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Giornale
Italiano di
Cardiologia
Pratica
Italian
Journal of
Practice
Cardiology
Periodico trimestrale
Numero Doppio
Anno 9, Numero 1
Gennaio-Marzo 2010
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di Roma n. 460
del 31/10/03
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica
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Res1984; 18:555-60
Capitoli di libro: Lown B. Cardiovascular collapse and sudden death. In: Braunwald E,ed. Heart disease. Atextbook of cardiovascular medicine.
Philadelphia, PA:WB Saunders, 1980: 778-817.
Libri: Pujadas G. Coronary angiography. New York, NY: McGraw-HiII, 1980:10.
Abstracts: Ferrari R, NaylerWG.The protective effect of nifedipine on ischaemic and reperfused heart muscle. (abstr) In: Abstracts of the Intemational
Congress of Pharmacology.Tokyo, 1981: 265.
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Giornale Italiano di Cardiolagia Pratica: Segreteria ANCE,Via Dora, 2 - 00198 ROMA
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e BMJ 1982; 284: 1766-70.
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2

Indice
Editoriale
L’ANCE e la Ricerca
Carlo Fernandez Pag. 4
Registro Epidemiologico Osservazionale ANCE sul Rivascolarizzato nel Territorio (R.E.O.A.R.T.)
Carlo Fernandez, Vincenzo Romano Pag. 6
Diagnosi e Trattamento della Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
Calcaterra Giuseppe, Sardo Maria Catena Pag. 13
La variabilità individuale in medicina. Un vecchio concetto e nuovi strumenti per medici e cardiologi.
Albero Dolara Pag. 22
Tromboembolia polmonare (Parte II): l’approccio terapeutico alla fase acuta
Cesare de Gregorio, Gaetano Morabito, Maria Catena Sardo, Giuseppe Calcaterra Pag. 26
Influenza dell’aterosclerosi carotidea preclinica sugli eventi cerebro- e cardiovascolari in 5 anni di follow-up.
Salvatore Novo, Egle Corrado, Ida Muratori, Gisella Amoroso, Giuseppe Coppola, Rosalba Tantillo, Myriam Lo Presti,
Giuseppina Novo Pag. 32
L’emorragia subaracnoidea quale complicanza della cardiopatia ipertensiva
e la sua interdipendenza nell’istituto della causa di servizio
Sirio Simplicio, Riccardo Guglielmi, Gian Paolo Cioccia, Massimo Piccioni Pag. 41
Ruolo dell’ecodoppler nelle più frequenti patologie cardiovascolari: Insufficienza cardiaca congestizia
ed impianto di PM biventricolare.
Gabriele De Masi De Luca Pag. 46
Acute right ventricular failure: echocardiography is a powerful and very useful diagnostic tool
Claudio Poli, Simone Cipani, Silvia Marchiani, Vanni Orzalesi, Armando Sarti Pag. 54
Antagonisti del recettore AT1 per l’angiotensina II (ARB) e nefroprotezione
Livia Ferri, Davide Grassi, Giovambattista Desideri, Sergio Tiberti, Claudio Ferri Pag. 58
Nuove strategie di management del Na e dei diuretici nello scompenso cardiaco (II parte)
Pietro Di Pasquale, Sergio Cannizzaro, Sergio Fasullo, Giuseppe Leonardi, Salvatore Paterna Pag. 68
L’ipotensione arteriosa: un fantasma od una realtà nella cardiologia del Territorio?
Luigi D’Andrea, Antonello D’Andrea, Vittorio Panetta, Paola Romano, Giovanni Bizzarro Pag. 76
Rimodellamento ed ipertrofia del ventricolo sinistro: è importante distinguere queste due entità?
Giuseppina De Benedittis Pag. 82
OPINIONE
Ruolo dell’eco-doppler nelle più frequenti patologie cardiovascolari
PM biventricolare ed ottimizzazione della terapia
Nicola D’Amato Pag. 87
MINI TEST
Fibrillazione atriale e scompenso cardiaco Pag. 89
3
Indice

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
EDITORIALE
L'ANCE e la Ricerca
Carlo Fernandez
Editor in Chief
Questo numero del Giornale Italiano di Cardiologia Pratica dedica l’Editoriale, al lavoro
di alcuni soci ANCE.
Soci che hanno realizzato da Maggio ad oggi una ricerca, a nostro avviso, di alto
valore scientifico in quanto penetra, per la prima volta, all’interno del mondo dei nostri
pazienti che, ogni giorno sempre di più, subiscono un primo o un secondo intervento
di rivascolarizzazione.
Chi scrive ha vissuto nell’arco della sua lunga vita di cardiologo diversi momenti di
patologia dominante.
Negli anni ’60 l’elemento flogistico, con l’endocardite, la pericardite, e le valvulopatie
da flogosi endocardica era la norma e cancellava per il medico-cardiologo qualunque
altro problema patologico.
Venti anni dopo, il processo flogistico tende a diminuire, anno dopo anno, per lasciare
sempre più spazio alla patologia coronarica: l’angina di petto. Drammatica,
ben caratterizzata nel suo aspetto sintomatologico e clinico e nel suo episodio finale:
l’infarto del miocardio.
Le enormi potenzialità diagnostiche, l’elettrocardiogramma, l’ecocardiografia e poi
la coronarografia, tolgono ogni segreto ai percorsi coronarici, alla localizzazione delle
placche ed alla sede della trombosi ove avviene l’occlusione del vaso, aprendo lo
scenario su queste arterie, togliendo loro qualunque segreto.
Le possibilità di riaprire il vaso e di far riprendere il flusso sanguigno normale, costituiscono
realtà prima impensabili che, via, via, si diffondono sempre di più fino a
divenire processi terapeutici di routine, quasi terapie poco diverse dall'assunzione
dei farmaci.
Tuttavia, stranamente, di questo paziente che riprende la sua vita normale, spesso
asintomatico, la cardiologia sa poco; ad eccezione di alcuni grandi studi statistici che
cercano di dimostrare, se è più efficace l’angioplastica o il by-pass e se la sola terapia
medica è tanto efficace quanto quella chirurgica.
Il sipario che copre questa scena si dirada giorno dopo giorno: l’intervento sulle coronarie
aiuta il paziente a godere di una qualità di vita nettamente migliore di quella
che si può assicurare al coronaropatico curato con farmaci anche se… entrambi
continuano a vivere mediamente sette, otto anni dopo l’infarto e dopo il primo intervento
e nel 20% dei casi hanno bisogno di una seconda rivascolarizzazione.
All’interno di questa realtà è penetrata la nostra ricerca. Il Reoart si è chiesto: quale
era la vita di questi pazienti prima della rivascolarizzazione; perché l’hanno fatta e
cosa è successo dopo.
4

Queste tre domande sono state fatte ad un paziente, nell'ambito della sua vita
quotidiana, quando si reca dal medico il quale anche per caso, viene a sapere che la
persona che ha dinnanzi è stata rivascolarizzata.
Abbiamo già interrogato più di 2000 pazienti e abbiamo scoperto molte realtà poco
note, poco o nulla presenti in letteratura.
Questo è ciò che desideriamo anticipare ai nostri lettori, nella speranza che il lavoro
quotidiano, volontario, di tanti soci ANCE possa essere d'aiuto alla professione
quotidiana di tanti altri di noi: e questa è l'ANCE.
5
C. Fernandez L’ANCE e la Ricerca

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Registro Epidemiologico Osservazionale
ANCE sul Rivascolarizzato nel Territorio
(R.E.O.A.R.T.)
Carlo Fernandez, Vincenzo Romano
Le coronaropatie sono alla base della malattia cardiovascolare e rappresentano la
principale causa di morte prematura e di disabilità nella maggior parte dei paesi europei
(1).
Infatti la malattia coronarica non solo è di per se un rilevante problema per la salute
pubblica (quando definita come infarto del miocardio o angina), ma contribuisce anche
alla morbilità ed alla mortalità se associata ad altre forme di patologia cardiovascolare,
ad esempio l’insufficienza cardiaca.
Negli ultimi decenni, la somministrazione degli antiagregganti, dei beta-bloccanti e
delle statine ai pazienti che hanno già avuto un evento cardiovascolare e presentano
ipercolesterolemia, ne ha migliorato la prognosi (2).
Tuttavia alla luce dell’impatto epidemiologico e dei costi sanitari e sociali della coronaropatia
è risultato evidente ricorrere a strategie differenti ed innovative (3).
Più di recente le sindromi coronariche acute (SCA) senza sopraslivellamento del tratto
ST (SCA-NSTE) hanno vissuto un progressivo miglioramento della prognosi dovuto
a migliorata comprensione della loro fisiopatologia e alla conseguente netta evoluzione
del trattamento assistenziale e della terapia farmacologica (4-5).
Di pari passo, ma con minor enfasi, anche l’approccio invasivo è cambiato, passando
lentamente da un atteggiamento fatalistico, fortemente conservativo ad una timida
strategia invasiva ritardata. Solo da poco tempo la disponibilità di trattamenti antitrombotici
molto efficaci e la notevole evoluzione tecnica delle procedure di rivascolarizzazione
ha aperto la strada ad un efficace approccio invasivo precoce. La ragione di questa
lunga latenza della strategia invasiva risiede nel fatto che, quando non era ancora
disponibile un trattamento antitrombotico adeguato, effettuare una rivascolarizzazione
coronarica in un paziente con lesioni instabili, complicate da ulcerazione o trombosi,
determinava risultati insoddisfacenti ed elevato tasso di complicazioni (6).
La sindrome coronarica, nella sua fase acuta di instabilità, era quasi considerata controindicazione
relativa alla rivascolarizzazione; oggi la situazione è totalmente mutata
ed il numero di pazienti sottoposti ad
interventi di rivascolarizzazione è divenuta
prassi corrente con imponente e
rapidissimo aumento (7-8). Fig.1
Sulla base di queste premesse l’ANCE
(Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri)
ha ritenuto opportuno
promuovere la ricerca denominata REO-
ART (Registro Epidemiologico Osservazionale
ANCE sul Rivascolarizzato nel
Territorio) finalizzata a conoscere la situazione
in Italia dei soggetti coronaropatici,
rivascolarizzati, che rientrano nel
Territorio provenendo dall’Ospedale e
che sono affidati e seguiti dal loro Car-
6

