Infezioni delle basse vie respiratorie in età pediatrica - Genetica e ...
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Rivista Italiana di <strong>Genetica</strong> e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology<br />
Anno IV numero 2 - aprile 2012 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali<br />
<strong>Infezioni</strong> <strong>delle</strong> <strong>basse</strong> <strong>vie</strong> <strong>respiratorie</strong> <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pediatrica</strong><br />
Ilaria Avarello, Carla Cim<strong>in</strong>o, Giovanna Di Dio, Salvatore Leonardi e Mario La Rosa<br />
Dipartimento di Scienze Mediche e Pediatriche, UO Broncopneumologia, Allergologia e Fibrosi Cistica, Università di Catania<br />
Introduzione<br />
Le <strong>in</strong>fezioni acute <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> <strong>respiratorie</strong> (Acute Respiratory tract Infections, ARI)<br />
rappresentano un problema sanitario di grande rilevanza essendo ancor oggi una <strong>delle</strong><br />
maggiori cause di morbosità e mortalità nel mondo (1) . Esse rappresentano circa il 50%<br />
di tutte le malattie <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i di <strong>età</strong> < 5 anni. In funzione della loro localizzazione<br />
primitiva nel tratto respiratorio possono essere classificate come superiori, medie e<br />
<strong>in</strong>feriori. Le <strong>in</strong>fezioni <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree <strong>in</strong>feriori rappresentano meno del 10% del totale.<br />
Esse possono essere causate da virus, batteri, funghi, protozoi o parassiti. Le <strong>in</strong>fezioni<br />
virali sono quelle che si riscontrano più frequentemente (90% dei casi), seguite da quelle<br />
batteriche (2) .<br />
Tra fattori di rischio responsabili della patologia ricordiamo:<br />
- Fattori sociali ed economici (sovraffollamento ambientale)<br />
- Scolarizzazione precoce<br />
- Sesso (maggiore <strong>in</strong>cidenza nel sesso maschile)<br />
- Inqu<strong>in</strong>amento ambientale (fumo passivo)<br />
- Temperatura domestica superiore ai 18 °C<br />
- Aria secca o alto tasso di umidità (60 °C)<br />
- Alterazioni anatomiche<br />
- Malattie genetiche e metaboliche<br />
- Immunodeficienza<br />
- Malnutrizione<br />
Le <strong>in</strong>fezioni del tratto respiratorio <strong>in</strong>feriore più comuni <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pediatrica</strong> sono: bronchiti,<br />
bronchioliti e polmoniti. Esse si manifestano con una maggiore frequenza nei bamb<strong>in</strong>i di<br />
<strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore al primo anno di vita e più spesso nel 2° semestre quando <strong>vie</strong>ne meno la<br />
protezione fornita dagli anticorpi materni acquisiti per via transplacentare. L’<strong>in</strong>cidenza<br />
mostra un picco durante il periodo d’immissione del bamb<strong>in</strong>o <strong>in</strong> comunità (asilo-scuola),<br />
ma <strong>in</strong> generale si osserva una tendenza alla dim<strong>in</strong>uzione <strong>delle</strong> forme s<strong>in</strong>tomatiche con<br />
l’aumentare dell’<strong>età</strong>. E’ stato <strong>in</strong>fatti calcolato che gli episodi s<strong>in</strong>tomatici sono 30-40 per<br />
ogni 100 bamb<strong>in</strong>i nel primo anno di vita con riduzione a 3 per anno per ogni 100 bamb<strong>in</strong>i<br />
<strong>in</strong>torno ai 10-14 anni. Gli agenti patogeni responsabili <strong>delle</strong> <strong>in</strong>fezioni <strong>delle</strong> <strong>basse</strong> <strong>vie</strong><br />
<strong>respiratorie</strong> sono differenti a seconda della specifica localizzazione. La bronchite acuta è<br />
più spesso associata al virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale, al Mycoplasma pneumoniae o ai<br />
virus <strong>in</strong>fluenzali; la bronchiolite al virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale; la polmonite al<br />
Mycoplasma pneumoniae, al virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale, allo Streptococcus<br />
pneumoniae, all’Haemophilus <strong>in</strong>fluenzae o alla Clamydia trachomatis. E’ possibile <strong>in</strong>oltre<br />
sospettare l’eziologia dell’<strong>in</strong>fezione <strong>in</strong> relazione all’<strong>età</strong> del paziente. Le <strong>in</strong>fezioni da virus<br />
respiratorio s<strong>in</strong>ciziale sono <strong>in</strong>fatti più comunemente riscontrate nei primi 2-3 anni di vita,<br />
quelle da clamidia nei primi mesi di vita, le <strong>in</strong>fezioni<br />
da Mycoplasma predom<strong>in</strong>ano fra i 6 e 12 anni, quelle da Streptococcus pneumoniae e<br />
Haemophilus <strong>in</strong>fluenzae possono riscontrarsi a tutte le <strong>età</strong> con una maggiore prevalenza<br />
fra il primo anno di vita e i 6 anni e <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, le <strong>in</strong>fezioni da virus <strong>in</strong>fluenzali e adenovirus<br />
possono riscontrarsi a qualsiasi <strong>età</strong>. Nell’ultimo decennio è stato evidenziato un aumento<br />
<strong>delle</strong> resistenze ad alcune classi di antibiotici che rende più difficile il trattamento <strong>delle</strong><br />
<strong>in</strong>fezioni causate soprattutto dallo pneumococco e dall’Haemophilus <strong>in</strong>fluenzae. Sono<br />
però attualmente disponibili vacc<strong>in</strong>i specifici immunogeni utilizzabili anche nei bamb<strong>in</strong>i<br />
più piccoli.<br />
Bronchite Acuta<br />
La bronchite acuta è un processo <strong>in</strong>fiammatorio del tratto bronchiale che non co<strong>in</strong>volge<br />
gli alveoli polmonari. Gli agenti patogeni responsabili sono prevalentemente virus e <strong>in</strong><br />
particolare il virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale, i virus <strong>in</strong>fluenzali, il para<strong>in</strong>fluenzale di tipo 3, gli<br />
adenovirus 1 e 7 e i r<strong>in</strong>ovirus. Talvolta l’eziologia è di orig<strong>in</strong>e batterica con possibile<br />
isolamento dell’Haemophilus <strong>in</strong>fluenzae, degli streptococchi, di Moraxella catharralis e<br />
degli stafilococchi. Mycoplasma pneumoniae, e <strong>in</strong> misura m<strong>in</strong>ore Clamydia pneumoniae,<br />
sembrano essere co<strong>in</strong>volti nel 20-30% dei quadri cl<strong>in</strong>ici. Frequenti risultano anche le<br />
co<strong>in</strong>fezioni e le sovra<strong>in</strong>fezioni batteriche. Alcuni fattori ambientali come le perfrigerazioni,<br />
l’umidità e agenti atmosferici irritanti sembrano facilitare l’estensione di<br />
un’<strong>in</strong>fezione primitiva <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree superiori ai bronchi. La bronchite acuta è spesso<br />
preceduta da un’<strong>in</strong>fezione virale <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree superiori. Il piccolo paziente presenta<br />
dapprima s<strong>in</strong>tomi aspecifici d’<strong>in</strong>fezione <strong>delle</strong> alte <strong>vie</strong> aeree, successivamente <strong>in</strong>torno alla<br />
terza-quarta giornata si osserva la comparsa di una tosse secca e stizzosa più o meno<br />
produttiva. Talvolta è presente vomito, causato dall’<strong>in</strong>capacità del bamb<strong>in</strong>o<br />
ad espettorare, e dolore toracico <strong>in</strong> sede retrosternale esacerbato dai colpi di tosse.<br />
Dopo 5-l0 giorni <strong>in</strong> genere il muco gradualmente si fa meno denso e la tosse si riduce.<br />
L’<strong>in</strong>tero episodio dura complessivamente 2 settimane circa. I reperti all’esame obiettivo<br />
variano <strong>in</strong> base all’<strong>età</strong> del paziente e allo stadio della malattia. I reperti precoci quando<br />
presenti consistono <strong>in</strong> febbricola e segni a carico <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> <strong>respiratorie</strong> superiori, come<br />
r<strong>in</strong>ofar<strong>in</strong>gite, congiuntivite e r<strong>in</strong>ite. L’auscultazione del torace può non evidenziare nulla<br />
