PATOLOGIE DELLE VIE BILIARI - AppuntiMed

Giordano Perin; fisiopatologia medica: gastroenterologia 1: patologie della via biliare
PATOLOGIE DELLE VIE BILIARI
con il termine patologie delle vie biliari si indicano fondamentalmente:
• CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI che possono provocare:
◦ calcolosi della colecisti.
◦ calcolosi delle vie biliari
patologie abbastanza comuni e che presentano complicanze importanti.
• NEOPLASIE in particolare:
◦ della via biliare e principale.
◦ Della papilla di Vater.
• CIRROSI BILIARE in particolare:
◦ cirrosi biliare primitiva.
◦ Colangite sclerosante primitiva.
LA CALCOLOSI DELL
A COLECISTI:
si tratta di una patologia molto comune che interessa anche soggetti giovani; sicuramente
sono fattori di rischio importanti:
• età.
• Sovrappeso.
• sesso femminile.
• Gravidanza.
• uso di estroprogestinici.
• Ipertrigliceridemia.
• Diabete mellito.
• Ipercolesterolemia.
PATOGENESI:
la patogenesi è determinata da una alterazione dell'equilibrio che regola i complessi
rapporti tra i principali costituenti della bile:
• il colesterolo, circa il 5%.
• i fosfolipidi, circa il 15%.
• gli acidi biliari che sono circa l'80%.
nel complesso viene a formarsi una BILE SOPRASATURA IN COLESTEROLO e questo
provoca:
• FORMAZIONE DI CRISTALLI DI COLESTEROLO, insolubili.
• SOVRAPPOSIZIONE BATTERICA molto spesso che comporta uno stravaso di
fibrina e coaguli incrementando il rischio.
• ACCRESCIMENTO DEI CRISTALLI E FORMAZIONE DI CALCOLI.
Fattori che favoriscono il deposito di calcoli sono fondamentalmente tre:
1. incremento delle secrezione biliare di colesterolo, determinato generalmente dalla
presenza di una ipercolesterolemia. È importante sottolineare però che in questo
processo giocano un ruolo:
1. fattori ambientali importanti come appunto una dieta ricca di colesterolo e una
scarsa attività fisica e tutti i fattori di rischio modificabili elencati in precedenza.
2. Fattori genetici molto rilevanti.
È stato dimostrato che un incremento dei livelli di colesterolo nella bile non sono
correlati direttamente ai livelli ematici di colesterolo: solo i pazienti che sviluppano
calcoli o sono predisposti ad essi presentano un incremento del colesterolo nella
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bile con la colesterolemia, i pazienti che non presentano calcoli, nonostante gli
elevati livelli di colesterolo ematico, non presentano aumenti considerevoli di
colesterolo nella bile.
2. Meccanismi di nucleazione della bile favoriti o sfavoriti dalla presenza di fattori:
1. FATTORI CHE INDUCONO LA NUCLEAZIONE sono MUCINE E
IMMUNOGLOBULINE PER ESEMPIO, in questo modo probabilmente le
infezioni favoriscono il deposito dei calcoli.
2. FATTORI CHE INIBISCONO LA NUCLEAZIONE sono APOLIPOPROTEINE e
ALTRE GLICOPROTEINE.
3. Ipomobilità della colecisti, molto importante: un parziale svuotamento della colecisti
da immobilità della stessa è determinante probabilmente nello sviluppo del calcolo,
se i cristalli fossero rimossi con la bile infatti, il problema scomparirebbe alla radice.
La SABBIA BILIARE è un composto mucoso denso composto di cristalli di colesterolo,
bilirubinato di calcio e gel di mucina: si tratta di un fattore predisponente alla formazione di
calcoli che può semplicemente scomparire (18%), progredire a colelitiasi (14%) o dare vita
ad una colecistite alitiasica (19%)
altri due fattori influenzano in modo molto importante la formazione di calcoli:
• LA GRAVIDANZA che comporta un aumento dei livelli di colesterolo, soprattutto al
terzo trimestre, e una riduzione della mobilità della colecisti e delle vie biliari.
Generalmente la patologia si risolve con il parto.
• DIMAGRIMENTI IMPROVVISI determinati da una RIDUZIONE IMPORTANTE
DELL'APPORTO CALORICO.
DIVERSI TIPI DI CALCOLI:
i calcoli della colecisti possono essere suddivisi in tre grandi categorie:
1. calcoli di colesterolo.
2. calcoli di pigmento.
3. calcoli misti.
I CALCOLI MISTI SONO SICURAMENTE I PIÙ COMUNI, si presentano in questo modo:
• multipli spesso.