C. Fernandez, V. Romano Registro Epidemiologico Osservazionale ANCE sul Rivascolarizzato nel Territorio (R.E.O.A.R.T.)
diologo e/o dal Medico di Medicina Generale.
L’obiettivo è stato quello di dar vita ad
un registro epidemiologico osservazionale,
con capacità statistica significativa,
su un numero quindi sufficientemente
ampio di pazienti rivascolarizzati
dimessi dall’Ospedale, per conoscere di
questi soggetti: l’età, il sesso, la comorbilità
, le condizioni generali in termini
di capacità funzionale ed in particolare
dell’apparato cardiovascolare, dopo che
questi tornano alle loro normali abitudini
(9).
In merito all’evento ischemico ci è interessato conoscere: se la coronaropatia occlusiva
si era manifestata con quadro ecgrafico con sopraslivellamento del tratto ST o meno
(STEMI, NON STEMI); ovviamente specificandone la data e la sede.
In merito alla prima rivascolarizzazione volevamo sapere se erano state effettuate
PTCA o BYPASS e le relative modalità d’intervento con particolare riferimento all’applicazione
di STENT o meno e alle loro caratteristiche, se medicati o no.
Si desiderava conoscere se dopo questa prima rivascolarizzazione vi erano stati altri
episodi di restenosi, la sede e ciò che era stato effettuato. Indicare anche se il paziente
era stato sottoposto a stress provocativi per patologia ischemica e se era stato riospedalizzato
per motivi cardiovascolari.
Conoscere la posizione lavorativa del paziente inserito nello studio poteva consentire
una più accurata valutazione di quelle che erano le sue reali capacità funzionali e quindi
molto peso e molta attenzione si è chiesta al ricercatore in merito a questo settore
in genere, poco o nulla indagato.
Ampio spazio è stato dedicato alla terapia che il paziente effettuava nel momento in
cui veniva intervistato chiedendo quali farmaci assumeva e le loro dosi giornaliere.
Infine l’intervistatore ha segnato, a sua discrezione, ciò che ha ritenuto particolarmente
interessante relativo al paziente che aveva di fronte.
La ricerca è iniziata nel maggio del 2009 ed è tuttavia in corso. E’ stata affidata a circa
150 tra Cardiologi del Territorio e Medici di Medicina Generale particolarmente interessati
alla cardiologia e soci ANCE.
In atto sono state effettuate preliminari analisi statistiche su poco più di 2000 schede.
In merito al protocollo del Registro ci preme qui sottolineare che il ricercatore, nel
momento in cui si è trovato di fronte il paziente che a lui si è presentato in ambulatorio
per un motivo qualsiasi doveva chiedere se nell’anamnesi dello stesso vi era stata la
“rivascolarizzazione”; solo in caso affermativo
procedeva alla compilazione
della scheda.
In effetti il 69% di questi pazienti ha
consultato il medico per rinnovo farmaci;
il 13% per sintomatologia varia non
correlata alla malattia cardiaca e solo il
18% per angina o dispnea. Molti, di
questa ultima categoria, hanno riferito
di non effettuare i controlli in Ospedale
per difficoltà varie, a volte anche banali.
Tra le motivazioni principali si è evidenziata
la pauci o la asintomaticità
soggettiva, ed in genere, il controllo
ospedaliero non è più avvenuto dopo i
primi sei mesi dall’intervento. Fig.2
7

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
La distribuzione geografica in Italia è
stata assolutamente proporzionata:
32% al Nord, il 39% al Centro ed il
29% al Sud. Fig.3
Un primo dato, riteniamo di notevole
interesse è quello relativo all’età dei pazienti:
la fascia predominante è quella
compresa tra 50 e 60 anni (52%) mentre
la divisione tra maschi e femmine è
nella norma (78%-22%) (10-11-12).
Fig.4
Tutti i dati clinici di questa popolazione
di pazienti si sono rivelati più che
soddisfacenti (PA, FC. Classe, NYHA,
test Diagnostici per Ischemia Miocardica
etc.) come era logico attendersi in quanto erano soggetti prevalentemente asintomatici
che si erano recati dal medico per motivi non cardiologici. Fig.5
Mentre era diverso, e noi lo riteniamo estremamente interessante, il dato statistico
inerente la comorbilità. I fattori dominanti da noi rilevati sono: l’ipertensione (66%), le
dislipidemie (65%), le vasculopatie arteriose
(52%), il fumo 48%, il Diabete
26% e l’obesità 19% (13). Fig.6
Questi dati sono comparabili e compatibili
con quanto è emerso nella più
recente letteratura e dall’Euroaspire III,
ad eccezione della patologia vascolare
arteriosa periferica nettamente più presente
nell’anamnesi dei nostri pazienti e
meritevole di attenta riflessione quale
fattore di rischio di peso elevato (14-
15). Fig.7
La grave comorbilità non era marcatamente
presente nei nostri pazienti e ciò
è spiegabile con la loro situazione
anamnestica che ha suggerito e consentito,
in questa popolazione di pazienti,
l’intervento di rivascolarizzazione. In soggetti più compromessi questo sarà stato evitato
o se avvenuto questi potrebbero appartenere a quella categoria di pazienti più difficili,
che continuano a frequentare il Centro Ospedaliero di riferimento, dove sono stati
operati e non il cardiologo o il proprio
medico di famiglia (15).
L’analisi relativa ai farmaci utilizzati
mostra alcuni dati di particolare interesse
evidenziando largo consumo di: Statine
87% e Betabloccanti 71%. (4) Fig.8
Le altre molecole seguono gli schemi
tradizionali. Per le Statine ciò che ci ha
colpito particolarmente è ovunque il
basso dosaggio, sia nei mono che nei
poli rivascolarizzati (27 mg - 30,0 mg)
che collima con la diffusa presenza, nel
70% dei pazienti di elevati valori dislipemici
con particolare riguardo per le
LDL. (15). Fig. 9
E’ molto probabile che i bassi dosag-
8

C. Fernandez, V. Romano Registro Epidemiologico Osservazionale ANCE sul Rivascolarizzato nel Territorio (R.E.O.A.R.T.)
gi delle statine utilizzati da gran parte
dei nostri pazienti siano da imputare
alla tradizionale “forbice riduttiva”
operata dal malato che dopo avere abbandonato
l’Ospedale non effettua i
controlli periodici. E’ sempre più evidente
questa tendenza della riduzione
dei farmaci, specie di queste molecole
che il paziente deve assumere “a vita”,
specie quando non vi è per lui, un
chiaro rapporto tra sintomatologia e
terapia (15). Fig.10
Il paziente è stato rivascolarizzato perché
affetto da IMA nel 58% dei casi,
mentre l’angina grave ne è stata la causa
nel 42%. Fig. 11
La TPCA è stata praticata nel 63%; nel 41% è stato utilizzato lo stent medicato, nel
51% quello non medicato.
Il By-pass è stato utilizzato in percentuale nettamente minore (37%). Si è utilizzato
quello arterioso nel 25%; solo venoso
nel 13% ed arterovenoso nella maggioranza
dei casi (62%) La sede prevalente
delle rivascolarizzazioni è risultata l’anteriore
(30%); mentre l’inferiore ha inciso
per il 26%, la posteriore per il 21%;
altrove o non indicata nel 23% dei casi.
L’efficacia dell’intervento, almeno nella
popolazione da noi esaminata, è risultata
estremamente alta (92%).
Tuttavia nel 20% circa dei pazienti è
stato necessario procedere ad un successivo
intervento di rivascolarizzazione;
nel 46% in altra sede; nel 41% nella
stessa e nel 13% per occlusione dello
stent prima applicato.
Le rivascolarizzazioni successive, avvenute
mediamente dopo poco meno di quattro anni e sono state rieffettuate nel 76%
con PTCA e nel 23% con By-pass arterioso o venoso di cui solo nell’1% con entrambi.
Ovviamente la nostra ricerca conferma perfettamente la situazione nazionale in
merito alle sedi delle rivascolarizzazioni,
ai motivi delle stesse ed ai metodi
utilizzati. Può essere interessante analizzare
quanto tempo è trascorso tra la
rivascolarizzazione e la visita occasionale
presso l’ambulatorio del cardiologo
e/o del medico del Territorio.
Fig.12
La media matematica ci indica quale
apice il tempo di 6 anni e nove mesi,
ipotetico indice indicativo; ma il tempo
globale per l’intera popolazione schedata
è compreso tra pochi giorni e 20 anni.
La maggior quantità di pazienti è
stata rivascolarizzata circa sette anni prima,
ma questo dato, se non rivisitato,
9