di significativo <strong>in</strong> questa fase <strong>in</strong>iziale. Con la progressione della s<strong>in</strong>drome e<br />
il peggioramento della tosse, i suoni polmonari divengono più aspri, con crepitii<br />
grossolani e f<strong>in</strong>i e sibili sparsi ad alta frequenza. Le radiografie del torace sono normali o<br />
presentano un aumento della trama bronchiale. La diagnosi di bronchite acuta è<br />
essenzialmente cl<strong>in</strong>ica. Gli esami di laboratorio sono di scarsa utilità per la breve durata<br />
della malattia; l’<strong>in</strong>cremento degli <strong>in</strong>dici di flogosi, quando rilevato, è privo di qualsiasi<br />
specificità. Nella pratica i test rapidi per l’identificazione degli agenti virali sono<br />
realizzabili <strong>in</strong> una percentuale trascurabile di casi. Quando il decorso cl<strong>in</strong>ico è<br />
prolungato, può essere utile la ricerca di Mycoplasma pneumoniae e Clamydia<br />
pneumoniae mediante test diagnostici specifici (sierologici, metodiche di biologia<br />
molecolare o eventualmente colture da essudato nasofar<strong>in</strong>geo). La presenza di s<strong>in</strong>tomi<br />
persistenti o ricorrenti dovrebbe far sospettare entità diverse dalla bronchite acuta. Non<br />
esiste una terapia specifica per la bronchite acuta. La malattia è autolimitante e gli<br />
antibiotici non accelerano la guarigione (3-4). Cambiamenti frequenti della posizione<br />
possono facilitare il drenaggio polmonare, nei lattanti. L’umidità talvolta allevia i s<strong>in</strong>tomi<br />
nei bamb<strong>in</strong>i più grandi, pur non modficando il decorso della malattia. I sedativi della<br />
tosse possono dare un sollievo s<strong>in</strong>tomatologico, ma anche aumentare il rischio di<br />
suppurazione e d’ispessimento <strong>delle</strong> secrezioni e, pertanto, dovrebbero essere utilizzati<br />
con giudizio. Nella fase acuta di malattia non è <strong>in</strong>dicato l’uso di farmaci antistam<strong>in</strong>ici,<br />
decongestionanti, mucoattivi e steroidi <strong>in</strong>alatori. Nella fase di convalescenza se la tosse<br />
produttiva <strong>in</strong>fastidisce il bamb<strong>in</strong>o possono essere usati i mucoregolatori. Nei casi <strong>in</strong> cui<br />
la bronchite acuta <strong>in</strong>duce iperreattività bronchiale, l’uso dei β2 stimolanti short-act<strong>in</strong>g<br />
(salbutamolo, clanbuterolo) può essere utile<br />
per il controllo dei s<strong>in</strong>tomi. Gli antimicrobici non si rendono <strong>in</strong> genere necessari; trovano<br />
<strong>in</strong>dicazione però se l’affezione non si risolve entro 5-6 giorni a causa dell’avvenuta<br />
sovra<strong>in</strong>fezione batterica. I preparati di scelta sono i macrolidi <strong>in</strong> considerazione della<br />
rilevanza eziologica dei batteri atipici (eritromic<strong>in</strong>a 40-50 mg/kg/die per os <strong>in</strong> 3-4 dosi per<br />
10-14 giorni; claritromic<strong>in</strong>a 25 mg/kg/die per os <strong>in</strong> due dosi per 3 giorni; azitromic<strong>in</strong>a 10<br />
mg/kg/die per os <strong>in</strong> un’unica dose per 3 giorni) . In caso di mancata risposta cl<strong>in</strong>ica, sono<br />
consigliate le am<strong>in</strong>openicill<strong>in</strong>e o amoxicill<strong>in</strong>a + acido clavulanico. Nella maggior parte dei<br />
casi la bronchite acuta è una malattia benigna e di breve durata. In qualche caso può<br />
essere complicata da un successivo co<strong>in</strong>volgimento polmonare o nel soggetto con meno<br />
di 2 anni d’<strong>età</strong> da una bronchiolite. Si ammette <strong>in</strong>oltre che le bronchiti acute recidivanti<br />
possano concorrere all’<strong>in</strong>sorgenza di bronchiectasie.<br />
Bronchiolite<br />
La bronchiolite è un’affezione respiratoria acuta caratterizzata da un <strong>in</strong>teressamento<br />
<strong>in</strong>fiammatorio dei bronchioli. E’ la più comune <strong>in</strong>fezione acuta <strong>delle</strong> <strong>basse</strong> <strong>vie</strong> <strong>respiratorie</strong><br />
nell’<strong>in</strong>fanzia. L’agente eziologico più frequente è il virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale (VRS)<br />
(45-75% dei casi) (5), seguito dai virus para<strong>in</strong>fluenzali di tipo 3 e tipo 1 e dagli<br />
adenovirus (6). Il metapneumovirus umano è un’importante causa primaria di <strong>in</strong>fezione<br />
respiratoria, ma può anche dar luogo a una co<strong>in</strong>fezione con il VRS (7). Più raramente<br />
sono responsabili i virus <strong>in</strong>fluenzali, il para<strong>in</strong>fluenzale di tipo 2, i r<strong>in</strong>ovirus e gli<br />
enterovirus. Il Mycoplasma, e nei lattanti con meno di 3 mesi, la Clamydia trachomatis<br />
possono più raramente causare un quadro di bronchiolite. Non vi sono evidenze di una<br />
altre cause batteriche per la bronchiolite, sebbene la polmonite batterica sia talvolta<br />
confusa cl<strong>in</strong>icamente con la bronchiolite e quest’ultima sia <strong>in</strong> casi rari seguita da<br />
una sovra<strong>in</strong>fezione batterica. Ogni anno il 21% dei bamb<strong>in</strong>i del Nord America sviluppano<br />
una patologia del tratto respiratorio <strong>in</strong>feriore, nella maggior parte dei casi si tratta<br />
comunque di una forma lieve di bronchiolite. L’<strong>in</strong>fezione da VRS è responsabile di circa<br />
50.000-80.000 ospedalizzazione l’anno tra i bamb<strong>in</strong>i nel primo anno di vita con 200-500<br />
decessi (8-9). L’aumento del tasso di ospedalizzazione può essere conseguente a una<br />
più precoce epoca di scolarizzazione, a un cambiamento dei criteri di ricovero<br />
ospedaliero e/o ad un aumento della sopravvivenza dei neonati prematuri e di altri<br />
soggetti a rischio di malattia da virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale severa.<br />
La bronchiolite rappresenta la manifestazione cl<strong>in</strong>ica della prima <strong>in</strong>fezione da VRS,<br />
<strong>in</strong>fezione che nel bamb<strong>in</strong>o av<strong>vie</strong>ne <strong>in</strong> epoca precoce. Il 35% dei bamb<strong>in</strong>i di <strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore<br />
a un anno possiede <strong>in</strong>fatti anticorpi neutralizzanti anti-VRS mentre la percentuale sale<br />
all’80-90% nei bamb<strong>in</strong>i di 4 anni. La patologia <strong>in</strong>teressa qu<strong>in</strong>di esclusivamente i bamb<strong>in</strong>i<br />
di <strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore ai 2 anni, con una <strong>in</strong>cidenza massima nel 2° trimestre di vita a causa<br />
della presenza degli anticorpi di orig<strong>in</strong>e materna nei primi mesi di vita extrauter<strong>in</strong>a.<br />
L’<strong>in</strong>fezione può comunque <strong>in</strong>sorgere con m<strong>in</strong>ore frequenza a qualsiasi <strong>età</strong> <strong>in</strong> quanto una<br />
precedente <strong>in</strong>fezione non pre<strong>vie</strong>ne la possibilità di <strong>in</strong>fezioni successive. La malattia è più<br />
comune nei maschi, predilige i mesi <strong>in</strong>vernali e l’<strong>in</strong>izio della primavera (circa il 15% dei<br />
lattanti si ammala <strong>in</strong> co<strong>in</strong>cidenza con l’epidemia annuale d’<strong>in</strong>fluenza), talora<br />
manifestandosi con piccole epidemie <strong>in</strong> collettività (3, 10).<br />
I fattori di rischio pr<strong>in</strong>cipali sono (11):<br />
- Nati preterm<strong>in</strong>e<br />
- Età <strong>in</strong>feriore ai 6 mesi<br />
- Condizioni di sovraffollamento
- Esposizione al fumo di sigaretta<br />
- Storia familiare di asma e atopia<br />
- Mancato allattamento al seno materno<br />
Il virus si trasmette per contatto diretto con le secrezioni nasali di soggetti <strong>in</strong>fetti. Esso<br />
penetra nelle <strong>vie</strong> aeree del lattante e si localizza a livello dei bronchioli causando necrosi<br />
dell’epitelio bronchiale a cui fa seguito un processo di rigenerazione di cellule non<br />