• Composti di colesterolo, pigmenti biliari, ossido di calcio.
• Rotondeggianti o prismatici.
• Concentrici e sovrapposti.
• Radiopachi, non visibili tramite rx diretta addome.
I CALCOLI DI BILIRUBINA, sicuramente meno comuni:
• neri o marroni a seconda della concentrazione e tipo di sali di calcio.
• Piccoli.
• Presenti in numero elevato.
• Duri e senza stratificazioni.
• Radiopachi.
I CALCOLI DI COLESTEROLO PURO si caratterizzano per un elevato contenuto in
colesterolo, superiore al 75% in peso secco, e sono radiotrasparenti.
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Calcoli
pigmentati neri e
marroni.
immagine tratta da wikipedia
immagine tratta da wikipedia
COMPLICAZIONI:
le complicazioni di una colelitiasi possono essere diverse, sicuramente ricordiamo:
• COLECISTITE dove si verifica una reazione della parete della colecisti che diviene
fondamentalmente FLOGISTICA, nello specifico riconosciamo flogosi:
◦ ACUTA di tipo catarrale purulento, flemmonoso o gangrenoso a seconda dei
casi. Il quadro è ACUTO e MOLTO DOLOROSO, accompagnato da sintomi
neurovegetativi importanti molto spesso.
◦ CRONICA dove invece si instaura un processo sclerotico importante con
retrazioni della parete e loro ispessimento. Molto spesso si verificano delle
pericolecistiti che generano della aderenze con le strutture viscerali vicine. Il
quadro è CRONICO e SUBDOLO per certi aspetti: non c'è un dolore forte ma
una degenerazione cronica.
In questi casi la colecisti va rimossa generalmente: SI ESEGUE UNA
OPERAZIONE LAPAROSCOPICA NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI.
• PERFORAZIONE LIBERA CON PERITONITE DIFFUSA: prima peritonite irritativa,
anche se la bile presenta un potere irritativo limitato, quindi peritonite infettiva,
determinata dal passaggio di microorganismi nel cavo peritoneale.
• PERFORAZIONE COPERTA CON ASCESSO PERICOLICISTICO.
• FISTOLA BILIO DIGESTIVA che può raggiungere:
◦ IL DUODENO e si verifica quindi una pneumobilia, all'interno della colecisti si
forma una sacca d'aria.
◦ IL COLON: a causa della enorme carica batterica qui presente si verifica una
immediata colangite.
• ILEO BILIARE: il calcolo si porta nell'ileo e ostruisce la valvola ileocecale
provocando una ostruzione intestinale.
• IDROPE: un calcolo incuneato nel dotto coledoco ostruisce il passaggio della bile e
provoca un rigonfiamento enorme della stessa.
• EMPIEMA cioè idrope a contenuto purulento, determinato da una sovrainfezione da
cocchi piogeni.
• COLECISTI A FRAGOLA: si formano delle microincrostazioni colesteriniche che
inficiano la funzionalità della colecisti stessa. Si verificano:
◦ alterazione della capacità contrattile della colecisti.
◦ Perdita della capacità di concentrare la bile.
• COLECISTI A PORCELLANA dove si formano invece delle incrostazioni calcaree,
l'effetto funzionale è il medesimo della colecisti a fragola.
• COLEDOCOLITIASI trattata in seguito.
Lo sviluppo di complicazioni e sintomi è relativamente raro:
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• 10% a 5 anni.
• 15% a 10 anni.
• 18% a 15 anni.
Una rimozione preventiva della colecisti, pertanto, non è in nessun modo consigliata.
SINTOMATOLOGIA:
molto spesso la diagnosi di colelitiasi viene posta OCCASIONALMENTE IN
CONCOMITANZA AD ECOGRAFIE SVOLTE PER ALTRE RAGIONI: nel 65-80% la
patologia è infatti COMPLETAMENTE ASINTOMATICA.
La eventuale sintomatologia tipica della malattia può interessare:
• COLICA BILIARE sicuramente la sintomatologia più comune, si tratta di una
manifestazione sporadica caratterizzata da:
◦ dolore violento improvviso accessionale che raggiunge l'apice e permane molto
forte.
◦ Si verifica in ipocondrio destro, si irradia all'epigastrio e alla regione
sottoscapolare, si riferisce eventualmente anche alla spalla destra.
◦ Nausea, vomito e sudorazione, tipici sintomi neurovegetativi forti.
◦ Durata da mezz'ora anche a 3-6 ore.