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
non può avere alcun peso statistico (17-
17). Fig. 13
E’ molto difficile trarre dati sperimentali
certi da questi elementi in quanto il
rapporto paziente-cardiologo relativo
alla ricerca in corso ed in particolare alla
patologia predetta è sempre e soltanto
un evento “accidentale”, molto raramente
dovuto a sintomi o disturbi cardiaci.
E’ comunque molto interessante
notare che questo spazio temporale
coincide con il dato segnato in letteratura
relativo alla durata media delle rivascolarizzazioni.
I nostri dati sembrano essere un po’ in
contrasto con le motivazioni frequentemente
più segnalate in letteratura inerenti l’incremento della rivascolarizzazione coronarica,
cioè quelle legate all’aumento dell’età media della popolazione indicata tra i 70
e gli 80 anni; da noi prevale il sempre più ampio utilizzo, forse non legato ma dovuto
alla possibilità di effettuare interventi
con tecniche chirurgiche più semplici e
meno traumatiche, in soggetti di più
giovane età: 50/60 anni (16).
Altro capitolo del quale si è occupata
la nostra ricerca è quello inerente l’attività
lavorativa del paziente che va in
ambulatorio dal medico curante, per i
più svariati motivi ed il curante scopre
per caso che ha dinnanzi un soggetto
già sottoposto a rivascolarizzazione coronarica.
In modo assolutamente parallelo è risultato
quello relativo alle ottimali condizioni
fisiche in questi soggetti; notiamo
infatti che quasi il 40% continua a
lavorare; la restante parte comprende
individui che non lavorano per raggiunti limiti d’età o per altre cause, ma non per la
malattia coronaria.
L’intervento di rivascolarizzazione, ha tenuto assente dal lavoro, colui che ha fatto ricorso
a ciò, solo per un periodo massimo
di 90 giorni, altri hanno ripreso l’attività
lavorativa anche prima; questi dati
non sono presenti nella letteratura
cardiologia e nelle statistiche nazionali
ad essa dedicate Fig. 14
L’ANCE, in modo autonomo è riuscita
a dar vita a questo modello di ricerca,
certamente inusuale ma indubbiamente
originale ed inedito ove è stato possibile
evidenziare due punti base: la realtà
del paziente prima della rivascolarizzazione
e la verifica di quanto a lui è accaduto
dopo la rivascolarizzazione.
Unico elemento indispensabile, senza
il quale non si poteva iniziare la registra-
10

C. Fernandez, V. Romano Registro Epidemiologico Osservazionale ANCE sul Rivascolarizzato nel Territorio (R.E.O.A.R.T.)
zione, era la presenza nell’anamnesi dell’intervento
di rivascolarizzazione, senza
alcun altro criterio di esclusione.
Ciò deve farci pensare che il modello
proposto può considerarsi certamente incompleto,
ma innovativo, essendo solo
in grado di fornire uno “scatto fotografico”
su una condizione patologica oggi
molto diffusa sulla quale opera una nuova
terapia interventistica sempre più ampia.
Siamo quindi autorizzati a pensare di
poter valutare per mezzo di una foto
istantanea il grado di salute e la qualità di
vita del paziente rivascolarizzato?
Alla base della ricerca si è posto conoscere
:
1. quando il paziente è giunto all’intervento e quali erano le sue condizioni generali e
patologiche di quel momento;
2. cosa è avvenuto dopo la rivascolarizzazione
;
3. quale terapia è stata consigliata alla
dimissione ospedaliera e da lui poi
praticata.
Pensare di poter trarre in atto delle
conclusioni inerenti gli insegnamenti che
provengono dal REOART è assolutamente
prematuro ed inopportuno, tuttavia
possiamo dire che siamo già in grado di
indicare i frequenti fattori di rischio più
presenti nell’anamnesi dei pazienti sottoposti
ad angioplastica o by-pass; e tra
questi spiccano come previsto l’ipertensione
arteriosa e la dislipidemia; mentre
possono costituire momento di riflessione
il ruolo preponderante occupato dalle vasculopatie arteriose periferiche.
Analogo momento di riflessione, oltre l’età media più giovane dei pazienti che effettuano
il primo intervento come evidenziato dal REOART, vi è la presenza nell’anamnesi
di altri fattori di rischio: obesità, diabete e fumo con percentuali maggiori che di norma.
Il proseguire del tempo di osservazione col reclutamento di più ampia popolazione
potrà confermare o meno quanto fin qui segnalato.
I dati della ricerca mettono in evidenza l’efficacia della rivascolarizzazione, capace di
assicurare, in una grande popolazione, qualità di vita più che soddisfacente, almeno
per sette anni, ma che, nel 20% dei pazienti, è necessario un secondo intervento di angioplastica
o by-pass.
Si ringraziano i componenti la Commissione proposta
dal Consiglio Nazionale ed in particolare il Dr. Paolo D’Atri
della Direzione INPS di Roma che ha curato l’elaborazione statistica;
nonché i ricercatori ed i soci ANCE che con dedizione,
in modo del tutto volontario, hanno consentito
l’attuazione di questa indagine osservazionale.
11

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
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12

G. Calcaterra, M.C. Sardo Diagnosi e Trattamento della Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
Diagnosi e Trattamento della
Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena
del Ventricolo Destro
Diagnosis and Management
of Arrhythmogenic Right Ventricular
Cardiomyopathy/Dysplasia
Giuseppe Calcaterra MD; Maria Catena Sardo° MD
Dirigente medico di cardiologia AUSL 6 “Ospedale Aiuto Materno“ Palermo
° Dirigente Responsabile di cardiologia UOC Clinica Torina Palermo
La cardiomiopatia/displasia aritmogena del ventricolo destro è una malattia rara ed ereditaria del
muscolo cardiaco che è causa di morte improvvisa nei giovani e negli atleti. Sono state identificati
mutazioni dei geni che codificano le proteine dei desmosomi e la malattia è considerata oggi un distrofia
miocardica geneticamente determinata. Il ventricolo sinistro è spesso coinvolto per cui adottare
il termine cardiomiopatia aritmogena sembra oggi più corretto. La diagnosi clinica si fonda sulle
alterazione morfofunzionali del ventricolo destro, sulle anomalie della depolarizzazione e della ripolarizzazione
all’ecg, sulle aritmie ventricolari, e sulla sostituzione fibroadiposa del muscolo cardiaco
anche attraverso una biopsia endomiocardica. Sebbene specifici, i criteri diagnostici standardizzati
sono privi di sensibilità nelle fasi precoci della malattia, ma la loro primaria applicazione consiste
nello stabilire la diagnosi nei probandi. Comunque, i principali obiettivi clinici sono la possibile diagnosi
precoce delle forme silenti e la stratificazione del rischio per strategie di prevenzione che includono
restrizione dell’esercizio fisico, farmaci antiaritmici ed la terapia con il defibrillatore impiantabile.
Lo screening genetico di membri di famiglia di probandi geneticamente positivi permettono
l'identificazione di carriers asintomatici che richiederebbero di essere seguiti per tutta la vita a causa
del fatto che la penetranza della malattia è età dipendente.
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia is a rare inherited heart-muscle disease that
is a cause of sudden death in young people and athletes. Causative mutations in genes encoding desmosomal
proteins have been identified and the disease is nowadays regarded as a genetically determined
myocardial dystrophy. The left ventricle is so frequently involved as to support the adoption of the broad
term arrhythmogenic cardiomyopathy. Clinical diagnosis can be achieved by demonstrating function and
structure changes of the right ventricle, electrocardiogram depolarisation and repolarisation abnormalities,
ventricular arrhythmias, and fibrofatty replacement through endomyocardial biopsy. Although specific,
the standardised diagnostic criteria lack sensitivity for early disease and their primary application remains
in establishing the diagnosis in probands. However, the main clinical targets are early detection of
concealed forms and risk stratification for preventive strategies, which include physical exercise restriction,
antiarrhythmic drugs, and implantable cardioverter-defibrillator therapy. Cascade genetic screening of family
members of gene-positive probands allows the identification of asymptomatic carriers who would require
lifelong follow-up due to the age-related penetrance.
(It.J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
INTRODUZIONE
La cardiomiopatia/displasia aritmogena
del ventricolo destro (ARVC/D) è una malattia
del muscolo cardiaco, spesso familia-
re, caratterizzata, clinicamente da aritmia
ventricolare a rischio di morte improvvisa
nei giovani e negli atleti, in apparente buona
salute, e, patologicamente, dalla sostituzione
fibroadiposa della muscolatura, in
13
Key words:
Arrhythmogenic Right
Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia,cardiomyopathy,
ventricular
arrhythmia, sudden
death.
@ 2010 ANCE
Ricevuto il 10/09/2009
accettato il 29/11/2009
Corresponding author:
DR. CALCATERRA GIUSEPPE
AUSL 6 OSPEDALE
“AIUTO MATERNO”
90145 PALERMO.
E-MAIL PEPPINOCAL@LIBERO.IT
CELL. 33789479

