza preoperatorie)
Dal punto di vista oncologico, le percentuali di controllo
della malattia neoplastica sono risultate simili, rispettivamente
del 91.4 e 93%, rispettivamente per
RRP e BT.
Per quel che concerne le complicanze, invece, esse sono
risultate di diversa natura con una prevalenza di stenosi
uretrali nel gruppo trattato con RRP mentre si segnala
una considerevole quota (80%) di disturbi
irritativi riportati a seguito della BT, tuttavia ben controllati
con la terapia medica.
Sicuramente significativa è risultata la differenza nelle
percentuali di incontinenza urinaria, rispettivamente
18.4% e 0% per quel che riguarda RRP e BT. Il mantenimento
della potenza sessuale è stato registrato rispet-
S64
tivamente nel 40% e 78% dei pazienti trattati con RRP
e BT; tuttavia lo scarso numero di RRP nerve-sparing
eseguite così come l’esiguo numero di pazienti potenti
preoperatoriamente limitano in maniera considerevole
il valore di tali dati.
Conclusioni
Sulla base della nostra esperienza la BT si propone
come valida alternativa alla RRP nel trattamento del
tumore prostatico a basso rischio. A parità di risultati
oncologici, infatti, la BT sembra garantire una miglior
conservazione della continenza urinaria e della potenza
sessuale con una più breve degenza e un più rapido
reinserimento sociale.
Conclusioni definitive potranno essere basate, però,
soltanto su dati a lungo termine.
Riassunto
Comparare risultati e complicanze della prostatectomia
radicale versus brachiterapia nel carcinoma prostatico
a basso rischio.
Dal 05/1996 al 05/2004 sono state eseguite 92 prostatectomie
radicali (età media 65.6 anni, durata media intervento
114 minuti, degenza media 8.8 gg e rimozione del
catetere dopo 16.6 gg). Dal 05/1999 al 05/2004 sono state
eseguite 100 brachiterapie (età media di 65 anni, peso
medio prostatico di 30.8 gr, Qmax medio 18.4 mL/sec,
IPSS score medio di 4). Sono stati impiantanti semi di I
125 (range 62-123 per pz.) con tecnica real-time in un
tempo operatorio medio di 125 minuti. Il catetere è stato
rimosso in 1° giornata con degenza media di 2 gg.
La prostatectomia radicale ha presentato fallimento
biochimico nel 8.6% e un decesso per progressione di
malattia. Complicanze: 3 edema peno-scrotale, 1 embolia
polmonare fatale e 1 lesione ureterale riparata su
stent, 11 casi di IUS severa, 10 stenosi dell’anastomosi
uretro-vescicale. Dei 25 pazienti potenti sottoposti a
intervento nerve-sparing, 8 (32%) lo erano ancora nel
follow-up. La D90> di 140 è stata ottenuta nel 90%
delle brachiterapie. Complicanze: sintomi irritativi
nell’80% dei pazienti, ritenzione d’urina 10%, proctiti
4%, ematuria 4%, TURP 4%, fallimento biochimico
7%. Dei 54 pazienti potenti prima dell’intervento il
78% lo erano ancora dopo la brachiterapia.
La brachiterapia appare valida alternativa alla prostatectomia
radicale perchè,a parità di risultati, presenta
basso numero di complicanze, degenza ospedaliera breve,
soddisfacente mantenimento della potenza sessuale
e rapido reinserimento sociale.

Chiono et al
Indirizzo degli Autori:
Fabrizio Gallo, M.D.
UO di Urologia,
Ospedale San Paolo, Savona
gallo.fabrizio@fastwebnet.it
Bibliografia
1. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ.
Cancer progression and survival rates following anatomical radical
retropubic prostatectomy in 3478 consecutive patients:
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2. Sharkey J, Cantor A, Solc Z, Huff W, Chovnick SD, Behar RJ,
Perez R, Otheguy J, Rabinowitz R. 103Pd brachytherapy versus
radical prostatectomy in patients with clinically localized
prostate cancer: a 12-year experience from a single group practice.
Brachytherapy 4 (2005) 34-44.
3. Namiki S, Satoh T, Baba S, Ishiyama H, Hayakawa K, Saito S,
Arai Y. Quality of life after brachyterapy or radical prostatectomy
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permanent seed implantation. Radiotherapy and Oncology 71
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5. Tward JD, Lee CM, Pappas LM, Szabo A, Gaffney DK, Shrieve
DC. Survival of men with clinically localized prostate cancer
treated with prostatectomy, brachytherapy or no definitive
treatment. American Cancer Society 2006.
S65

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S66-71
PROSTATA
Riscontro incidentale di adenocarcinoma
prostatico in pazienti sottoposti
a cistoprostatectomia radicale per neoplasia
vescicale: nostra esperienza in 10 anni
G. RUGGIERO, A. SIMONATO, A. NORDIO, P. VOTA, M. ORLANDINI, A. ROMAGNOLI,
G. CARMIGNANI
Clinica Urologica“L. Giuliani”, Azienda Ospedaliera Universitaria, San Martino
0391-5603/S66-06$15.00/0
The incidence of histological finding in patients who
underwent CPT
ABSTRACT: We retrospectively evaluated the incidence of histological finding of adenocarcinoma
of the prostate (ADKp) in patients (pts) who underwent radical cystoprostatectomy
(CPT) for bladder neoplasm in our Center.
MATERIALS AND METHODS. We evaluated 409 consecutive CPT histological reports of pts aged
38-87 years (mean 67.36) submitted to surgery in our Center between november 1994 and
and november 2006.
RESULTS. Circumstantial finding of ADKp in pts. undergoing CPT was as follows: 1994 0/2
pts. (0%); 1995 0/33 pts. (0%); 1996 2/32 pts. (6.25%), both (100%) pT2c and Gleason <
6/10; 1997 0/29 pts. (0%); 1998 1/30 pts. (3.3%), with pT2c and Gleason 6/10; 2003 8/45 pts. (17.7%) all pT2c, 4 (50%) Gleason
≤6/10 and 4 (50%) Gleason >6/10; 2004 8/37 pts. (21.6%), 7 (87.5%) ≤pT2 and 1 (12.5%)
microfocolaio, 6 (75%) Gleason ≤6/10 2 (25%) Gleason >6/10; 2005 11/30 pts. (36.6%) all
of them ≤pT2, 7 (63.6%) Gleason ≤6/10 and 4 (36.3%) Gleason >6/10; 2006 11/32 (34.3%)
all of them ≤pT2, 8 (72.7%) Gleason ≤6/10, 3 (27.2%) Gleason >6/10.
CONCLUSIONS. Our data seem to indicate an incidence increase of ADKp in pts who underwent
CPT in the last 6 years. This founding can be explained with the greater care used by
the Anatomopathologist, who actually looks for ADKp. Nevertheless incidence of ADKp in
these pts is irrelevant and should be held in high regard by the surgeon.
(Urologia 2007; 74: S66-71)
KEY WORDS: Prostate neoplasm, Bladder neoplasm
PAROLE CHIAVE: Adenocarcinoma prostatico, Carcinoma vescicale
© Wichtig Editore, 2007

Ruggiero et al
Introduzione
L’adenocarcinoma prostatico (CaP) è il primo tumore
per incidenza nei paesi occidentali e rappresenta la seconda
causa di morte dopo il tumore al polmone (1-2).
In letteratura, studi autoptici hanno riscontrato la
presenza di adenocarcinoma prostatico nel 30% della
popolazione americana di 50 anni, mentre in quella di
80 anni, la percentuale sale al 70%, rivelandosi una
percentuale ben più elevata di quella dei casi diagnosticati
(3-4). Uno studio riporta che l’incidenza di CaP
nei reperti autoptici di pazienti (pz.) di 50 anni è del
40%, ma che solo l’8% viene diagnosticato
Inoltre molti Autori descrivono un’incidenza di CaP
elevata in corso di cistoprostatectomia radicale (CPT)
per carcinoma vescicale infiltrante (TCC), con una variazione
che va da un minimo del 4.03% ad un massimo
del 46%. Tale incidenza risulta essere più elevata rispetto
alla popolazione normale (5-11). Quest’ultima
osservazione ha suscitato l’interesse di molti colleghi. Il
gold standard in caso di TCC infiltrante è la CPT associata
a linfoadenctomia pelvica bilaterale (LPB), tuttavia
si sono sviluppate delle varianti tecniche quali la cistectomia
radicale nerve sparing o prostate sparing, volte a
migliorare la qualità di vita, in termini di continenza e
potenza sessuale, soprattutto nei pazienti giovani.
Alla luce di tali considerazioni abbiamo voluto verificare
retrospettivamente presso il nostro istituto l’incidenza
di CaP incidentale nei pz. sottopposti a CPT e LPB e
confrontare i risultati con quelli presenti in letteratura.
Materiali e Metodi
Dal novembre 1994 al novembre 2006, 409 pazienti,
con età media di 67.36 (range 38-87), sono stati sottoposti
a CPT e LPB per TCC, di cui il 52.1% (213/409
pz.) è stato sottoposto a derivazione urinaria continente
e il 47.9% (196/409) a derivazione di tipo non continente.
Le indicazioni all’intervento di CPT erano il
carcinoma vescicale infiltrante la tonaca muscolare, il
carcinoma in situ ad alto grado ed il carcinoma superficiale
recidivante.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti preoperatoriamente
ad esplorazione rettale, TC addomino-pelvica e
PSA. Alla rimozione chirurgica, il pezzo operatorio era
inviato all’istituto di anatomia patologica dove veniva
chinato e successivamente immersa in formalina, previa
rimozione “en bloc” della prostata e delle vescicole seminali
dalla vescica e processati secondo protocollo: 5
prelievi per quadrante per un totale di 20 prelievi con
sezioni al microtomo di 4 mm dall’apice alla base colorato
con ematossilina – eosina. Per la stadiazione patologica
del carcinoma vescicale abbiamo fatto riferimento
al sistema TNM dell’UICC del 2002, riclassificando
i pazienti dal 1994 al 2002.
TABELLA I - DISTRIBUZIONE PTNM DI CARCINOMA VESCICALE NEI PAZIENTI CISTECTOMIZZATI
pTNM
(TCC) pT0 pT1 pT2a pT2b pT3a pT3b pT4 pT4b pTis TOT
2002
1994 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2
1995 0 0 6 0 22 0 4 0 1 33
1996 1 4 3 10 8 0 4 1 1 32
1997 0 2 8 0 14 0 4 0 1 29
1998 1 7 5 5 5 0 6 1 0 30
1999 2 4 7 11 5 0 5 0 1 35
2000 3 0 7 9 1 0 5 0 1 26
2001 3 3 9 9 2 0 4 0 0 30
2002 0 8 7 4 6 7 13 0 1 46
2003 0 14 3 5 3 8 8 0 4 45
2004 2 5 5 7 7 5 3 1 2 37
2005 0 5 7 1 2 5 1 4 5 30
2006 0 4 6 4 1 5 5 2 5 32
TOT 12 56 75 65 76 30 62 9 22 407
(2.9%) (13.7%) (18.4%) (15.9%) (18.6%) (7.3%) (15.2%) (2.2%) (5.3%)
NB 2 pz. persi (0.48%) 409
S67

Riscontro incidentale di CaP in pazienti sottoposti a cistoprostatectomia radicale per neoplasia vescicale
Risultati
L’esplorazione rettale e la TC addominopelvica con
mezzo di contrasto preoperatorie non erano suggestive
per la presenza di CaP. Il PSA preoperatorio aveva un
valore medio di 3.2 ng/mL.
La stadiazione patologica del carcinoma vescicale nei
409 pazienti sottoposti a CPT, è risultata la seguente: il
2.9% pT0, il 13.7% pT1, il 34.3% pT2, il 25.9%
pT3, il 17.4% pT4 e il 5.4% pTis. (come illustrato in
dettaglio nella Tabella I.)
L’esame istologico di 53 pz. è risultato positivo per
CaP, pari al 13%. L’età media di tali pazienti era di
69.5 (range 54-84).
TABELLA II - INCIDENZA ANNUALE E PTNM DI CAP INCIDENTALE NEI PAZIENTI CISTECTOMIZZATI
Anno Pz Età media pT TCC pT Cap Gleason ≤6/10 Gleason >6/10
1994 0 0 0 0 0 0
1995 0 0 0 0 0 0
1996 2 74.5 2 pT3a 2 pT2 (100%) 2 (100%) 0
1997 0 0 0 0 0 0
1998 1 61 1 pT4 1 pT2c (100%) 1 (100%) 0
1999 2 69.5 1 pT2
1 pT3a 2 pT2c (100%) 2 (100%) 0
2000 1 75 1 pT3a 1 pT3a (100%) 1 (100%) 0
2001 5 75 1 pTa
3 pT2 5 pT2c (100%) 3 (60%) 2 (40%)
1 pT3
2002 4 72.3 1 pTa 1 pT2a (25%)
2 pT2 2 pT2c (50%) 2 (50%) 2 (50%)
1 pT3 1 microfocolaio (25%)
2003 8 73 5 pT2
3 pT3 8 pT2c (100%) 4 (50%) 4 (50%)
2004 8 65 1 pT0
1 pT2a 5 pT2c (62.5%)
3 pT2 1 pT1 (12.5%) 6 (75%) 2 (25%)
1 pT3 1 pT2a (12.5%)
1 pT4 1 microfocolaio (12.5%)
1 pTis
2005 11 71.3 2 pT1
5 pT2 8 pT2a (72.7%)
3 pT3 2 pT2b (18.2%) 7 (63.6%) 4 (36.3%)
1 pTis 1 pT2c (0.1%)
2006 11 64 6 pT2
2pT3 6 pT2a (54%)
2pT4 1 pT2b (0.1%) 8 (72.7%) 3 (27.2%)
1pTis 4pT2c (36.3%)
Totale 53 69.5 53 53 36 (67.9%) 17 (32.1%)
(13%)
S68
La stadiazione clinica per il TCC era la seguente:
l’1.8% (1/53 pz.) pT0, il 7.5% (4/53 pz.) pT1, il 49%
(26/53 pz.) pT2, il 28.3% (15/53 pz.) pT3, il 7.5
(4/53 pz.) pT4, il 5.6% (3/53 pz.) pTis. Il 13.2%
(7/53 pz.) era N+.
La stadiazione patologica per il CaP, era la seguente: il
3.7% (2/53 pz.) microfocolaio, il 94.3% (50/53 pz.)
≤pT2 ed il 1.8% (1/53 pz.) >pT2. Il 67.9% (36/53 pz.)
aveva un Gleason score inferiore o uguale a 6, mentre il
32.1% (17/53 pz.) aveva un Gleason score maggiore a 6,
come illustrato in dettaglio nella Tabella II.
Al follow-up il 22.6% (12/53 pz), di cui il 100% con
pTNM per TCC ≥pT2 e il 16.6% (2/12 pz.) N+, è deceduto
per progressione di malattia di TCC, con una

Ruggiero et al
TABELLA III - FOLLOW-UP PZ. DECEDUTI CON CAP INCIDENTALE
pTNM N pz. Età media PSA Sopravvivenza N+ Gleason
TCC/Cap preoperatorio Media Score
(mesi)
≤6/10 >6/10
pT2a/pT2a 2 72 4.1 10 0 1 1
pT2b/pT2b 1 71 3
35.75 0 4 0
pT2b/pT2c 2 65 2.5 0
pT2b/pT3a 1 75 5 0
pT3a/pT2a 1 69 2.4 5 0 2 0
pT3a/pT2c 1 73 3.5 0
pT3b/pT1 1 71 6 3 0 1 1
pT3b/pT2a 1 79 4.7 0
pT4a/pT2a 1 80 2.5 8 1 2 0
pT4a/pT2c 1 61 6.3 1
Totale 12 71.9 3.3 17.6 2 10 2
(22.6%) (16.6%) (83.3%) (16.6%)
sopravvivenza media di 17.6 mesi.
Il pTNM per CaP era l’8.3% (1/12 pz.) pT1,
l’83.3% (10/12 pz.) pT2, l’8.3% (1/12 pz.) pT3 con
l’83.3% (10/12 pz.) Gleason ≤6/10 e il 16.6% (2/12
pz.) Gleason >6/10 (come illustrato nella Tab. III).
Il 49% (26/53 pz.), di cui l’80.7% (21/26 pz.) ≥pT2 o
pTis, il 19.2% (5/26) 6/10 (come illustrato nella Tab. IV). Il 28.3% (15/53
pz.) si è perso al follow-up.
Discussione
La nostra esperienza riporta un’incidenza del 13% di
CaP in pazienti sottoposti a CPT per TCC in linea con
i dati in letteratura. Nel dettaglio abbiamo osservato un
aumento di tale incidenza dal 1994 al 2006, con una
differenza rilevante tra il periodo 1994-2000 ed il
2001-2006 (3.2% pari a 6/187 pz., contro il 21.46%
47/219 pz., come illustrato in Fig. 2 e Tabella V).
La discrepanza che si osserva tra il primo ed il secondo
periodo è attribuibile a diversi fattori tra cui, una
maggiore attenzione prestata dall’anatomo patologo all’analisi
dei pezzi, motivata anche dal contemporaneo
interesse del chirurgo, dalla metodica utilizzata per individuare
il CaP, come riportato anche da diversi Autori
(6-7, 12).
La maggior parte di queste neoplasie incidentali, pari
al 98.1% (52/53 pz. ≤ pT2 + 2/53 pz. MF), sono risultate
neoplasie organo confinate con un Gleason Score
inferiore o uguale a 6 (67.9%) (13).
Tali risultati sono importanti, anche in considerazione
di alcuni studi scientifici che hanno dimostrato l’incidenza
di adenocarcinoma prostatico a livello dell’apice
prostatico 14, sicché un’incompleta resezione
dell’apice in corso di cistoprostatectomia può compromettere
i principi di chirurgia oncologica, nonostante
la preservazione dello stesso possa essere determinante
per la conservazione della continenza urinaria, della
funzionalità sessuale e la qualità di vita (14).
Alla luce di tali considerazioni si può dire che il paziente
candidato ad intervento di cistectomia radicale per
Fig. 1 - Distribuzione CaP incidentale / aa 1996-2006.
S69

Riscontro incidentale di CaP in pazienti sottoposti a cistoprostatectomia radicale per neoplasia vescicale
TABELLA IV - FOLLOW-UP PZ. ANCORA IN VITA CON CAP INCIDENTALE
pTNM N pz. Età media PSA Sopravvivenza N+ Gleason
TCC/Cap preoperatorio Media Score
(mesi)
≤6/10 >6/10
pT0/pT1 1 66 5.5 52 0 2 0
pT0/pT2c 1 4 0
pTa/MF* 2 70.5 2.5 61.5 0 2 0
pT1/T2a 1 78 4.2 12 0 1 0
pT2a/MF* 1 7 28.2 0 11 0
pT2a/pT2a 4 6.5 2
pT2a/pT2b 2 69.6 3.7 0
pT2a/pT2c 3 2.1 1
pT2b/MF* 1 5.3 27 0 2 0
pT2b/ pT2c 1 61.5 4.8 0
pT3a/pT2a 1 8.4 0 0 4
pT3a/pT2b 1 64 2.2 18 0
pT3a/pT2c 1 5.9 1
pT4b/pT2a 1 66 3.4 24 0 0 1
pTis/pT2a 1 2.8 0 3 0
pTis/pT2b 1 63.3 4.1 17 0
pTis/pT2c 1 2.5 0
Totale 26 67.56 2.8 29.4 4 21 5
(15.3%) (80.7%) (19.2%)
*MF = Microfocolaio
Fig. 2 - Confronto incidenza annuale CaP incidentale 1994 – 2000 vs
2001-2006.
S70
carcinoma vescicale prostate- sparing o con almeno risparmio
dell’apice prostatico deve essere un paziente altamente
selezionato, per cui è consigliabile eseguire PSA,
TRUS e biopsia prostatica preoperatoria al fine di ridurre
il rischio di neoplasie prostatiche incidentali (14).
Per quanto riguarda il PSA preoperatorio, in assenza di
neoplasia prostatica, ha un valore medio di 3.46 ng /mL
(range 0.19-8) mentre ha un valore medio di 2.9 ng /mL
(range 0.1-7.6 ng /mL) in presenza di neoplasia, a dimostrazione
della sua scarsa sensibilità e predittività (15).
Addirittura alcuni autori suggeriscono la possibilità di
eseguire un’esame estemporaneo intraoperatorio del
margine uretrale per ridurre tale possibilità (16-17).
Conclusioni
I nostri dati sono in linea con quelli presenti in lettratura
ed indicano un incremento del riscontro inciden-