La colica si risolve in modo completo dal punto di vista sintomatologico: la eziologia
è quella di un calcolo che si porta ad ostruire il deflusso della bile dalla colecisti
provocando una contrazione spastica e molto dolorosa della stessa. Il sintomo può
non ripresentarsi anche per anni.
• COLECISTITE ACUTA quadro infettivo in questo caso, non solo ostruttivo, si
accompagna ad una febbre CONTINUA E NON BILIOSETTICA, come avviene
invece nella colangite.
Per quanto riguarda TURBE DISPEPTICHE REGISTRATE DA QUESTI PAZIENTI non ci
sono evidenze statistiche che consentano di correlarle a una patologia di questo tipo.
SEMEIOTICA:
dal punto di vista semeiologico è importante ricordare:
• ANAMNESI: molto importane per gli aspetti di ereditarietà tipici della colelitiasi.
• ESAME OBIETTIVO: fondamentale è la manovra di Murphy; si uncina la regione
costale in prossimità del punto cistico e si fa inspirare a fondo il paziente
abbassando il piano diaframmatico e quindi la colecisti. Se il paziente blocca il
respiro nella fase di inspirazione, allora la manovra è positiva e indica una
infiammazione della colecisti.
• ESAMI DI LABORATORIO:
◦ indici di INFIAMMAZIONE ACUTA O CRONICA.
◦ Indici di SOFFERENZA DELLA COLECISTI come fosfatasi alcalina e gamma
GT.
• ECOGRAFIA ADDOMINALE: ESAME DI PRIMA SCELTA per quanto riguarda la
calcolosi, è molto sensibile e molto specifica.
È importante valutare la associazione con altri quadri patologici quali:
• triade di saint caratterizzata dalla combinazione di ernia iatale, calcolosi della
colecisti e diverticolosi del colon.
• Ulcera gastroduodenale.
• Gastrite.
• Malattia da reflusso gastroesofageo o MRGE.
TRATTAMENTO:
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LA CALCOLOSI DELLA COLECISTI IN ASSENZA DI COLICHE O ALTRI SINTOMI NON
VA TRATTATA. I trattamenti previsti sono due.
• TERAPIA MEDICA con acido ursodesossicolico: si tratta di un acido che permette
di riequilibrare l'ambiente biliare. Se la colecisti si contrae ancora e i calcoli sono
piccoli, al di sotto dei 2cm, e radiotrasparenti, si può applicare questa terapia.
Ricordiamo che:
◦ la terapia si protrae per 6 mesi almeno.
◦ Funziona solo nel 25-30% dei casi.
NON È DETTO CHE FUNZIONI quindi e non viene considerata una terapia
abbastanza efficace da essere distribuita dal sistema sanitario nazionale.
• TERAPIA CHIRURGIA A CIELO APERTO O LAPAROSCOPICA, SICURAMENTE È
LA TERAPIA PIÙ UTILIZZATA. Si esegue l'operazione se:
◦ il paziente ha coliche.
◦ Il paziente presenta altri sintomi.
SI ESEGUE UNA COLECISTECTOMIA: un tempo si eliminavano i calcoli e si
richiudeva la colecisti, ma la alterazione risulta a questo punto tale da provocare
inevitabilmente altre complicanze. La colecistectomia non da nessun problema:
dopo un mese o due di adattamento con una dieta non ricca di grassi, IL
COLEDOCO COMINCIA A DILATARSI E A FUNZIONARE COME UN SERBATOIO
BILIARE.
CALCOLOSI DELLA
VIA BILIARE PRINCIPALE:
con questo termine si indica la presenza di concrementi nel coledoco e o nel dotto epatico
comune, non interessa i dotti epatici o le parti interne del fegato quindi.
Si distinguono due tipi di calcolosi della via biliare principale (VBP):
• PRIMITIVO determinata dallo sviluppo di calcoli in sede della via biliare composti di
bilirubinato di calcio; questo è dovuto spesso a:
◦ ittero emolitico.
◦ Stasi biliare ostruttiva.
Si tratta di un evento RARO, interessa solo il 5% dei pazienti.
• SECONDARIO con lo sviluppo di calcoli di bilirubinato che invece traggono origine
dalla colecisti e migrano nei dotti biliari. La migrazione avviene nel 10-15% dei casi
di colelitiasi: i calcoli migrati aumentano poi di dimensioni e danno delle forme
ostruttive parziali o totali.
MRCP di una calcolosi
della via biliare principale:
si individuano molto bene
due calcoli posti nel
coledoco.
immagine tratta da wikipedia
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EZIOPATOGENESI:
tutte le situazioni che:
• creano ostacolo al flusso della bile.