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
prevalenza del ventricolo destro (VD).
Il management complessivo consiste nel sopprimere
le aritmie maligne con il trattamento farmacologico
e/o con l’impianto di un defibrillatore automatico
(AICD), che è il mezzo più efficace nella prevenzione
della morte improvvisa.
Visto la relativa rarità di questa cardiomiopatia ma
la sua potenziale gravità, si ritiene che il medico di
medicina generale ed il cardiologo del territorio devono
avere una certa famigliarità con la sua presentazione
clinica, con la diagnosi ed il suo trattamento.
In ogni caso il paziente deve essere sempre regolarmente
seguito per il resto della vita dal suo medico
di famiglia e da una struttura ospedaliera cardiologica.
DEFINIZIONE
L’ARVC/D è una malattia del muscolo cardiaco associata
ad aritmie ventricolari, scompenso cardiaco e
morte improvvisa. È caratterizzata da anomalie strutturali
e funzionali del ventricolo destro causate dalla
sostituzione del muscolo miocardico da tessuto adiposo
e fibroadiposo, per progressiva atrofia, non su
base ischemica, probabilmente determinato geneticamente
(1-3).
La parte coinvolta dalle modificazioni anatomiche,
appena descritte, sono prevalentemente localizzate
sulla parete libera del VD nel cosiddetto “triangolo di
displasia” le aree apicale, sottotricuspidale o diaframmatica
ed infundibulare (figura 1). Il coinvolgimento
diffuso e progressivo, che parte dall’epicardio verso
l’endocardio, conduce a dilatazione globale del VD
con possibile evoluzione aneurismatica. Nelle fasi
avanzate della malattia vi è anche coinvolgimento
della parete posterolaterale del ventricolo sinistro
(VS), ed in misura minore del setto interventricolare.
L’iniziale concetto di un esclusivo disordine del
miocardio del VD, di recente, è evoluto in un possi-
Figura 1: Triangolo della displasia
14
bile e diffuso coinvolgimento del miocardio dell’intero
cuore e l’adozione del più estensivo termine di
“cardiomiopatia aritmogena”(4,7).
EZIOLOGIA
La ARVC/D è una malattia ereditaria, con trasmissione
autosomica dominante in almeno il 50% dei
casi. Nei rimanenti casi in cui la malattia sembra essere
sporadica, non può essere esclusa una penetranza
variabile ed una espressione fenotipica incompleta.
Tuttavia è possibile che in alcuni casi, entità patologie
cardiovascolari e/o differenti meccanismi patogenetici
possono essere responsabili di quadri fenotipi
apparentemente simili all’ARVC/D, ma con prognosi
e management differenti.
La trasmissione autosomica recessiva è riportata in
forme sindromiche (disordine cardiocutaneo). Una
variante associata a cheratosi della mano e dei piedi,
capelli ricci ed interessamento del VD è chiamata
malattia di Naxos. Quando vi è un prevalente o
esclusivo interessamento del ventricolo sinistro come
una cardiomiopatia dilatativa è chiamata sindrome
di Carvajal-Huerta (7).
Gli straordinari progressi della genetica molecolare
hanno permesso di comprendere la patogenesi e la
fisiopatologia dell’ARVC/D, dimostrando che è una
malattia genetica delle giunzioni intercellulari, in particolare,
delle proteine principali dei desmosomi,
strutture comuni sia alle cellule epidermiche che ai
miociti cardiaci, spiegando cosi le sindromi cardiocutanee
(figura 2).
La progressiva alterazione ultrastrutturale dei desmosomi,
geneticamente determinata, (per cui il termine
displasia è chiaramente erroneo) provoca nel
tempo la rottura dei dischi intercalari tra i miociti
causandone la morte cellulare (apoptosi) e la sostituzione
con tessuto fibroadiposo.
Il tessuto fibroadiposo che sostituisce il miocita
crea così le basi morfofunzionali di interferenza nella
regolare conduzione degli impulsi elettrici dando origine
alla presenza dell’onda epsilon, del blocco di
branca destra, dei potenziali tardivi, delle aritmie da
rientro.
Per una dettagliata revisione degli aspetti genetici
della cardiomiopatia aritmogena si invia ad altre
pubblicazioni (7,9).
PREVALENZA
Sebbene la malattia sia stata descritta precedentemente,
la prima serie di pazienti è stata pubblicata
negli anni ’80 dal gruppo francese che ha dato il nome
di displasia aritmogena del VD (1) ed al gruppo
italiano di Padova che ne ha segnalato e la gravità

della malattia nei giovani e particolarmente negli
atleti (2) e la famigliarità (3). Inoltre si è proposto
che, essendo una malattia del muscolo cardiaco, venisse
inclusa e classificata tra le cardiomiopatie (2,7).
La prevalenza nella popolazione generale è circa
tra 1:1.000 e 1:5.000. Tuttavia sembra che vi siano
situazioni geografiche come alcune regioni d’Italia, il
Veneto, e della Grecia, l’isola di Naxos, in cui l’incidenza
della malattia è maggiore. In ogni caso viene
accreditata di circa il 5-20% delle morti improvvise
cardiache in individui di giovane età. Il rapporto maschi
femmine è di circa 3 a 1. Insieme con la cardiomiopatia
ipertrofica sono la causa più frequente di
morte cardiaca nei giovani (3,7,10).
DIAGNOSI
La diagnosi di ARVC/D è spesso difficile perché non
è dipendente da un solo esame.
La diagnosi, secondo la Task Force del 1994, si basa
sulla presenza di fattori familiari e genetici, sulla
esistenza di alterazioni strutturali e istologiche del VD
e su modificazioni elettrocardiografiche ed aritmie
(tabella 1) (4). Nel 2002 per diagnosticare le fasi iniziali
della malattia ed aumentare la sensibilità diagnostica
nello screening dei parenti di primo grado
delle persone affette, che hanno il 50% di possibilità
di ereditare il difetto genetico, sono state proposte
delle modifiche ai precedenti criteri (tabella 2) (5).
G. Calcaterra, M.C. Sardo Diagnosi e Trattamento della Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
Figura 2: Schema della struttura molecolare del desmosoma, sito delle proteine alterate coinvolte nella ARVC/D.
PG=plakoglobina, DSP=desmoplakina, PP=plakophilina, DSG=desmogleina, DSC=desmocollina.
15
Sebbene questi criteri sono specifici hanno una
bassa sensibilità. Per fare diagnosi di ARVC/D è necessario
che siano presenti 2 criteri maggiori oppure
1 criterio maggiore ed 2 minori oppure 4 criteri minori.
Scopo della prossima Task Force sarà di cercare
di quantificare i vari gradi di disfunzione del VD.
Come in tutte la malattie, la diagnosi si basa sulla
storia clinica e le indagini strumentali.
Anamnesi
Raccogliere un attenta storia familiare e personale
è importante. Si passa da forme asintomatiche a forme
paucisintomatiche fino alla sincope ed arresto
cardiaco, in genere durante lo sforzo. I sintomi sono
legati ad extrasistoli ventricolari, tachicardia ventricolare
(TV) sostenuta tipo BBS e/o scompenso cardiaco
destro. La presentazione è prevalente nella seconda
e terza decade di vita, in genere non si presenta
prima della pubertà e non supera i sessanta anni.
Si possono identificare quattro stadi nella storia
naturale di questa malattia (2,7).
a) la fase silente o precoce, è considerata una fase
subclinica con anomalie strutturali nascoste,
in cui l’arresto cardiaco può essere la prima ed
unica manifestazione della malattia.
In Italia, lo screening per l’attività sportiva agonistica
ha permesso di ridurre sensibilmente l’incidenza
della morte improvvisa nei giovani e ne-

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Tabella 1 Tabella 2
Criteria for diagnosis of ARVC/D
Proposed modification of Task Force Criteria
for the diagnosis of familial ARVC/D
1. Family history
Major
Familial disease confirmed at necropsy or surgery.
Minor
Family history of premature sudden death (110 ms)
of QRS complex in right precordial leads (V1-V3).
Minor
Late potentials on signal-averaged ECG.
3. ECG repolarization abnormalities
Minor
Inverted T waves in right precordial leads (V2 and
V3) in people >12 years of age and in absence of
right bundle branch block.
4. Arrhythmias
Minor
Sustained or nonsustained left bundle branch
block-type ventricular tachycardia documented on
ECG or Holter monitoring or during exercise testing
Frequent ventricular extrasystoles (>1000/24 h on
Holter monitoring).
5. Global or regional dysfunction and structural
alterations*
Major
Severe dilatation and reduction of RV ejection fraction
with no or mild LV involvement.
Localized RV aneurysms (akinetic or dyskinetic areas
with diastolic bulgings).
Severe segmental dilatation of RV.
Minor
Mild global RV dilatation or ejection fraction reduction
with normal LV.
Mild segmental dilatation of RV.
Regional RV hypokinesia.
6. Tissue characteristics of walls
Major
Fibro-fatty replacement of myocardium on endomyocardial
biopsy.
*detected by echo, angiography, magnetic resonance imaging or radionuclide
scintigraphy.
Modificata da McKenna et al. (4)
16
ARVC/D in First-Degree Relative Plus One
of the Following:
1. ECG
2. SAECG
3. Arrhythmia
4. Structural
or functional
abnormality
of the RV
T-wave inversion in right precordial
leads (V2 and V3)
Late potentials seen on signal-averaged
ECG
LBBB type VT on ECG, Holter monitoring
or during exercise testing
Extrasystoles >200 over a 24-h period*
Mild global RV dilatation and/or EF
reduction with normal LV
Mild segmental dilatation of the RV
Regional RV hypokinesia
ECG = electrocardiogram; EF = ejection fraction; LBBB = left bundle
branch block; RV = right ventricle; SAECG = signal-averaged electrocardiography;
VT = ventricular tachycardia. *Previously >1,000/24-h
period.
Task Force Criteria. Modificata da Hamid et al. [5]
gli atleti passando dalle 3.8/100.000 persone
per anno allo 0.4/100.000 persone per anno. È
stato dimostrato che la sistematica visita per
l’idoneità sportiva ha permesso di individuare e
sospendere dall’attività fisico-sportiva i giovani
affetti da cardiomiopatie, inclusa l’ARVD/C (10).
b) la fase instabile con chiari disordini di tipo
elettrico. È la presentazione clinica tipica della
malattia con aritmia e si può riscontrare l’alterazione
dell’onda T nelle derivazioni precordiali
destre, la tipica post-eccitazione terminale con
l’onda epsilon e la tachicardia ventricolare (Figura
3 e 4).
La sostituzione del muscolo miocardico con tessuto
fibroadiposo interferisce con la conduzione
intraventricolare dell’impulso elettrico spiegando
cosi il ritardo (potenziali tardivi, blocco tipo
BBD ed onda epsilon) e l’inizio dei fenomeni di
rientro tipo fibrillazione ventricolare/ tachicardia
ventricolare tipo BBS con asse superiore a
partenza dalla parete basale libera del VD.
c) la fase di scompenso ventricolare destro. La
progressiva perdita del miocardio e la conseguente
insufficienza di pompa del VD.
d) la fase finale di progressivo scompenso biventricolare,
che simula la cardiomiopatia dilatativa.
Possono essere presenti, oltre i classici segni
di scompenso, la fibrillazione atriale e trombi in-