Ruggiero et al
TABELLA V - RAPPORTO CAP/TCC
Anno CaP/TCC %
1994 0/2 0
1995 0/33 0
1996 2/32 6.2
1997 0/29 0
1998 1/30 3.3
1999 2/35 5.7
2000 1/26 3.8
2001 5/30 16.6
2002 4/46 8.7
2003 8/45 17.7
2004 8/37 21.6
2005 11/30 36.6
2006 11/32 34.3
Totale 53/407 13
tale di CaP in pazienti sottoposti a CPT, più marcato
negli ultimi 6 anni. La percentuale di CaP riscontrata
dovrebbe essere tenuta in dovuta considerazione dal
chirurgo, sia introperatoriamente, per quanto riguarda
le scelte chirurgiche, sia postoperatoriamente, per
quanto concerne il follow-up.
Riassunto
Sono stati valutati retrospettivamente gli esami istologici
di 409 pazienti (pz.) sottoposti a cistoprostatectomia
radicale (CPT) e linfadenectomia pelvica dal novembre
1994 al novembre 2006 per neoplasia vescicale
presso il nostro Istituto al fine di quantificare l'incidenza
di adenocarcinoma prostatico (CaP) in questo gruppo
di pazienti consecutivi.
I dati (in dettaglio nel testo) sembrano dimostrare un
incremento dell’incidenza di CaP nei pazienti sottoposti
a cistoprostatectomia radicale negli ultimi anni.
Questo dato può essere spiegato con la maggiore attenzione
che l’anatomo patologo attualmente presta al
campionamento del pezzo operatorio. In ogni caso la
frequenza di CaP incidentale in questi pazienti e non è
irrilevante e deve essere sicuramente tenuta in considerazione
dal chirurgo.
Indirizzo degli Autori:
Prof. Alchiede Simonato
Ospedale San Martino “Clinica L. Giuliani”
Largo Rosanna Benzi 10, Genova
alchiede.simonato@unige.it
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17 Vallancien G, el Fettouh HÁ, Cathelineau X, Baumert H,
Fromont G, Guillonneau B. Cystectomy with prostate sparing
for bladder cancer in 100 patients: 10-year experience. J Urol.
2002; 168: 2413-7.
S71

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp S72-75
PROSTATA
Risultati oncologici e funzionali dopo
prostatectomia radicale laparoscopica nella fase
di learning curve: la nostra esperienza
P. PARMA, B. DALL’OGLIO, M. LUCIANO, V. GALLETTA, C. BONDAVALLI
Divisione di Urologia, Ospedale “C. Poma”, Mantova
Introduzione
La prostatectomia radicale laparoscopica permette nelle
casistiche dei centri con notevole esperienza di laparosco-
0391-5603/S72-04$15.00/0
The learning curve of a laparoscopy-naive general
urologist working
ABSTRACT: Objective: to describe the oncological and functional results during the learning
curve of a laparoscopy-naive general urologist working in a non-teaching hospital.
MATERIALS AND METHODS: Between October 2004 and December 2005, 40 laparoscopic radical
prostatectomies were performed by one surgeon. We retrospectively reviewed the margins
status, the continence , the operative time, the blood transfusion rates, the time of
catheterization and the hospital stay.
RESULTS: The operative time decreased during the learning curve. The mean duration of
surgery was 240 minutes ( in the first 20 procedures the median time was 300 minutes while
in the second 20 cases the mean duration was 200 minutes).
Five conversions to open surgery were required owing to failure to progress. The overall
rate of positive surgical margins was 15% in pT2 and 35% in pT3 tumors. We had 4 minor
complications (three anastomotic leakage and one haemorrhage from the anastomosis) and
1 major complication (recto-urethral fistula). The mean intraoperative blood loss was 350
mL (range 200-1200). With regard to transfusion 8 patients (20%) received their autologous
units, while no patients required homologous units. The mean duration of catheterization
was 7.8 days. The continence rate at 12 months is 95%. With a medium follow up of 16
months there were no biochemical failure. In four patients with positive margins an adiuvant
radiotherapy was performed. CONCLUSIONS: The results of the present study show that
by using a rational approach to training a general urologist with low experience in laparoscopy
can begin performing laparoscopic radical prostatectomy safely. Using this approach we
were able to perform the procedure with results comparable to those of other published
series. (Urologia 2007; 74: S72-5)
KEY WORDS: Prostate cancer, Laparoscopy, Radical prostatectomy, Learning curve
PAROLE CHIAVE: Carcinoma prostatico, Laparoscopia, Prostatectomia radicale, Fase di apprendimento
pica di ottenere risultati oncologici e funzionali equiparabili
a quelli della prostatectomia radicale retropubica.
Per questi gruppi con grande esperienza laparoscopica
l’intervento di prostatectomia radicale laparoscopica è
© Wichtig Editore, 2007

Parma et al
diventato un intervento di routine (1-3), ma per la
maggior parte delle divisioni urologiche che non hanno
la possibilità di avere nel loro team un laparoscopista
esperto, il problema maggiore è come acquisire le capacità
per eseguire in modo corretto questa procedura.
Nella nostra divisione la prostatectomia radicale laparoscopica
è stata iniziata nel 2004. Riportiamo i risultati
oncologici e funzionali durante la fase di apprendimento
di questa procedura.
Materiali e Metodi
Nel periodo ottobre 2004 - dicembre 2005 sono stati
eseguiti presso la nostra divisione i primi 40 casi di prostatectomia
radicale laparoscopica extraperitoneale per
neoplasie prostatiche clinicamente localizzate. Gli interventi
sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo (P.P.);
anche il primo assistente è rimasto lo stesso per tutte le
quaranta procedure mentre il secondo assistente è cambiato
dopo le prime dieci.
L’età media dei pazienti era 68 anni (range 56-74). Il
PSA medio pre-operatorio era 7.5 ng/mL (range 3.5-
13). In nessun caso era stata eseguita una terapia ormonale
neoadiuvante. È stata eseguita una linfoadenectomia
pelvica nel 25% dei casi in pazienti con PSA >10
ng/mL o Gleason score >6.
Lo stadio patologico è stato assegnato usando la classificazione
TNM del 1997 (4).
Il grading della neoplasia è stato attribuito col metodo
di Gleason e Mellinger (5).
In 6°-7° giornata post-operatoria è stata eseguita una
cistografia iniettando 100 cc di mezzo di contrasto in
vescica per valutare la integrità della anastomosi uretro
vescicale.
Il protocollo di follow-up dei pazienti prevede una visita
ed controllo del PSA sierico ad 1 mese, 6 mesi e 12
mesi nel primo anno ed ogni 6 mesi negli anni successivi.
La continenza urinaria valutata alla rimozione del catetere,
ad 1mese, 6 mesi e 12 mesi è stata quantificata
con il pad test.
I parametri che sono stati retrospettivamente analizzati
sono: margini chirurgici, tempi operatori, perdite
ematiche, tempi di cateterizzazione, complicanze e continenza.
Risultati
Il numero di conversioni in chirurgia aperta è stato
pari a 5.
Il tempo operatorio medio è stato pari a 240 minuti
(si è passati da un tempo medio nei primi 20 casi pari a
300 minuti ad un tempo medio degli ultimi 20 casi pari
a 200 minuti).
Nel 77% dei casi si trattava di neoplasie organo confinate:
1 pT0 (2.5%), 30 pT2 (75%), 8 pT3a (20%), 1
pT3b (2.5%). Il Gleason score patologico è risultato
pari a 6 nel 67.5% dei casi, inferiore a 6 nel 10%, superiore
a 6 nel 22.5% dei casi.
La linfoadenectomia è stata eseguita nel 25% dei casi
(PSA > 10 ng/mL, Gleason score >6).
In nessun caso i linfonodi sono risultati positivi per
neoplasia.
La percentuale dei margini positivi è risultata del
15%, 33% e 100% rispettivamente nelle neoplasie
pT2, pT3a e pT3b.
Nel gruppo di neoplasie pT2 nel 75% si trattava di
margini localmente positivi, mentre nel gruppo dei
pT3 nel 50% dei casi i margini erano macroscopicamente
infiltrati.
Si sono avute 4 complicanze minori: 3 casi di cateterismo
prolungato per deiscenza della anastomosi, 1
sanguinamento della anastomosi in 6° giornata post
operatoria trattato in modo conservativo con diatermocoagulazione
endoscopica di un vaso sanguinante
del collo vescicale.
In 1 caso si è avuta una complicanza maggiore: lesione
del retto non riscontrata durante l’intervento che ha
determinato la comparsa alla rimozione del catetere vescicale
di una fistola vescico-rettale.
La perdita ematica intraoperatorie media è stata pari
a 350 cc. In nessun caso è stato necessario eseguire
emotrasfusioni di unità omologhe, mentre nel 20% dei
casi sono state eseguite trasfusioni con unità di sangue
autologo.
Non vi sono state perdite ematiche post-operatorie significative,
in nessun caso si è dovuto ricorrere a laparotomia
esplorativa per sanguinamento post-operatorio.
In sesta o settima giornata post operatoria è stata eseguita
una cistografia di controllo della anastomosi uretro
vescicale.
La cateterizzazione media è stata pari a 7.8 giorni.
L’ospedalizzazione media è risultata di 7.5 giorni. Il
paziente nel 80% dei casi è stato dimesso in settima
giornata post-operatoria senza il catetere vescicale.
I risultati ottenuti sulla continenza sono in linea con
quelli della letteratura. A sei mesi il 75% dei pazienti
non usa pannolini o sistemi di protezione e si dichiara
completamente asciutto, il 15% utilizza 1 pannolino al
giorno di protezione per modeste perdite di urina, il
7.5% utilizza 2 pannolini, il 2.5% ne utilizza più di
due. A 12 mesi l’85% dei pazienti non ha presentato
alcuna perdita, nel 10% vi è stato l’utilizzo di 1 pannolino
di protezione, mentre il 5% dei pazienti deve utilizzare
2 pannolini.
S73

Prostatectomia radicale laparoscopica nella fase di apprendimento
Discussione
Non è ancora stato stabilito con certezza qual è il numero
ottimale di procedure laparoscopiche da eseguire
per superare la fase di apprendimento.
Solitamente vengono indicate 40-60 procedure per
chi ha già una buona esperienza di interventi laparoscopici
e 80-100 procedure per i laparoscopisti naive (6-8).
La difficoltà nello stabilire il numero di procedure è
dovuta a due fattori: stabilire qual è l’end point della
learning curve e la attitudine intrinseca del chirurgo alla
laparoscopia.
Per quanto riguarda il primo punto, andrebbe stabilito
cosa si intende per superamento della fase di apprendimento:
evitare le conversioni in chirurgia aperta?,
raggiungere gli stessi risultati oncologici e funzionali?,
eseguire l’intervento negli stessi tempi della prostatectomia
retropubica?, raggiungere la perfetta continenza e
potenza? La questione non è ancora stata risolta, ma il
nostro parere personale è che dopo aver eseguito 40-60
interventi si riescono a raggiungere gli stessi risultati
oncologici e di continenza della prostatectomia radicale
retropubica con tempi operatori accettabili.
Per quanto riguarda il secondo punto, vi è indubbiamente
una variabilità individuale dovuta alle precedenti
esperienze laparoscopiche (ad esempio aver eseguito interventi
di laparoscopia renale è un vantaggio) ed alla
predisposizione individuale nel muovere gli strumenti
laparoscopici con un orientamento spaziale in due sole
dimensioni.
Dopo un adeguato training nell’ottobre 2004, abbiamo
iniziato la nostra esperienza di prostatectomia laparoscopica.
Il training è consistito nel visitare alcuni dei
maggiori centri di laparoscopia europei, nel partecipare
a corsi sul pelvic trainer e su animale, partecipare a
congressi di chirurgia laparoscopica in diretta, eseguire
20 prostatectomie radicali retropubiche per via discendente
per mimare i medesimi passaggi della prostatectomia
radicale laparoscopica. È stato acquistato un pelvic
trainer per eseguire nei primi tempi un allenamento
quotidiano di 60 minuti circa per acquisire abilità nel
passare i punti ed annodare i fili.
Tutte le 40 procedure sono state eseguite dallo stesso
chirurgo (P.P.) e dal medesimo primo aiuto. Nei primi
20 casi sono stati selezionati pazienti con basso indice
di massa corporea, che non avessero subito interventi
chirurgici in regione pelvica, con prostate di volume inferiore
a 40 cc e senza lobo medio.
Dopo le prime dieci procedure è stato chiamato un
laparoscopista esperto che ha verificato il nostro operato
dando suggerimenti e insegnando alcuni “trucchi”
per superare alcune difficoltà nelle fasi più complesse
della procedura.
S74
Abbiamo scelto l’approccio extraperitoneale per due
motivi. Primo: l’approccio extraperitoneale è quello che
mima maggiormente i passaggi della prostatectomia radicale
retropubica. Secondo: l’approccio extraperitoneale
evita le complicanze intraperitoneali quali l’ileo
paralitico, lesioni intestinali, mancato tamponamento
in caso di sanguinamento, uroperitoneo in caso di deiscenza
della anastomosi (9-10).
Il tasso di complicanze rispecchia quello presente in
letteratura: 2.5% di complicanze maggiori e 10% di
complicanze minori. Guillonau (11) riporta un tasso di
complicanze del 3.7% su 567 pazienti. In altre serie le
complicanze sono in più alta percentuale 13-27% nella
fase di apprendimento per poi scendere a 3.2 e 6.4% rispettivamente
con una casistica di più pazienti (12-13).
I nostri tempi operatori rispetto alle casistiche di centri
con più esperienza sono più lunghi ma questo dipende
probabilmente dalla mancanza di un tutor nelle
prime procedure dove anche piccole difficoltà possono
allungare notevolmente i tempi operatori.
I risultati oncologici rispecchiano i dati riportati in
letteratura.
El-Feel (14) riporta una percentuale di margini positivi
del 18% nei pazienti con neoplasie pT2, 45% nei
pT3a e 50% nei pT3b. In questo lavoro la percentuale
di margini positivi era dipendente più dallo stadio della
malattia che dalla esperienza del chirurgo.
In casistiche maggiori (15) quali quella di Guillonneau
(1000 pazienti), la percentuale di margini positivi
era del 7%, 19%, 30% e 34% nei pazienti rispettivamente
con neoplasia pT2a, pT2b, pT3a, pT3b.
Anche in questo lavoro lo stato dei margini si correla
con i valori del PSA pre operatorio, lo stadio patologico,
lo stadio patologico ed il Gleason score. Guillonneau
ha riscontrato una percentuale di sopravvivenza libera
da recidiva biochimica del 91% a 3 anni.
Nella nostra serie la percentuale dei margini positivi è
risultata in linea con i dati della letteratura: la percentuale
dei margini positivi è risultata del 15%, 33% e 100%
rispettivamente nelle neoplasie pT2, pT3a e pT3b.
Con un follow-up medio di 16 mesi non vi sono state
riprese biochimiche di malattia.
In quattro pazienti con margini chirurgici positivi è
stata eseguita una radioterapia adiuvante. Si trattava di
neoplasie con margini macroscopicamente positivi (1
pT2a e 3 pT3).
Il fatto che i risultati oncologici della nostra casistica
nella fase di apprendimento siano in linea con i dati
della letteratura è probabilmente dovuto alla selezione
dei pazienti (neoplasie con basso stadio clinico, prostate
piccole senza lobo medio) e alla non esecuzione di intervento
nerve sparing in questa fase.
I risultati ottenuti sulla continenza sono anch’essi in

Parma et al
linea con quelli della letteratura (16).
A dodici mesi l’85% dei pazienti è completamente
asciutto, il 10% utilizza un pannolino, il 5% ne utilizza
due.
Conclusioni
I risultati di questo studio mostrano come usando un
training razionale ed adeguato un urologo non esperto
in laparoscopia in un centro dove manca un laparoscopista
esperto può eseguire la prostatectomia radicale laposcopica
in modo sicuro e con risultati oncologici e
funzionali paragonabili a quelli delle casistiche pubblicate
in letteratura.
Con l’iniziale selezione dei pazienti (prostata di volume

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S76-79
PROSTATA
Sling suburetrale invance per il trattamento
dell’incontinenza post prostatectomia. Risultati
e complicanze dopo 41 mesi di follow-up
C. GIBERTI, F. GALLO, M. SCHENONE, F. ROSSO, P. CORTESE, E. GASTALDI
Unità Operativa Urologia, Ospedale San Paolo, Savona
Introduzione
L’incontinenza sfinterica maschile (SMI) interessa alcuni
pazienti dopo prostatectomia radicale retropubica
(RRP), adenomectomia prostatica transvescicale (AT),
o prostatectomia transuretrale (TURP) (1). La frequen-
0391-5603/S76-04$15.00/0
Sling suburetrale invance for iatrogenic male incontinence
ABSTRACT: The aim of this study was evaluate retrospectively objective and subjective pain
42 male patients who underwent bone anchored sub-urethral sling positioning (BAUS) for
SUI due to ISD.
METHODS PATIENTS. with SUI due to RRP (36 pts.), TURP (5 pts.) and open simple prostatectomy
(1 pt) underwent BAUS positioning between July 1999 and September 2005 (mean
F.U.= 41 months). Before surgery, 1, 6, 12 months after and every year until February 2006,
all patients were evaluated with physical and laboratory tests including urethrocystoscopy,
urodynamics, 1-hour pad test and QoL questionnaire. Surgical technique involves perineal
implantation to the pubic rami using four anchors of a sub-urethral sling made of synthetic
(26 pts.), biological (4 pts.) or mixed (12 pts.) material.
Patients have been stratified in three groups: 1) Cured: dry patients at stress test, pad
weight 0-1 g, questionnaire score 89-110; 2) Improved: patients with mild-moderate incontinence,
pad weight 2-50 g, questionnaire score 45-88; 3) Failed: unchanged patients,
pad weight >50 g, questionnaire score 22-44.
RESULTS. In February 2006 cured, improved and failed patients were 26 (62%), 4 (8%) and
12 (30%), respectively. Mean pad weight significantly decrease from 104.6 to 47.3 g (55%).
Mean questionnaire score significantly increased of 49.4 (66%). Mean ALPP significantly
increased of 50.4 cmH2O (44.8%). In the sub-group of dry patients these parameters were
especially significant. Better results were seen with synthetic slings.
CONCLUSIONS. Sub-urethral sling implantation is a safe, effective, minimally invasive option
for iatrogenic male incontinence due to ISD. It favourably compares with AUS.
(Urologia 2007; 74: S76-9)
Key words: Iatrogenic male incontinence, Sling suburetrale, Prostatectomy
PAROLE CHIAVE: Incontinenza urinaria maschile, Prostatectomia radicale, Sling suburetrale
za varia dal 2.5% al 67% ed influenza negativamente la
qualità di vita postoperatoria.
Numerosi trattamenti medici e chirurgici sono stati
proposti: conservativi (training del pavimento pelvico,
biofeedback) e farmacologici con risultati controversi (2).
Tra i trattamenti invasivi, lo sfintere urinario artificiale
© Wichtig Editore, 2007