• Creano un incremento della concentrazione della bile.
Stimolano la formazione o il passaggio di calcoli, ricordiamo per esempio la malattia di
Caroli 1 , sclero oddite, stenosi benigna o neoplastica maligna, parassitosi, compressione
ab estriseco, malformazioni cistiche congenite della via biliare principale.
ITTERO EMOLITICO:
in caso di importanti fenomeni di ittero emolitico la bilirubina indiretta prodotta in grandi
quantità sfugge agli epatociti e si porta nella via biliare polimerizzando e formando dei
calcoli pigmentati con il calcio.
LA CALCOLOSI NEL COLECISTECTOMIZZATO:
si tratta di eventi rari ma che possono derivare o da una RECIDIVIZZAZIONE con
formazione di calcoli nella via biliare o da calcoli che PERMANGONO NELLA VIA BILIARE
DOPO L'OPERAZIONE, calcoli non individuati restano a livello dei dotti biliari anche nell'1-
5% dei pazienti,
SVILUPPO DELLA CALCOLOSI SECONDARIA:
i calcoli che passano nella via biliare possono seguire strade differenti:
• risalire i dotti epatici
• scendere nel coledoco.
• occupare la via biliare massivamente, si parla di EMPIERREMENT.
• aumentare in dimensioni in modo molto importante
STORIA NATURALE DELLA MALATTIA:
• il calcolo più semplicemente portarsi nel duodeno e non provocare problemi
particolari, viene semplicemente espulso senza dare sintomatologie particolari o
innescare processi di flogosi tipici della colangite.
• Il calcolo può risalire il dotto di WIRSUNG e andare a provocare una
PANCREATITE ACUTA con autodigestione del pancreas e morte rapida. Evidenze
biochimiche, e non cliniche, di un inizio di pancreatite si possono avere:
◦ 15% dei pazienti con colelitiasi.
◦ 30% dei pazienti con coledocolitiasi.
È indispensabile sospettare una pancreatite acuta se si innesca un dolore a cintura
alla schiena, si verifica un ileo paralitico o si registrano delle effusioni pleuriche
(accumulo di liquido tra i due strati della pleura).
• Il calcolo può RESTARE IN SEDE e dare una colangite caratterizzata dalla
SINTOMATOLOGIA descritta dalla triade di Charcot Villard:
◦ DOLORE IN IPOCONDRIO DESTRO.
◦ FEBBRE BILIOSETTICA.
◦ ITTERO OSTRUTTIVO che è rapidamente progressivo, si manifesta con:
▪ urine ipercoliche color marsala.
▪ Feci acoliche.
È importante ricordare che se il calcolo è piccolo e si muove, può dare un ittero
capriccioso con livelli di bilirubina altalenanti. Si può assistere anche a:
▪ incremento delle transaminasi, da 3 a 10 volte il livello normale.
▪ Deficienza di vitamine liposolubili importanti determinata dalla mancata
emulsione biliare dei lipidi.
1 Patologia cistica delle vie biliari che genera una cisti che cominica con le vie biliari principali.
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La COLANGITE che si viene a creare può presentare due quadri distinti:
◦ COLANGITE ACUTA NON SUPPURATIVA, che si risolve con la terapia
antibiotica e non da grossi problemi.
◦ COLANGITE ACUTA SUPPURATIVA dove la produzione di pus provoca una
gravissima ostruzione della via biliare e la infiammazione contribuisce a dare un
quadro di grave tossicità dove confusione mentale, sepsi e shock settico sono
comuni.
• PROVOCARE ALLA LUNGA UNA CIRROSI BILIARE SECONDARIA, in questo
caso sarà necessario gestire l'apporto di vitamine liposolubili molto importanti quali
vitamina A, D E e K.
DIAGNOSI:
la diagnosi viene generalmente fatta grazie a sicuramente ad ANAMNESI ed ESAME
OBIETTIVO, ma sono molto utili:
• ESAMI DI LABORATORIO che di fatto sono generalmente:
◦ leucocitosi e indici infiammatori.
◦ aumento degli indici di colestasi e della funzionalità epatica.
• ECOGRAFIA E TC ADDOMINALE
• COLANGIO RMN
• ECOENDOSCOPIA: a disposizione solo di alcuni centri.
• ERCP endoscopic retrograde colangiopancreatography.
La diagnostica per immagini è sicuramente estremamente rilevante, ma spesso, come
avviene per la ERCP, molto invasiva: deve sempre esserci a monte un motivo o sospetto
diagnostico per ricorrere a tali metodologie.