ancora ben equipaggiate per il trasporto <strong>delle</strong> secrezioni, che si accumulano all’<strong>in</strong>terno<br />
del piccolo lume <strong>in</strong>sieme alle cellule responsabili della flogosi. Contemporaneamente si<br />
assiste alla comparsa di edema della sottomucosa e dell’avventizia con conseguente<br />
ostruzione <strong>delle</strong> piccole <strong>vie</strong> aeree. Quando l’ostruzione è completa, l’aria può essere<br />
<strong>in</strong>trappolata e riassorbita con conseguenti fenomeni di atelettasia. Nelle ostruzioni<br />
parziali può esservi <strong>in</strong>vece una distensione alveolare con meccanismo a valvola che<br />
impedisce la fuoriuscita dell’aria con conseguente enfisema. Le alterazioni descritte non<br />
sono comunque uniformemente distribuite e accanto ad aree colpite se ne osservano<br />
altre <strong>in</strong>denni. Le conseguenze fisiopatologiche sono rappresentate dalla<br />
compromissione degli scambi gassosi. Nelle forme di media gravità si ha ipossiemia, ma<br />
gli scambi di CO2 sono ancora sufficienti per l’attività compensatoria <strong>delle</strong> zone<br />
risparmiate dal processo <strong>in</strong>fiammatorio; nelle forme più gravi all’ipossia si aggiunge<br />
ipercapnia. Non tutti i lattanti colpiti dall’<strong>in</strong>fezione sviluppano la malattia e sembra che<br />
alcuni fattori anatomici e immunologici legati all’ospite gioch<strong>in</strong>o un ruolo significativo<br />
nella gravità della s<strong>in</strong>drome cl<strong>in</strong>ica. Poiché la resistenza al flusso di aria è<br />
<strong>in</strong>versamente proporzionale al raggio del lume alla quarta potenza, si comprende come i<br />
lattanti che di base presentano <strong>vie</strong> aeree più piccole e una ridotta funzione polmonare<br />
presentano un’<strong>in</strong>fezione a decorso più severo (12). Nei bamb<strong>in</strong>i con bronchiolite si<br />
sviluppano spesso anticorpi specifici anti-VRS della classe IgE che facilitano la<br />
liberazione di mediatori come i leucotrieni responsabili <strong>in</strong> parte della broncoostruzione.<br />
La presenza di anticorpi preesistenti riduce la risposta cl<strong>in</strong>ica e la gravità<br />
della malattia. Nelle donne <strong>in</strong> <strong>età</strong> feconda il tasso anticorpale è di 13, 7 log2: esso è più<br />
alto nelle donne che abbiano dei figli ed è proporzionale al numero dei figli; il<br />
trasferimento transplacentare di questi anticorpi protegge il neonato ed il lattante di pochi<br />
mesi dalle forme gravi della malattia. Fra i diversi anticorpi, quello che si correla<br />
maggiormente con la protezione è l’anticorpo verso la prote<strong>in</strong>a di fusione (F) (2). Recenti<br />
dati suggeriscono che le risposte, durante le <strong>in</strong>fezioni da virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale<br />
sono parzialmente modificate dall’<strong>in</strong>terazione della prote<strong>in</strong>a virale G con il recettore<br />
CX3CR1 della chemoch<strong>in</strong>a dell’ospite: due polimorfismi del gene CX3CR1<br />
modificherebbero la sua aff<strong>in</strong>ità con il suo naturale ligando (fractalch<strong>in</strong>a). Il periodo<br />
d’<strong>in</strong>cubazione è di 3-5 giorni. Il lattante presenta <strong>in</strong>izialmente segni d’<strong>in</strong>fezione <strong>delle</strong> <strong>vie</strong><br />
aeree superiori come r<strong>in</strong>orrea, starnuti e tosse. A distanza di 2-3 giorni l’estensione del<br />
processo <strong>in</strong>fiammatorio ai bronchioli si rende evidente con comparsa di tosse stizzosa,<br />
polipnea, dispnea espiratoria e respiro sibilante (13). La febbre è presente nel 90-95%<br />
dei casi e la sua entità <strong>in</strong> generale correla con la gravità della malattia, cosi come i segni<br />
generali rappresentati da malessere, anoressia e vomito. I piccoli pazienti appaiono<br />
irrequieti, specie nelle ore notturne, perdono l’appetito e presentano frequentemente<br />
vomito. La fase più critica della malattia si riscontra tra le 48 e le 72 ore dall’<strong>in</strong>sorgenza<br />
della dispnea, verificandosi più spesso <strong>in</strong> questo <strong>in</strong>tervallo di tempo <strong>in</strong>tense crisi di<br />
apnea, disidratazione e acidosi respiratoria (5). Se non s’<strong>in</strong>ter<strong>vie</strong>ne con la terapia<br />
adeguata il bamb<strong>in</strong>o è a rischio di morte per <strong>in</strong>sufficienza respiratoria. Superata questa<br />
fase critica si osserva un rapido miglioramento cl<strong>in</strong>ico del paziente.<br />
All’ispezione il lattante con bronchiolite acuta presenta i segni di difficoltà respiratoria<br />
acuta: alitamento <strong>delle</strong> p<strong>in</strong>ne nasali, tachipnea f<strong>in</strong>o alla dispnea, crisi di cianosi<br />
<strong>in</strong>termittente, rientramenti al giugulo, <strong>in</strong>tercostali e sottocostali, prolungamenti della fase<br />
espiratoria. All’obiettività toracica si apprezza un reperto auscultatorio variabile<br />
rappresentato da f<strong>in</strong>i rantoli <strong>in</strong>spiratori ed espiratori, oppure da ronchi e sibili che <strong>in</strong><br />
alcuni casi simulano un accesso di asma bronchiale. Vi è tachicardia e sono di possibile<br />
riscontro s<strong>in</strong>tomi d’<strong>in</strong>fezione <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree superiori (far<strong>in</strong>gite, congiuntivite, otite).<br />
Fegato e milza sono <strong>in</strong> genere palpabili per l’abbassamento del diaframma secondario<br />
all’iper<strong>in</strong>flazione toracica. La diagnosi è soprattutto cl<strong>in</strong>ica e si basa anche su dati<br />
epidemiologici familiari e di comunità. Gli esami strumentali e di laboratorio sono solo di<br />
supporto al f<strong>in</strong>e di un più completo <strong>in</strong>quadramento della malattia e della def<strong>in</strong>izione<br />
eziologica.<br />
La radiografia del torace può essere normale ma spesso rileva i segni dell’enfisema<br />
(aree di iperdiafania, abbassamento del diaframma, aumento dei diametri toracici), zone<br />
di addensamento, atelettasia, <strong>in</strong>grandimento degli ili, r<strong>in</strong>forzo della<br />
trama broncovascolare (14-15). L’emogasanalisi mette <strong>in</strong> evidenza un quadro di<br />
ipossiemia e più raramente, quando i meccanismi respiratori di compenso (muscoli<br />
accessori della respirazione) com<strong>in</strong>ciano ad esaurirsi, d’ipercapnia.<br />
L’esame emocromocitometrico è <strong>in</strong>dicativo per un processo virale, ma non è<br />
caratteristico potendosi osservare sia leucocitosi, sia leucopenia; la VES risulta normale<br />
o aumentata. La diagnosi eziologica <strong>delle</strong> forme virali può essere effettuata con<br />
metodiche rapide come l’immunofluorescenza diretta o i test immunoenzimatici, che<br />
permettono l’identificazione dei potenziali agenti <strong>in</strong>fettivi nelle secrezioni nasofar<strong>in</strong>gee<br />
(16-17).<br />
La diagnosi differenziale va posta con altre patologie <strong>respiratorie</strong> del primo anno di vita<br />
associate a respiro fischiante come l’asma, la polmonite, la presenza di corpi estranei<br />
nelle <strong>vie</strong> aeree, l’<strong>in</strong>sufficienza cardiaca, il reflusso gastro-esofageo, la fibrosi cistica.<br />
La prognosi è buona e la malattia giunge a guarigione <strong>in</strong> circa 7 giorni. La letalità non<br />
supera l’1-5% ed è limitata al prematuro, ai soggetti defedati e malnutriti, ai portatori di<br />
cardiopatie congenite. L’exitus può sopravvenire improvvisamente per crisi di apnea,<br />
<strong>in</strong>sufficienza respiratoria, scompenso cardiaco o a causa di sovra<strong>in</strong>fezioni batteriche<br />
(soprattutto da stafilococchi, pneumococchi, H. <strong>in</strong>fluenzae) . In circa il 20% dei pazienti,<br />
la bronchiolite ha un decorso protratto, con anomalie della funzione polmonare e degli<br />
scambi gassosi che possono persistere per mesi. I bamb<strong>in</strong>i che hanno presentato una<br />