tracavitari. Condizioni di scompenso refrattario
e/o aritmia persistente possono anche essere indicazione
al trapianto cardiaco.
Esami strumentali
1) L’elettrocardiogramma
Vi sono diverse caratteristiche ecgrafiche tra i criteri
di diagnosi di una ARVD/C (8)
a) inversione delle onda T in V1, V2, V3 (segno
diagnostico minore, ma uno dei più frequenti,
presente nell’85% dei pazienti).
b) durata del QRS = 110 ms in V1 fino a V3.
c) onda epsilon (potenziali elettrici dopo la fine del
complesso QRS) visibile nelle precordiali destre.
È considerato un segno maggiore riscontrato
nel 30% dei casi ARVD/C.
d) sono state descritte altre modificazioni ecgrafiche
come la dispersione tra il complesso QRS ed
il tratto QT ed il blocco parietale definito con il
prolungato ritardo dell’onda S in V1-V3 = 55ms,
caratteristica quasi sempre presente, nel 95%
dei casi (Figura 5).
2) Tecniche d’imaging
a) Ecocardiografia.
É la tecnica non invasiva d’immagine più largamente
usata anche se non è ottimale negli obesi
e nei pazienti con enfisema polmonare.
L’echo, specialmente il 3D echo, è sicuramente
la tecnica di approccio iniziale nei pazienti con
sospetto di ARVC/D, anche perché ripetibile
(12).
Le principali caratteristiche sono
- dilatazione ed ipocinesia del VD
- isolata dilatazione dell’efflusso del VD
- acinesia e /o discinesia della parte inferobasale
e dell’apice del VD
- aneurismi visibili alla fine della diastole
- aumento del riflessività della banda moderatrice
- prominenza delle trabecole apicali
b) Angiografia del VD con mezzo di contrasto
Questa tecnica è considerata lo standard di riferimento
nella diagnosi di ARVC/D. permette di
localizzare aree di acinesia-discinesia nel triangolo
anatomico di displasia, dilatazione dell’infundibulo,
ipertrofia trabecolare.
La tecnica è invasiva e pertanto non ripetibile,
l’esposizione ai raggi, l’uso del mezzo di contrasto
ed una variabilità tra gli osservatori ha reso
questo metodo non largamente usato (13).
c) Tomografia computerizzata (TAC)
La TAC cardiaca è capace di diagnosticare i pazienti
con ARVC/D ed è stata la prima tecnica a
dimostrare questa patologia, cioè la dilatazione
G. Calcaterra, M.C. Sardo Diagnosi e Trattamento della Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
17
Figura 3: Registrazione di tracciato di onda “epsilon” post-eccitazione
(freccia) nelle derivazioni precordiali destre
ipocinetica del VD e l’assottigliamento delle pareti
libere.
Attualmente, la TAC non è la modalità d’immagine
prescelta come primo screening visto l’alto
carico di radiazioni (13).
d) Risonanza magnetica (RM)
La RM cardiaca è un eccellente strumento per
visualizzare il ventricolo destro. Permette una visualizzazione
tridimensionale dell’anatomia
ventricolare, dei volumi e, quando comparabile
con le altre tecniche, permette di meglio riconoscere
la sostituzione del tessuto miocardico
con tessuto adiposo e fibroadiposo. È corretto
ricordare la presenza di tessuto adiposo nel muscolo
cardiaco non è esclusiva del ARVC/D ma è
presente anche nei cuori normali delle persone
anziane anche se in percentuali e caratteristiche
ben differenti. La presenza di tessuto adiposo
transmurale e l’assottigliamento del miocardio
ventricolare dovrebbero essere considerate tra i
criteri maggiori.
La RM può anche essere usata per valutare la
funzione sistolica e diastolica. La presenza di
una disfunzione diastolica del VD è considerata
una forma iniziale di malattia. Ma è molto difficile
valutare la funzione diastolica del VD ed ancora
di più se è lieve ed iniziale.
Con la RM specialmente usando la tecnica del
potenziamento tardivo (late enhancement) al
“gadolinio” possono essere meglio visualizzati
alcuni dei tipici criteri della malattia riducendo
la possibilità di errori:
- presenza di aree ad alto segnale d’intensità
che indicano la sostituzione del miocardio con
tessuto adiposo (criterio maggiore).
- la presenza di tessuto fibroadiposo che produce
un diffuso assottigliamento del miocardio

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Figura 4: ECG a12 derivazioni che mostra una tachicardia parossistica con morfologia tipo blocco di branca sinistro.
ventricolare destro (criterio maggiore)
- aneurisma del VD e/o del tratto di efflusso
(criterio maggiore)
- dilatazione del VD e/o del tratto di efflusso
(quando severo è un criterio maggiore; quando
lieve è un criterio minore)
- anomalie segmentaria della contrazione del
VD
- disfunzione sistolica globale (criterio maggiore);
disfunzione diastolica globale (criterio minore)
La tecnica d’immagine della RM cardiaca potenziata
dal mezzo di contrasto (gadolinio) permette
di ottenere molte informazioni sul VD, lo stato
anatomico, morfologico, funzionale e dinamico
dei pazienti con sospetto ARVC/D (11-13).
La diagnosi deve essere basata sui criteri proposti
della Task Force e non sulle sole anomalie
strutturali (11,12).
È importante la diagnosi differenziale con le altre
patologie (Tabella 3).
3) La biopsia endomiocardica (BEM)
La diagnosi definitiva si basa sulla dimostrazione all’esame
istopatologico dell’infiltrazione fibroadiposa
dell’endocardio della parete libera del VD. Questa
“in vivo” è spesso difficile.
L’indicazione alla BEM convenzionale è controversa
perchè nella fase precoce della malattia, a causa
della natura segmentaria dell’infiltrazione fibroadiposa
e perché gli esemplari prelevati dal setto, per ragioni
di sicurezza, in genere la parte meno compromessa,
non è affidabile, mentre nella fase avanzata
della malattia è inutile perché il quadro clinico è già
chiaramente delineato. Poi sono possibili complican-
18
ze come il tamponamento e la perforazione.
La possibilità di mappaggio elettro-anatomico tridimensionale
con il sistema CARTO della massa ventricolare
offre la possibilità di identificare con accuratezza
la presenza e l’estensione delle aree di sostituzione
fibro-adiposa per la presenza di zone a basso
voltaggio in cui una valutazione istologica con BEM
del substrato miocardico permette una diagnosi differenziale
con patologie, come la sarcoidosi e la miocardite,
che possono simulare la cardiomiopatia aritmogena
(14).
Di recente l’analisi immunoistochimica del tessuto
cardiaco per valutare i livelli di segnale di immunore-
Tabella 3: Diagnosi differenziale
Difetti settali atriali
Displasia ventricolare dell’anziano
Miocardite isolata
Pericardite
Sarcoidosi cardiaca
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia non compatta
Infarto del ventricolo destro
Insufficienza delle valvole cardiache destre
Anomalia di Uhl
Sindrome di Brugada
Extrasistolia ventricolare benigna
Tachicardia ventricolari idiopatica del VD
Tachicardia ventricolare su base ischemica.