EFFICACIA DEGLI ESAMI DIAGNOSTICI:
escludendo la ERCP, estremante utile ma pericolosa, gli esami utili sono:
• ECOGRAFIA dotata di alta sensibilità.
• ENCOENDOSCOPIA dotata di elevate specificità e sensibilità.
• COLANGIO RMN sicuramente molto utile, presenta una sensibilità dell'81-95% e
una specificità dell'85-100%; si tratta della alternativa migliore alla ERCP anche
perchè disponibile su tutto il territorio nazionale.
La concordanza tra ERCP e COLANGIO RMN è molto elevata, intorno all'80-85%.
L'ERCP:
sicuramente l'ERCP è l'esame più utile tra tutti quelli descritti, ma è una pratica molto
invasiva e per questo si esegue unicamente in presenza di:
• evidenti sintomi compatibili con il quadro descritto.
• Dopo aver eseguito una ecografia che dia un risultato sospettoso.
SI ESEGUE QUANDO SI È RAGIONEVOLMENTE CERTI CHE CI SIANO CALCOLI
NELLA VIA BILIARE.
FINALITÀ DI INDAGINE:
L'ERCP si basa sulla introduzione di una SONDA ENDOSCOPICA A VISIONE LATERALE
LA CUI FINALITÀ È QUELLA DI ARRIVARE DAVANTI ALLA PAPILLA DI VATER; tramite
la sonda si inserisce quindi il catetere che viene inserito:
• o nel dotto coledoco.
• o nel dotto di Virsung: generalmente non viene eseguito per il rischio di indurre una
pancreatite.
Si esegue quindi una OPACIZZAZIONE cioè si inserisce del mezzo di contrasto che
consente, tramite radiografia, di valutare lo stato delle vie biliari o pancreatiche.
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FINALITÀ TERAPEUTICHE:
LA ERCP ha anche delle FINALITÀ TERAPEUTICHE, grazie alla sonda è possibile
eseguire infatti:
• UNA SFINTERECTOMIA: è possibile recidere la
superficie dello sfintere di Oddì se ostruito o stretto.
La sfinterectomia è resa possibile grazie alla presenza
DI UN PAPILLOTOMO 2 composto da un filo metallico
elettrificato che consente taglio e coagulazione in
sede.
• ESTRAZIONE DI CALCOLI che spesso richiede la
sfinterectomia, si esegue con un cestello che viene:
◦ inserito chiuso.
◦ Portato alla papilla.
◦ Inserito nella via biliare.
◦ Portato a monte del calcolo.
◦ Allargato in corrispondenza del calcolo al fine di
imbrigliarlo.
◦ Estratto con il calcolo all'interno.
Rimozione di due calcoli dalla
via biliare dopo papillotomia.
immagine tratta da wikipedia
Si può eseguire eventualmente la stessa operazione con un palloncino.
Prima di utilizzare una approccio terapeutico CHIRURGICO generalmente, si utilizza un
approccio radiologico interventistico con ERCP, si cerca quindi di risolvere il problema
senza dover eseguire una laparoscopia: l'approccio endoscopico seguito da una
colecistectomia, comunque necessaria, che rimuova solo la colecisti e non i calcoli della
via biliare, presenta un impatto in termini prognostici inferiore rispetto ad un intervento
chirurgico che debba anche rimuovere i calcoli della via biliare.
La percentuale di successo è notevole: al primo tentativo nell'89% dei casi si incanula la
via biliare, al secondo tentativo le probabilità incrementano fino al 94%.
COMPLICAZIONI DELL'ERCP:
le complicazioni possibili a seguito di una ERCP possono essere numerose, si possono
avere complicanze importanti quali:
• PANCREATITE dovuta all'immissione di mezzo di contrasto nel dotto di VIRSUNG.
• COLANGITE dovuta alla immissione di batteri occasionale nel coledoco.
• EMORRAGIA determinata da una papillotomia eccessivamente profonda o per
variabilità anatomiche.
• PERFORAZIONE DUODENALE se la papillotomia è eccessivamente profonda, può
essere anche retroperitonale vista la posizione.
La percentuale di complicanze è abbastanza rilevante: considerando in ogni caso le
complicazioni che un intervento chirurgico può provocare, si esegue in ogni caso prima
della chirurgia una ERCP. Le complicanze importanti a Trieste non sono molto frequenti, si
aggirano intorno al 5% e le più frequenti sono generalmente le meno gravi come una
moderata pancreatite, gestibile clinicamente.