Giberti et al
(AUS) è considerato il gold standard (3); recentemente
l’iniezione di bulking agents ha avuto un certo grado di
diffusione con risultati variabili (4).
Riportiamo i risultati relativi all’impianto dello sling
sub-uretrale con ancorette ossee (BAUS) nel trattamento
dell’incontinenza sfinterica intrinseca (ISD) iatrogena.
Materiali e Metodi
Nel febbraio 2006 sono stati valutati retrospettivamente
42 pazienti maschi (età tra 56 e 81 anni, media
68) sottoposti a BAUS per SMI iatrogena tra luglio
1999 e settembre 2005 (follow-up medio 41 mesi, range
5-74).
Tutti i pazienti erano incontinenti da almeno un anno
dopo AT (1 pz –2%-), RRP (36 pz –86%-) e
TURP (5 pz –12%). La valutazione prevedeva anamnesi,
esame obiettivo, test di laboratorio, uretrocistoscopia
flessibile per escludere stenosi uretrali, prove
urodinamiche, one-hour pad test e compilazione di
questionario sulla qualità di vita con 22 domande e
punteggio da 22 a 110 riguardanti tre aspetti: limitazioni
nel comportamento quotidiano, impatto psicologico,
imbarazzo sociale.
Cinque pazienti con stenosi uretrale hanno eseguito
uretrotomia sei mesi prima dell’impianto, e tre sono
stati sottoposti a radioterapia adiuvante un anno prima.
La tecnica chirurgica prevede l’impianto per via perineale
di uno sling suburetrale all’osso pubico usando
quattro ancorette.
Gli sling erano di tre materiali: sintetici in 26 pazienti
(polipropilene o mesh rivestite da silicone), biologici in
4 (collagene porcino, fascia lata cadaverica) e misti in
12 (collagene porcino + polipropilene).
Il follow-up includeva una prima visita trenta giorni
postintervento con successive a sei e dodici mesi e
quindi annuale. Le visite prevedevano esame fisico
(stress test), esame urodinamico, valutazione residuo
post-minzionale ecografico, one-hour pad test e compilazione
del questionario sulla qualità di vita.
A sei e dodici mesi si eseguiva cistouretrografia retrograda
e minzionale e uretrocistoscopia.
Dopo l’esame fisico e il pad test i pazienti sono stati
divisi in tre gruppi: 1) guariti; pazienti perfettamente
asciutti, peso del pad 0-1 g; 2) migliorati: pazienti con
incontinenza lieve o moderata, peso del pad 2-50 g; 3)
falliti: pazienti immodificati o peggiorati, peso del pad
>50 g.
L’analisi statistica è stata eseguita usando il test del t
di Student; il test del Chi quadrato è stato utilizzato per
l’nalisi delle variabili nominali.
Risultati
Prima dell’impianto del BAUS tutti i pazienti presentavano
incontinenza severa con pad test positivo (peso
medio del pad 104.6 g). Il punteggio medio relativo al
questionario era 25. L’abdominal leak point pressure
(ALPP) medio, la pressione massima di chiusura dell’uretra
(MUCP) e la lunghezza funzionale dell’uretra
(FUL) erano rispettivamente 42.1 cmH2O, 36.6
cmH2O and 3.5 cm.
All’ultima visita di follow-up a febbraio 2006, 26 pazienti
(62%) risultavano completamente asciutti (peso
medio pad 0.6 g), 4 (8%) erano migliorati (peso medio
pad 44.3 g), 12 (30%) peggiorati (peso medio pad
107.5 g). Era evidente la riduzione del peso medio del
pad del 55% (da 104.6 a 47.3 g) (p

Sling suburetrale invance per il trattamento dell’incontinenza post-prostatectomia
tici, hanno sviluppato infezione dello stesso con secrezione
e formazione di sieroma a 15 giorni dall’intervento.
Il trattamento con ossigenoterapia iperbarica ha
portato miglioramento dell’infezione ma persistenza del
sieroma. I pazienti hanno rifiutato la rimozione dello
sling in quanto completamente asciutti.
Due pazienti rimasti severamente incontinenti sono
stati sottoposti ad impianto di AUS con successo. Non
ci sono stati casi di erosioni uretrali.
Discussione
L’incontinenza maschile iatrogena dovuta a ISD è
una complicanza che influisce negativamente sulla qualità
di vita.
La severità di questa condizione spesso richiede trattamenti
invasivi come iniezione transuretrale di
bulking agents, impianto dell’AUS e, più recentemente,
impianto di sling periuretrali (5).
L’AUS è il gold standard a cui gli altri trattamenti
chirurgici devono confrontarsi.
Tuttavia, la gestione dell’AUS può creare problemi e
il tasso di revisioni chirurgiche del meccanismo (20% a
cinque anni) ha determinato un aumento dell’interesse
verso procedure alternative. I bulking agents sono generalmente
risultati inefficaci (4).
Lo sling suburetrale per via perineale offre un approccio
meno invasivo e di più semplice gestione dell’AUS.
Inoltre, posizionando lo sling ventralmente, le strutture
neourovascolari dorsali e laterali all’uretra vengono preservate,
riducendo il rischio di erosioni e atrofia. In caso
di insuccesso del BAUS, il successivo impianto dell’AUS
rimane una valida alternativa. Sulla base
dell’esame obiettivo e del pad test, dopo 41 mesi di follow-up
medio abbiamo ottenuto 62% di pazienti
asciutti, 8% migliorati e 30% immodificati.
Questi dati si accordano con i risultati della letteratura
che indicano un’efficacia del BAUS tra 42% e 65% (6).
Considerando i parametri urodinamici, nel sottogruppo
di pazienti asciutti, abbiamo dimostrato significativo
miglioramento dell’ALPP medio (80.4 cmH2O
=53.8%). Questi dati spiegano come la ripresa della
continenza sia dovuta ad un aumento dinamico delle
resistenze uretrali che si realizza contemporaneamente
all’aumento della pressione endoaddominale. Nel sottogruppi
dei pazienti migliorati e falliti, invece, un lieve
ma non significativo miglioramento dell’ALPP potrebbe
essere dovuto ad inadeguata sospensione uretrale,
con scarso miglioramento clinico.
I dati del questionario rimarcano questi aspetti clinici
e urodinamici: un significativo incremento nel punteggio
è riportato solo nel sottogruppo dei pazienti asciutti.
S78
Inoltre i pazienti asciutti mantengono un miglioramento
della continenza per lungo tempo; anche dopo
un follow-up medio di più di tre anni, rimangono
completamente asciutti e soddisfatti della loro nuova
qualità di vita.
Riguardo ai materiali, anche nella nostra casistica è
emerso come i materiali sintetici forniscano migliori risultati
(p

Giberti et al
cmH2O) e del punteggio del questionario (da 1050 a
3126).
Durata media intervento 83 minuti con le seguenti
complicanze: suppurazione ferita chirurgica (4 pazienti),
ematoma perineale (2 ), ritenzione urinaria (3).
L’impianto dello sling suburetrale ha determinato significativo
miglioramento nel 62% dei pazienti. Questa
tecnica è da considerarsi minimamente invasiva; potrebbe
diventare valida alternativa allo sfintere
artificiale che rimane il gold standard.
Indirizzo degli Autori:
Prof. Claudio Giberti
Unità Operativa Urologia,
Ospedale San Paolo, Savona
clgibert@libero.it
Bibliografia
1. Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, Antenor JA, Han M, Catalona
WJ (2004) Potency, continence and complications in
3477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol
172:2227-2231.
2. Schlenker B, Gratzke C, Reich O, Schorsch I, Seitz M, Stief CG
(2006) Preliminary results on the off-label use of duloxetine for
the treatment of stress incontinence after radical prostatectomy
or cystectomy. Eur Urol 49:1075-1078.
3. Clemens JQ, Schuster TG, Konnak JW, McGuire EG, Faerber
GJ (2001) Revision rate after artificial urinary sphincter implantation
for incontinence after radical prostatectomy: actuarial
analisys. J Urol 166:1372-1374.
4. Schneider T, Sperling H, Rossi R (2005) Do early injections of
bulking agents following radical prostatectomy improve early
continence? World J Urol. 23:338-342.
5. Ullrich NFE, Comiter CV (2004) The male sling for stress urinary
incontinence: 24-months follow-up with questionnaire
based assessment. J Urol 172: 207-209.
6. Madjar S, Jacoby K, Giberti C, Wald M, Halachmi S, Issaq E,
Moskovitz B, Beyar M, Nativ O (2001) Bone anchored sling
for the treatment of post-prostatectomy incontinence. J Urol
165:72-76.
S79

VIDEO Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S80-82
PROSTATA
Prostatectomia radicale extraperitoneale
laparoscopica in presenza di lobo medio
P. PARMA, B. DALL’OGLIO, M.LUCIANO, S. GUATELLI, V. GALLETTA, C. BONDAVALLI
Divisione di Urologia, Ospedale “C. Poma”, Mantova
Introduzione
Nel video viene presentato l’intervento di prostatectomia
radicale laparoscopica extraperitoneale nerve sparing
monolaterale in un paziente con voluminoso lobo
medio prostatico.
Materiale e Metodi
Paziente di 63 anni con riscontro di neoplasia prostatica
G2 Gl6 alla base e apice del lobo sinistro.
All’ecografia prostatica transrettale la prostata risulta
0391-5603/S80-03$15.00/0
A laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in
median lobe of the prostate
ABSTRACT: This video shows a laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in a patient
with a voluminous median lobe of the prostate.
MATERIALS AND METHODS. 63 year-old man was diagnosed a prostatic adeno carcinoma G2 Gl6
in the left lobe (base and apix). The prostate ultrasound showed a median lobe with a volume
of 10 cc . We perfomed an extraperitoneal radical prostatectomy with good isolation
of the median lobe and right conservation of the bladder neck. The right neurovascular bundle
was conserved with the Stonzelburg’s technique while the urethro-vesical anastomosis
was perfomed with the Van Velthoven’s running suture.
RESULTS. The operative time was 180 minutes and the blood loss was 500 mL.
The catheter was removed after 7 days and the patient achieved a complete continence after
3 months.
CONCLUSIONS. After the learning curve of the laparoscopic radical prostatectomy it is possible
to carry out the procedure also in difficult cases such as the presence of an important
median lobe of the prostate with good functional results. (Urologia 2007; 74: S80-2)
KEY WORDS: Prostate cancer, Surgery, Laparoscopy
PAROLE CHIAVE: Carcinoma prostatico, Chirurgia, Laparoscopia
avere un volume complessivo di 40 cc con un adenoma
bilobato nella zona di transizione più lobo medio aggettante
in vescica di 10 cc.
Si decideva di eseguire l’intervento di prostatectomia
radicale laparoscopica extraperitoneale con tecnica nerve
sparing monolaterale a destra.
Il paziente è posizionato supino con un rialzo di 10
cm sotto il bacino e gli arti inferiori divaricati per poter
eventualmente eseguire una pressione manuale sul perineo
durante la fase della anastomosi uretro vescicale.
Incisione sotto-ombelicale di 2 cm, aperta la fascia
dei retti si crea con il dito indice lo spazio fra i muscoli
retti e la fascia ombelico pre vescicale. Posizionamento
© Wichtig Editore, 2007

Parma et al
sotto guida digitale di 4 trocar a w rovesciata in scavo
pelvico (2 da 5 mm a sinistra e uno da 10 mm in sede
paramediana dx ed uno da 5 mm 2 cm medialmente
alla cresta iliaca dx). Trocar di Hasson attraverso la porta
centrale.
Si libera la prostata dal grasso e si isola la fascia endopelvica
bilateralmente. Si pratica un’incisione della fascia
endopelvica prima a destra e poi a sinistra con bisturi
ad ultrasuoni. Isolamento dell’apice prostatico e
posizionamento di un punto di emostasi sul plesso di
Santorini con monocryl 2-0. Isolamento ed incisione
del collo vescicale con riscontro di voluminoso lobo
medio prostatico (Fig 1.)
Sezione della mucosa vescicale a livello del lobo medio
e suo isolamento accurato.
Si procede alla creazione dello spazio interprostatovescicale.
Isolamento e sezione dei deferenti e delle vescicole seminali.
Apertura della fascia posteriore del denonvier
per creare lo spazio tra prostata e retto.
Dopo aver individuato il peduncolo vascolare prostatico
si procede per via anterograda al risparmio del fascio
vascolo nervoso dx con ultracision e per via smussa
(tecnica di Stolzemburg, 1).
Si esegue la sezione dei peduncoli vascolari prostatici
a sinistra senza risparmio del fascio nervoso. Sezione
dell’apice prostatico e dell’uretra ed asportazione della
prostata che viene posizionata in endocatch.
Anastomosi uretro vescicale con 2 semicontinue in
monocryl 3-0 secondo la tecnica di Van Veenthoven
(2).
Controllo della tenuta della anastomosi con 100 cc di
fisiologica. Estrazione della prostata. Chiusura delle
porte in doppio strato.
Risultati
Il tempo operatorio è stato pari a 180 minuti. Le perdite
ematiche intraoperatorie sono risultate pari a 500 cc.
Il catetere vescicale è stato rimosso in settima giornata
post-operatoria previa esecuzione di una cistografia che
non ha mostrato spandimenti di mezzo di contrasto a
livello della anastomosi uretro-vescicale.
Il paziente ha raggiunto una continenza completa
(non utilizzo di dispositivi di protezione) a 3 mesi dall’intervento.
Fig. 1 - Isolamento del lobo medio prostatico.
Discussione
La prostatectomia radicale laparoscopica in alcuni
centri urologici è diventato il trattamento chirurgico di
scelta per il trattamento del carcinoma prostatico. Mentre
nella fase di learning curve è indicato eseguire una
selezione dei pazienti da sottoporre a prostatectomia radicale
laparoscopica evitando prostate di volume superiore
a 50 cc e senza lobo medio, nella fase successiva,
con l’esperienza acquisita si possono allargare le indicazioni.
In questo caso specifico anche un lobo medio di
discreta entità che solleva la mucosa del trigono vescicale
può essere isolato in laparoscopia conservando un
collo vescicale di piccole dimensioni per eseguire una
anastomosi uretro-vescicale a tenuta. Sicuramente la
presenza del lobo medio prostatico può creare maggiori
difficoltà nel trovare il piano dei vasi deferenti e delle
vescicole seminali. Va inoltre posta molta attenzione alla
identificazione degli osti ureterali che possono essere
sollevati dal lobo medio e quindi risultare vicini al margine
posteriore del collo vescicale durante la successiva
anastomosi uretro vescicale. Può essere di ausilio in
questa fase l’iniezione endovenosa di blu di metilene
per una più sicura identificazione degli osti ureterali.
Nel caso in cui il collo vescicale sezionato risulti troppo
ampio per una corretta anastomosi, si può eseguire una
sua ricostruzione a racchetta che noi preferiamo eseguire
sul margine anteriore prima dell’inizio della anastomosi
oppure dopo aver posizionato i punti posteriori.
La fase di sezione dei peduncoli vascolari prostatici
sia con o senza tecnica nerve sparing non viene modificata
dalla presenza del lobo medio prostatico.
S81

Prostatectomia radicale laparoscopica con lobo medio
Conclusioni
La prostatectomia radicale laparoscopica ha raggiunto
nei centri con maggior esperienza, risultati oncologici e
funzionali sovrapponibili a quelli della prostatectomia
radicale retropubica. Quando si supera la fase di apprendimento
non vi sono controindicazioni tecniche
alla scelta della prostatectomia radicale laparoscopica.
In particolare anche in presenza di voluminosi lobi medi
prostatici protrudenti in vescica si può eseguire l’intervento
con una discreta conservazione del collo e con
risultati sovrapponibili a quelli della chirurgia aperta.
Riassunto
Viene presentato il video di una prostatectomia laparoscopica
extraperitoneale nerve sparing monolaterale
in presenza di un voluminoso lobo medio prostatico
aggettante in vescica.
S82
Indirizzo degli Autori:
Paolo Parma, M.D.
Divisione di Urologia, Ospedale “C. Poma”
Viale Albertoni 1
46100 Mantova
paoloparma@virgilio.it
Bibliografia
1. Stolzemburg JU, Truss MC, Do M, et al. Evolution of endoscopic
extraperitoneal radical prostatectomy-technical improvements
and development of a nerve-sparing, potency-preserving
approach. World J Urol 2003; 21:147-152.
2. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman
RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical
anastomosis: the single knot method. Urology 2003; 61(4):
699-702.

VIDEO Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S83-87
PROSTATA
Utilizzo della percentuale di PSA libero nel range
di PSA allargato a 2-10 ng/mL
L. BENECCHI, A.M. PIERI, R. ARNAUDI, A. PRATI, C.D. PASTIZZARO, A. SAVINO, N. ULIANO,
M. POTENZONI, D. MARTENS, D. POTENZONI
Divisione di Urologia, Ospedale di Fidenza, Parma
Introduzione
The reflex range 2-10 ng/mL using a percent free PSA
cut-off of 22%
ABSTRACT: Aim of our study is to evaluate different decision strategies based on variations
in the cutoff value of free PSA and the range of total PSA values (reflex range) in which free
PSA testing can be applied. We compared these strategies to conventional total PSA testing
by determining which strategies would provide a maximum decrease in unnecessary
biopsies with a minimum number of additional undetected cancers.
MATERIALS AND METHODS. This retrospective study was conducted with 807 patients who were
referred to transrectal ultrasound biopsies for elevated serum PSA levels or for abnormal
digital rectal examination. Overall 156 patients were affected by primary prostate cancer
(CaP), 651 were controls without prostate cancer (benign prostatic hypertrophy, prostatic
intraepithelial neoplasm, prostatitis or normal prostatic gland).
RESULTS. Sensitivity, specificity and the positive likelihood ratio (LR+) of PSA and percent
free PSA have been calculated for several total PSA intervals: PSA 4-10 ng/mL, 3-10 ng/mL,
3-20 ng/mL, 2-10 ng/mL, 2-20 ng/mL. These data suggest that in the reflex range 2-10
ng/mL there are the best results. With a percentage of free PSA cut-off of 22% in the 2-10
PSA range the sensitivity was 95% and the specificity was 42%. On ROC comparison restricted
to men with total PSA between 2 and 10 ng/mL, percent free PSA also had a higher
area under the curve than total PSA (p=0.0059).
CONCLUSIONS. The PSA revolution that occurred over the previous 2 decades has positively
impacted the detection of prostate cancer. Percent free PSA improves specificity, at the
beginning the percent free PSA was used only in the gray zone 4-10 ng/mL. Analyzing our
data, we confirm that the usefulness of percent free PSA in prostate cancer diagnosis increases
enlarging the reflex range. Our best result is obtained in the reflex range 2-10 ng/mL
using a percent free PSA cut-off of 22%. (Urologia 2007; 74: S83-7)
KEY WORDS: PSA values, Prostate cancer, Percent free
PAROLE CHIAVE: PSA, Tumore della prostata, Percentuale PSA libero
Il tumore della prostata è una delle principali cause di
morte per neoplasia nei paesi occidentali. La strategia
convenzionale per lo screening del tumore della prostata
© Wichtig Editore, 2007
comporta l’esecuzione di biopsie in tutti gli uomini con
un dosaggio del PSA (Prostate Specific Antigen) sierico
maggiore di 4 ng/mL. Tale impostazione in realtà comporta
un elevato numero di soggetti falsamente positivi,
con conseguente esecuzione di altrettante biopsie inutili.
0391-5603/S83-05$15.00/0