bronchiolite (circa 40%) possono negli anni successivi presentare un aumento<br />
della broncoreattività e una maggiore <strong>in</strong>cidenza di asma bronchiale (18). Non esiste un<br />
consenso circa la migliore strategia per la gestione di questa malattia e la terapia varia<br />
sensibilmente nei diversi contesti e paesi (19-20). Il trattamento è sostanzialmente di<br />
supporto col f<strong>in</strong>e pr<strong>in</strong>cipale di stabilizzare il paziente dal punto di vista respiratorio e<br />
metabolico. Nella maggior parte dei casi si ricorre all’ospedalizzazione dei bamb<strong>in</strong>i per le<br />
condizioni generali che appaiono compromesse. La saturazione dell’ossigeno <strong>in</strong>fatti<br />
spesso è <strong>in</strong>feriore al 95% e la frequenza respiratoria supera i 70 atti respiratori al<br />
m<strong>in</strong>uto. Il pr<strong>in</strong>cipale presidio terapeutico è rappresentato dall’ossigenoterapia che<br />
migliora <strong>in</strong> genere rapidamente la fatica respiratoria e l’agitazione del bamb<strong>in</strong>o, condotta<br />
con tutte le necessarie precauzioni: concentrazione non troppo elevata di ossigeno<br />
e somm<strong>in</strong>istrazione <strong>in</strong>termittente. In caso di evoluzione <strong>in</strong> <strong>in</strong>sufficienza respiratoria è<br />
<strong>in</strong>dicata la ventilazione meccanica o l’<strong>in</strong>tubazione naso-tracheale. Importante è anche la<br />
reidratazione necessaria per la perdita di liquidi a seguito dell’<strong>in</strong>tensa polipnea e dalla<br />
loro scarsa <strong>in</strong>troduzione legata alla compromissione dello stato generale. Nei casi con<br />
grave impegno respiratorio è <strong>in</strong>dicata l’adrenal<strong>in</strong>a (0, 25 mg/kg f<strong>in</strong>o a un massimo 5<br />
mg). Il razionale del suo utilizzo è quello di sfruttare sia l’azione alfa-adrenergica sia<br />
quella beta- adrenergica <strong>in</strong> modo da associare all’effetto broncodilatatore anche quello<br />
vasocostrittore e antiemedigeno (21-23). I broncodilatatori (β2 agonisti) risultano efficaci<br />
<strong>in</strong> una m<strong>in</strong>oranza di casi poiché l’ostruzione bronchiale è sovente legata all’ispessimento<br />
della parete e all’occlusione del lume da parte del muco (24-25) discutibile sembra<br />
l’utilità dei corticosteroidi che di fatto agiscono sulla sola componente spastica ed<br />
essudatizia (26). L’impiego di antibiotici è privo di qualsiasi vantaggio, considerata la<br />
natura di solito virale della malattia; l’uso di antimicrobici è giustificato solo quando un<br />
cambiamento del quadro cl<strong>in</strong>ico e del decorso suggerisce l’eventualità di una<br />
sovra<strong>in</strong>fezione batterica. In questi casi il trattamento va eseguito <strong>in</strong> regime di ricovero<br />
dopo aver ottenuto appropriati prelievi per colture batteriche. La terapia può essere<br />
empirica utilizzando amoxicill<strong>in</strong>a o cefalospor<strong>in</strong>e. Non ancora conclusivi sono i risultati<br />
degli studi sperimentali che valutano l’efficacia dell’<strong>in</strong>terferone-α, <strong>delle</strong><br />
preparazioni endovenose contenenti alti titoli di anticorpi anti-VRS, dell’amantad<strong>in</strong>a e<br />
della rimantad<strong>in</strong>a nella terapia della bronchiolite causata da VRS.<br />
Nei lattanti per i quali si prevede un rischio elevato e nei nati preterm<strong>in</strong>e ha dimostrato<br />
una buona efficacia protettiva l’<strong>in</strong>fusione <strong>delle</strong> immunoglobul<strong>in</strong>e specifiche anti-virus<br />
respiratorio s<strong>in</strong>ciziale ad alto titolo e a dosi elevate (750 mg/kg una volta al mese per via<br />
endovenosa) o del palivizumab, un anticorpo monoclonale da somm<strong>in</strong>istrare per via<br />
<strong>in</strong>tramuscolare (alla dose di 15 mg/kg una volta al mese) prima di entrare nella stagione<br />
della bronchiolite (27).<br />
Polmonite<br />
Si def<strong>in</strong>isce polmonite <strong>in</strong>fettiva il processo <strong>in</strong>fiammatorio, generalmente a decorso acuto<br />
o subacuto, che <strong>in</strong>teressa il parenchima polmonare distalmente ai bronchioli term<strong>in</strong>ali,<br />
con accumulo locale di cellule <strong>in</strong>fiammatorie e di secrezioni che porta all’esclusione<br />
dell’area <strong>in</strong>teressata dagli scambi gassosi. La polmonite è una causa importante di<br />
morbilità e mortalità nei bamb<strong>in</strong>i soprattutto <strong>in</strong> quelli di <strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore ai 5 anni. La<br />
sua <strong>in</strong>cidenza è di circa 146-159 milioni di nuovi episodi l’anno nei Paesi <strong>in</strong> via di<br />
sviluppo e si ritiene che sia causa di circa 4 milioni di decessi tra i bamb<strong>in</strong>i <strong>in</strong> tutto il<br />
mondo (28, 29). Attualmente l’<strong>in</strong>cidenza della polmonite acquisita <strong>in</strong> comunità nei<br />
Paesi sviluppati è stimata a 0, 026 episodi per anno-bamb<strong>in</strong>o mentre è di 0, 280 episodi<br />
per anno-bamb<strong>in</strong>o nei Paesi <strong>in</strong> via di sviluppo. Nei Paesi sviluppati <strong>in</strong>oltre dal periodo<br />
antecedente l’era antibiotica ad oggi la mortalità si è ridotta del 97% (30). La riduzione<br />
della mortalità è anche conseguente all’<strong>in</strong>troduzione dei vacc<strong>in</strong>i contro Haemophilus<br />
<strong>in</strong>fluenzae di tipo b, che <strong>in</strong> passato era un’importante causa di polmonite batterica nei<br />
bamb<strong>in</strong>i piccoli e del vacc<strong>in</strong>o antipneumococcico che ha ridotto l’<strong>in</strong>cidenza globale di<br />
polmonite nei lattanti e nei bamb<strong>in</strong>i nel primo anno di vita del 30%, del 20% nel secondo<br />
anno di vita e del 10% circa nei pazienti di <strong>età</strong> superiore ai 2 anni. Classicamente le<br />
polmoniti si dividono <strong>in</strong> nosocomiali e comunitarie (31) . Le polmoniti nosocomiali (NP,<br />
Nosocomial Pneumania) sono quelle che compaiono <strong>in</strong> pazienti ospedalizzati per altre<br />
cause, dopo almeno 48 ore di ricovero o entro 7 giorni dalla dimissione che segue un<br />
ricovero di almeno 3 giorni, le polmoniti comunitarie (CAP, Community<br />
Acquired Pneumonia) sono <strong>in</strong>vece quelle causate da microrganismi acquisiti <strong>in</strong> ambiente<br />
extra-ospedaliero. La causa di polmonite nel s<strong>in</strong>golo paziente è spesso difficile da<br />
determ<strong>in</strong>are, poiché la coltura diretta di tessuto polmonare è una tecnica <strong>in</strong>vasiva,<br />
praticata raramente. Le colture effettuate sull’escreato, ossia su campioni ottenuti dalle<br />
<strong>vie</strong> <strong>respiratorie</strong><br />
superiori, generalmente non riflettono accuratamente la causa dell’<strong>in</strong>fezione <strong>delle</strong> <strong>vie</strong><br />
aeree <strong>in</strong>feriori. Utilizzando gli esami diagnostici attualmente disponibili, è possibile<br />
identificare una causa batterica o virale nel 40-80% dei bamb<strong>in</strong>i con polmonite acquisita<br />
<strong>in</strong> comunità (32, 33). In ambiente comunitario le polmoniti del bamb<strong>in</strong>o sono per circa<br />
l’80% ad eziologia virale e per il 20% batteriche. L’eziologia batterica risulta la più<br />
frequente nei bamb<strong>in</strong>i <strong>in</strong> <strong>età</strong> scolare; molto spesso la causa è un unico batterio (34%),<br />
ma a volte possono essere presenti anche batteri diversi (3%) o un batterio e un virus<br />
(23%). Il patogeno batterico più comune è lo Streptococcus pneumoniae (44%), seguito<br />
da Mycoplasma pneumoniae (14%) e Clamydia pneumoniae (9%). Oltre<br />
allo pneumococco, altre cause batteriche di polmonite <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i precedentemente sani<br />
comprendono lo Streptococco di gruppo A e lo Stafilococcus aureus. Nei Paesi <strong>in</strong> via di<br />