attività per alcune proteine dei dischi intercalari delle
cellule del miocardio, come la plakoglobulina, si è
dimostrata molto accurata nel diagnosticare questo
tipo di cardiomiopatia (15).
Se i risultati verranno confermati e vi sarà la possibilità
di un suo ampio uso nella pratica clinica, questo
test diventerà un importante biomarker di diagnosi
precoce di questa rara e letale sindrome.
4) Analisi genetica
La diagnosi molecolare sarebbe il “gold standard”
con il 100% di sensibilità e specificità nell’identificare
i membri di una famiglia affetta.
Ma, a questo stato di conoscenza, non è ancora
possibile nella grande parte dei casi a causa della eterogeneità
genetica ed i costi proibitivi nell’ottenere
analisi sequenziali di regioni cosi ampie che il test genetico
venga esteso a tutti i pazienti con sospetta
ARVC/D.
Pertanto tale indagine, oggi, è riservata alla ricerca.
La diagnosi di cardiopatia aritmogena è difficile e si
fonde su un corretto work up clinico-strumentale,
che talvolta può portare a risultati equivoci (7,12).
Oggi si ritiene che candidati per uno screening genetico
deve essere limitato a casi con iter diagnostico
completato “borderline” ed ai familiari dei probandi
con confermata diagnosi genetica. Questo
permetterà di identificare i portatori “senza sintomi
in atto”, che dovranno essere seguiti a vita con periodici
controlli in quanto la malattia potrebbe comparire
più tardi. L’attività sportiva competitiva deve
Figura 5: 5A disegno schematico.
5A tracciato ecgrafico deflessione dell’onda ‘S’ (vedi testo).
G. Calcaterra, M.C. Sardo Diagnosi e Trattamento della Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
19
essere scoraggiata. Rimane il dilemma dell’indicazione
all’impianto di AICD. Permetterà altresì la riassicurazione
definitiva delle persone non affette che saranno
considerate sane.
IMPLICAZIONI MEDICOLEGALI
Sebbene la cardiomiopatia aritmogena è un disordine
genetico raro e difficile da diagnosticare, una
mancata identificazione dei pazienti che devono essere
sottoposti ad anestesia generale ed avere complicazioni
fatali, potrebbe avere dell’implicazioni medicolegali.
Un altro aspetto da tenere presente è la mancata
identificazione della malattia nei familiari di pazienti
con già diagnosi di ARVC/D e le strategie terapeutiche
da seguire per impianto o meno di AICD.
È opportuno esporre sempre con la dovuta chiarezza
i rischi di morte improvvisa nel paziente affetto e
potenzialmente nei suoi familiari.
Da evitare i referti di falsi negativi di ecocardiografie
o angiografie con una descrizione attendibile degli
spessori delle pareti dei vari segmenti del VD, specialmente
quando esplicitamente richiesti.
MANAGEMENT della ARVC/D
La morte improvvisa potrebbe essere la prima (ed
unica) manifestazione della malattia. Inoltre la morte
improvvisa non è in relazione con la progressione
della malattia.
I fattori di rischio che sono associati a morte cardiovascolare
sono il riscontro di un episodio di tachicardia
ventricolare tipo BBS, alterazioni ecgrafiche tipiche,
i segni clinici di scompenso ventricolare destro
e l’iniziale disfunzione del VS (11,15).
La prima cosa da ricordare al paziente con cardiomiopatia
aritmogena è evitare l’attività fisica impegnativa
che è un trigger di morte improvvisa.
Algoritmo terapeutico nella figura 5.
Farmaci antiaritmici
I farmaci antiaritmici sono la prima terapia ed di
gran lunga la più comune. Benché non esiste un farmaco
che controlli o prevenga l’aritmia completamente,
i farmaci della classe III, come il sotalolo e
l’amiodarone sono i farmaci di prima scelta. Nel trattamento
cronico, è spesso usata con successi varabili
la terapia di combinazione sotalolo, propafenone
(farmaco di classe 1C), propranololo (un betabloccante
di classe II), ed amiodarone (17).
Ablazione transcatetere
L’ablazione con radiofrequenza (RF) è usata in casi
di intolleranza ai farmaci e di TV persistente o re-

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Figura 6: Algoritmo terapeutico (modificato)
sistente ai farmaci. Lo scopo dell’ablazione con RF è
cercare di eliminare i circuiti di rientro. Si ottiene
successo nel 30-65% dei casi. Per la stessa natura
della malattia è difficile abolire completamente tutti
i molteplici foci aritmogeni per cui talvolta i pazienti
possono essere sottoposti a più di una sessione
(17,18).
Terapia con impianto di AICD
L’AICD funziona come pacing antitachicardico e
come defibrillatore. La scarica elettrica avviene,
quando necessario, per la presenza dell’aritmia.
Pazienti considerati ad alto rischio di morte improvvisa
dovrebbero ricevere un AICD (19). Questi
sono
1) i pazienti risuscitati dopo un arresto cardiaco o
con storia di sincope
2) i pazienti che dopo aver trattato le aritmie con
ablazione a RF, non si ottiene la loro soppressione
con terapia farmacologica
3) pazienti con coinvolgimento del VS in giovane
età (prevenzione primaria).
Il vero problema nasce dall’indicazione all’impianto
di AICD o ad una terapia antiaritmica in prevenzione
primaria nei familiari, portatori, senza evidente
segni di cardiopatia, di parente affetto o deceduto di
morte improvvisa (prevenzione primaria).
20
Trapianto cardiaco
Quando inizia lo scompenso cardiaco destro o biventricolare
la terapia è quella tipica dello scompenso
con diuretici, inibitori del sistema renina angiotensina
aldosterone, betabloccanti ed anticoagulanti.
Se lo scompenso cardiaco è refrattario e/o vi sono
aritmie persistenti vi è indicazione al trapianto di
cuore.
CONCLUSIONI
In conclusione il riconoscimento della ARVC/D presenta
implicazioni terapeutiche e prognostiche rivelanti
sia per i pazienti affetti che i loro familiari, essendo
causa di aritmie ventricolari e morte improvvisa.
La diagnosi è spesso difficile e rimane un importante
problema clinico per i medici in quanto le tecniche
non invasive tradizionali non permettono una diagnosi
differenziale sicura. L’impiego della RM cardiaca
al gadolinio con il “late enhancement”. la nuova
tecnica del mappaggio elettro-anatomico tridimensionale
con le biopsie endomiocardiche mirate, il dosaggio
immunoistochimica del tessuto cardiaco per
valutare i livelli di segnale di immunoreattività per la
plakoglobulina sembrano essere accertamenti più ef-

ficaci e utili specialmente nella diagnosi differenziale.
Un effettivo trattamento dei pazienti con ARVC/D è
possibile. La restrizione della attività sportiva, i farmaci
antiaritmici, i beta bloccanti e l’ICD hanno ridotto
la mortalità di questa letale malattia. La vera sfida clinica
è l’identificazione delle fasi iniziali e silenti della
malattia, migliorare la stratificazione del rischio per
identificare i pazienti che meglio possono beneficiare
di una o della combinazione delle terapie appena
descritte ed il follow-up dei pazienti affetti ma, in atto,
asintomatici.
Si ringrazia il prof Gaetano Thiene per aver rivisto il
manoscritto e per i suggerimenti proposti. Con particolare
affetto per il tempo che ci ha dedicato.
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
Individual variability,
genetics
@ 2010 ANCE
Ricevuto il 1/12/2009
accettato il 31/1/2010
Corresponding author:
DOLARA ALBERTO
VIA STEFANO TURR, 7
50137- FIRENZE
TEL 055/588806
E-MAIL: ELISA.DOLARA@TIN.IT
La variabilità individuale in medicina.
Un vecchio concetto e nuovi strumenti
per medici e cardiologi.
Individual variability in medicine.
An old concept and new tools
for physicians and cardiologists.
Alberto Dolara
Direttore Unità Cardiovascolare di S.Luca,
Ospedale di Careggi,Firenze dal 1969 al 2002
Lo sviluppo dei trials clinici e delle linee guida nelle decadi precedenti ha messo in ombra la grande
variabilità individuale della malattia in tutti i suoi aspetti, preventivi, diagnostici e terapeutici. Tuttavia
vi è attualmente un interesse crescente per questo fondamentale aspetto della medicina, anche
per merito della ricerca genetica. Vengono riportati esempi dalla letteratura e dalla esperienza personale
allo scopo di aumentare l’attenzione dei medici e dei cardiologi a questo argomento.
The development of clinical trials and guidelines in the last decades have overshadowed the great individual
variability in disease in all its aspects, preventive, diagnostic and therapeutic. Nevertheless there is
at present a growing attention focused on this fundamental aspect of medicine also enhanced by genetic
research. Examples from the literature and from the personal experience are reported in the aim to reinforce
the attention of clinicians and cardiologists to this issue.
(It.J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
La variabilità individuale in medicina. Un
vecchio concetto e nuovi strumenti per
medici e cardiologi.
William Osler, uno dei padri nobili della
medicina americana, asseriva all’inizio del
secolo scorso: “come non vi sono due volti
uguali, cosi non vi sono due casi simili
sotto tutti i punti di vista “(1). (I gemelli
monozigoti possono essere considerati
l’eccezione che conferma la regola!). Lo
sviluppo dei trials e delle linee guida negli
ultimi decenni ha messo in ombra la grande
variabilità individuale di fronte alla malattia
nei suoi aspetti preventivi, diagnostici
e curativi. Attualmente si assiste ad un ritorno
di attenzione a questo aspetto fondamentale
della medicina (2), e la sequenza
del genoma umano ha ulteriormente illustrato
la possibilità di individualizzare le
cure (3,4). Di seguito sono riportati alcuni
22
esempi dalla letteratura e dalla personale
esperienza che illustrano come la variabilità
individuale influenzi la scelta terapeutica,
il decorso clinico, la risposta ai farmaci
e la prevenzione delle malattie cardiovascolari.
La scelta terapeutica
BM, un paziente di 73 anni, viene esaminato
per la prima volta nel 1996 per angina
da sforzo ed a riposo; la coronarografia
mostrava una malattia dei tre vasi (completa
occlusione della coronaria destra, stenosi
critica della discendente anteriore e subcritica
della circonflessa sinistra). Poiché la
funzione ventricolare sinistra era normale
ed i sintomi controllati dai farmaci fu deciso
di proseguire il trattamento medico.
Tredici anni dopo il paziente, all’età di 86