Utilizzo della percentuale di PSA libero nel range di PSA allargato a 2-10 ng/mL
Molti metodi sono stati usati per aumentare la specificità
del PSA come ad esempio PSA velocity, PSA density,
PSA transition-zone density, il livello del PSA correlato
all’età, la percentuale di PSA libero (%fPSA) sul
PSA totale e il livello di alfa1 antichimotripsina. Nonostante
l’iniziale entusiasmo per il PSA velocity e il PSA
correlato all’età, i risultati ottenuti dagli studi iniziali
non sono risultati riproducibili (1).
Christennson et al (2) hanno riscontrato che si può
aumentare significativamente la specificità del PSA totale
valutando il rapporto tra PSA libero e totale. Numerosi
altri ricercatori hanno riportato risultati simili
(3-4). La percentuale del PSA libero è stato utilizzata in
programmi di screening per il tumore della prostata in
diversi paesi (1-4).
Scopo del nostro studio è di valutare se è utile utilizzare
la percentuale di PSA libero in un reflex range più
esteso di quello usualmente utilizzato cioè da 4 a 10
ng/mL di PSA totale.
Materiali e Metodi
Questo studio retrospettivo è stato svolto su 807 uomini
che sono stati sottoposti ad ecografia prostatica
transrettale per aumento del PSA o per un’esplorazione
rettale risultata dubbia.
I criteri di inclusione sono stati: sesso maschile, età
superiore ai 45 anni, anamnesi negativa per tumore
prostatico. Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti in
trattamento con finasteride o quelli recentemente sottoposti
a cateterismo ureterale, tuttte condizioni che
possono alterare il valore del PSA.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame obietti-
S84
vo che includeva un’esplorazione digitorettale e sono
poi stati sottoposti ad ecografia prostatica per via transrettale.
L’indagine è stata condotta con scansioni longitudinali
e sagittali. I pazienti con sospetto clinico o con immagini
ecografiche dubbie o con elevati livelli di PSA o
con incremento del PSA sono stati sottoposti anche a
mappaggio prostatico sotto guida ecografica.
Prima dell’Agosto 2003 abbiamo eseguito mapping
prostatico a sestanti. Dopo Settembre 2003 abbiamo
portato il numero delle biopsie da 6 a 12. In totale 128
pazienti sono stati sottoposti a biopsia prostatica a 12
prelievi, 78 sono stati rebiopsiati, 27 hanno eseguito 3
o più biopsie.
La descrizione analitica è riportata in Tabella I: 156
pazienti erano affetti da tumore primitivo della prostata
(Ca P), 651 erano controlli sani o affetti da ipertrofia
prostatica benigna, PIN (Prostatic intranepithelial neoplasia)
o prostatite. L’assenza di tumore prostatico è stata
confermata istologicamente in 375 casi, in 156 la diagnosi
è stata supportata da elementi clinici e ecografici.
Le analisi ematologiche sono state eseguite prima di
ogni procedura diagnostica. Sia il PSA totale sia il PSA
libero (fPSA) sono stati dosati con Immulite (Diagnostic
Products Corp.) per mezzo di un’analizzatore automatico
con sensibilità di 0.02-0.03 microgr/L. La percentuale
del PSA libero è stata calcolata come rapporto
tra PSA libero e PSA totale moltiplicato per 100.
Il test Anova è stato usato per discriminare le differenze
di PSA tra i vari gruppi (Statistica 6.0).
La curva ROC è stata ottenuta confrontando sensibilità
versus 1-specificità (GraphROC ver. 2.0).
Abbiamo confrontato i risultati secondo le indicazioni
riportate da Hanley e Mc Neil (5-6).
TABELLA I - CARATTERISTICHE DESCRITTIVE DEI PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DELLA PROSTATA E DEI CON-
TROLLI
156 Tumori della Prostata 651 Controlli
Età mediana (range) 68.82 (48.8-88.3) 68.14 (45-92.7)
50-69 anni (%) 53.8% 58.6%
Score Gleason 2-4 (4.13%)
Score Gleason 5-6 (42.9%)
Score Gleason 7-10 (52.8%)
PSA mediano ng/mL (range) 9.7 (2.26-77.1)* 5.25 (0.12-51.6)*
PSA libero(range) 1.02 (0.12-10.8) * 0.91 (0.03-6.14)*
Percentuale di PSA libero (range) 10.81 (2.77-44.51) * 20.18 (3.51-65)*
Volume prostatico mediano (range) 36.6 (10 - 130)* 51.8 (14 - 155)*
PSA density mediano (range) 0.26 (0.07 - 1.84)* 0.12 (0.01 - 3.04)*
Alterazioni all’esplorazione digitale rettale (%) 60.4%* 21.5%*
ANOVA one-way: * p

Benecchi et al
Fig. 1 - Distribuzione dei casi di tumore della prostata (puntini) versus
controlli (triangoli).
Risultati
L’esplorazione digito-rettale è risultata anomala nel
60.4% di pazienti con tumore prostatico e solo nel
21.5% dei controlli. Il PSA totale è risultato significativamente
aumentato (p

Utilizzo della percentuale di PSA libero nel range di PSA allargato a 2-10 ng/mL
TABELLA II - SENSIBILITÀ, SPECIFICITÀ E PREDITTIVITÀ POSITIVA RIFERITA A DIVERSI VALORI SOGLIA DELLA
PERCENTUALE DI PSA LIBERO IN DIFFERENTI REFLEX RANGE
tratto urinario e utilizzando come valore soglia la percentuale
di PSA free del 25%, hanno ridotto il numero
di biopsie non necessarie del 26.9% pur mantenendo
una sensibilità del 95.5% (11).
Rianalizzando i dati provenienti da un programma di
screening prostatico in nord America, nei soggetti con
esplorazione digitorettale nella norma e un PSA totale
tra 2.6 e 4 ng/mL, l’utilizzo della percentuale del PSA
libero con un valore soglia del 27% avrebbe potuto ridurre
il numero delle biopsie inutili del 18% con una
capacità diagnostica ancora del 90% (4).
Il nostro studio aggiunge informazioni circa l’utilità
della percentuale del PSA libero per la diagnosi del tumore
prostatico.
Noi siamo consapevoli che la popolazione del nostro
studio non può essere considerata uguale a una popolazione
sottoposti a screening, soprattutto l’incidenza del
tumore della prostata nella nostra popolazione è maggiore
che in una popolazione sotto screening.
I nostri risultati riflettono quanto riportato da Vashi;
ampliando il reflex range aumenta la specificità della
percentuale del PSA libero (8).
Nella nostra opinione la tradizione urologica di considerare
come zona grigia l’intervallo tra 4-10 ng/mL
dovrebbe cambiare. La specificità può essere aumentata
ampliando la zona grigia da 4-10 a 2-10.
Una gran parte di neoplasie prostatiche può essere
diagnosticata anche con valori di PSA inferiori a 4
ng/mL. Noldus e Stamey hanno studiato 187 pazienti
S86
PSA 2-20 ng/mL PSA 2-10 ng/mL PSA 3-20 ng/mL PSA 3-10 ng/mL PSA 4-10 ng/mL
Sens. Spec. LR+ Sens Spec. LR+ Sens. Spec. LR+ Sens. Spec. LR+ Sens. Spec. LR+
%FreePSA

Benecchi et al
Dal database dei pazienti abbiamo selezionato quelli
sottoposti ad ecografia prostatica con sonda transerattale,
con un’età maggiore di 45 anni, con PSA e PSA libero
dosato presso il nostro laboratorio centralizzato
(chemioluminescenza). Abbiamo escluso i pazienti in
terapia con finasteride. Abbiamo valutato la sensibilità,
la specificità e la predittività positiva per diversi valori
di cut-off della percentuale di PSA libero in riferimento
a vari reflex range del PSA totale (4-10; 3-10; 3-20; 2-
10; 2-20 ng/mL).
807 pazienti sono risultati eleggibili per l’elaborazione.
Abbiamo confrontato i dati ottenuti dalla percentuale
di PSA libero nel range 4-10 con quelli ottenuti
negli altri reflex range. I risultati migliori in termini di
sensibilità e specificità sono stati ottenuti allargando il
reflex range a 2-10 ng/mL di PSA totale. In particolare
utilizzando un valore soglia di 22% di free PSA nel reflex
range 2-10 ng/mL di PSA totale abbiamo ottenuto
Bibliografia
1. Drachenberg DE, Brawer MK. Screening for prostate cancer.
Chapter 38 In: Vogelzang, NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey
DS, Comprehensive textbook of Genitourinary Oncology.
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1998
2. Christensson A, BjorkT Nilsson O. Serum prostate specific
antigen complexed to alfa 1-antichymotrypsin as an indicator
of prostate cancer . J Urol 1993; 150:100
3. Catalona WJ, Smith DS, Wolfert RL, Wang TJ, Rittenhouse
HG, Ratliff TL, Nadler RB. Evaluation of percentage of free
serum prostate specific antigen to improve specificity of
prostate cancer screening. JAMA 1995; 274:1214
4. Catalona WJ, Smith DS, Ornstein DK. Prostate cancer detection
in men with serum PSA concentrations of 2,6 to 4 ng/mL
and benign prostate examination. JAMA 1997; 277:1452
5. Hanley JA, McNeil BJ. A method of comparing the areas under
receiver operating characteristic curves derived from the same
cases. Radiology 1983; 148:839
6. Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under
a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology
1982 143:29
7. Kurijama M, Wang MC, Lee CI, et al. Use of human prostatespecific
antigen in monitoring prostate cancer. Cancer Res
1981; 2:89
8. Vashi AR, Wojno KJ, Henricks W, England BA, Vessella RL,
una sensibilità del 95% con una specificità del 42%.
Invece utilizzando solo il PSA con un valore soglia di 4
ng/mL, la sensibilità e risultata del 93.5% e la specificità
è solo del 37.4%. Inoltre l’area sotto la curva ROC
della percentuale di PSA libero nel range 2-10 ng/mL è
risultata migliore di quella del PSA totale (p=0.0059).
L’utilizzo della percentuale di PSA libero nel range di
PSA allargato a 2-10 ng/mL permette un significativo
miglioramento della specificità diagnostica pur mantenendo
una elevata sensibilità.
Indirizzo degli Autori:
Luigi Benecchi, M.D.
Divisione di Urologia,
Ospedale di Fidenza, Parma
benecchi.luigi@libero.it
Lange PH, Wright GL, Schellhammer PF, Weigand RA, Olson
RM, Fdowel BL, Borden KK, Oesterling JE. Determination of
the "reflex range" and appropiate cutpoints for percent
prostate-specific antigen in 413 men referred for prostatic evaluation
using the AxSYM system. Urology 1997; 49:19
9. Zhou AM, et al. Multiple forms of prostate specific antigen in
serum: differences in immunorecognition by monoclonal and
polyclonal assays. Clin Chem 1993; 39:2583
10. Gann PH, Jin MA, Catalona WJ, Stampfer MJ. Strategies combining
total and percent free prostate specific antigen for predicting
prostate cancer: a prospective evaluation. J Urol 2002;
167:2427
11. Martinez-Pineiro L, Tabernero A, Contreras T, Madero R,
Lozano D, Lopez-Tello J, Alonso-Dorrego JM, Picazo ML,
Gonzalez Gancedo P, Martinez-Pineiro JA, de la Pena JJ. Determination
of the percentage of free Prostate-Specific Antigen
helps to avoid unnecessary biopsies in men with normal rectal
examination and total prostate specific antigen of 4-10 ng/mL.
Eur Urol 2000; 37:289
12. Noldus J, Stamey TA. Histological characteristics of radical
prostatectomy specimens in men with a serum prostate specific
antigen of 5 ng/mL or less. J Urol 1996; 155:441
13. Schroder FH, van der Cruijsen-Koeter I, de Koning HJ, Vis
AN, Hoedemaeker RF, Kranse R. Prostate Cancer detection at
low prostate specific antigen. J Urol 2000; 163:806
S87

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S88-90
UROGINECOLOGIA-URODINAMICA
Effetti dell’ostruzione cervico-uretrale
nelle pazienti di sesso femminile
R. PIZZORNO, A. SIMONATO, F. VENZANO, A. NORDIO, G.B. RAVERA*, G. CARMIGNANI
Clinica Urologica, Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova
*Sezione di Biostatistica, Dipartimento di Scienza della Salute, Università di Genova
Introduzione
L’esame urodinamico fornisce informazioni sulla
compliance, sensibilità e contrattilità vescicale; è ritenuto
utile, inoltre, escludere la presenza di un’eventuale
iperattività detrusoriale e/o ostruzione infravescicale
(bladder outlet obstruction = BOO). Queste informazioni
possono essere utili ai fini della pianificazione del-
0391-5603/S88-03$15.00/0
The Urodynamic examination in female patients
ABSTRACT: The Urodynamic examination in female patients (pts.) can live informations about
sensibility, compliance and contractility of the bladder, presence or absence of detrusor
overactivity and presence of bladder outlet obstruction (BOO). The links between BOO, detrusor
overactivity and urinary retention are unknow in this pts.
PATIENTS AND METHODS. In 146 consecutive neurologically normal female pts were submitted
to urodynamic examination at Clinica Urologica di Genova in 2004. All patients without urinary
infection underwent complete routinary urodynamic examination in accord with ICS
(International Continence Society) parameters. The most frequently observed symptoms
were urge incontinence (63%), stress incontinence (61.6%), increase nightime frequency
(54.1%) and urgency (52%). The results of pressure/flow study were evaluated in accord
with Romanzi’s parameters. RESULTS. Impaired detrusor contractility was founding 41/146
pts (28.1%), obstruction in 29/146 pts (19.9%), the other 76 pts. (52%) non pathological.
We found overactive bladder in 14/41 pts. (34.1%) in the first group, 19/29 pts. (41.3%) in
the second, 22/76 pts. (28.9%) in the last. No statistical difference was found between these
three groups concerning prevalence of overactive bladder, (chi-squared 1.512 with two degree
of freedom P=0.470). Residual post-micturition (RPM) was analyzed in the three groups
using non-parametric independent group comparisons (ranks test of Kruskall-Wallis); the
results of this test showed no statistically significant differences between the three groups
(power of 95%). CONCLUSIONS. Our experience shows that 20% of our patients were obstructed,
as reported in litterature. No correlation was found between BOO, detrusor overactivity
and RPM in women. (Urologia 2007; 74: S88-90)
KEY WORDS: Urodynamic, Bladder outlet obstruction, Detrusor overactivity, Residual postmicturition
PAROLE CHIAVE: Ostruzione infravescicale, Iperattività detrusoriale, Residuo post-minzionale
la strategia terapeutica; infatti l’iperattività detrusoriale
può ridurre la soddisfazione delle pazienti (pz.) e nei
casi estremi può vanificare i risultati della chirurgia. La
presenza di una vescica ipo-acontrattile aumenta il rischio
di ritenzione urinaria dopo chirurgia antincontinenza;
la presenza di ostruzione infravescicale (BOO =
bladder outlet obstruction) può determinare altre problematiche.
A questo proposito ricordiamo che la mag-
© Wichtig Editore, 2007

Pizzorno et al
gior parte (circa l’89%) degli esami eseguiti c/o il laboratorio
di urodinamica della Clinica urologica di Genova,
sono stati richiesti da altri specialisti.
Nei pz. di sesso maschile risultano inoltre codificati i
rapporti fra ostruzione, iperattività detrusoriale, distensione
vescicale, ritenzione urinaria a sua volta incompleta
o completa; mancano tuttavia in letteratura dati
equivalenti sulle pazienti di sesso femminile.
Abbiamo rivalutato gli studi pressione-flusso eseguiti
nel 2004 per analizzare l’impatto che di una situazione
ostruttiva (BOO) sui parametri funzionali del basso apparato
vescico-sfinterico.
Pazienti e Metodi
Nel periodo dal 01/01/2004 al 31/12/2004 sono state
osservate 146 pazienti consecutive di sesso femminile,
prive di evidenti lesioni neurologiche, sottoposte ad
esame urodinamico c/o la Clinica Urologica di Genova,
età media 59.9 (range 19/85 aa) DS 13.0 ES 0.95 Mediana
62 aa.
L’indicazione ad eseguire l’esame era stata posta da altri
specialisti in circa 89% dei casi.
Tutte la pazienti, con urinocoltura negativa, dopo la
raccolta dei dati anamnestici sono state sottoposte ad
esame uroginecologico completo, esame urodinamico
completo (uroflussometria, cistomanometria, studio
pressione-flusso, UPP statico, valutazione del residuo
post-minzionale = RPM) in accordo con il protocollo
ICS. Sono state escluse tutte le pazienti che non presentavano
un’uroflussometria valutabile in corso di studio
pressione-flusso.
Sono stati più frequentemente riferiti i seguenti sintomi:
incontinenza da urgenza (63%), incontinenza da
sforzo (61.6%), pollachiuria notturna (54.1%), urgenza
minzionale (52%) (Tab. I).
Quarantasei pazienti hanno riferito l’abituale uso del
pannolino con un range 1-8 pad/day media 2.91 DS
1.77 ES 0.26, Mediana 2.00. Pad-test al termine della
cistomanometria è stato eseguito in 29 casi (1); in 7 casi
ha dato un risultato > a 100 gr. Negli altri 22 casi
media 27.4 gr (range 3-87 gr) DS 26.4 ES 5.72 Mediana
20 gr.
93 pz. su 146 hanno evidenziato RPM 0 mL; negli
altri 53 casi abbiamo osservato un RPM medio di
32.98 mL (range 5-200 mL) DS 39.72 ES 5.51. Abbiamo
osservato iperattività detrusoriale in 47/146
(32.1%) delle nostre pz.
I risultati dello studio pressione/flusso sono stati classificati
in accordo con “Romanzi’s parameters”(2); le pazienti
sono state raggruppate in tre gruppi: contrattilità
detrusoriale compromessa, ostruite e non patologiche.
TABELLA I - SINTOMI RIFERITI DALLE PAZIENTI
INCLUSE NELLO STUDIO
Urgenza minzionale 71/146 52%
Ritardo nella comparsa del mitto 33/146 22.6%
Indebolimento del mitto 42/146 28.8%
Pollachiuria diurnal 60/146 41.1%
Nocturia 79/146 54.1%
Incontinenza da sforzo 90/146 61.6%
Incontinenza da urgenza 92/146 63%
Risultati
41/146 pz. sono risultate con attività detrusoriale
compromessa (28.1%), 29/146 (19.9%) sono risultate
ostruite; le altre 76/146 (52%) risultavano non patologiche.
Nel primo gruppo abbiano diagnosticato iperattività
detrusoriale in 14/41 pz. (34.1%); nel secondo gruppo
abbiamo osservato iperattività detrusoriale in 12/29 pz.
(41.3%). Nell’ultimo gruppo abbiamo osservato iperattività
detrusoriale in 22/76 pz. (28.9%). Non sono state
osservate differenze statisticamente significative
(Chi-quadrato 1.512 con due gradi di libertà P =0.470)
(Tab. II).
Il RPM è stato analizzato nei tre gruppi utilizzando
l’analisi non parametrica della varianza (“ranks test” di
Kruskall-Wallis) evidenziando differenze statisticamente
non significative (potenza of 95%).
Nel gruppo delle pz. non patologiche abbiamo osservato
due sottogruppi che pur nei limiti della normalità
possono meritare menzione: il primo, 16 pazienti, manifesta
normale flusso massimo (Q.max) ottenuto con
elevato incremento pressione detrusoriale (>25
cm/H2O). L’altro gruppo, 30 pazienti, manifesta
Q.max >15 mL/sec ottenuta con bassa pressione detrusoriale,
inferiore a 15cm/H2O.
TABELLA II - RAPPORTO FRA I RISULTATI STUDIO
PRESSIONE/FLUSSO IN ACCORDO CON
“ROMANZI’S PARAMETERS” ED IL REPER-
TO DI IPERATTIVITÀ DETRUSORIALE
Risultati studio p/f sec. Numero (%) Iperattività
“Romanzi’s parameters” detrusoriale
Attività detrusoriale 41/146 (28.1%) 14/41 (34.1%)
compromessa
Ostruite 29/146 (19.9%) 12/29 (41.3%)
Non patologiche s76/146 (52%) 22/76 (28.9%)
S89

Effetti dell’ostruzione cervico-uretrale nelle pazienti di sesso femminile
Discussione
La nostra esperienza evidenzia il 20% di pazienti
ostruite, in accordo con altri studi (3-4). Nelle pazienti
di sesso femminile non abbiamo osservato alcuna correlazione
fra ostruzione ed iperattività detrusoriale, e
RPM. Tali osservazioni contrastano con quanto osservato
nei maschi (sia pure su tempi lunghi); questo potrebbe
indicare studi osservazionali prolungati allo scopo
di comprendere gli effetti tardivi di tale situazione.
Alla luce dei nostri risultati potrebbe risultare dubbia
l’indicazione all’utilizzo degli alfa-litici nelle pazienti di
sesso femminile ostruite; tale uso, tuttavia, risulta non
conforme alle indicazioni ministeriali e richiede un
consenso specifico.
Nel gruppo delle non-patologiche abbiamo osservate
due sotto-gruppi: il primo con alta pressione ed alto
flusso. Il secondo con modesta pressione e flusso normale.
Questi gruppi in assoluto “nei limiti” potrebbero
meritare attenzione per una futura classificazione.
Conclusioni
La nostra esperienza ha evidenziato il 20% delle pazienti
ostruite, in accordo con le risultanze della letteratura.
Non è stata evidenziata alcuna correlazione fra
BOO ed iperattività detrusoriale o ritenzione urinaria
nella pz. di sesso femminile.
Riassunto
La valutazione urodinamica, nelle pazienti (pz.) di
sesso femminile, fornisce informazioni circa la sensibilità
vescicale, contrattilità vescicale, presenza od assenza
di iperattività detrusoriale, eventuale presenza di ostruzione
infravescicale (BOO). Non sono ben conosciuti,
in queste pz., i rapporti fra BOO ed iperattività detrusoriale
o ritenzione urinaria.
Pazienti e Metodi. 146 pz. consecutive di sesso femminile,
prive di evidenti lesioni neurologiche, sono state
osservate nel laboratorio di urodinamica della Clinica
urologica di Genova nel 2004. Tutte le pz., con
urinocoltura negativa, sono state sottoposte ad esame
urodinamico completo in accordo con il protocollo
ICS (International Continence Society). I sintomi più
frequentemente riferiti sono: incontinenza da urgenza
(63%), incontinenza da sforzo (61.6%), pollachiuria
S90
notturna (54.1%), urgenza minzionale (52%). I risultati
dello studio pressione/flusso sono stati valutati in accordo
con i “Romanzi’s parameters”.
Risultati. 41/146 (28.1%) pz. evidenziavano un quadro
di contrattilità detrusoriale compromessa, 29/146
(19.9%) pz. risultavano ostruite, le altre 76/146 (52%)
venivano classificate come non patologiche.
Abbiamo osservato l’iperattività detrusoriale in 14/41
pz. (34.1%) nel primo gruppo, in 19/29 pz. (41.3%)
nel secondo gruppo e in 22/76 pz. (28.9%) nel terzo
gruppo. Non sono state osservate differenze statisticamente
significative nei tre gruppi circa la prevalenza
dell’iperattività detrusoriale (Chi-quadrato 1.512 con
due gradi di libertà P = 0.470).
Il residuo post-minzionale (RPM) è stato analizzato
nei tre gruppi utilizzando l’analisi non parametrica della
varianza (test of Kruskall-Wallis); non sono state evidenziate
differenze statistiche fra i tre gruppi (potenza
of 95%).
Conclusioni. La nostra esperienza ha evidenziato il
20% delle pazienti ostruite, in accordo con le risultanze
della letteratura. Non è stata evidenziata alcuna correlazione
fra BOO ed iperattività detrusoriale o ritenzione
urinaria nella pz. di sesso femminile.
Indirizzo deli Autori:
Riccardo Pizzorno, M.D.
Clinica Urologica, Azienda Ospedaliera S. Martino, Genova
L.go R. Benzi 12
riccardo.pizzorno@hsanmartino.liguria.it
Bibliografia
1. Pizzorno R., Arancio M., Traverso P., Lantieri P., Carmignani G.
Our experience with different version of pad-test. Urodinamica
12: 141-142, 2002.
2. Romanzi L.J., Chaikin D.C. and Blaivas J.C.The effect of genital
prolapse on voiding. J Urol. 161: 581-586, 1999.
3. Costantini E., Biscotto S., Pajoncini C., Tascini M.C., Lilli P.,
Porena M.: Urodynamic criteria for bladder outlet obstruction
in women. Urodinamica 12: 169-171, 2002.
4. Merlo F., Dato I., Kocjancic E., Minocci D., Biscotto S., Frea B.
Urodynamic assessment of bladder outlet obstruction in
women. A comparison between different methods of analysis.
Urodinamica 11: 144-145, 2001.