COMPLICAZIONI OPERATIVE:
durante l'esecuzione di una ERCP si possono incontrare delle complicazioni operative:
2 Esistono due tipologie di papillotomo: uno funzionale ad eseguire un taglio dal basso verso l'alto, come necessario
normalmente, uno funzionale ad eseguire un taglio in senso opposto, essenziale per pazienti che abbiano subito una
resezione gastrica importante e che presentino quindi l'innesto dello sfintere di oddì direttamente a livello della parte
inferiore della parete gastrica..
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• CALCOLOSI VOLUMINOSA: in presenza di una calcolosi voluminosa si rompono i
calcoli e si rimuovono con il palloncino o cestello come avviene normalmente.
Nell'eventualità in cui vi siano dei pazienti anziani che presentano una calcolosi
molto importanti (empierrement), si possono inserire dei bypass.
• GASTRORESEZIONE: non si tratta di una complicazione particolarmente
importante, si esegue semplicemente la ERCP con un approccio endoscopico
differente
• NECESSITÀ DI UNA COLECISTECTOMIA: una volta asportato il calcolo, la
colecistectomia deve essere generalmente sempre eseguita. Si tratta di un
problema controverso: la colecistectomia nel paziente anziano è inderogabile solo
nel 7% dei casi, ma se possibile si evita l'intervento. La decisione viene presa
naturalmente sulla base del rapporto RISCHIO-BENEFICIO.
• INTERVALLO PIÙ ADATTO DI ESECUZIONE: la ERCP va eseguita più presto il
possibile; sarebbe ideale svolgere l'operazione entro 2 settimane dalla emersione
del sintomo o dalla diagnosi, ma spesso questo non è possibile.
NEOPLASIE:
in linea generale le neoplasie che possono interessare le vie biliari possono essere:
• BENIGNE RARE, si tratta di adenomi, cistoadenomi, fibromi a cellule granulari.
◦ L'evoluzione della neoplasia non è generalmente problematica.
◦ Vengono diagnosticate tramite eco TC dell'addome addome, colangio RMN ma
sorpattutto ERCP: L'ERCP cosente di prelevare dei campioni bioptici e in alcuni
casi, soprattutto per pazienti che non sono in grado di sopportare l'operazione di
asportazione, di mettere dei bypass o degli stent.
In questi casi la chirurgia viene prescritta solo se c'è ostruzione effettiva
generalmente.
• MALIGNI più frequenti e pericolosi, nello specifico:
◦ colangiocarcinoma.
◦ tumore della papilla di Vater: neoplasia che si sviluppa generalmente verso il
duodeno.
IL COLANGIOCARCINOMA:
neoplasia non frequentissima che genera una grande quantità di problemi
• EPIDEMIOLOGIA:
◦ interessa circa 1:100.000 abitanti negli USA.
◦ Colpisce generalmente persone sopra i 50 anni.
◦ Leggermente più comune nel maschio.
• ISTOLOGICAMENTE Può essere di tipo papillare, nodulare o diffuso; si distingue in
bene o mal differenziato.
• SI LOCALIZZA:
◦ nel TRATTO PROSSIMALE della via biliare, e si parla di tumore di Klatskin,
possiamo distinguere tre quadri di neoplasia di Klatskin:
▪ klatskin 1 dove la convergenza dei dotti epatici è pervia.
▪ klatskin 2 che interessa invece la convergenza che risulta ostruita.
▪ Klatskin 3 dove è ostruita la convergenza dei dotti e l'ostruzione si allarga ad
uno o due di essi.
nel terzo caso non passa niente.
◦ Epatocoledoco.
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◦ Tratto terminale.
DIAGNOSI:
la diagnosi si pone molto spesso tramite anamnesi ed esame obiettivo, ricordiamo infatti
che in questi casi si possono avere segni importanti:
• ITTERO NUDO.
• COLECISTI PALPABILE o IDROPE DELLA COLECISTI non infiammatoria e non
dolorosa determinata proprio dalla presenza di questa ostruzione: si parla di segno
di Courvasier Terrier.
Sono molto utili sicuramente:
• esami di laboratorio dove si possono registrare incrementi degli indici di colestasi
come gamma GT e FOSFATASI ALCALINA.
• ECO e TC addominali.
• Colangio RMN.
• ERCP e CITOISTOLOGIA che consentono di dare una valutazione più precisa della
neoplasia.
concordanza tra ERCP e COLANGIO RNM è molto elevata, intorno all'85%: come nel
caso precedente si cerca di eseguire PRIMA una colangio RMN che non è invasiva, quindi
una ERCP.