sviluppo S. pneumoniae, H. <strong>in</strong>fluenzae, S. aureus sono le pr<strong>in</strong>cipali cause di<br />
ospedalizzazione e di morte da polmonite nei pazienti pediatrici, sebbene nei bamb<strong>in</strong>i<br />
con <strong>in</strong>fezione da HIV debbano essere presi <strong>in</strong> considerazione anche Mycobacterium<br />
tubercolosis, i micobatteri atipici, Salmonella ed E. coli (34). I patogeni virali sono una<br />
causa importante d’<strong>in</strong>fezioni <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> <strong>respiratorie</strong> <strong>in</strong>feriori nei lattanti e nei bamb<strong>in</strong>i di <strong>età</strong><br />
<strong>in</strong>feriore a 5 anni. Fra questi riscontriamo più spesso il virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale, il virus<br />
dell’<strong>in</strong>fluenza A e più raramente i virus para<strong>in</strong>fluenzali 1-3, gli adenovirus e i r<strong>in</strong>ovirus.<br />
Accanto a questi ricordiamo anche il coronavirus (CoV) non-SARS e il metapneumovirus<br />
umano (hMPV) che probabilmente sono responsabili di gran parte di quel 21% di casi di<br />
polmonite del bamb<strong>in</strong>o nei quali non era stato messo <strong>in</strong> evidenza alcun un agente<br />
eziologico. I coronavirus respiratori umani non-SARS sono conosciuti da decenni come<br />
agenti <strong>in</strong>fettivi <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree. Essi causano <strong>in</strong>fezioni <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree superiori ed <strong>in</strong>feriori<br />
nei lattanti e nei bamb<strong>in</strong>i tanto che dal 3 all’8% dei bamb<strong>in</strong>i con polmonite hanno un titolo<br />
anticorpale elevato per i coronavirus respiratori.<br />
Il metapneumovirus umano è molto simile al virus respiratorio s<strong>in</strong>ciziale. Si tratta di un<br />
patogeno ubiquitario che colpisce tutti i gruppi di <strong>età</strong> prediligendo però i lattanti e i
amb<strong>in</strong>i di <strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore ai 2 anni. In un’ampia casistica di bamb<strong>in</strong>i con <strong>in</strong>fezioni <strong>delle</strong> <strong>vie</strong><br />
<strong>respiratorie</strong> <strong>in</strong>feriori, 49 su 248 (20%) presentavano un’<strong>in</strong>fezione causata da<br />
metapneumovirus umani. In Italia il metapneumovirus è causa del 12, 2% <strong>delle</strong> polmoniti<br />
nei bamb<strong>in</strong>i (7). Gli agenti <strong>in</strong>fettivi isolati nei pazienti con polmonite presentano una<br />
frequenza di riscontro che varia <strong>in</strong> funzione dell’<strong>età</strong> del paziente (tabella 1), dello stato<br />
immune, della presenza di malattie croniche come la fibrosi cistica, della<br />
situazione epidemiologica locale e della frequenza del paziente <strong>in</strong> ambienti ospedalieri.<br />
Tabella 1. Agenti eziologici raggruppati <strong>in</strong> base all’<strong>età</strong> del paziente<br />
Da Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, Behrman RE: Nelson Essentials of<br />
Pediatrics, 5th ed Philadelphia, Else<strong>vie</strong>r, 2006, p. 504<br />
Di norma il tratto respiratorio <strong>in</strong>feriore è mantenuto sterile da specifici meccanismi di<br />
difesa fisiologici che comprendono la clearance muco-ciliare, le immunoglobul<strong>in</strong>e A (IgA)<br />
secretorie e dal riflesso della tosse, <strong>in</strong>oltre sono presenti altri meccanismi di difesa<br />
immunologica polmonari che comprendono i macrofagi alveolari e immunoglobul<strong>in</strong>e<br />
diverse dalle IgA.<br />
Qualunque condizione che alteri uno o più di questi meccanismi di difesa contribuisce<br />
ad aumentare il rischio di polmonite.<br />
Per l’<strong>età</strong> <strong>pediatrica</strong> risultano particolarmente importanti tre situazioni:<br />
- La precoce scolarizzazione, per la facilità con la quale si possono sviluppare <strong>in</strong>fezioni<br />
virali o batteriche<br />
- La presenza nell’aria dell’ambiente <strong>in</strong> cui vive il bamb<strong>in</strong>o di fumo passivo di sigarette,<br />
che può determ<strong>in</strong>are una paralisi dei fisiologici movimenti <strong>delle</strong> ciglia<br />
- Una concomitante <strong>in</strong>fezione virale <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree che blocca, spesso completamente,<br />
l’attività ciliare<br />
L’<strong>in</strong>oculazione nel tratto respiratorio di microrganismi patogeni <strong>in</strong>duce una risposta<br />
<strong>in</strong>fiammatoria acuta dell’ospite che dura, tipicamente, due settimane.<br />
Le polmoniti virali sono caratterizzate dall’accumulo di cellule mononucleate nello spazio<br />
mucoso perivascolare, che comporta una parziale ostruzione <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree obiettivabile<br />
cl<strong>in</strong>icamente dalla comparsa di sibili e crepitii.<br />
La malattia progredisce quando gli pneumociti di 2° ord<strong>in</strong>e perdono la loro <strong>in</strong>tegrità<br />
riducendo qu<strong>in</strong>di la produzione di surfactante e dando luogo alla formazione di<br />
membrane ial<strong>in</strong>e con successivo sviluppo di edema polmonare.<br />
Nelle polmoniti batteriche gli alveoli sono pieni di liquido prote<strong>in</strong>oso che <strong>in</strong>nesca<br />
l’<strong>in</strong>gresso di eritrociti e polimorfonucleati (epatizzazione rossa), seguita dalla<br />
deposizione di fibr<strong>in</strong>a e dalla degradazione <strong>delle</strong> cellule <strong>in</strong>fiammatorie (epatizzazione<br />
grigia).<br />
Durante la fase di risoluzione i detriti <strong>in</strong>tracellulari vengono rimossi dai macrofagi<br />
alveolari.<br />
Questa fase di consolidazione spiega il reperto obiettivo di ottusità alla percussione e di<br />
riduzione di penetrazione di aria all’auscultazione.<br />
Inoltre la maggior rigidità del parenchima e la ridotta espansibilità determ<strong>in</strong>ano la<br />
riduzione del volume corrente con conseguente aumento della frequenza respiratoria<br />
f<strong>in</strong>alizzata a mantenere un’adeguata ventilazione.<br />
Si crea <strong>in</strong>oltre un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (aree mal ventilate, ma<br />
ben perfuse) con conseguente ipossiemia.<br />
Si parla di polmonite ricorrente per <strong>in</strong>dicare due o più episodi <strong>in</strong> un anno, o tre o più<br />
episodi <strong>in</strong> assoluto di polmonite, con guarigione radiografica tra gli eventi. In un bamb<strong>in</strong>o<br />
che va <strong>in</strong>contro a polmonite batterica ricorrente si deve ricercare una malattia di base<br />
sottostante.<br />
La diagnosi differenziale si pone con malattie ereditarie (fibrosi cistica, anemia<br />
falciforme), alterazioni immunitarie, alterazioni ciliari (s<strong>in</strong>drome <strong>delle</strong> ciglia immobili,<br />
s<strong>in</strong>drome di Kartagener), alterazioni anatomiche. I segni cl<strong>in</strong>ici variano <strong>in</strong> base all’<strong>età</strong> e<br />
all’eziologia, batterica o virale, della polmonite.<br />
Le polmoniti batteriche e virali sono spesso precedute nei primi giorni da s<strong>in</strong>tomi<br />
aspecifici d’<strong>in</strong>fezione <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree superiori, tipicamente r<strong>in</strong>ite e tosse.<br />
Nella polmonite virale è di solito presente febbre. La tachipnea è la manifestazione<br />
cl<strong>in</strong>ica più importante della polmonite.<br />
E’ comune un aumento del lavoro respiratorio accompagnato da retrazioni toraciche<br />
<strong>in</strong>tercostali, sottocostali e sovrasternali, alitamento <strong>delle</strong> p<strong>in</strong>ne nasali e utilizzo dei<br />
muscoli accessori. La tosse è frequente e solitamente di tipo irritativo.<br />
L’auscultazione del torace può rivelare crepitii e sibili o rantoli f<strong>in</strong>i <strong>in</strong>spiratori.<br />
A volte sono presenti altri s<strong>in</strong>tomi quali mialgia, malessere, astenia, cefalea nel<br />