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S91-94
UROGINECOLOGIA
Lo sling transotturatorio (TOT) nel trattamento
dell’incontinenza urinaria da sforzo (IUS)
femminile su 108 pazienti con follow-up di 2 anni
P.L. CORTESE, F. GALLO, M. SCHENONE, E. GASTALDI, F. ROSSO, C. GIBERTI
Unità Operativa di Urologia, Ospedale San Paolo, Savona
Introduzione
The TOT procedure is a simple, safe and effective
technique for the treatment of SUI
ABSTRACT: Objectives To verify objective and subjective outcomes of trans-obturator tape
(TOT) in the treatment of female stress urinary incontinence (SUI) due to urethral hypermobility.
METHODS. 108 consecutive patients with SUI (mean age 58±4.5), who underwent
TOT procedure (43 pts. OBTAPE, 55 pts MONARC; 10 pts. I-STOP) between June 2002 and
December 2004, were assessed in December 2005.
Prior to surgery, patients were evaluated by hystory, physical examination, stress test, Qtip
test and ultrasonography; after surgery, compilation of a specific I-QoL questionnaire
was also included. 35 patients had previously undergone uro-gynaecological surgery; associated
prolapse was repaired simultaneously in 45 patients.
The outcomes were analyzed considering five postoperative aspects: obstructive symptoms,
irritative symptoms, urinary continence, pain and satisfaction feeling.
RESULTS. 74% of patients reported minimal obstructive symptomatology, 78.7% had no urge
symptoms while de novo urgency occurred in 14.8%. Objective continence rates were significantly
increased (80%) although the subjective rate was significantly greater (92%). 88%
of patients reported no pelvic pain and only 7.3% reported dyspareunia. 88% of patients
were significantly satisfied to have undergone TOT. As regards complications, vaginal erosions
has been reported, using OBTAPE, in 6.4% of patients; sling reject in 3.8% and incorrect
positioning or sliding of the sling in 6.4%. Morbidity did not seem to be affected by
previous or associated surgery.
CONCLUSIONS. The TOT procedure is a simple, safe and effective technique for the treatment
of SUI due to urethral hypermobility. Our data demonstrate good global success with a low
rate of minor complications. (Urologia 2007; 74: S91-4)
KEY WORDS: Trans-obturator tape, Urinary incontinenc
PAROLE CHIAVE: Incontinenza urinaria da sforzo, Sling transotturatorio, Qualità di vita
Il trattamento chirurgico dell’incontinenza da stress
femminile (IUS) da ipermobilità uretrale è cambiato
radicalmente dall’introduzione con Ulmsted del supporto
dell’uretra media tension-free. Questo intervento
© Wichtig Editore, 2007
chiamato Tension-free Vaginal Tape (TVT) ha evidenziato
percentuali di guarigione dell’80% risultando il
gold standard per la IUS da ipermobilità uretrale (1).
L’approccio chirurgico che si avvale della benderella
transotturatoria (TOT) ha l’obbiettivo di mantenere la
stessa posizione a livello dell’uretra media e l’efficacia
0391-5603/S91-04$15.00/0

Lo sling transotturatorio nel trattamento della IUS
della TVT eliminando le complicanze della perforazione
dello spazio retropubico.
La tecnica TOT, descritta da Delorme nel 2001, prevede
il posizionamento della benderella tra i due forami
otturatori creando una amaca che sostiene l’uretra invece
di sospenderla come nella TVT (2).
Riportiamo i dati soggettivi ed obiettivi di due anni di
follow-up della tecnica TOT nel trattamento dell’incontinenza
femminile da sforzo da ipermobilità uretrale.
Materiali e Metodi
Abbiamo rivalutato 108 donne (età media 58. range
43-77), trattate con posizionamento di TOT per IUS,
tra giugno 2002 e dicembre 2004 (follow-up medio
26.4 mesi).
Valutazione pre-operatoria: le pazienti presentavano
IUS da ipermobilità uretrale ed erano indenni da patologie
neurologiche, disordini metabolici o infezioni delle
vie urinarie.
Prima dell’intervento veniva effettuata anamnesi, visita
clinica e stress test, esami ematochimici, ecografia vescicale
e translabiale con evidenziazione di ipermobilità
uretrale.
L’esame urodinamico era effettuato in casi di incontinenza
mista, complicata e recidiva.
9 pazienti erano state precedentemente sottoposte a
chirurgia per IUS e 26 a isterectomia.
45 erano affette da IUS con associato prolasso. In
questi casi la tecnica TOT era associata alla correzione
del prolasso per via vaginale.
Tecnica chirurgica. Dopo l’incisione vaginale anteriore
verticale di 15 mm, 1 cm sotto il meato uretrale esterno,
si procede alla dissezione dello spazio parauretrale
bilateralmente, usando le forbici, in direzione della
branca ischio-pubica. Lo spazio creato deve permettere
il passaggio del dito indice. Il punto d’ingresso cutaneo
dell’ago avviene a livello della piega genito-femorale
previa una piccola incisione. Si introduce l’ago del sistema
attraverso questo orifizio in direzione perpendicolare
al piano cutaneo. Superata la membrana dell’otturarorio,
l’ago viene orientato in basso in direzione
obliqua a raggiungere il dito fino all’incisione sub-uretrale.
Lo sling è agganciato alla punta dell’ago ed esteriorizzato
attraverso l’incisione inguinale dopo aver ritirato
l’ago. La stessa procedura viene eseguita dal lato
opposto procedendo quindi all’aggiustamento tensionfree
dello sling al di sotto dell’uretra media.
Abbiamo utilizzato tre differenti sling: OBTAPE (polipropilene
non intrecciato) in 43 pazienti, MONARC
(polipropilene intrecciato) in 55 e I-STOP (polipropilene
intrecciato) in 10.
S92
Non è stata eseguita cistoscopia durante l’intervento.
Il catetere era mantenuto 24 ore. Tutte le pazienti erano
dimesse in prima giornata con residuo post-minzionale
inferiore a 50 mL.
Valutazione post-operatoria: il follow-up includeva la
prima visita a sette giorni, le successive a uno, sei e dodici
mesi e quindi annualmente. Durante la visita si eseguiva
esame clinico ed ecografia translabiale ed addominale
per valutare il riposizionamento dell’uretra e il
residuo post-minzionale. Dalla seconda visita avveniva
la compilazione del questionario di Korman (3) per valutare
le variazioni minzionali e la qualità di vita postoperatoria.
Alle pazienti veniva richiesto di comparare il
proprio apparato urinario pre e post-operatoriamente
(domanda 1). L’eventuale ostruzione (domande da 2 a
5) era definita come minima, moderata o severa. La domanda
6 indagava i sintomi irritativi: nessuna, da lieve a
moderata e severa urgenza. Le domande 7 e 8 consideravano
la frequenza e la nicturia. La domanda 9 valutava
le cause di perdita urinaria. Le domande 10 e 11 consideravano
il miglioramento della continenza valutando il
numero dei pannolini e il cambio di biancheria intima.
Sono state valutate complicanze come dispareunia e
dolore pelvico (domanda 12 e 13), la soddisfazione alla
decisione per l’intervento (domanda 14) e se il controllo
minzionale fosse modificato dall’intervento (domanda
15). È stata valutata l’assunzione di farmaci nel postoperatorio
(domanda 16) ed eventuali interventi
chirurgici precedenti (domanda 17).
I risultati obiettivi (visita clinica ed ecografia) e soggettivi
(questionario di Korman) sono stati analizzati
considerando cinque aspetti post-operatori: sintomi
ostruttivi, irritativi, continenza urinaria, dolore e soddisfazione.
Risultati
Sintomi ostruttivi
Nessuna paziente aveva sintomi ostruttivi preoperatori.
Otto (7.4%) riportarono minimi sintomi ostruttivi,
28 (26%) sintomi moderati (occasionale sgocciolio e
sforzo durante la minzione).
Sintomi irritativi
85 pazienti (78.7%) non avevano urgenza, 21
(19.4%) modesta urgenza, 2 (1.9%) urgenza severa.
Tra i 23 pazienti con urgenza (21.3%), 16 (14.8%)
svilupparono urgenza de-novo, in 7 (6.5%) era presente
preoperatoriamente.
Continenza urinaria
99 pazienti (91.6%) erano asciutte; 9 (8.4%) riferirono
perdita d’urina durante tosse, sforzi, starnuti, o
cambiamenti di posizione.

Cortese et al
Alla visita clinica però solamente 86 pazienti (79.6%)
avevano uno stress test negativo mentre 22 (20.4%)
non erano completamente asciutte. Questa differenza
tra le percentuali di continenza soggettive ed obiettive
(12.0%) era statisticamente significativa (P

Lo sling transotturatorio nel trattamento della IUS
Riassunto
Premesse. Verificare i risultati in 108 pazienti sottoposte
a TOT per ipermobilità uretrale.
Metodi: abbiamo rivalutato 108 pazienti (età media
58) con IUS sottoposte a TOT (43 con tecnica OBTA-
PE, 55 MONARC, 10 I-STOP) tra giugno 2002 -dicembre
2004 (follow-up medio 26.4 mesi).
Le pazienti erano valutate con anamnesi, esame obiettivo,
ecografia (addominale-translabiale). Visite di controllo
nel post-operatorio, a 1. 6. 12 mesi e poi annualmente.
Le pazienti hanno compilato il questionario di
Korman (qualità di vita). 35 pazienti avevano già effettuato
chirurgia uroginecologica. 45 presentavano prolasso
associato corretto per via vaginale insieme alla TOT.
I dati raccolti analizzavano cinque aspetti postoperatori:
disturbi ostruttivi, irritativi, continenza urinaria,
dolore, grado di soddisfazione.
Risultati. Il 74% delle pazienti riportava una minima
sintomatologia ostruttiva, 78.7% non riferiva urgenza
menzionale; il tasso di continenza postoperatoria obiettiva
e soggettiva era rispettivamente 80% e 92% (P

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S95-98
MISCELLANEA
Utilizzo di patch di collagene e di fattori
della coagulazione umana (TachoSil ® ) nell’emostasi
in chirurgia urologica: la nostra esperienza
S. DE LUCA, N. FARAONE, M.S. SQUEO, D.F. RANDONE
Divisione di Urologia, Ospedale Gradenigo, Torino
Introduzione
The use of a fixed combination of collagen and coagulation
factors (TachoSil ® ) for hemostasis in urological
surgery: our experience
ABSTRACT: TachoSil ® is a surgical patch designed to assist surgeons in achieving hemostasis.
The hemostatic efficacy of TachoSil ® has been demonstrated previously in liver resection,
lung lobectomy and kidney tumor resection. It is a fixed combination of a collagen
sponge coated with the coagulation factors, human fibrinogen and human thrombin. Upon
contact with blood or other fluids, the coagulation factors react to form a fibrin clot that
sticks TachoSil ® to the tissue surface. The patch is ready-to-use and thus appears more
convenient to prepare and apply compared with other tissue sealant. It provided immediate
and durable hemostasis and it is indicated for supportive treatment in surgery for improvement
of hemostasis where standard techniques are insufficient.
(Urologia 2007; 74: S95-8)
KEY WORDS: Haemostasis, Urological surgery
PAROLE CHIAVE: Emostasi, Chirurgia urologica
Le proprietà essenziali di tutti i collanti tissutali devono
essere sicurezza, efficacia, facilità di utilizzo e costo
non eccessivo (1). Il collante di fibrina, anche indicato
come “colla di fibrina”, è stato dichiarato la sostanza
che più si avvicina al collante operativo ideale (2-3).
Sperimentazioni preliminari e l’esperienza clinica con
applicazioni genitourinarie del collante di fibrina sono
risultate promettenti (4-8).
© Wichtig Editore, 2007
TachoSil ® (TS), commercializzato in Italia da aprile
2005, è un collante di fibrina costituito da una combinazione
di collagene equino (matrice) e di fattori della
coagulazione umana (fibrinogeno e trombina) in grado,
a contatto con il sangue, o altri fluidi corporei, di dare
origine ad un coagulo di fibrina e di fare aderire saldamente
il collagene alla superficie tissutale, con conseguente
effetto emostatico (7-8).
Riportiamo la nostra esperienza su 27 pazienti con
l’utilizzo di TS nella chirurgia urologica maggiore.
0391-5603/S95-04$15.00/0

Utilizzo di patch di collagene e di fattori della coagulazione umana (TachoSil ® ) nell’emostasi
Fig. 1 - Enucleoresezione renale: applicazione di alcuni punti di sutura
sulla via escretrice.
Fig. 3 - Enucleoresezione renale: accostamento dei margini di resezione
con alcuni punti di sutura.
Materiali e Metodi
Dal giugno 2005 ad ottobre 2006, 27 pazienti sono
stati trattati con TS come trattamento adiuvante nell’emostasi
intraoperatoria. L’età media era di 56 anni
(range 40-72 anni), 21 uomini e 6 donne.
Il follow-up medio è stato di 5.5 mesi (1-15 mesi).
Gli interventi eseguiti con tale presidio da uno stesso
operatore sono stati: 8 nefrectomie parziali e 4 totali
per neoplasia, 9 prostatectomie radicali, 6 cistectomie
radicali.
TachoSil ® , pronto all’uso (confezione a doppia bu-
S96
Fig. 2 - Enucleoresezione renale: posizionamento di 1 o 2 strisce di TS direttamente
sulla breccia di resezione.
Fig. 4 - Enucleoresezione renale: applicazione di una seconda striscia di
TS al di sopra della sutura.
sta), non deve essere preparato ma solo bagnato con fisiologica
prima del suo utilizzo. Tale presidio fissandosi
saldamente alla lesione in 3-5 minuti combina le proprietà
di adesione della colla di fibrina con il supporto
meccanico del collagene.
Abbiamo utilizzato TS nelle zone interessate da sanguinamento
a nappo, sia a foglio compresso sia a cilindro
coagulativo occludente.
Nel caso di nefrectomia parziale per neoplasia (diametro
medio: 2.6 cm, range 2-4.5 cm, interessamento
del rene sinistro nel 75% dei casi), una volta applicati
gli eventuali punti di sutura sulla via escretrice (Fig. 1),

De Luca et al
abbiamo posizionato una o due strisce di TS direttamente
sulla breccia di resezione (Fig. 2). Successivamente
i margini di resezione sono stati accostati con alcuni
punti di sutura (Fig. 3), che in media sono
risultati quasi dimezzati rispetto a quelli che applichiamo
solitamente in assenza di TS.
Inizialmente per i primi casi ponevamo a scopo prudenziale
una seconda striscia di TS al di sopra della sutura
(Fig. 4), accorgimento che successivamente non
abbiamo più adottato senza riscontrare un incremento
delle complicanze emorragiche.
I pazienti sottoposti a nefrectomia parziale sono stati
sottoposti ad una ecografia di controllo in VII giornata.
Risultati
Nella nostra esperienza TS si è dimostrato sicuro ed
efficace come trattamento emostatico nei suddescritti
interventi.
Per quanto concerne la sicurezza, in accordo con il
fatto che TS è costituito quasi interamente da prodotti
umani con uniformità di struttura, non abbiamo osservato
alcuna reazione allergica. In particolare TS non
contiene né la trombina bovina né l’aprotinina bovina,
sostanze potenzialmente immunogeniche presenti in altri
collanti di fibrina (9-10).
Per quanto riguarda l’efficacia, dopo averlo applicato
sulla zona di sanguinamento abbiamo osservato pressoché
in tutti i casi un’emostasi ottimale dopo pochi minuti
(da 3 a 5 minuti).
Riteniamo fondamentale al fine di ottenere la massima
efficacia emostatica la corretta applicazione di tale
presidio sulla zona interessata dal sanguinamento. In
particolare, occorre evitare pieghe o arricciamenti del
supporto solido in fase di compressione manuale per
non ridurre la superficie di contatto e conseguentemente
l’attivazione della fibrina da parte della trombina plasmatica,
con minore o transitorio effetto emostatico.
Non si sono verificati casi di sanguinamento postoperatorio
di rilievo. Soltanto 2 pazienti (7.4%) di cui uno
sottoposto a cistectomia e l’altro a prostatectomia radicale
(rispettivamente 2° e 4° paziente nella nostra casistica),
hanno richiesto emotrasfusioni per una moderata
anemizzazione (Hb 8.6-9.2 gr/dl). Negli altri casi la
riduzione media dell’emoglobina è risultata oscillare da
0.8 a 2.7 gr/dL (mediana 2.1 gr/dL). In particolare negli
8 pazienti sottoposti a nefrectomia parziale la riduzione
media dell’emoglobina è stata di 1.1 gr/dL (0.5-
1.7 gr/dL).
L’esame ecografico eseguito in VII giornata post-nefrectomia
parziale ha sempre dimostrato l’assenza di significativi
ematomi perirenali (0-1.2 cm di falda perirenale).
Discussione
La comparsa di prodotti a base di fibrina che assicurino
condizioni di emostasi adeguata ha permesso di migliorare
la qualità standard degli interventi chirurgici.
A differenza degli adesivi sintetici, i collanti di fibrina
hanno il vantaggio di essere biocompatibili e biodegradabili
e non si associano a flogosi, reazioni da corpo
estraneo, necrosi tissutale o fibrosi estesa (3).
Il collante di fibrina è un adesivo tissutale biologico a
due componenti, vale a dire fibrinogeno concentrato e
trombina. Il fibrinogeno, una proteina inattiva ad elevato
peso molecolare, è clivata dall’enzima trombina a
formare un monomero di fibrina. I monomeri di fibrina,
in presenza del fattore XIII e di calcio, polimerizzano
in filamenti di fibrina uniti da legamenti crociati,
che costituiscono il principale componente del coagulo
ematico nativo. Il fattore XIII agisce quindi creando legami
crociati tra i monomeri di monomeri, stabilizzando
così la rete di fibrina (2).
Una caratteristica clinicamente interessante del collante
di fibrina è che può favorire l’emostasi anche
quando le proteine della coagulazione sono deficitarie o
inattive, come nei pazienti trattati con anticoagulanti o
politraumatizzati, dal momento che ricrea in modo indipendente
e amplifica la parte terminale comune della
cascata della coagulazione.
La concentrazione di fibrinogeno nei collanti disponibili
in commercio varia tra 75 e 115 mg/mL, ossia almeno
10 volte superiore a quella plasmatica normale e
3-5 volte superiore a quella dei crioprecipitati.
Dati sperimentali indicano che la concentrazione di
fibrinogeno è un fattore critico per la resistenza del collante
alla trazione, mentre la concentrazione di trombina
determina la rapidità dell’emostasi (11).
Nella nostra esperienza, peraltro limitata, TS, pur
non essendosi dimostrato sostanzialmente superiore
nell’assicurare un’adeguata emostasi, rispetto ad altri
collanti di fibrina come i supporti liquidi, presenta alcuni
aspetti interessanti. I prodotti attualmente in uso,
infatti, mostrano dei limiti propri dei supporti, della
modalità di uso e di stoccaggio.
Uno svantaggio degli attuali preparati liquidi risulta
essere la loro possibile rimozione da parte del sangue
prima della loro polimerizzazione e dalla mancanza di
un effetto emostatico meccanico (cosiddetto “effetto
bolla”). Il collante di fibrina liquido richiede un campo
operatorio abbastanza asciutto e, pertanto, il suo uso
non è indicato in presenza di vivace sanguinamento arterioso.
Inoltre, i supporti liquidi con ricostruzione del prodotto
“on demand” sul campo operatorio e la necessità
di un loro uso immediato mettono in evidenza i limiti
S97