anni, conduce ancora una vita normale, attiva senza
sintomi e l’ecocardiogramma conferma una funzione
ventricolare sinistra mantenuta.
I pazienti coronaropatici con normale funzione
ventricolare sinistra possono costituire un sottogruppo
della vasta popolazione di cardiopatie ischemiche
nel quale può essere evitato un trattamento invasivo.
Recenti studi dagli Stati Uniti hanno infatti mostrato
che non vi è differenza in termini di mortalità o gravi
eventi cardiovascolari nel gruppo di pazienti con
funzione ventricolare sinistra normale trattati per via
medica rispetto a quello sottoposto a rivascolarizzazione
mediante angioplastica oltre al trattamento
medico (5).
Il decorso clinico
Alla Unità Operativa di Cardiologia dell’Ospedale
di Careggi-Firenze fu iniziato nel 1980 il controllo di
pazienti con cardiomiopatia dilatativa primitiva ; nel
follow-up degli anni successivi venne osservato come,
a parità di condizioni clinico strumentali iniziali e
di terapia, un piccolo gruppo di casi si mantenesse in
una classe funzionale NYHA soddisfacente, mentre la
maggioranza si deteriorava rapidamente e andava
incontro a trapianto cardiaco o al decesso (6).
Il gruppo di studio delle malattie miocardiche di
Trieste ha recentemente confermato queste osservazioni.
In un follow-up sistematico durato 25 anni di
pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica è
stata riscontrata una prognosi eterogenea sia nei casi
familiari che in quelli sporadici: in due gruppi di
pazienti distinti tra loro, uno aveva un andamento
rapidamente progressivo con elevata mortalità ed indicazione
d’urgenza al trapianto cardiaco, mentre
l’altro aveva un andamento clinico più favorevole
(7). Anche nei pazienti con cardiopatia ischemica Bogaty
et al (8) hanno identificato un decorso clinico
notevolmente diverso in sottogruppi di casi con infarto
e coronarografia normale e pazienti con angina
cronica stabile di lunga durata e stenosi coronariche
critiche multiple senza evidenza di precedente instabilità
coronarica.
La risposta ai farmaci
SL, una paziente di 63 anni, operata per pericardite
costrittiva calcifica all’età di 39 anni aveva sviluppato
negli anni successivi un ingrandimento biatriale
e fibrillazione atriale persistente. La paziente aveva
anche una storia di episodi emorragici dovuta al trattamento
con aspirina ed i test di laboratorio sui vari
fattori coagulativi avevano dati risultati non decisivi.
Non fu pertanto prescritta terapia anticoagulante
orale.
A. Dolara La variabilità individuale in medicina. Un vecchio concetto e nuovi strumenti per medici e cardiologi.
23
La variazione tra individui della risposta agli anticoagulanti
orali è responsabile per le reazioni indesiderate
della terapia ed è associata ad un elevato numero
di complicazioni emorragiche gravi che richiedono
il ricovero ospedaliero. Il warfarin è la prima
cause di morte dovuta a reazioni avverse negli Stati
Uniti.(9). Anche le raccomandazioni per evitare le
gravi complicazioni emorragiche dovute alla terapia
con aspirina e clopidogrel, terapia corrente dopo
l’impianto di stent coronarici per prevenire una
trombosi dello stent minacciosa per la vita, derivano
da grandi trials randomizzati e linee guida basate sull’evidenza.
Anche in questo caso è noto che i singoli
pazienti sono a rischio di complicazioni emorragiche
gravi ed inoltre alcuni pazienti hanno una scarsa risposta
al clopidogrel (10)
La prevenzione
La elevata ipercolesterolemia e l’obesità sono di solito
considerate fattori di rischio per le malattie cardiovascolari,
ma può essere fuorviante fondare la
prevenzione su un parametro isolato. Uno studio
pubblicato nel 2003 su americani adulti colpiti da infarto
miocardico acuto ha dimostrato che stratificando
il rischio a 10 anni per il numero dei fattori di rischio
ed il livello delle lipoproteine a bassa densità
solo il 25 % dei soggetti aveva criteri per una terapia
farmacologica andislipidemica; era invece presente
sovrappeso, fumo, ipertensione e storia familiare di
grave malattia coronarica che avrebbero dovuto essere
l’oggetto delle misure preventive (11). Uno studio
più recente condotto su una popolazione di soggetti
di peso normale, in soprappeso ed obesi ha riscontrato
che anomalie cardiometaboliche erano
presenti nel 23,5 % di soggetti di peso normale
mentre gli altri due gruppi , rispettivamente il 51,3
% ed il 37,7 %, erano normali dal punto di vista cardiometabolico
(12).
La ricerca genetica
La ricerca genetica può far luce sulla variabilità osservata
nella prevenzione, nella risposta del paziente
alla malattia ed alle misure terapeutiche. Dal numero
elevato di studi vengono riportati alcuni esempi illustrativi.
Una ricerca europea ha identificato nel 2008 una
variante comune del recettore del gene dell’LDL che
determina una riduzione del livello del colesterolo
LDL e quindi una ridotta predisposizione alla malattia
coronarica. La identificazione di questo recettore
permetterebbe una prevenzione più accurata ed una
prognosi più precisa in questo sottogruppo di pazienti
(13).

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Una equipe italiana ha recentemente riscontrato
che l’inizio precoce di un infarto miocardio, prima
dei 45 anni, e la progressione della aterosclerosi coronarica
erano associate a varianti genetiche nella regione
9p21.3 del cromosoma; in tal modo un test
genetico potrebbe identificare un sottogruppo di
giovani pazienti coronaropatici a rischio (14)
Il decorso clinico può esser definito in modo più
accurato dai test genetici: è stato dimostrato che pazienti
con cardiomiopatia ipertrofica con una mutazione
genetica delle proteine del sarcomero hanno
una maggiore propensione alla riduzione della funzione
ventricolare sinistra ed a complicazioni cardiovascolari
maggiori rispetto al gruppo di casi nei quali
tale mutazione è assente (15). In una popolazione
di pazienti con cardiomiopatia dilatativa i portatori di
mutazioni del gene lamina A/C avevano una sopravvivenza
cumulativa inferiore rispetto ai pazienti non
portatori di tale mutazione (16)
La variabilità individuale nella risposta ai farmaci è
oggetto di studi molteplici di farmacogenetica; le variazioni
genetiche possono per esempio spiegare circa
il 50% della variabilità intraindividuale della risposta
ai farmaci anticoagulanti orali calcolata essere 10
volte superiore alla dose richiesta per raggiungere
una risposta terapeutica. La determinazione del profilo
genetico può quindi essere di ausilio nel valutare
i dosaggi nei soggetti a rischio emorragico (17)
Genetica e pratica clinica
Anche se la ricerca genetica mostra orizzonti affascinanti
rimane il problema di tradurre le differenze
genetiche nella conoscenza pratica che risulti utile ai
clinici per migliorare la riuscita delle cure nei pazienti,
come illustrato dalla seguenti osservazioni.
Benché molti geni singoli siano stati identificati alla
base di disordini cardiovascolari monogenici sono pochi
i geni individuati nelle malattie cardiovascolari
complesse che sono le più comuni (18). Il loro limitato
valore predittivo (19) può mettere in ombra l’importanza
dello stile di vita dei pazienti: molti studi dimostrano
che più del 70% degli ictus, cancro del colon,
coronaropatie e diabete tipo II può essere prevenuto
modificando lo stile di vita dei pazienti (20,21)
Se in una data popolazione di pazienti il test genetico
ha identificato sottogruppi a rischio, come per
esempio nella cardiomiopatia ipertrofica sopra ricordata,
è sempre necessaria una correlazione stretta
con gli altri dati clinici e di laboratorio per un approccio
intensivo al trattamento (22).
I metodi tradizionali possono essere equivalenti ai
test farmacogenetici nel guidare la terapia: l’uso dei
tests farmacogenetici all’inizio della terapia con warfarin
non ha dato risultati migliori in termini di sicurezza
o efficacia del medicamento rispetto al metodo
24
tradizionale mediante controllo con INR (International
Normalized Ratio) (23).
Le variazioni farmacogenetiche possono avere un
significato ridotto quando paragonate ad altri reperti
clinici e di laboratorio. Nello studio Medicare 3791
pazienti con fibrillazione striale sono stati controllati
durante terapia con warfarin e considerati come indipendenti
fattori di rischio (a cui è stato assegnato
un punteggio): malattie renali (1) o epatiche (1),
abuso di alcol (1), malattie tumorali (1), età avanzata
(1), alterata funzione (1) o ridotto numero di piastrine
(1), precedenti emorragie (1), ipertensione (1),
anemia (1), ictus (1); soltanto 1 punto è stato assegnato
a fattori genetici (24).
Conclusione
Anche se gli studi di popolazione, i trials e le linee
guida devono essere tenuti nella tenuta considerazione
è necessario che i medici considerino sempre il
paziente come una entità unica, un individuo “originale”
che può avere una risposta del tutto personale
alla prevenzione, alla terapia ed alla prognosi. L’attenta
e prolungata osservazione della situazione clinica,
unita al prendersi cura del paziente come persona,
è ancora il metodo migliore per valutare i risultati
terapeutici, gli effetti collaterali della terapia, il
decorso clinico e la prognosi. I profili genetici individuali
vanno maneggiati con cura ed il significato della
identificazione genetica dei sottogruppi dovrebbe
essere sempre correlato con gli altri parametri clinici
e di laboratorio.
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
pulmonary thromboembolism,
deep venous
thrombosis, venous
thromboembolism,
pulmonary
hypertension,
anticoagulant treatment
@ 2009 ANCE
Ricevuto il 10/12/2008
accettato il 13/02/2009
Corresponding author:
PROF. CESARE DE GREGORIO
AZIENDA OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA DI MESSINA.
VIA CONSOLARE VALERIA,
MESSINA
E-MAIL:
CESAREDEGREGORIO@TISCALI.IT
Tromboembolia polmonare (Parte II):
l’approccio terapeutico alla fase acuta
Therapeutic approach
to acute pulmonary tromboembolism
Cesare de Gregorio (1), Gaetano Morabito (1), Maria Catena Sardo (2),
Giuseppe Calcaterra (3).
(1) UOC di Cardiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Policlinico G. Martino, Messina.
(2) UOC di Cardiologia, Clinica Torina, Palermo.
(3) UO di Cardiologia, Ospedale “Aiuto Materno”, AUSL 6 Palermo.
In questo articolo gli autori sintetizzano le attuali conoscenze sul moderno approccio terapeutico della
tromboembolia polmonare acuta, facendo seguito al precedente articolo sulla fisiopatologia e diagnosi
della malattia.
L’articolo si basa sulle attuali linee-guida, e propone alcuni spunti di riflessione su nuovi farmaci che
possono essere impiegati nelle forme acute e qualche accenno alle tecniche interventistiche e chirurgiche.
In this article, the authors deal with the modern therapeutic approaches to acute pulmonary thromboembolism,
based on current guidelines. Treatment with thrombolysis, unfractioned and low molecular weight
heparin, fondaparinux, interventional and surgical procedures are discussed.
(It.J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
Introduzione
Il trattamento tempestivo ed appropriato
della fase acuta rappresenta un momento
cruciale nel percorso clinico-diagnostico
dei pazienti con trombo-embolia
polmonare (TEP). Nonostante le lineeguida
forniscano elementi clinici di grande
utilità, non sempre tali prescrizioni trovano
un’adeguata applicabilità sul piano
pratico.
In questa breve rassegna verranno affrontati
sinteticamente gli elementi cruciali
del moderno approccio terapeutico.
Terapia di supporto
alla funzione ventricolare
Il supporto alla funzione ventricolare destra
appare uno degli steps fondamentali
nel trattamento acuto dei pazienti con TEP
severa. Diversamente da quanto dimostrato
nei pazienti con infarto del ventricolo
26
destro, l’espansione rapida del volume plasmatico
circolante può peggiorare la funzione
ventricolare, mediante meccanismi
riflessi che deprimono la funzione ventricolare
(1,2).
I dati dello studio internazionale ICOPER
indicano un tasso di mortalità del 52% a
90 giorni nei pazienti con shock o ipotensione
(definita come PAS < 90 mmHg o
una caduta della PAS di almeno 40 mmHg
per 15 minuti), rispetto al 15% in quelli
emodinamicamente poco compromessi
(3,4).
Sincope, ischemia ventricolare sinistra e
arresto cardiaco sono possibili conseguenze
della bassa portata sistemica secondaria
all’ipoafflusso polmonare (2).
Si comprendono quindi i numerosi tentativi
compiuti soprattutto nell’ultimo decennio
al fine di individuare farmaci che meglio
possano supportare la funzione ventricolare
destra in fase acuta.
L’isoproterenolo pur dotato di spiccato
effetto inotropo positivo, induce anche