CARCINOMA DELLA PAPILLA DI VATER:
frequente come evoluzione di lesioni benigne, si associa a patologie quali la poliposi di
Gardner e malattia di von Recklinghausen (neurofibromatosi di tipo 1); questa neoplasia:
• Prevale nel sesso maschile in termini di frequenza.
• Si verifica generalmente nella sesta-settima decade di vita.
Dal punto di vista anatomopatologico si tratta di una neoplasia:
• di piccole dimensioni.
• con aspetto nodulare vegetante, polipoide e scirroso 3 .
• Adenocarcima che può essere ben o mal differenziato.
• Necrosi tumorale frequente, avviene nel 25% dei casi: la necrosi genera spesso
una ripresa della pervietà della papilla e quindi un calo del fenomeno itterico.
• Si sviluppa LENTAMENTE infiltra e metastatizza a distanza in un tempo molto
lungo.
Nel paziente anziano è importante prendere in considerazione gli aspetti relativi alla
anestesia e all'intervento chirurgico: se la neoplasia procede lentamente, non ha senso
sottoporre il paziente ad un intervento invasivo.
SINTOMATOLOGIA:
anche in questo caso un sintomo importante è quello dell'ittero:
• forma pseudolitiasica che prevede dolore, ittero fluttuante,come accennato, e
febbre.
• Forma neopalstica che prevede invece ittero indolore, colecisti distesa e anemia. È
un ittero NUDO.
• Forma mista che ha le caratteristiche di entrambe.
DIAGNOSI:
fondamentalmente identica al caso precedente: oltre ad anamensi ed esame obiettivo, si
procede con ECO e TC addominale, colangio RMN, ERCP utile ad eseguire
3 Scirroso è un termine utilizzato per indicare una particolare consistenza di alcune neoplasie maligne epiteliali: indica
una neoplasia dotata di un connettivo molto denso nel quale si collocano le cellule epiteliali neoplastiche, da un
particolare stridore al taglio.
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Giordano Perin; fisiopatologia medica: gastroenterologia 1: patologie della via biliare
eventualmente un esame citoistologico.
CIRROSI BILIARE:
la cirrosi biliare è un patologia delle vie biliari che si caratterizza per la formazione di un
ostacolo al deflusso della bile, tale ostacolo a lungo termine porta ad una stasi biliare tale
da provocare un quadro di cirrosi epatica.
LA CIRROSI BILIARE PRIMITIVA:
si tratta di una patologia relativamente comune, circa 100-200 individui ogni milione di
abitanti con una preponderanza femminile evidente. Tale patologia si caratterizza per:
• la presenza di un OSTACOLO AL DEFLUSSO BILIARE NELLA VIA BILIARE
INTRAEPATICA, non extraeptica, la ostruzione è quindi di tipo intraepatico
parasinusoidale, interessa cioè lo spazio portale.
• L'evoluzione del processo di stasi in:
◦ infiammazione portale.
◦ Necrosi dei colangiociti.
◦ Fattori di colestasi elevati.
◦ Livelli di bilirubina circolante elevati.
La maggior parte di questi pazienti, il 90% circa, presenta nel siero degli anticorpi anti
mitocondrio (AMA anti-mithocondrial-antibody) capaci di riconoscere elementi
intramitocondriali come elementi facenti parte del complesso della piruvico deidrogenasi.
Non hanno nessun valore patogenetico, ma sono dei buoni markers per la patologia.
CLASSIFICAZIONE ISTOPATOLOGICA:
la analisi dei campioni tratti durante la biopsia epatica consente di identificare quattro stadi
evolutivi della malattia:
1. PRIMO STADIO o di colangite cronica non suppurativa distruttiva: si tratta di un
processo infiammatorio necrotizzante del tratto portale.
2. SECONDO STADIO caratterizzato dalla presenza di:
1. riduzione dell'infiltrato infiammatorio.
2. Riduzione del numero dei dotti biliari.
3. TERZO STADIO caratterizzato da fibrosi periportale e fibrosi a ponte.
4. QUARTO STADIO cioè la CIRROSI FRANCA che può essere micronodulare o
macronodulare.
MANIFESTAZIONI CLINICHE:
molto spesso la cirrosi biliare primitiva viene diagnosticato prima che vi sia una effettiva
cirrosi avanzata e anche prima che vi siano dei sintomi. La sintomatologia, quando
presente, si caratterizza per:
• AFFATICAMENTO.