Utilizzo di patch di collagene e di fattori della coagulazione umana (TachoSil ® ) nell’emostasi
legati ad un imprescindibile impiego dopo la preparazione,
allo spreco di tempo e di prodotto: fattori che
pesano anche sul potenziale contenimento dei costi.
Lo stoccaggio a temperature di congelamento richiede
una preparazione programmata rivelandosi anch’esso
un limite evidente nelle situazioni d’urgenza.
È proprio sui problemi legati allo stoccaggio (prodotto
conservato a temperatura ambiente), alla praticità di
uso ed alla sua confezione (confezione a doppia busta)
che TS si rivela, a nostro avviso, superiore ad altri analoghi
preparati.
Conclusioni
TachoSil ® rappresenta un sicuro, valido e pratico
trattamento di supporto negli interventi chirurgici anche
in ambito urologico, al fine di migliorare l’emostasi
in caso di sanguinamenti a nappo di difficile contenimento
con gli attuali presidi.
Indirizzo degli Autori:
Stefano De Luca, M.D.
Divisione di Urologia, Ospedale Gradenigo
C.so Regina Margherita 8
10153 Torino
delucastefano@yahoo.it
S98
Bibliografia
1. Spotnitz WD, Burks S, Mercer D. Clinical indications for surgical
tissue adhesives. Tissue engineering and biodegradabile
equivalents. New York, Marcel Dekker, 2002; 651-656.
2. Mankad PS, Codispoti M. The role of fibrin sealants in hemostasis.
Am J Surg, 2001; 182: 21s-28s.
3. Jackson MR. Fibrin sealants in surgical practice: an overview.
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fibrin sealant versus argon beamer as haemostatic agent during
liver resection: a randomised prospective trial. Langenbecks
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9. Lawson JH, Pennel BJ, Olson JD. Isolation and characterization
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to aprotinin in fibrin sealant. Gastrointestinal endosc.
1998; 48: 83-85.
11. Shekkariz B, Stoller ML. The use of fibrin sealant in urology. J
Urol. 2002; 167: 1218-1225.

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S99-102
ANDROLOGIA
Trattamento degli assottigliamenti distali
della tonaca albuginea dei corpi cavernosi
negli impianti protesici penieni
A. SIMONATO, V. VARCA, A. ROMAGNOLI, C. AMBRUOSI, P. VOTA, F. VENZANO,
G. CARMIGNANI
Clinica Urologia “L.Giuliani”, Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova
Tunica albuginea reinforcement by using free dermal
or venous graft in distal prosthetic extrusion
ABSTRACT: A complication of the prosthetic penile insertion is a deficiency of the tunica albuginea
of the distal apex of corpora cavernosa. When this happens, the top of the prosthesis
may displace laterally, ventrally, medially towards the urethra. The displacement with
progressive thinning of the tunica albuginea may lead to perforation of the overhanging tissues
and to prosthesis extrusion. We suggest a conservative tecnique of repositioning of
the penile prosthesis (PP) with strengthening of the apex of the corpora cavernosa with the
derma and the properly wrapped safena venous wall.
PATIENTS AND METHODS. Eight patients with mean age of 58,4 ys (range 67-45) previously undergone
to PP insertion (4 for diabetes, 2 for radical prostatectomy, 2 for IPP) have come
to our attention beetween February 1995 to March 2000 with thinning of the tunica albuginea
of the distal portion of the corpora cavernosa and with partial desplacement of the
prosthesis (3 medial, 3 lateral and 2 ventral) with sexual and minctional problems. Surgery
technique: subcoronal access, corpora cevernosa apex exposion, autologous dermal or
safena patch reconfiguration. The autologous tissue is sutured over the apex of the corpora
cavernosa. The apex of the corpora cavernosa is relocated under the glans fixing it with
polydioxanone 3-0.
RESULTS. The surgery, using the derma, lasted on the average 100 minutes while using venous
patch 140 minutes. During the corpora cavernosa isolation in one patient with a medial
displacement, a longitudinal distal urethral lesion of about 1 cm was caused, but immediately
repaired without consequences. All the 8 patients preserved the PP and high satisfaction
was reported.
CONCLUSION. Our conservative approach looks adaptable to every kind of PP distal displacement
without extrusion. It’s a pretty simple technique which does not make use of sinthetic metherial,
it strengthens the apex of corpora cavernosa, it preserves the anathomic position and
the prosthesis. (Urologia 2007; 74: S99-102)
KEY WORDS: Penile prothesis, Displacement, Conservative technique, Autologous tissue
PAROLE CHIAVE: Protesi peniene, Dislocazione, Tecnica conservativa, Tessuto autologo
© Wichtig Editore, 2007
0391-5603/S99-04$15.00/0

Trattamento degli assottigliamenti distali della tonaca albuginea dei corpi cavernosi negli impianti PP
Introduzione
L’impianto di protesi peniene fino a pochi anni fa era
considerato il trattamento più valido ed universalmente
accettato per la cura dell’impotenza erettile. L’efficacia
dei nuovi farmaci nella diagnosi e nella terapia di tale
patologia hanno sensibilmente ridotto le indicazioni all’impianto
di protesi peniene (2-3). Tuttavia i numerosi
pazienti a cui è stata impiantata una protesi peniena in
questi ultimi 25 anni sono tuttora esposti alle complicanze
tardive, anche se rare, quali l’erosione, il dislocamento
e l’estrusione delle sue varie componenti (4-8).
La complicanza tardiva più frequente è l’assottigliamento
della tunica albuginea sull’apice dei corpi cavernosi
causato il più delle volte dall’utilizzo della protesi stessa
durante i rapporti sessuali. Quando la tunica albuginea
si assottiglia la punta delle protesi può dislocarsi lateralmente,
ventralmente o medialmente verso l’uretra. La
dislocazione dell’apice delle protesi peniene, a seconda
della sede, può dare dolore durante il coito e disturbi
minzionali. La dislocazione con progressivo assottigliamento
della tunica albuginea, se non trattato, porta alla
perforazione dei tessuti sovrastanti ed all’estrusione del
cilindro complicando in maniera grave il quadro clinico
ed il suo trattamento. In questo lavoro proponiamo
una tecnica chirurgica di riposizionamento della protesi
peniena con rinforzo dell’apice del corpo cavernoso con
materiale autologo come il derma o la parete della vena
safena opportunamente confezionata.
Materiali e Metodi
Tra il febbraio 1995 ed il marzo 2000 sono stati trattati
8 pazienti con assottigliamento della tunica albuginea
e dislocamento monolaterale distale di un cilindro
protesico. La corporoplasica distale con lembo libero
autologo è stata eseguita dopo un tempo medio di 4
anni (range 10-2) dall’ impianto protesico. L’eziologia
TABELLA I - CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
S100
dell’impotenza, il tipo di protesi impiantato, la sintomatologia
e la sede del difetto è riportata nella Tabella
l. Nessuno dei pazienti al momento della diagnosi e del
trattamento presentava segni clinici di infezione della
protesi. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a profilassi
antibiotica con vancomicina e gentamicina.
Tecnica Chirurgica. Può essere eseguita una incisione
sub coronale completa o una emi-incisione lateroventrale
dal lato interessato. La cute peniena ed il versante
della mucosa glandulare viene delicatamente divaricata
con dei gancettini fissati al divaricatore di Scott. Si incide
longitudinalmente, in prossimità dell’uretra, la fascia
di Buck con le forbici da tenotomia fino ad arrivare
sul piano della tunica albuginea assottigliata. Seguendo
delicatamente questo piano con le forbici si procede
medialmente e verso l’alto per scollare l’uretra ed il corpo
spongioso del glande dall’apice del corpo cavernoso.
Se il piano è corretto il campo operatorio sarà quasi
esangue per la scarsa presenza in quella zona di vasi
perforanti. Proseguendo dorsalmente si scolla completamente
il fascio vasculonervoso, lasciando integra tutta
la sua vascolarizzazione e innervazione con il glande,
isolando completamente l’apice della protesi rivestito
dalla sottile tunica albuginea. A questo punto si procede
al prelievo del materiale autologo e può essere utilizzato
sia il derma che la parete della vena safena. Il prelievo
di derma di circa 3x3 cm viene generalmente
eseguito con il bisturi al di sopra della piega inguinale
medialmente alla spina iliaca anteriore superiore mentre
la safena viene prelevata con una incisione trasversale
di circa 3 cm al suo imbocco con la vena femorale sul
triangolo di Scarpa. Il derma deve essere accuratamente
ripulito dal grasso sottocutaneo e la vena, aperta longitudinalmente,
deve essere riconfigurata per formare un
patch adeguato per ricoprire l’apice della protesi. Per affiancare
i lembi della vena si utilizzano suture continue
in polidiossanone 6-0. Preparato il materiale di copertura,
si incide e si elimina la tunica albuginea assotigliata,
si sutura sopra la punta della protesi la cuffia di ma-
Eziologia Tipo protesi Sede del difetto Lato difetto Sintomi
Diabete Subrini Mediale (uretra) Sinistro Dolore-disuria
RRP Subrini Ventrale Destro Dolore partner
Diabete Subrini Mediale (uretra) Sinistro Disuria
Diabete Subrini Laterale Destro Dolore partner
RRP AMS 700 CX Ventrale Destro Dolore partner
IPP Subrini Laterale Sinistro Dolore
Diabete Dynaflex Mediale (uretra) Destro Disuria
IPP AMS 700 CX Laterale Destro Dolore

Simonato et al
teriale autologo ancorandosi sul margine distale della
tunica albuginea con dei punti in polidiossanone 4-0.
Si riposiziona l’apice del corpo cavernoso nella sua sede
naturale sotto il corpo spongioso del glande fissandolo
con un punto in polidiossanone 3-0 e si ricostruisce la
fascia di Buck. Suturata la cute con materiale sintetico
riassorbibile 5-0 si applica una medicazione blandamente
compressiva per 12-18 ore. Tutti i pazienti sono
stati sottoposti ad intervento correttivo secondo la tecnica
descritta e sono stati ricontrollati a 1-3-6-12 mesi
e successivamente ogni anno. Il follow-up dei pazienti
varia quindi da 6 a 34 mesi con una mediana di 22 mesi
(DS±9 mesi).
Risultati
II tempo medio dell’intervento chirurgico nei pazienti
che hanno utilizzato il derma è stato di 100 minuti
mentre per l’utilizzo della vena di 140 minuti. Durante
l’isolamento del corpo cavernoso del pz. n° 3 è stata
provocata una piccola lacerazione longitudinale di circa
1 cm dell’uretra distale per la sua strettissima contiguità
con l’albuginea. La lesione è stata riparata immediatamente
senza problemi e senza successive complicanze
con punti staccati in materiale sintetico riassorbibile 4-
0. In tutti i pazienti trattati è stato possibile ottenere un
risultato soddisfacente sia dal punto di vista estetico
che funzionale e non sono stati rilevati particolari disturbi
della sensibilità del glande. Non sono stati osservati
casi di infezione post-operatoria, così come non si
sono verificate dislocazioni recidive.
Discussione
Negli ultimi anni, grazie ai nuovi farmaci, la chirurgia
ha perso il suo ruolo predominante nel trattamento
dell’impotenza erettile (2-3).
Gli impianti protesici, pur avendo raggiunto eccellenti
risultati funzionali con scarsissime complicanze e,
fino a poco tempo fa, universalmente accettati ed indicati
per il trattamento dei deficit erettili, hanno attualmente
indicazioni ridotte.
Tuttavia al chiurgo si presentano ancora alcune complicanze
tardive che sono favorite da alcune condizioni
predisponenti come gli errori tecnici legati alla dilatazione
dei corpi cavernosi o alle dimensioni dei cilindri,
le perdite di sensibilità della porzione distale del pene
come le lesioni spinali o il diabete (6); anche il semplice
traumatismo ripetuto durante i rapporti sessuali sulle
estremità della protesi provoca condizioni di tensione e
di ischemia sulla tunica albuginea che può provocare
un indebolimento ed un assottigliamento della parete
con conseguente dislocamento e successiva estrusione
della protesi. Questo può avvenire sia sull’estremità
prossimale che distale del cilindro causando generalmente
dolore e/o il suo malfunzionamento. Le dislocazioni
distali dei cilindri protesici possono essere laterali,
ventrali o mediali. Più rara risulta invece la dislocazione
dorsale che generalmente è dovuta ad una protesi corta
o ad una lassità della giunzione tra l’apice dei corpi cavernosi
ed il corpo spongioso del glande (9). Le tecniche
chirurgiche proposte in letteratura per correggere la
dislocazione anteriore prediligono un accesso intracavernoso
penoscrotale o medio penino, lasciando in sede
la tunica albuginea dislocata ed assottigliata eventualmente
rinforzata dall’interno da una cuffia di materiale
sintetico (6, 8).
Tuttavia l’utilizzo della tecnica di riposizionamento
descritta da JJ Mulcahy è adatta alla dislocazione laterale
e non rinforza in alcun modo la tunica albuginea
mentre le tecniche intracavernose che utilizzano materiale
sintetico, come cuffia o supporto, possono avere
difficoltà intraoperatorie di riposizionamento del cilindro
per l’ingombro del materiale stesso con conseguente
rischio di erosione. La nostra tecnica offre un approccio
anatomico per la soluzione di questa particolare
complicanza e si basa sullo scollamento dei piani anatomici
esistenti tra apice del corpo cavernoso, uretra e
corpo spongioso del glande, nel pieno rispetto dei fasci
vasculo-nervosi. Questo tipo di accesso, pur offrendo la
possibilità di intervenire direttamente nella zona interessata
dallo sfiancamento, non altera la sensibilità del
glande. Il materiale autologo come il derma o la parete
venosa si è rivelato efficiente e pratico per rinforzare la
porzione distale dei corpi cavernosi ed ha il vantaggio
di non esporre il paziente ai rischi legati all’introduzione
di nuovo materiale sintetico all’interno dei corpi cavernosi
(8). La verifica delle dimensioni del cilindro
protesico deve essere sempre eseguita per correggere o
sostituire eventualmente il cilindro. Infine, il riposizionamento
anatomico dell’apice del corpo cavernoso è
molto importante in quanto da ottimi risultati estetici
ma anche funzionali, perché è proprio in quella posizione
che il paziente avverte di meno la protesi durante
i rapporti sessuali.
Conclusioni
II nostro approccio anatomico è adatto ed adattabile
a qualsiasi tipo di dislocamento, non utilizza materiale
sintetico, regola eventualmente le dimensioni della protesi,
rinforza l’apice del corpo cavernoso e lo riposiziona
nella sua posizione anatomica originale.
S101

Trattamento degli assottigliamenti distali della tonaca albuginea dei corpi cavernosi negli impianti PP
Indirizzo degli Autori:
Alchiede Simonato, M.D.
Ospedale San Martino
Clinica Urologica “L. Giuliani”,
Università degli Studi di Genova
L.go Rosanna Benzi, 12
16132 Genova
alchiede.simonato@unige.it
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S102
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wind sock graft. J Urol 1998, 160: 2037-2040.
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COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S103-105
ANDROLOGIA
Varicocele destro in situs viscerum inversus
F. ROSSO, F. GALLO, M. SCHENONE, E. GASTALDI, P. CORTESE, C. GIBERTI
Unità Operativa di Urologia, Ospedale San Paolo, Savona
Introduzione
The situs viscerum inversus
ABSTRACT: In the situs viscerum inversus, thoracic and abdominal organs are arranged specularly
in respect to the normal position; the incidence is 1 case every 10000 births; such
individuals present an increased frequency of functional cardiac disturbances (3-5%) and
Kartagener Sindrome, characterized by the triad, in 25% of cases: dextrocardia, ciliary dyskinesia,
sinusitis and/or bronchiectasis. Idiopathic varicocele is found in up to 20% (1.5%
right-sided). A 30 year old patient, diagnosed with situs inversus without respiratory problems
or ciliary dyskinesia. Classified as azoospermic; grade II right-sided varicocele at diagnostic
examination; echograph of the urogenital apparatus did not show abnormalities;
normal hormonal picture and kariotype, but the culture of seminal liquid was positive for
staphylococcus. The colour flow doppler sonogram confirmed a right reflux. After the first
cycle of antibiotic therapy occasional immobile spermatozoa appeared but the colture remained
positive. A second antibiotic therapy resulted in the medical report of 140.000 spermatozoi
per ml in part viable; the patient was therefore subjected to anterograde sclerotisation.
Tauber procedure of the right varicocele: the intraoperative spermatic phlebography
demonstrated exit of the gonadal vein in the right renal portal, in agreement with the
diagnosed visceral inversion.
Following surgery and after a new cycle of therapy due to reappearance of the phlogosis,
the seminal examination improved to 500.000 spermatozoi per ml and the patient was included
in an assisted fertilization program.
The limited number of observations of right-sided varicocele associated with situs inversus
(less than 10 from 1971, MEDLINE) in literature, makes it seem that the study of such an
association is often neglected with frequent lack of knowledge of the condition of visceral
inversion. (Urologia 2007; 74: S103-5)
KEY WORDS: Varicocele, Situs viscerum inversus, Anterograde sclerotisation
PAROLE CHIAVE: Varicocele, situs viscerum inversus, Sclerotizzazione anterograda
Si definisce situs viscerum inversus la condizione in cui
gli organi del torace e dell’addome sono disposti specularmente
rispetto alla posizione normale (situs solitus);
se ne reperta mediamente 1 caso ogni 10000 nascite;
gli individui affetti presentano una maggiore frequenza
© Wichtig Editore, 2007
di disturbi cardiaci funzionali (3-5% contro 1% nel situs
solitus) e, nel 25% dei casi, la Sindrome di Kartagener
caratterizzata dalla triade: destrocardia, discinesia
ciliare, sinusiti e/o bronchiectasie (1-2).
Come è noto, il varicocele idiopatico si presenta in
circa il 20 % degli individui adulti. È prevalentemente
sinistro ed è raro a destra, con un’incidenza stimata
0391-5603/S103-03$15.00/0

Varicocele destro in situs viscerum inversus
Fig. 1 - Situs Viscerum Inversus: Immagine TC.
dell’1.5 % dei casi (3-4).
Presentiamo il caso di un paziente affetto da situs viscerum
inversus e varicocele destro di II grado.
Materiali e Metodi
Un paziente di anni 30, cui fu posta casualmente a
16 anni la diagnosi di situs inversus, in assenza di problemi
respiratori, o discinesia ciliare associati. Il paziente
giunse alla nostra osservazione per infertilità; il seminale
dimostrò azoospermia in due esami; clinicamente
si evidenziò varicocele destro di II grado; l’ecografia
dell’apparato urogenitale, il quadro ormonale ed il cariotipo
non evidenziarono dati patologici. L’esame colturale
sul liquido seminale dimostrò la presenza di stafilococchi
per cui il paziente venne trattato con terapia
mirata su antibiogramma e sottoposto ad ecocolordoppler
che confermò il reflusso del plesso pampiniforme
solamente a destra.
Dopo il primo ciclo di antibioticoterapia con chinolonici
comparvero all’esame seminale rari spermatozoi
immobili, ma il colturale rivelò ancora la presenza di
stafilococchi per cui fu iniziato un secondo ciclo di antibioticoterapia
mirata che esitò nel reperto di 140.000
spermatozoi/mL in parte vitali; al raggiungimento di
questa concentrazione spermatozoaria il paziente fu
sottoposto a sclerotizzazione anterograda sec. Tauber
del varicocele destro: la flebografia spermatica intraoperatoria
dimostrò sbocco della vena gonadica nella vena
renale di destra, in accordo con l’inversione viscerale
già diagnosticata.
S104
Fig. 2 - Flebografia intraoperatoria.
Risultati
Dopo l’intervento, seguito da un nuovo ciclo di terapia
con cotrimossazolo resosi necessario per la ricomparsa
della flogosi, l’esame seminale migliorò sino a
raggiungere i 500.000 spermatozoi/mL ed il paziente fu
inserito in un programma di fecondazione assistita.
Conclusioni
Il limitato numero di osservazioni di varicocele destro
associato a situs inversus riportate in letteratura, meno di
10 dal 1971 ad oggi (MEDLINE) (5-9), fa pensare che
lo studio di tale associazione sia troppo spesso trascurato
con conseguente frequente mancato riconoscimento della
condizione di inversione viscerale. Le linee guida della
SIA suggeriscono comunque di valutare sempre questa
eventualità di fronte ad ogni varicocele destro.
Riassunto
Nel situs viscerum inversus gli organi toracici ed addominali
sono disposti specularmente rispetto alla posizione
normale; l’incidenza è di 1 caso ogni 10 mila nascite;
tali individui presentano maggiore frequenza di
disturbi cardiaci funzionali (3-5%) e nel 25% dei casi
la S. di Kartagener caratterizzata dalla triade: destrocardia,
discinesia ciliare, sinusiti e/o bronchiectasie. Il varicocele
idiopatico si presenta sino al 20% (a destra
1.5%).