bamb<strong>in</strong>o più grande.<br />
Alla radiografia del torace si riscontrano <strong>in</strong>filtrati diffusi di broncopolmonite, la conta dei<br />
globuli bianchi è di rado elevata e i l<strong>in</strong>fociti predom<strong>in</strong>ano nella formula.<br />
I bamb<strong>in</strong>i con <strong>in</strong>fezione da batteri atipici (M. pneumoniae e C. pneumoniae) hanno<br />
un’<strong>età</strong> media di 5 anni (da 9 mesi a 13 anni)<br />
e presentano tosse, prevalentemente stizzosa, febbre normalmente < 39°C.<br />
All’auscultazione del torace si apprezzano rantoli f<strong>in</strong>i <strong>in</strong>spiratori.<br />
Nella polmonite dovuta a batteri tipici (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus), presenti<br />
da soli o associati ad altri virus, l’esordio è tipicamente improvviso, con brividi scuotenti<br />
seguiti da febbre elevata, tosse e dolore toracico.<br />
Nei bamb<strong>in</strong>i più grandi e negli adolescenti, un’affezione <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree superiori di breve<br />
durata è seguita dall’esordio improvviso di brividi scuotenti e febbre accompagnati da<br />
sonnolenza, con periodi <strong>in</strong>termittenti di irrequietezza, respiro rapido, tosse secca,<br />
stizzosa, non produttiva, ansia e occasionalmente delirio. In molti bamb<strong>in</strong>i è tipico il<br />
riscontro d’immobilizzazione del lato affetto per ridurre al m<strong>in</strong>imo il dolore pleuritico e<br />
migliorare la ventilazione. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio della<br />
polmonite.<br />
Nelle fasi precoci sono comunemente udibili sul campo polmonare affetto una riduzione<br />
del murmure vescicolare, crepitii sparsi e ronchi.<br />
Con il progressivo consolidamento o l’<strong>in</strong>sorgenza di complicanze della polmonite, come<br />
versamenti, empiema e piopneumotorace si percepisce ottusità alla percussione e il<br />
murmure vescicolare può essere dim<strong>in</strong>uito.<br />
Spesso dal lato affetto si osserva un ritardo dell’escursione respiratoria. La distensione<br />
addom<strong>in</strong>ale può essere notevole, a causa della distensione gastrica provocata dall’aria<br />
<strong>in</strong>gerita o da ileo e talvolta può essere presente dolore addom<strong>in</strong>ale se la polmonite<br />
riguarda il lobo <strong>in</strong>feriore.<br />
Il fegato può sembrare aumentato di volume a causa dello spostamento verso il basso<br />
del diaframma, secondario all’iper<strong>in</strong>flazione dei polmoni o all’<strong>in</strong>sufficienza cardiaca<br />
sovrapposta. La radiografia del torace mostra spesso un’area di opacità lobare, presente<br />
nel 75% <strong>delle</strong> polmoniti da batteri tipici, alla quale può associarsi un versamento pleurico<br />
(10-30% dei casi) . I s<strong>in</strong>tomi descritti negli adulti con polmonite pneumococcica possono<br />
presentarsi nei bamb<strong>in</strong>i più grandi, mentre sono di raro riscontro nei lattanti e nei<br />
bamb<strong>in</strong>i piccoli, <strong>in</strong> cui il quadro cl<strong>in</strong>ico ha una variabilità notevolmente maggiore. Nei<br />
lattanti vi possono essere un’<strong>in</strong>fezione prodromica <strong>delle</strong> <strong>vie</strong> aeree superiori e una<br />
riduzione dell’appetito, cui fa seguito la comparsa improvvisa di febbre, irrequietezza,<br />
ansia e distress respiratorio che si manifesta con grunt<strong>in</strong>g, alitamento <strong>delle</strong> p<strong>in</strong>ne nasali,<br />
retrazioni <strong>delle</strong> zone sovraclaveari, <strong>in</strong>tercostali e sottocostali, tachipnea, fame d’aria e<br />
spesso cianosi. I risultati dell’esame obiettivo possono essere fuorvianti, <strong>in</strong> particolare<br />
nei lattanti di pochi mesi, con reperti m<strong>in</strong>imi rispetto al grado di tachipnea.<br />
Alcuni lattanti con polmonite batterica possono avere disturbi gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali associati<br />
come vomito, anoressia, diarrea e distensione addom<strong>in</strong>ale.<br />
La rapida progressione dei s<strong>in</strong>tomi è caratteristica dei casi più severi di polmonite<br />
batterica.<br />
L’anamnesi e un accurato esame obiettivo rappresentano i card<strong>in</strong>i per la diagnosi di<br />
polmonite. La valutazione del paziente con sospetta polmonite deve <strong>in</strong>cludere<br />
l’osservazione <strong>delle</strong> condizioni generali, la rilevazione della<br />
frequenza respiratoria, della temperatura corporea e della SaO2, l’eventuale presenza di<br />
rientramenti <strong>in</strong>tercostali e l’uso dei muscoli accessori della respirazione. I reperti<br />
ascoltatori di più frequente riscontro sono i rantoli crepitanti, la riduzione asimmetrica del<br />
murmure vescicolare, il soffio bronchiale.<br />
Tuttavia nelle fasi <strong>in</strong>iziali di una polmonite batterica, il reperto auscultatorio può essere<br />
completamente negativo.<br />
Nei bamb<strong>in</strong>i con <strong>età</strong> f<strong>in</strong>o a 3 anni la diagnosi di polmonite batterica diventa più probabile<br />
se il paziente presenta temperatura superiore a 38, 5° C, rientramenti <strong>in</strong>tercostali e<br />
frequenza respiratoria maggiore di 50 atti al m<strong>in</strong>uto, mentre la presenza di respiro<br />
sibilante rende più verosimile un’eziologia virale o da Mycoplasma pneumoniae. La<br />
frequenza respiratoria deve essere misurata per un m<strong>in</strong>uto mentre il bamb<strong>in</strong>o è<br />
tranquillo e considerando che la febbre stessa determ<strong>in</strong>a un <strong>in</strong>cremento della frequenza<br />
di circa 10 a/m per ogni grado di temperatura.<br />
L’Organizzazione Mondiale di Sanità ha stabilito dei criteri specifici per <strong>età</strong> per la<br />
def<strong>in</strong>izione di tachipnea:<br />
- FR (frequenza respiratoria) >60 atti/m<strong>in</strong>uto per bamb<strong>in</strong>i sotto i 2 mesi di <strong>età</strong><br />
- FR>50 atti/m<strong>in</strong>uto per bamb<strong>in</strong>i dai 2 ai 12 mesi<br />
- FR>40 atti/m<strong>in</strong>uto per bamb<strong>in</strong>i da 1 a 5 anni<br />
- FR>30 atti/m<strong>in</strong>uto per bamb<strong>in</strong>i oltre i 5 anni di <strong>età</strong> (35)<br />
In pazienti che present<strong>in</strong>o segni e s<strong>in</strong>tomi respiratori <strong>in</strong> assenza di febbre è necessario<br />
escludere altre patologie: asma bronchiale, <strong>in</strong>alazione di corpo estraneo, patologia<br />
cardiaca o polmonare sottostante. La radiografia del torace non offre <strong>in</strong>formazioni utili<br />
alla diagnosi eziologica di polmonite non modificando le scelte terapeutiche e qu<strong>in</strong>di nei<br />
casi certi di polmonite non complicata non c’è <strong>in</strong>dicazione ad eseguire tale <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e.<br />
La radiografia del torace deve <strong>in</strong>vece essere richiesta nei casi cl<strong>in</strong>icamente dubbi, se si<br />
sospett<strong>in</strong>o complicanze e <strong>in</strong> tutti i bamb<strong>in</strong>i di <strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore a 5 anni con febbre elevata da<br />
causa non determ<strong>in</strong>ata al f<strong>in</strong>e di escludere una polmonite silente.<br />
Deve essere <strong>in</strong>oltre eseguita per il follow-up <strong>delle</strong> forme resistenti a terapia (persistenza<br />
della s<strong>in</strong>tomatologia 48-72 ore dopo l’<strong>in</strong>izio della terapia antibiotica), nelle forme con<br />
<strong>in</strong>teressamento lobare completo e <strong>in</strong> caso d’<strong>in</strong>sorgenza di complicanze<br />
(30). L’<strong>in</strong>dividuazione e il riconoscimento dell’agente patogeno causale fornisce<br />
l’evidenza diagnostica dell’eziologia della malattia e rappresenta l’approccio ideale al<br />
trattamento mirato. Nella realtà cl<strong>in</strong>ica però anche <strong>in</strong> regime di ricovero ospedaliero le<br />
difficoltà di ottenere un campione idoneo sono rilevanti.<br />
