PATOLOGIE DELLE VIE BILIARI - AppuntiMed

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Giordano Perin; fisiopatologia medica: gastroenterologia 1: patologie della via biliare EZIOPATOGENESI: tutte le situazioni che: • creano ostacolo al flusso della bile. • Creano un incremento della concentrazione della bile. Stimolano la formazione o il passaggio di calcoli, ricordiamo per esempio la malattia di Caroli 1 , sclero oddite, stenosi benigna o neoplastica maligna, parassitosi, compressione ab estriseco, malformazioni cistiche congenite della via biliare principale. ITTERO EMOLITICO: in caso di importanti fenomeni di ittero emolitico la bilirubina indiretta prodotta in grandi quantità sfugge agli epatociti e si porta nella via biliare polimerizzando e formando dei calcoli pigmentati con il calcio. LA CALCOLOSI NEL COLECISTECTOMIZZATO: si tratta di eventi rari ma che possono derivare o da una RECIDIVIZZAZIONE con formazione di calcoli nella via biliare o da calcoli che PERMANGONO NELLA VIA BILIARE DOPO L'OPERAZIONE, calcoli non individuati restano a livello dei dotti biliari anche nell'1- 5% dei pazienti, SVILUPPO DELLA CALCOLOSI SECONDARIA: i calcoli che passano nella via biliare possono seguire strade differenti: • risalire i dotti epatici • scendere nel coledoco. • occupare la via biliare massivamente, si parla di EMPIERREMENT. • aumentare in dimensioni in modo molto importante STORIA NATURALE DELLA MALATTIA: • il calcolo più semplicemente portarsi nel duodeno e non provocare problemi particolari, viene semplicemente espulso senza dare sintomatologie particolari o innescare processi di flogosi tipici della colangite. • Il calcolo può risalire il dotto di WIRSUNG e andare a provocare una PANCREATITE ACUTA con autodigestione del pancreas e morte rapida. Evidenze biochimiche, e non cliniche, di un inizio di pancreatite si possono avere: ◦ 15% dei pazienti con colelitiasi. ◦ 30% dei pazienti con coledocolitiasi. È indispensabile sospettare una pancreatite acuta se si innesca un dolore a cintura alla schiena, si verifica un ileo paralitico o si registrano delle effusioni pleuriche (accumulo di liquido tra i due strati della pleura). • Il calcolo può RESTARE IN SEDE e dare una colangite caratterizzata dalla SINTOMATOLOGIA descritta dalla triade di Charcot Villard: ◦ DOLORE IN IPOCONDRIO DESTRO. ◦ FEBBRE BILIOSETTICA. ◦ ITTERO OSTRUTTIVO che è rapidamente progressivo, si manifesta con: ▪ urine ipercoliche color marsala. ▪ Feci acoliche. È importante ricordare che se il calcolo è piccolo e si muove, può dare un ittero capriccioso con livelli di bilirubina altalenanti. Si può assistere anche a: ▪ incremento delle transaminasi, da 3 a 10 volte il livello normale. ▪ Deficienza di vitamine liposolubili importanti determinata dalla mancata emulsione biliare dei lipidi. 1 Patologia cistica delle vie biliari che genera una cisti che cominica con le vie biliari principali. 6
Giordano Perin; fisiopatologia medica: gastroenterologia 1: patologie della via biliare La COLANGITE che si viene a creare può presentare due quadri distinti: ◦ COLANGITE ACUTA NON SUPPURATIVA, che si risolve con la terapia antibiotica e non da grossi problemi. ◦ COLANGITE ACUTA SUPPURATIVA dove la produzione di pus provoca una gravissima ostruzione della via biliare e la infiammazione contribuisce a dare un quadro di grave tossicità dove confusione mentale, sepsi e shock settico sono comuni. • PROVOCARE ALLA LUNGA UNA CIRROSI BILIARE SECONDARIA, in questo caso sarà necessario gestire l'apporto di vitamine liposolubili molto importanti quali vitamina A, D E e K. DIAGNOSI: la diagnosi viene generalmente fatta grazie a sicuramente ad ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO, ma sono molto utili: • ESAMI DI LABORATORIO che di fatto sono generalmente: ◦ leucocitosi e indici infiammatori. ◦ aumento degli indici di colestasi e della funzionalità epatica. • ECOGRAFIA E TC ADDOMINALE • COLANGIO RMN • ECOENDOSCOPIA: a disposizione solo di alcuni centri. • ERCP endoscopic retrograde colangiopancreatography. La diagnostica per immagini è sicuramente estremamente rilevante, ma spesso, come avviene per la ERCP, molto invasiva: deve sempre esserci a monte un motivo o sospetto diagnostico per ricorrere a tali metodologie. EFFICACIA DEGLI ESAMI DIAGNOSTICI: escludendo la ERCP, estremante utile ma pericolosa, gli esami utili sono: • ECOGRAFIA dotata di alta sensibilità. • ENCOENDOSCOPIA dotata di elevate specificità e sensibilità. • COLANGIO RMN sicuramente molto utile, presenta una sensibilità dell'81-95% e una specificità dell'85-100%; si tratta della alternativa migliore alla ERCP anche perchè disponibile su tutto il territorio nazionale. La concordanza tra ERCP e COLANGIO RMN è molto elevata, intorno all'80-85%. L'ERCP: sicuramente l'ERCP è l'esame più utile tra tutti quelli descritti, ma è una pratica molto invasiva e per questo si esegue unicamente in presenza di: • evidenti sintomi compatibili con il quadro descritto. • Dopo aver eseguito una ecografia che dia un risultato sospettoso. SI ESEGUE QUANDO SI È RAGIONEVOLMENTE CERTI CHE CI SIANO CALCOLI NELLA VIA BILIARE. FINALITÀ DI INDAGINE: L'ERCP si basa sulla introduzione di una SONDA ENDOSCOPICA A VISIONE LATERALE LA CUI FINALITÀ È QUELLA DI ARRIVARE DAVANTI ALLA PAPILLA DI VATER; tramite la sonda si inserisce quindi il catetere che viene inserito: • o nel dotto coledoco. • o nel dotto di Virsung: generalmente non viene eseguito per il rischio di indurre una pancreatite. Si esegue quindi una OPACIZZAZIONE cioè si inserisce del mezzo di contrasto che consente, tramite radiografia, di valutare lo stato delle vie biliari o pancreatiche. 7
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