Rosso et al
Un paziente di anni 30, con diagnosi di situs inversus
senza problemi respiratori o discinesia ciliare. Quadro
di azoospermia; all’esame obiettivo varicocele destro di
II grado; l’ecografia dell’apparato urogenitale non dimostrava
anomalie; quadro ormonale e cariotipo normali,
ma il colturale del liquido seminale era positivo
per stafilococco. L’ecocolordoppler confermò reflusso a
destra. Dopo il primo ciclo di antibioticoterapia comparvero
rari spermatozoi immobili ma il colturale rimase
positivo. Una seconda antibioticoterapia esitò nel reperto
di 140.000 spermatozoi/mL in parte vitali; il pz.
fu quindi sottoposto a sclerotizzazione anterograda sec.
Tauber del varicocele destro: la flebografia spermatica
intraoperatoria dimostrò sbocco della vena gonadica
nella renale di destra, in accordo con l’inversione visce-
Bibliografia
1. Woodring JH, Royer JM, McDonagh D. Kartagener's syndrome.
JAMA. 1982 May 28;247(20):2814-6.
2. Ceccaldi PF, Carre-Pigeon F, Youinou Y, Delepine B, Bryckaert
PE, Harika G, Quereux C, Gaillard D. Kartagener's syndrome
and infertility: observation, diagnosis and treatment. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 May;33(3):192-4.
3. Niederberger C. Complete asthenospermia: to diagnose or not
to diagnose? J Androl. 2005 May-Jun; 26(3):306-7.
4. Ichioka K, Kohei N, Okubo K, Nishiyama H, Terai A. Obstructive
azoospermia associated with chronic sinopulmonary
infection and situs inversus totalis. Urology. 2006
Jul;68(1):204.e5-7.
5. Preziosi P, Miano R, Bitelli M, Ciolfi MG, Micali S, Micali F.
rale diagnosticata. Dopo l’intervento seguito da nuovo
ciclo di terapia per la ricomparsa della flogosi, l’esame seminale
migliorò sino a 500.000 spermatozoi/mL ed il
paziente venne inserito in un programma di fecondazione
assistita. Il limitato numero di osservazioni di varicocele
destro associato a situs inversus in letteratura,
(meno di 10 dal 1971, MEDLINE) fa pensare che lo
studio di tale associazione sia spesso trascurato con frequente
mancato riconoscimento della condizione di inversione
viscerale.
Indirizzo degli Autori:
Fabrizio Gallo, M.D.
Unità Operativa di Urologia Ospedale San Paolo, Savona
gallo.fabrizio@fastwebnet.it
Right varicocele associated with inferior vena cava malformation
in situs inversus: percutaneous treatment with retrograde
sclerotherapy. J Endourol. 2001 Dec;15(10):1001-3.
6. Server Pastor G, Garcia Hernandez JA, Prieto Gonzalez A, Rigabert
Montiel M, Perez Albacete M. Right varicocele as first
manifestation of situs inversus. Actas Urol Esp. 1998
Jun;22(6):528-30.
7. Wilms G, Oyen R, Casselman J, Peene P, Steeno O, Baert AL.
Solitary or predominantly right-sided varicocele: a possible sign
of situs inversus. Urol Radiol. 1988;9(4):243-6.
8. Krips GM. Right-side varicocele in a patient with situs inversus
of internal organs. Urol Nefrol (Mosk). 1986 May-Jun;(3):60.
9. Sayfan J, Adam YG. Right-sided varicocele associated with situs
inversus. Fertil Steril. 1978 Dec;30(6):716-8.
S105

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S106-109
ANDROLOGIA
Tese + ICSI nella grave insufficienza
spermatogenetica primitiva: la nostra esperienza
P. PARMA, S. GUATELLI, M. SIRONI*, M. BERTOLI* , B. DALL’OGLIO, L. SCHIAVON, M. LUCIANO,
V. GALLETTA, E. DE LUISE, C. BONDAVALLI
Divisione di Urologia Ospedale C. Poma Mantova
*Centro di Medicina della Riproduzione Ospedale C. Poma, Mantova
Introduzione
La biopsia testicolare con estrazione di spermatozoi
(TESE) e successiva loro iniezione intracitoplasmatica
(ICSI), introdotta nel 1993 per la terapia dell’azoospermia
ostruttiva (OA) è ora indicata anche per i pazienti
con azoospermia non ostruttiva (NOA). La crioconservazione
degli spermatozoi estratti dal testicolo rende
poi possibile la loro utilizzazione in cicli di procreazione
medicalmente assistita (PMA).
0391-5603/S106-04$15.00/0
The testicular sperm extraction for intracytoplasmatic
sperm injection (ICSI)
ABSTRACT: To investigate the outcome of intracytoplasmatic sperm injection (ICSI) in patients
with obstructive azoospermia and non-obstructive azoospermia, a total of 110 cases
were studied.
MATERIALS AND METHODS. Between 5/1998 and 12/2005 we performed 110 testicular sperm
extraction (TESE). The hormone levels, testicular histology, the rates of sperm retrieval, fertilization,
implantation and pregnancy were analysed and evaluated.
In six patients a microsurgery technique of sperm extraction (MicroTESE) was performed.
RESULTS. Sperm retrieval was successful in 100% OA and 38% NOA. In the group of patients
submitted to microTESE the sperm retrieval was 50%. The fertilization, implantation and
clinical pregnancy rates were 85.9%, 20.5 % and 17.8% in OA group, and 74.2%, 16.6%
and 10.6% respectively in NOA group. Live birth rates per embryo transfer was reduced in
the NOA group compared with the OA group (9% vs 12.3%).
CONCLUSIONS. In our study ICSI from TESE has lower fertilization, implantation, clinical pregnancy
and birth rates in NOA than in obstructive azoospermia. (Urologia 2007; 74: S106-9)
KEY WORDS: Azoospermia, Intracytoplasmic sperm injection, TESE, Microsurgical TESE
PAROLE CHIAVE: Azoospermia, Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi, TESE, microTESE
Materiali e Metodi
Da maggio 1998 a dicembre 2005 abbiamo eseguito
110 TESE in pazienti con azoospermia. L’anestesia è
stata locale in 100 casi e generale in 10. Se in un testicolo
non venivano repertati spermatozoi si biopsiava
anche l’altro. L’età media dei pazienti era 34 anni.
In 6 casi selezionati abbiamo eseguito la TESE con
tecnica microchirurgica. Si trattava di pazienti con volume
testicolare inferiore a 10 mL e che avevano già
© Wichtig Editore, 2007

Parma et al
eseguito in altra sede una TESE senza il recupero di
spermatozoi.
Prima di sottoporre il paziente alla TESE oltre allo
spermiogramma venivano eseguiti i seguenti esami:
ecografia testicolare, screening ormonale (FSH, LH, testosterone
totale), cariotipo, ricerca per la microdelezione
del cromosoma Y e ricerca per la mutazione del gene
della fibrosi cistica per i pazienti con azoospermia
ostruttiva.
Dei 110 pazienti studiati 70 presentavano una NOA
e 40 una OA. Nel gruppo di pazienti con NOA l’età
media era pari a 36 anni, il volume testicolare medio
calcolato ecograficamente era pari a 11cc, mentre il valore
medio dell’FSH era 19 mUI/mL. Nel gruppo OA
l’età media era 34 anni, il volume testicolare medio ed i
valori di FSH erano nella norma (24 cc e 8 mUI/mL
rispettivamente). Nelle NOA nel 40% dei casi vi era
una storia di varicocele di lunga durata, nel 5% una
pregressa chirurgia, orchite (3%), criptorchidismo
(3%), aplasia cellulare (10%), arresto spermatocitico
(10%). In pochi casi si associavano malattie sistemiche,
neoplasie, o cause genetiche. Nel gruppo OA nel 75%
si trattava di ostruzioni intratesticolari (congenite o acquisite),
nel 12.5% vi era una ostruzione distale dei vasi
deferenti, nel 12.5% un’agenesia dei deferenti stessi.
Risultati
Tutte le TESE sono state eseguite in regime di Day
Hospital. Non si sono avute complicanze post-operatorie,
e la metodica è stata bene tollerata nel 100% dei casi.
L’esame istologico è stato eseguito in tutti i casi ed ha
mostrato:
- nelle NOA assenza di spermatozoi in 39 casi (sindrome
a sole cellule del Sertoli SCOS 21 casi, atrofia
spermatogenetica 5 casi, arresto maturativo completo
11 casi, ipospermatogenesi severa 2 casi) e presenza di
TABELLA I
spermatozoi in 25 casi (ipospermatogenesi 14 casi, arresto
maturativo incompleto 7casi, sindrome a sole cellule
del Sertoli 4 casi);
- nelle OA all’esame istologico è stata riscontrata una
spermatogenesi regolare in 40 casi.
La percentuale di recupero nelle OA è stata pari al
100% mentre nelle NOA è risultata del 38%.
La microTESE ha permesso di incrementare la % di
recupero degli spermatozoi dal 38% al 50%. L’esame
istologico effettuato nel gruppo di pazienti sottoposti a
microTESE con recupero positivo di spermatozoi, ha
mostrato 2 casi di sindrome a sole cellule del Sertoli ed 1
caso di arresto spermatocitico completo. Negli altri casi
in cui non si è ottenuto il recupero di spermatozoi si
trattava di sindrome a sole cellule del Sertoli completa.
Le percentuali di transfert positivi in funzione del tipo
di azoospermia sono state: 20.5% nelle OA e 18%
nelle NOA.
Le percentuali di fertilizzazione, gravidanze biochimiche,
gravidanze cliniche e gravidanze a termine per
transfert effettuato sono rispettivamente 74.2%,
16.6%, 10.6% 9% nelle NOA e 85.9%, 20.5%,
17.8%, 12.30% nelle OA (Tab. I).
Discussione
Il recupero chirurgico di spermatozoi testicolari finalizzato
alla loro iniezione intracitoplasmatica (ICSI) è
stato introdotto nel 1993 per le azoospermie di tipo
ostruttivo e successivamente utilizzato anche nei pazienti
che presentano una azoospermia di tipo non
ostruttivo. Mentre nel caso di OA vi sono altre metodiche
alternative per il recupero degli spermatozoi (aspirazione
percutanea dall’epididimo PESA, aspirazione
con ago intratesticolare TESA, biopsia percutanea del
didimo, aspirazione microchirurgica di spermatozoi
dall’epididimo MESA), nel caso delle NOA la TESE o
NOA OA
Numero pazienti (età media 34 anni ) 25 29
N°Cicli ICSI 89 85
Fertilizzazione (%) 74.2% 85.9%
N° di Transfer effettuati 66 73
N° Gravidanze (hCG+) / ET e (%) 11 (16.6% ) 15 (20.5%)
N° Gravidanze cliniche / ET e (%) 7 (10.6% ) 13 (17.8%)
N° Aborti biochimici e (%) 4 (6.1%) 2 (2.8%)
N° Aborti clinici e (%) 1 (1.5%) 4 (5.5%)
N° Gravidanze a termine e (%) 6 (9%) 9 (12.30%)
S107

Tese + ICSI nella grave insufficienza spermatogenetica primitiva
in alternativa la microTESE rappresentano l’unica possibilità
di recuperare una quantità sufficiente ed adeguata
di spermatozoi per le metodiche di PMA. Nel periodo
1998-2005 abbiamo deciso di eseguire la TESE
in entrambi i tipi di azoospermia basandoci sul fatto
che la tecnica è semplice, minimamente invasiva e permette
di ottenere sempre un campione di tessuto adeguato
e sufficiente per un esame istologico e per la ricerca
degli spermatozoi e nel caso delle OA di ottenere
il recupero degli spermatozoi nel 100% dei casi.
Van Peperstraten (1) in uno studio del 2002 conclude
che non vi sono sufficienti dati per raccomandare alcuna
specifica tecnica di recupero degli spermatozoi nei
pz azoospermici di tipo ostruttivo.
Ghanem (2) utilizza la TESE sia per le OA che per le
NOA per la semplicità della tecnica e perché permette
di recuperare il 100% di spermatozoi nelle OA.
Nelle NOA, la TESE ha una percentuale di recupero
degli spermatozoi che varia dal 28 al 77% nelle varie
casistiche riportate in letteratura. La media di recupero
è pari al 52%. Questa variabilità dipende dalla eterogeneità
dei pattern istologici. Tournaye (3) riporta una
percentuale di recupero del 100% in caso di ipospermatogenesi,
62% in caso di arresto maturativo incompleto,
48% in caso di arresto maturativo completo,
86% in caso di SCOS incompleta e 19% in caso di
SCOS completa.
La TESE può essere eseguita con un singolo prelievo
oppure con prelievi multipli (in genere 3).
Per migliorare ulteriormente le percentuali di recupero
di spermatozoi nei pazienti con NOA, Schlgel (4) ha
introdotto la microdissezione della polpa testicolare utilizzando
un microscopio operatore per identificare i tubuli
di maggior calibro, maggiormente opalescenti e
più vicino ai vasi che hanno una maggior probabilità di
contenere spermatozoi.
Questa tecnica ha permesso di migliorare le percentuali
di recupero con un sacrificio minore di tessuto testicolare
ed un minor danno vascolare riducendo quindi
il rischio di alterazioni endocrine in pazienti che
hanno un ridotto volume testicolare di partenza. Anche
nella nostra esperienza la micro TESE ha permesso di
migliorare le percentuali di recupero degli spermatozoi
fino al 50% senza aumentare il tasso di complicanze o
di morbilità.
Per quanto riguarda i risultati delle ICSI nei due
gruppi di pazienti NOA e OA, nei nostri dati vi sono
tassi di gravidanza a termine più bassi nelle NOA rispetto
alle OA.
Schwarzer (5) riporta tassi di nascita nelle NOA del
19% rispetto al 28% nelle OA con tassi di aborto del
11.5% nelle NOA rispetto al 2.5% nelle OA. Risultati
simili vengono riportati anche da altri Autori (Fahmy
S108
(6), Palermo (7), Vernaeve [8]).
Dalla meta-analisi di 5 studi comprendenti 833 pazienti,
il tasso di fertilizzazione nel gruppo OA risulta
significativamente migliore rispetto al gruppo NOA
(6). Questo però non si traduce in questa meta analisi
in una probabilità significativamente più alta di gravidanza
a termine. Questo potrebbe essere dovuto al risultato
della presenza di alcune variabili che interagendo
fra loro smorzano le differenze tra i due tipi di
azoospermia (6). Silber invece riporta che né il tipo di
patologia, né la sorgente dello sperma e la sua qualità o
quantità hanno alcun effetto sul tasso di fertilizzazione
o di gravidanza (7).
Conclusioni
La grave insufficienza spermatogenetica primaria è oggi
spesso curabile con la TESE-ICSI. Questa è consigliabile
come prima opzione terapeutica nei pazienti senza
segni clinici di azoospermia ostruttiva e con regolare cariotipo.
La TESE-ICSI ha un ruolo anche nei pazienti
ostruiti quando l’età avanzata della coppia o difficili situazioni
locali rendono aleatorio il successo di una ricanalizzazione
microchirurgica. La ICSI da TESE ha nelle
NOA tassi di gravidanza a termine più bassi che nelle
azoospermie ostruttive. Pertanto la prognosi di fertilità
di una coppia con maschio NOA risulta alquanto inferiore
rispetto a una coppia con maschio OA.
Riassunto
Viene presentata l’esperienza del nostro centro riguardo
all’utilizzo della TESE ed ICSI nella azoopsermia di
tipo ostruttivo e non ostruttivo. La percentuale di recupero
degli spermatozoi è stata del 100% nelle OA e
38% nelle NOA. La successiva ICSI ha portato ad una
percentuale di fertilizzazione del 85.9% e 74%, mentre
il tasso di gravidanze cliniche e a termine è stato rispettivamente
del 20.5% e 12.30% nel gruppo OA e
16.6% e 9% nel gruppo NOA.
Anche dai nostri dati si evince che la prognosi di fertilità
di una coppia con maschio NOA risulta alquanto
inferiore rispetto ad una coppia con maschio OA.
Indirizzo degli Autori:
Parma Paolo, M.D.
Dirigente I livello
Divisione di Urologia Ospedale C. Poma Mantova
Viale Albertoni 1
46100 Mantova
paoloparma@virgilio.it

Parma et al
Bibliografia
1. Van Peperstraten A.M, Proctor M.L, Phillipson G, Johnson NP.
Techniques for surgical retrivial of sperm prior to ICSI for
azoospermia. Cochrane Database System Rewiew,2002(4)
D002807
2. Ghanem M, Bakr N.I, et al. Comparison of the outcome of intracytoplasmatic
sperm injection in obstructive and non obstructive
azoospermia in the first cycle: a report case series and
meta-analysis. Int Jour Androl 2005; 28:16-21
3. Tournaye H, Liu J, Nagy PZ, Camus M, Goosens A, Silber S et
al. Correlation between testicular histology and outcome after
intracytoplasmatic sperm injection using testicular spermatozoa.
Hum Reprod 1996;11:127-32
4. Schlgel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves
sperm yield with minimal tissue excisson. Hum Reprod
1999;14:131-5.
5. Schwarzer JU, Fiedler K, Schleyer M et al. Sperm retrivial procedures
and intracytoplasmatic spermatozoa injection with epididimal
and testicular sperms. Urol Int 2003;70:119-23
6. Fahmy I, Mansour R, Aboulghar M, Serour G, Ramzy A,.M,
Amin Y. Intracitoplasmatic sperm injection using surgically retrieved
epididymal and testicular spermatozoa in cases of obstructive
and non- obstructive azoospermia. Internetional Journal
of Andrology 1997; 20: 37-44
7. Palermo G.D, Schlegel P.N, Hariprashad J.J, Ergun B, Mielnik
A, Zaninovic N, Veeck L.l, Rosenwarks Z. Fertilizationb and
pregnancy outcome with intracytoplasmatic sperm injection for
azoospermic men. Human reproduction 1999; 14:741-748
8. Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaglu K, Verheyen G, van
Steirteghern A, GìDevroey P. Intracytoplasmatic perm injection
with testicular spermatozoa is less successful in men with
nonobstructive azoospermia than in men with obstructive
azoospermia. Fertiliy and Sterility;79:529-533.
9. Ghanem M, Bakr N.I, et al. Comparison of the outcome of intracytoplasmatic
sperm injection in obstructive and non obstructive
azoospermia in the first cycle: a report case series and
meta-analysis. Int Jour Androl 2005; 28:16-21
10. Silber S.J, Nagy Z, Devroey P, Camus M, Van Steirtghem A.C.
The effect of female age and ovarian reserve on pregnancy rate
in male infertility: treatment of azoospermia with sperm retrivial
and intracytoplasmatic sperm injection. Human reproduction
1997;12: 2693-2700.
S109