La raccolta dell’escreato, <strong>in</strong>fatti, è molto problematica nel bamb<strong>in</strong>o di <strong>età</strong> <strong>in</strong>feriore agli 8<br />
anni e <strong>in</strong> ogni caso il rischio di contam<strong>in</strong>azione con la saliva è elevato. La flora batterica<br />
tradizionale ritrovata nel tampone far<strong>in</strong>geo e nasale o nell’aspirato nasofar<strong>in</strong>geo non può<br />
rappresentare con certezza quella presente nelle <strong>vie</strong> aeree <strong>in</strong>feriori. L’emocoltura va<br />
sempre praticata, ma è un’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e caratterizzata da bassa sensibilità.<br />
La ricerca di una risposta sierologica specifica verso virus e batteri è utile soprattutto a<br />
f<strong>in</strong>i epidemiologici ma non per un approccio terapeutico immediato, la risposta <strong>vie</strong>ne<br />
<strong>in</strong>fatti fornita dai laboratori dopo parecchi giorni e sono necessari due<br />
campioni di siero (uno prelevato <strong>in</strong> fase acuta e uno a distanza di almeno 3-4 settimane<br />
dall’esordio della malattia) per avere dati adeguati. I valori che si riscontrano nelle forme<br />
batteriche e <strong>in</strong> quelle virali sono ampiamente sovrapponibili. In l<strong>in</strong>ea generale la<br />
marcata leucocitosi (>20.000/mm3) con neutrofilia sembra avere valore <strong>in</strong>dicativo, anche<br />
se assolutamente non conclusivo, per un quadro batterico, cosi come la positività a<br />
valori elevati degli <strong>in</strong>dici di flogosi.<br />
Un eventuale trattamento antibiotico della polmonite nel bamb<strong>in</strong>o è essenzialmente un<br />
trattamento empirico, cioè basato su criteri <strong>in</strong>diretti (dati epidemiologici, <strong>età</strong>, quadro<br />
cl<strong>in</strong>ico ed altro) piuttosto che da elementi scaturiti direttamente dalla diagnosi eziologica.<br />
Nei bamb<strong>in</strong>i da 2 mesi f<strong>in</strong>o a 5 anni, nel sospetto di un’eziologia batterica è corretto<br />
<strong>in</strong>iziare con amoxicill<strong>in</strong>a ad alti dosaggi (90 mg/kg/die, <strong>in</strong> 2-3 somm<strong>in</strong>istrazioni) o
eventualmente amoxicill<strong>in</strong>a-acido clavulanico, per coprire anche le forme parzialmente<br />
resistenti di pneumococco che nel nostro Paese sono circa il 13%. Il trattamento orale va<br />
cont<strong>in</strong>uato per 7-10 giorni. L’amoxicill<strong>in</strong>a per bocca ha un’efficacia equivalente alla<br />
penicill<strong>in</strong>a <strong>in</strong>iettabile anche nel trattamento <strong>delle</strong> polmoniti gravi del bamb<strong>in</strong>o da 3 mesi a<br />
5 anni. Nelle polmoniti non gravi del bamb<strong>in</strong>o piccolo può essere sufficiente anche un<br />
trattamento della durata di soli 3 giorni.<br />
E’ possibile <strong>in</strong>iziare con una s<strong>in</strong>gola dose di ceftriazone (Rocef<strong>in</strong>: 50 mg/kg, dose<br />
massima 1 gr/die), prima della somm<strong>in</strong>istrazione dell’antibiotico per bocca (36).<br />
Nel bamb<strong>in</strong>o di oltre i 5 anni d’<strong>età</strong> e <strong>in</strong> quelli <strong>in</strong> cui si sospetti una polmonite da agenti<br />
atipici è razionale l’utilizzo di macrolidi, come l’azitromic<strong>in</strong>a, per 7-10 giorni. Nei pazienti<br />
con polmoniti particolarmente gravi, all’amoxicill<strong>in</strong>a ad alte dosi o al ceftriaxone per via<br />
parenterale, può essere associato un macrolide s<strong>in</strong> dall’<strong>in</strong>izio. Tuttavia deve essere<br />
sempre preferito l’uso di un solo farmaco nei primi 2-3 giorni per vedere se il paziente<br />
risponde alla terapia <strong>in</strong>iziale. Se dopo 24-72 ore il bamb<strong>in</strong>o non è migliorato o se<br />
presenta segni e s<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>gravescenti, senza tuttavia presentare complicazioni, è<br />
corretto somm<strong>in</strong>istrare un secondo antibiotico o un antibiotico diverso da quello<br />
<strong>in</strong>izialmente prescritto.<br />
Il trattamento empirico della sospetta polmonite batterica, <strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o ricoverato,<br />
richiede un approccio basato sulle manifestazioni cl<strong>in</strong>iche al momento della<br />
presentazione. Il card<strong>in</strong>e della terapia è la somm<strong>in</strong>istrazione di cefuroxima<br />
(150 mg/kg/die), cefotaxima o ceftriaxone per via parenterale, quando si ipotizza una<br />
eziologia batterica.<br />
Se si sospetti una polmonite virale è ragionevole evitare la terapia antibiotica.<br />
Bisogna però ricordare che f<strong>in</strong>o al 30% dei pazienti con <strong>in</strong>fezione virale nota può avere<br />
un patogeno batterico coesistente e pertanto bisogna prestare attenzione al<br />
deterioramento <strong>delle</strong> condizioni cl<strong>in</strong>iche del paziente che può essere segno di<br />
sovra<strong>in</strong>fezione batterica. L’evoluzione della polmonite <strong>in</strong>fettiva è oggi generalmente<br />
favorevole.<br />
Tipicamente, i pazienti con polmonite batterica non complicata acquisita <strong>in</strong> comunità<br />
rispondono alla terapia con un miglioramento della s<strong>in</strong>tomatologia cl<strong>in</strong>ica entro 48-96<br />
ore dall’<strong>in</strong>izio degli antibiotici ed entro 7-10 giorni dall’<strong>in</strong>izio della malattia, con una<br />
corrispondente progressiva normalizzazione<br />
della leucocitosi e degli altri <strong>in</strong>dici di flogosi.<br />
Molto più lunghi (circa 2-3 settimane) sono i tempi di scomparsa della tosse e dei rumori<br />
polmonari residui, mentre ancora più lunghi (da 1 a 5 mesi) sono i tempi di<br />
normalizzazione <strong>delle</strong> immag<strong>in</strong>i radiologiche. Quando il paziente non risponde a una<br />
terapia antibiotica appropriata (polmonite a lenta risoluzione), occorre esam<strong>in</strong>are<br />
una serie di fattori:<br />
1) possibili complicanze, come empiema pleurico;<br />
2) resistenza batterica;<br />
3) eziologia non batterica, come virus o aspirazione di corpi estranei o cibo;<br />
4) ostruzione bronchiale da parte di lesioni endobronchiali, corpi estranei o tappi di<br />
muco;<br />
5) malattie preesistenti, come immunodeficienza, disc<strong>in</strong>esia ciliare, fibrosi cistica;<br />
6) altre cause non <strong>in</strong>fettive (bronchiolite obliterante, polmonite da ipersensibilità,<br />
polmonite eos<strong>in</strong>ofila) .<br />
Le complicanze della polmonite <strong>in</strong> genere sono la conseguenza della diffusione diretta<br />
dell’<strong>in</strong>fezione batterica nella cavità toracica (versamento pleurico, empiema, pleurite) o di<br />
una batteriemia con diffusione ematogena. Circa il 20% <strong>delle</strong> forme ad eziologia virale<br />
causano una reazione pleurica. S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes sono <strong>in</strong>vece la<br />
causa più comune di empiema il quale si riscontra con una frequenza di <strong>in</strong> 1 caso ogni<br />
150 bamb<strong>in</strong>i ospedalizzati per polmonite <strong>in</strong>teressando, cosi, 3, 3 bamb<strong>in</strong>i ogni 100.000.<br />
Complicanza poco comune <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pediatrica</strong> è l’ascesso polmonare causato più<br />
frequentemente da<br />
S. aureus e Klebsiella pneumoniae. Le complicanze extrapolmonari, solitamente rare,<br />
<strong>in</strong>cludono, <strong>in</strong>vece, la disidratazione, la cardite, la men<strong>in</strong>gite, le<br />
men<strong>in</strong>goencefaliti e gli ascessi cutanei.<br />
Bibliografia<br />
1. Long SS, Picker<strong>in</strong>g LK, Prober CG. Lower respiratory tract <strong>in</strong>fections <strong>in</strong> Pr<strong>in</strong>ciples and<br />
practice of pediatric <strong>in</strong>fectious disease, pp. 246-288, Churchill Liv<strong>in</strong>gstone, New York<br />
1997<br />