• PRURITO che si registra in circa il 50% dei pazienti alla diagnosi, può essere
estremamente debilitante. È dimostrato che se si mostra prima il prurito dell'ittero, la
prognosi diviene peggiore.
• ITTERO spesso melanico.
• COMPLICAZIONI DELLA CIRROSI EPATICA come epatomegalia, splenomegalia,
edema, ascite.
• IPERPIGMENTAZIONE, XANTELASMI E XANTOMATA sono tipici dei pazienti con
alterato metabolismo del colesterolo.
• In alcuni casi si possono osservare osteopenia e osteoporosi.
ESAMI DI LABORATORIO:
gli esami di laboratorio mostrano:
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Giordano Perin; fisiopatologia medica: gastroenterologia 1: patologie della via biliare
• INDICI DI COLESTASI ELEVATI in particolare:
◦ gamma GT.
◦ fosfatasi alcalina.
• Incremento, spesso lieve, delle amminiotrasferasi.
• Iperglobulinemia.
• Iperbilirubinemia.
• Trombocitopenia, leucopenia ed anemia.
Molto spesso le condizioni di pazienti con cirrosi biliare primitiva, si sovrappongono alle
condizioni di pazienti con epatiti autoimmuni: circa il 10% dei pazienti presentano un
quadro misto.
TRATTAMENTO:
il trattamento prevede:
• il trattamento normalmente somministrato al paziente cirrotico, fondamentalmente
sintomatico.
• ACIDO URSODESOSSICOLICO O UCDA: questo farmaco è dimostrato migliora il
quadro sia istologico sia sierologico del paziente.
• Il trattamento del prurito, molto debilitante, può essere eseguito tramite:
◦ antistaminici.
◦ Naltrexone, antagonisti dei recettori per i narcotici.
◦ Rifampicina.
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA:
si tratta di una patologia ad eziologia ignota caratterizzata dalla presenza di una
importante infiammazione diffusa e fibrosi che coinvolge l'intero albero biliare. Nel
complesso si manifesta con una occlusione sia intra che extra epatica. Dal punto di vista
anatomopatologico si riconoscono:
• proliferazione dei dotti biliari.
• Duttopenia.
• Colangite fibrosa.
• Fibrosi periduttale.
Con il progredire della patologia si arriva inevitabilmente alla CIRROSI DELLA VIA
BILIARE.
ASPETTI CLINICI:
anche in questo caso si tratta di sintomi da colestasi, quindi:
• affaticamento.
• Prurito.
• Steatorrea.
• Deficienza di vitamine liposolubili.
Con il progredire della malattia e l'avvento della cirrosi, il quadro diviene naturalmente più
grave.
ASPETTI LABORATORISTICI:
le alterazioni dei livelli laboratoristici di enzimi di colestasi e di enzimi epatici sono la causa
principale che porta il paziente a maggiori accertamenti, si possono avere:
• incremento della fosfatasi alcalina anche di due volte.
• Incremento delle amminotrasferasi, non tanto evidente.
• Calo dei livelli di albumina.
• Incremento del tempo di protrombina: oltre che al danno epatico, questo può essere
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Giordano Perin; fisiopatologia medica: gastroenterologia 1: patologie della via biliare
dovuto ad un deficit di assorbimento di vitamina K che può essere corretto almeno
parzialmente con la somministrazione parenterale della stessa.
DIAGNOSI:
la diagnosi definitiva richiede l'impiego di tecniche di imaging:
• MRCP magnetic resonance colangiopancreatography.
• ERCP endoscopic retragrade colangiopancreatography.
Queste tecniche sono in grado di mettere in evidenza la presenza di restringimenti
mutlifocali della via biliare sia intra che extraepatica. Colecisti e dotto cistico sono coinvolti
sono nel 15% dei casi.
TRATTAMENTO:
non c'è un trattamento specifico, l'acido ursodesossicolico è in fase di sperimentazione per
questa patologia. Nel complesso si devono naturalmente:
• controllare il prurito.
• Controllare l'insorgenza di patologie della via biliare come il colangiocarcinoma,
abbastanza comune in questi soggetti.
CIRROSI BILIARE SECONDARIA:
malattia che insorge a seguito di STASI BILIARE CRONICA PROVOCATA DA PROCESSI
PATOLOGICI CHE INTERESSANO LE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE, si parla di
colestasi extraepatica. Le cause più comuni sono:
• calcolosi coledocica.
• Processi neoplastici delle grosse vie biliari che determinano ostruzione del
coledoco.
• Colangite cronica sclerosante, complicanza della colite ulcerosa e della malattia di
crohn.
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