VIDEO Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S110-114
ANDROLOGIA
Corporoplastica con graft di derma
A. SIMONATO, A. GREGORI*, C. AMBRUOSI, G. RUGGIERO, P. TRAVERSO, G. CARMIGNANI
Clinica Urologica, “Luciano Giuliani” Università degli Studi di Genova
*Dipartimento di Chirurgia Urologica, “Luigi Sacco”, Università degli Studi di Milano
Introduzione
0391-5603/S110-05$15.00/0
Corporoplasty with dermal grafting
A BSTRACT: A Nesbit or tunical albuginea plication procedure is most common in patients
with congenital
penile curvature, although they are associated with penile shortening.
We report the results of a derma graft corporoplasty in a selected group of patients with
congenital penile curvature who refused a simple plication technique for the risk of penile
shortening.
MATERIALS AND METHODS. Between January 1995 and January 2004, 15 patients with congenital
penile curvature underwent corporoplasty with inguinal derma graft, with or without tunica
albuginea plication. Mean age was 26,6 years. Six patients had a simple lateral left
curvature, three had a simple lateral right curvature, four had a ventro-lateral left curvature,
one patient had a ventro-lateral right curvature, and one patient had ventral curvature.
In nine patients the preoperative mean IIEF-5 score was 22.55.
RESULTS. A residual curvature after 3, 6 and 12 months was present respectively in all (100%),
seven (46.,6%) and one (6.6%) patients. No patients had a decrease of penile length. The
mean difference in the IIEF-5 score before and after the surgical procedure was 0.22 resulting
not statistically significant (p=0.69).
CONCLUSION. The indications of this technique should be very strict. It should be reserved
to patients with a short penis or when the aim is to correct a penile deviation but the patient,
due to psychological reasons, firmly refuses a simple plication technique for the risk
of penile shortening, even if minimal. (Urologia 2007; 74: S110-4)
KEY WORDS: Congenital penile curvature, Dermal graft, Penile corporoplasty
PAROLE CHIAVE: Incurvamento congenito, Corporoplastica, Patch di derma
L’intervento di Nesbit e le procedure di plicatura della
tunica albuginea rappresentano le tecniche chirurgiche
più utilizzate per la correzione dei recurvatum congeniti
del pene (RCP), nonostante siano gravate da un
sensibile accorciamento del pene (1-3).
Nonostante i pazienti con RCP presentino di solito
un pene di dimensioni sopra la media, quest’accorciamento
è in ogni caso accettato malvolentieri.
L’utilizzo di graft con materiale autologo, omologo o
sintetico, è stato proposto da diversi autori, sia per la
correzione degli RCP, sia per quelli acquisiti (4-6).
Riportiamo i risultati di una tecnica basata sull’utilizzo
di graft dermico prelevato dalla regione inguinale
per prevenire l’accorciamento del pene e sull’eventuale
corporoplastica secondo Nesbit per perfezionare il raddrizzamento.
Questo tipo di soluzione chirurgica è stato
riservato a casi selezionati di pazienti con RCP che
rifiutavano un accorciamento del pene anche se minimo.
© Wichtig Editore, 2007

Simonato et al
Materiale e Metodi
Abbiamo esaminato retrospettivamente 15 pazienti
con RCP del pene sottoposti a corporoplastica con l’utilizzo
di graft di derma inguinale da Gennaio 1995 a
Gennaio 2004. Tutti i pazienti hanno rifiutato le tecniche
chirurgiche convenzionali (plicatura dell’albuginea e
Nesbit) per il rischio d’accorciamento del pene.
Tutti i pazienti sono stati informati sulle modalità
dell’intervento, sulle differenze rispetto agli altri interventi
correttivi e sulle possibili complicanze. In particolare
abbiamo posto l’attenzione su:
maggiore durata della degenza
possibilità di incurvamento residuo a breve termine
possibilità di alterazioni della sensibilità peniena e
deficit erettile post-operatorio.
Tutti i pazienti presentavano normali erezioni e una
riduzione del desiderio sessuale dovuto a ragioni cosmetiche.
L’età media al momento dell’intervento è di
26.6 anni (range 19-36).
Nove pazienti avevano una lunghezza del pene sotto
la media (13 cm) (7).
Le misurazioni del pene sono state condotte a pene
flaccido, ben stirato, misurando dalla giunzione pubopeniena
alla punta del glande sul versante dorsale.
Nel periodo preoperatorio è stato chiesto al paziente
di consegnare due fotografie del pene (laterale e dorsale)
in erezione; in alternativa, per valutare il grado di
curvatura, abbiamo indotto l’erezione con iniezione intracavernosa
di 5 µg di PGE1.
Sei pazienti avevano un incurvamento laterale sini-
TABELLA I
stro, tre laterale destro, quattro ventro-laterale sinistro,
uno ventro-laterale destro e un paziente aveva un incurvamento
ventrale semplice. Le caratteristiche preoperatorie
dei pazienti sono riassunte nella Tabella I.
Tecnica chirurgica
L’intervento viene eseguito in anestesia generale con
paziente in posizione supina. Si induce l’erezione con
l’infusione intracavernosa transglandulare di soluzione
salina al fine di evidenziare il grado e l’estensione della
curvatura.
Si esegue il degloving fino alla radice del pene, previa
incisione subcoronale. In seguito si incide longitudinalmente
la fascia di Buck ai lati del corpi cavernosi. Nei casi
di procurvatum o incurvamento ventro-laterale è necessario
eseguire anche l’uretrolisi. Si eseguono una o due
incisioni trasversali sulla tunica albuginea nel punto di
massima concavità del corpo cavernoso più corto per
permettere il raddrizzamento. Il graft di derma è prelevato
dalla regione inguinale. Si esegue un’incisione romboidale
e si separa l’epidermide dal derma con il bisturi. Il
graft di derma è quindi isolato dal tessuto sottocutaneo
con le forbici; si esegue l’emostasi e quindi si sutura il
tessuto sottocutaneo con Vicryl 3-0 e la cute con Nylon
3-0. Il graft di derma viene accuratamente ripulito dal
grasso sottocutaneo e messo in soluzione salina.
Dopo aver confezionato il graft di misura idonea lo si
colloca sul difetto di albuginea creato dalle incisione
traversali del corpo cavernoso. Il versante epiteliale del
graft è posizionato sul tessuto cavernoso e suturato con
un filo intrecciato sintetico non riassorbibile. Nel caso
in cui persiste una curvatura residua, si esegue una pli-
Pz. Età Grado di curvatura Lunghezza pene pre-operatoria (cm) IIEF5 pre-operatorio
1 29 Sinistro n.d. 8 n.d.
2 19 Sinistro 45° 10 n.d.
3 36 Destro n.d. 16 n.d.
4 28 Ventrale sinistro 30° 11 n.d.
5 32 Ventrale sinistro 60° 10.5 n.d.
6 20 Destro 30° 8.5 n.d.
7 32 Sinistro 60° 8.5 22
8 24 Sinistro 45° 9 21
9 26 Ventrale sinistro 45° 15 23
10 35 Destro 45° 12 23
11 21 Ventrale sinistro 60° 18 21
12 20 Sinistro 30° 11 25
13 24 Ventrale destro 45° 16 24
14 31 Ventrale 60° 10 22
15 28 Sinistro 30° 12 22
n.d.: non disponibile
S111

Corporoplastica con graft di derma
catura della tunica albuginea nel corpo cavernoso controlaterale.
Si posiziona un catetere Foley 14 Ch che si
viene rimosso dopo 12 ore.
Follow-up
In tutti i pazienti è stato valutato l’incurvamento residuo
a 6 e a 12 mesi. Sei pazienti, che sono stati operati
prima dell’introduzione dell’IIEF-5 (8), sono stati contattati
12 mesi dopo l’intervento e sottoposti a visita ambulatoriale
nel corso della quale sono stati interrogati sulla
loro attività sessuale. I nove pazienti operati dopo
l’introduzione dell’IIEF-5 hanno compilato il questionario
preoperatoriamente e a 12 mesi. In questi, l’IIEF-5
medio preoperatorio è stato 22.55 (range 21-24). Abbiamo
eseguito un’analisi statistica con il t-test confrontando
l’IIEF-5 medio preoperatorio con quello post-operatorio,
ritenendo staticamente significativo un p

Simonato et al
Discussione
Gli RCP sono dovuti ad una sproporzione dei corpi
cavernosi del pene. Solitamente si manifesta in giovane
età e non è caratterizzato da deficit erettile. L’incidenza
è di circa 0,4/1000 uomini.
L’obiettivo della chirurgia correttiva per gli RCP è ripristinare
un pene diritto in l’erezione.
Le corporoplastica sec. Nesbit e le sue varianti, pur
essendo molto utilizzate con ottimi risultati, determinano
inevitabilmente una riduzione della lunghezza del
pene (9-12).
In Letteratura non ci sono dati precisi inerenti alla
funzione erettile nei pazienti con RCP sottoposti a corporoplastica
con l’utilizzo di derma.
Per minimizzare l’accorciamento del pene nel trattamento
degli RCP, Hatzichristou et al (13) hanno proposto
un tecnica chirurgica che combina la procedura di
Nesbit con innesti liberi autologhi di albuginea. Con
questa tecnica l’accorciamento del pene è minimo ed è ridotto
del 50% se comparato con la procedura di Nesbit.
La scelta del materiale dell’innesto dipende da molti
fattori, tra i quali la disponibilità, la sicurezza, la facilità
di impiego, la preferenza del chirurgo e costi. Un tessuto
ideale dovrebbe essere elastico, semplice da maneggiare,
prontamente disponibile, associato ad una bassa
morbilità, causante una risposta infiammatoria minima
nel sito di innesto. Il derma è un materiale duttile che
possiede molte di queste caratteristiche.
L'uso di innesti di derma per la chirurgia andrologica
non è nuovo. Nel 1974 Devine e Horton hanno riportato
l’utilizzo del derma per correggere la curvatura del
pene in pazienti con la malattia di La Peyronie (4). Successivamente
gli stessi Autori hanno usato un innesto di
derma per correggere un procurvatum congenito plurioperato
(24).
Nel 1983 Kogan et al (15) e nel 1998 Lindgren et al
(16) hanno suggerito l’utilizzo del graft di derma nei
pazienti con recurvatum recidivo di grado superiore o
uguale a 30°, specialmente quando il pene era corto. I
risultati di questa tecnica sono soddisfacenti e non sono
state osservate disfunzioni erettili postoperatorie.
Per minimizzare l’accorciamento del pene abbiamo
proposto in un gruppo selezionato di pazienti con RCP
che rifiutavano l’intervento tradizionale per il rischio di
accorciamento del pene, anche se minimo, una tecnica
chirurgica basata sull’utilizzo di innesti liberi di derma
eventualmente perfezionati con l’intervento di Nesbit. I
pazienti selezionati non presentavano nessun fattore di
rischio arteriogenico (14).
In 10 pazienti su 15, per ottenere un raddrizzamento
ottimale, è stato necessario eseguire una corporoplastica
di Nesbit addizionale.
Non abbiamo osservato complicazioni postoperatorie.
Per un risultato chirurgico definitivo occorre aspettare
un periodo di almeno sei mesi, durante il quale
può esserci un certo grado di curvatura residua, dovuto
alla contrazione dell’innesto. Nella nostra casistica, nel
corso dei sei mesi, tutti i pazienti avevano una normale
funzione sessuale. Un paziente, dopo un anno, presentava
un lieve incurvamento residuo.
Tutti pazienti sono stati soddisfatti delle dimensioni
del pene, nessun paziente ha avuto una riduzione della
lunghezza. In 11 casi si è verificato addirittura un incremento
della lunghezza del pene.
Tre pazienti non sono stati pienamente soddisfatti per
il risultato estetico a seguito della circoncisione o perché
insoddisfatti dalla cicatrice sottoglandulare.
Sono descritte in Letteratura potenziali complicanze
secondarie agli innesti di derma dovute alla contrazione
dell’innesto, alla formazione di cisti epidermoidi per la
presenza di follicoli piliferi e ghiandole sebacee (13).
Nei pazienti giovani e potenti l’utilizzo dell’innesto di
derma non interferisce con la funzione erettile.
L’applicazione di un innesto di derma libero associato
o meno alla corporoplastica secondo Nesbit è una procedura
chirurgica più complessa e lunga se comparata
alla semplice procedura di Nesbit.
Conclusioni
La corporoplastica con innesto di derma autologo è
una tecnica che può garantire un buon raddrizzamento
del pene senza causarne l’accorciamento e, se eseguito
correttamente, sembra non interferire con i meccanismi
erettili. L’indicazione è da riservare a pazienti con peni
curvi di piccole dimensioni, o a pazienti che non accettano
un accorciamento del pene, anche se minimo.
Indirizzo degli Autori:
Alchiede Simonato, M.D.
Ospedale San Martino
Clinica Urologica “L. Giuliani”,
Università degli Studi di Genova
L.go Rosanna Benzi, 12
16132 Genova
alchiede.simonato@unige.it
S113

Corporoplastica con graft di derma
Bibliografia
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cases with description of corrective operation. J Urol
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3. Yachia D. Modified corporoplasty for the treatment of penile
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disease with a dermal graft. J Urol 1974;111:44-9.
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13. Hatzichristou DG, Hatzimouratidis K, Apostolidis A, Tzortzis
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free grafts for penile curvature: surgical technique and longterm
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15. Kogan SJ, Reda EF, Smey PL, Levitt SB. Dermal graft correction
of extraordinary chordee. J Urol 1983;130:952-4
16. Lindgren BW, Reda EF, Levitt SB, Brock WA, Franco I. Single
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curvature. J Urol 1998;160;1128-30

COMUNICAZIONI Urologia / Vol. 74 no. 2, S-7 2007 / pp. S115-117
ENDOUROLOGIA
Migrazione spontanea di calcolo renale in sede
perirenale. Case report
M. ALIBERTI, G. BIANCHETTI. C. FERRARIS, D. MARZOCCHI*, F. RAINERI, M. VOTTERO,
A. DE ZAN
Divisione di Urologia,
*Divisione di Chirurgia Generale, Ospedale Cottolengo di Torino
Introduzione
Spontaneous migration of a kidney stone in the peri
renal region. Case report
ABSTRACT: We present a case report about a spontaneous migration of a undetected kidney
stone in the lumbar region. Sometimes clinical diagnosis is difficult but ultrasound and CT
scan provide useful data. Spontaneous migration are very infrequent and can provide serious
complications such as para renal abscess, pleural effusion and fatal meningitis. In conclusion:
patients presenting fever (no matter if moderate) and lumbar pain, spontaneous migration
of a undetected kidney stone must be considered. (Urologia 2007; 74: S115-7)
KEY WORDS: Kidney stone, Spontaneous migration, Lumbar abscess
PAROLE CHIAVE: Calcolo renale, Migrazione spontanea, Ascesso lombare
Il caso riguarda una donna di 43 anni in buone condizioni
generali. Da un punto di vista anamnestico non
vi è nulla di rilevante da segnalare: pregresse appendicectomia
e tonsillectomia, due gravidanze portate a termine
con parto eutocico. Storia di fibromatosi uterina
ora trattata con EP.
La storia urologica data da circa 7 anni quando, per
febbricola e dolenzia lombare sinistra, viene posta indicazione
a ricovero per accertamenti che non evidenziano
nulla, se non “ombra in sede di loggia renale sinistra”
non meglio precisata. Venne trattata con
antibioticoterapia ottenendo la remissione della sintomatologia.
Dopo circa 3 anni di buona salute si verifica nuovo
episodio di febbricola e dolenzia lombare trattato con
antibioticoterapia.
In occasione di un recente episodio di iperpiressia e
dolore lombare sinistro la paziente viene nuovamente
ricoverata e sottoposta ad ecografia che evidenzia versamento
liquido perirenale. Viene pertanto eseguito un
drenaggio percutaneo ecoguidato della raccolta. La successiva
TC mette in evidenza una immagine radiopaca
suggestiva per litiasi situata al di fuori del parenchima
renale (Fig. 1-2). Alla TC la zona interessata appare
© Wichtig Editore, 2007 0391-5603/S115-03$15.00/0

Migrazione spontanea di calcolo renale in sede perirenale
Fig. 1 - TC di calcolo situato in perirene sinistro.
S116
Fig. 2 - Rx diretta.
inoltre sede di intensa reazione infiammatoria e fibrotica
con una porzione di colon discendente ad essa fortemente
adesa (Fig. 3).
Viene dunque proposto intervento volto alla rimozione
della litiasi extrarenale. Vista l’età della paziente, anche
allo scopo di salvaguardia dell’immagine corporea,
si propone approccio per via retroperitoneoscopica.
L’intervento viene condotto con grande difficoltà vista
l’importante reazione fibrotica ed infiammatoria per
cui si procede a conversione “open” per via lombare. Si
rileva l’adesione del colon discendente alla zona di collocazione
del calcolo.
Questo viene repertato ed asportato (Fig. 4). Si procede
anche allo sbrigliamento del colon discendente
dalla zona interessata. Il post-operatorio non presenta
complicanze.
Discussione
Il caso riportato non è di frequente riscontro. La revisione
della letteratura infatti dimostra la scarsità di comunicazioni
in proposito (MEDLINE ci ha presentato
meno di 10 casi in un arco temporale superiore ai 10
anni).
Uno degli elementi comuni ai vari casi clinici proposti
è la presenza di infezione con febbre e la possibilità
di infezioni locali o metastatiche anche severe (pleuriche
e meningee), nonché la possibilità di migrazione
della litiasi in sedi anomale (intestinali o espulsione
spontanea per cutanea transascessuale).
Conclusioni
In pazienti che presentano sintomatologia dolorosa
lombare con febbre (anche moderata), la possibilità che
la causa di ciò possa essere una litiasi migrante dovrebbe
essere sempre presa in considerazione.
Fig. 3 - Area fibrotica perirenale sinistra.

Aliberti et al
Riassunto
Fig. 4 - Calcolo asportato.
Presentiamo un caso clinico di migrazione spontanea
di calcolo renale misconosciuto verso la loggia renale.
Alla revisione della letteratura la migrazione spontanea
di calcoli renali non si presenta frequentemente ma sono
descritte complicanze anche temibili (pleuriti e meningiti)
come conseguenza di ascesso dello psoas o della
loggia renale, facile complicanza della presenza di
corpo estraneo (come un calcolo) nelle stesse sedi.
Indirizzo degli Autori:
Marco Aliberti, M.D.
DU,Ospedale Cottolengo di Torino
Via Cottolengo, 9
10152 Torino
marco.aliberti@libero.it
Bibliografia
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9. Migration of a kidney stone through the intestine. Urol Nefrol
(Mosk). 1972 Jul-Aug; 37 (4): 60-1.
S117

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methods, results, conclusions.
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contain the title of the book, followed by place of publication, publisher,
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1. Orlando RA, Rader K, Authier F et al. Megalin is an endocytic
receptor for insulin. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1759-66.
Book:
2. Vehaskari VM, Robson AM. Proteinuria. In: Pediatric Kidney
Disease, Edelman CM Jr ed. Boston: Little, Brown and Co.,
1992, 531-51.
Proceedings:
3. Physicians Desk Reference Generics, Montvale, New Jersey,
Medical Economics, 1995, 2518-20.
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