2. G. Bartolozzi, M.Guglielmelli. 2008. Pediatria. Pr<strong>in</strong>cipi e pratica cl<strong>in</strong>ica. Else<strong>vie</strong>r;<br />
3. Smucny JJ, Becker LA, Glazier RH, McIsaac W. Are antibiotics effective treatment for<br />
acute bronchitis? J Fam Pract 1998;47:453–460.<br />
4. Orr PH, Scherer K, Macdonald A, Moffat ME. Randomized placebo-controlled trials of<br />
antibiotics for acute bronchitis. A critical re<strong>vie</strong>w of the literature. J Fam Pract. 1993;<br />
36:507–512.<br />
5. Henrickson KJ, Hoover S, Kelh KS, Hua W. National disease burden of respiratory<br />
viruses detected <strong>in</strong> children by polymerase cha<strong>in</strong> by reaction. Pediatr Infect Dis J 2004;<br />
23 (suppl 1) :S11-S18<br />
6. Hall CB. Respiratory syncytial virus and para<strong>in</strong>fluenza virus. N Engl J Med. 2001;<br />
344:1917-1928.<br />
7. Williams JV, Harris PA, Tollefson SJ, Halburnt-Rush LL, P<strong>in</strong>gsterhaus JM, Edwards<br />
KM, Wright PF, Crowe JE Jr. Human<br />
metapneumovirus and lower respiratory tract disease <strong>in</strong> otherwise healthy <strong>in</strong>fants and<br />
children. N Engl J Med 2004; 350: 443-450.<br />
8. Dayan PS, Rosk<strong>in</strong>d CG, Lev<strong>in</strong>e Da, Kuppermann N. Controversies <strong>in</strong> the<br />
management of children with bronchiolitis. Cl<strong>in</strong> Ped Emerg Med 2004; 5:41-53 .<br />
9. Simoes EA, Carbonell-Estrany X. Impact of severe disease caused by respiratory<br />
syncytial virus <strong>in</strong> children liv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the developed countries. Pediatric Infect Dis J 2003;<br />
22 (suppl 2) :S13-S18.<br />
10. Mullis JA, Lamonte AC, Bresee JS, Anderson LJ. Substantial variability <strong>in</strong> community<br />
respiratory syncytial virus season tim<strong>in</strong>g. Pediatric Infect Dis J 2003; 22:857-862.<br />
11. Holman RC, Shay DK, Curns AT, L<strong>in</strong>gappa JR, Anderson LJ. Risk factors for<br />
bronchiolitis-associated deaths among <strong>in</strong>fants <strong>in</strong> the United States. Pediatric Infect Dis J<br />
2003; 22:483-490.<br />
12. Nelson, 2009, Trattato di Pediatria, 18° ed, Else<strong>vie</strong>r.<br />
13. Goodman D. Inflammatory disorders of the small airways. In: Behrman RE, Kliegman<br />
R, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: Else<strong>vie</strong>r Health<br />
Sciences; 2004:1416<br />
14. Perlste<strong>in</strong> PH, Kotagal UR, Boll<strong>in</strong>g C et al. Evaluation of an evidence-based guidel<strong>in</strong>e<br />
for bronchiolitis. Pediatrics 1999; 104:1334-1341.<br />
15. Perlste<strong>in</strong> PH, Kotagal UR, Schoettker PJ et al. Susta<strong>in</strong><strong>in</strong>g the implementation of an<br />
evidence-based guidel<strong>in</strong>e for bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;<br />
154:1001-1007.<br />
16. Vogel AM, Lennon DR, Hard<strong>in</strong>g JE et al, Variation <strong>in</strong> bronchiolitis management<br />
between five New Zeland hospitals: can we do better? J Pediatr Child Health 2003;<br />
39:40-45.<br />
17. Christakis DA, Cowan CA, Garrison MM, Molteni R, Marcuse E, Zerr DM. Variation <strong>in</strong><br />
patient diagnostic test<strong>in</strong>g and management of bronchiolitis. Pediatrics 2005;<br />
115:878-884.<br />
18. Henderson J, Hilliard TN, Sheriff A, Stalker D, Ai SN, Thomas HM, Hospitalization for<br />
RVS bronchiolitis before 12 months of age and subsequent asthma, atopy and wheeze:<br />
a longitud<strong>in</strong>al birth cohort study. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16:386-392.<br />
19. Wang EE, Law BJ, Boucher FD, et al. Pediatric Investigators Collaborative Network<br />
on Infections <strong>in</strong> Canada (PICNIC) study of admission and management variation <strong>in</strong><br />
patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tract <strong>in</strong>fection.<br />
JPediatr 1996; 129:390-395.<br />
20. Cahill P, F<strong>in</strong>an E, Loftus BG. Management of bronchiolitis: current practices <strong>in</strong><br />
Ireland. Ir Med J 2002; 95:167-169.<br />
21. Kristjansson S, Lodrup Carlsen KC, Wennergren G, Strannegard IL, Carlsen KH.<br />
Nebulised racemic adrenal<strong>in</strong>e <strong>in</strong> the treatment of acute bronchiolitis <strong>in</strong> <strong>in</strong>fants and<br />
toddlers. Arch Dis Child. 1993; 69:650-654.<br />
22. Menon K, Sutcliffe T, Klassen TP. A randomized trial compar<strong>in</strong>g the efficacy of<br />
ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e with salbutamol <strong>in</strong> the treatment of acute bronchiolitis. J Pediatr 1995;<br />
126:1004-1007.<br />
23. Patel H, Platt RW, Pekeles GS, Ducharme FM. A randomized, controlled trial of the<br />
effectiveness of nebulized therapy with ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e compared with albuterol and sal<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>fants hospitalized for acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2002; 141:818-824.<br />
24. Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta2-agonists <strong>in</strong> bronchiolitis: a reappraisal and<br />
meta-analysis. Pediatrics 1997; 100:233-239.<br />
25. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EE. Bronchodilators for bronchiolitis.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001266.<br />
26. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wuang EE, Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>fants and young children. CoChraneDatabase SystRev 2004; 3: CD004878<br />
27. Joffe S, Ray GT, Escobar GJ, Black SB, Lieu TA, cost-effectiveness of respiratory<br />
syncytial virus prophylaxis among preterm<strong>in</strong>fants. Pediatrics 1999; 104:419-427.<br />
28. Bryce J, Boschi-P<strong>in</strong>to C, Shibuya K, Black RE for the WHO Child Health<br />
Epidemiology Reference Group. WHO estimates ofthe causes of death <strong>in</strong> children.<br />
Lancet 2005; 365:1147-52.<br />
29. Rudan I, Tomaskovic L, Boschi-P<strong>in</strong>to C, Campbell H for the WHO Child Health<br />
Epidemiology Reference Group. Globalestimate of the <strong>in</strong>cidence of cl<strong>in</strong>ical pneumonia<br />
among children under five years of age. Bull World Health Organ 2004; 82: 895-<br />
903.<br />
30. Bhutta ZA. Childhood pneumonia <strong>in</strong> develop<strong>in</strong>g countries. BMJ 2006; 333:612-613.<br />
31. Bona G, M<strong>in</strong>iero R. Pediatria Pratica, M<strong>in</strong>erva Medica 2009.<br />
32. Claesson BA, Trollfors B, Brol<strong>in</strong> I, et al. Eziologia della polmonite acquisita <strong>in</strong><br />
comunità nei bamb<strong>in</strong>i <strong>in</strong> base alle risposte anticorpali agli antigeni batterici e virali.<br />
Pediatr Infect Dis J 1989; 8:856 – 862.<br />
33. Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Eziologia della polmonite acquisita <strong>in</strong> comunità <strong>in</strong><br />
254 bamb<strong>in</strong>i ricoverati <strong>in</strong> ospedale. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:293 – 298.<br />
34. Michelow J.C. et al. Epidemiology and cl<strong>in</strong>ical characteristics of community-acquired<br />
pneumonia <strong>in</strong> hospedalized children. Pediatrics 2004; 113: 701-7.<br />
35. World Health Organization. WHO Programme for the Control of Acute Respiratory<br />
Infections. Acute respiratory <strong>in</strong>fections <strong>in</strong> children: case management <strong>in</strong> small hospitals<br />
<strong>in</strong> develop<strong>in</strong>g countries. Geneva: World Health Organization, 1990. Report number 5.<br />
36. Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M, Hibberd P, Lozano JM, Jeena P, MacLeod WB,<br />
Maulen I, Patel A, Qazi S, Thea DM, Nguyen NT. Oral amoxicill<strong>in</strong> versus <strong>in</strong>jectable<br />
penicill<strong>in</strong> for severe pneumonia <strong>in</strong> children aged 3 to 59 months: a<br />
randomized multicentre equivalency study. Lancet 2004; 364: 1141-1148.<br />
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