vasodilatazione polmonare e sistemica, effetti che
possono rivelarsi deleteri in caso di shock o ipotensione.
L’ipotensione, come già accennato, può portare
alla riduzione della perfusione miocardica e
quindi anche ad ischemia acuta del ventricolo sinistro
(5).
La norepinefrina (noradrenalina) e l’epinefrina
(adrenalina) migliorano la funzione ventricolare tramite
un effetto inotropo positivo, incrementando
anche la perfusione coronarica e la pressione arteriosa
sistemica, in relazione al dosaggio somministrato.
L’epinefrina (dose media 0,001 mg/kg/min) (5), a
differenza della norepinefrina, non provoca vasodilatazione
periferica, e quindi può risultare più indicata
nei pazienti affetti da TEP e shock (2,6).
In un piccolo studio condotto su 10 pazienti con
TEP acuta associata a basso indice cardiaco, ma normale
pressione arteriosa sistemica, è stato osservato
un aumento del 35% dell’indice cardiaco dopo somministrazione
endovenosa di dobutamina, senza significativo
incremento dei parametri emodinamici.
L'uso dei farmaci inotropi, come la dobutamina, ma
anche la dopamina, può essere considerato utile nei
pazienti con TEP e basso indice cardiaco.
Tuttavia, l'aumento dell’indice cardiaco al di sopra
di valori fisiologici può aggravare il rapporto ventilazione-perfusione,
a causa di una ridistribuzione del
flusso dai territori ischemici a quelli normoperfusi
(7,8).
Secondo dati ottenuti da piccoli studi clinici, l'inalazione
di ossido nitrico può migliorare lo status
emodinamico e lo scambio di gas (2).
Dati sperimentali indicano che il levosimendan migliora
la funzione sistolica ventricolare destra e la
pressione polmonare, a seguito della induzione combinata
di un effetto vasodilatatore polmonare e coronarico.
Il farmaco è un sensibilizzante i canali del calcio,
sviluppato di recente per il trattamento dell’insufficienza
cardiaca. I suoi effetti inotropi positivi so-
C. de Gregorio, G. Morabito, M. C. Sardo, G. Calcaterra Tromboembolia polmonare (Parte II): l’approccio terapeutico alla fase acuta
27
no legati al potenziamento del legame tra il calcio ionico
e la troponina C, oltre che ad un effetto di apertura
del canali del potassio nelle cellule muscolari lisce,
entrambi fondamentalmente dovuti al metabolita
attivo OR-1896, che permane in circolo per diversi
giorni (fino a 14) dopo una somministrazione
infusionale di 24 ore (9,10).
La ventilazione meccanica nella TEP acuta si rende
necessaria solo occasionalmente. La somministrazione
di ossigeno dovrebbe però essere limitata al minimo
indispensabile ed è importante che si realizzi un
controllo ottimale della temperatura corporea e dell’eventuale
stato di agitazione psico-motoria.
Bisogna ricorrere alla ventilazione meccanica solo
se il lavoro respiratorio è effettivamente eccessivo, in
quanto essa ha effetti negativi sul ritorno venoso e
sulla funzione ventricolare destra, specie in pazienti
con embolia massiva (2).
Terapia fibrinolitica
La fibrinolisi rappresenta la terapia di elezione nei
pazienti con TEP ad alto rischio emodinamico (Figura
1). Trials randomizzati, infatti, hanno dimostrato
che in molti casi la terapia risolve rapidamente il quadro
clinico, con buoni risultati in termini di sopravvivenza
sia nel breve che nel medio e lungo termine
(2,11).
Tra i farmaci fibrinolitici che trovano indicazione
nella TEP massiva, ricordiamo l’attivatore tissutale ricombinante
del plasminogeno (rtPA), l’urochinasi e
la streptochinasi, utilizzabili secondo i protocolli riportati
in Tabella I.
Uno studio clinico condotto nel 2003 in Francia su
249 pazienti sottoposti a terapia trombolitica per TEP
acuta, ha dimostrato un decorso intra-ospedaliero
privo di eventi clinici e collaterali rilevanti nei 2/3 dei
casi. Nell’80% si era notato un recupero della funzione
ventricolare destra nelle 48 ore successive al trat-
Farmaco Bolo Infusione
Dose Durata dose durata
rtPA
Protocollo standard ND ND 100 mg 2 h
Protocollo accelerato 0.6 mg/kg (max 50 mg) 15 min
Urochinasi
Protocollo standard 4.400 UI/kg 10 min 4.400 UI/kg 12-24 h
Protocollo accelerato 3.000.000 UI 2 h
Streptochinasi
Protocollo standard 250.000 UI 30 min 100.000 UI/kg 12-24 h
Protocollo accelerato 1.500.000 UI 2 h
Tabella I: Terapia trombolitica nei pazienti con TEP ad alto rischio clinico

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Figura 1: Indicazioni terapeutiche nella TEP con relativi livelli
di evidenza scientifica.
tamento. La presenza di embolia massiva, l’instabilità
emodinamica all’esordio, la persistenza di movimento
paradosso del setto interventricolare e l’inserzione
di un filtro venoso cavale sono risultati predittori
di cattiva prognosi intra-ospedaliera. Dei 227 pazienti
dimessi dopo l’evento acuto, il 92% sopravviveva
ad 1 anno, il 79% a 3, ed il 56% a 10 anni. L’età
>75 anni, la persistenza di malattia ostruttiva coinvolgente
oltre il 30% dell’albero arterioso polmonare,
ed il cancro risultavano predittori di mortalità a
lungo termine (11).
Per quanto riguarda il confronto di efficacia tra diversi
agenti trombolitici, lo studio Urokinase Streptokinase
Pulmonary Embolism Trial (USPET) ha documentato
una sostanziale sovrapposizione tra Urochinasi
e Streptochinasi, quando somministrati nell'arco
di un periodo di 12-24 h (Tabella I, protocollo standard).
In uno studio europeo randomizzato (12), la somministrazione
di 100 mg di rtPA in 2 h, confrontata
al trattamento convenzionale di con Urochinasi, ha
portato ad un più rapido miglioramento emodinamico
ed angiografico durante al fase della somministrazione
infusionale, ma senza sostanziale beneficio aggiuntivo
alle 24 ore.
La modalità di infusione intra-arteriosa polmonare
non sembra invece abbia dimostrato benefici maggiori
rispetto all’infusione venosa (13).
Altri studi hanno verificato l’efficacia dei trattamenti
fibrinolitici accelerati rispetto ai relativi protocolli
standard. Il BAPE Group (14) ha dimostrato che l’infusione
di rtPA al dosaggio di 0.6 mg/kg in 15 minuti
(sino ad una dose massima di 50 mg) non ha indotto
significativi vantaggi in termini emodinamici e
clinici rispetto al protocollo standard, ma ha fatto registrare
una lieve diminuzione degli effetti collaterali
di tipo emorragico.
Nel complesso, circa il 90% dei pazienti a medioalto
rischio emodinamico risulta essere responder
28
alla terapia trombolica (miglioramento dei parametri
funzionali del ventricolo destro e di quelli clinici)
entro le prime 36 h dall’esordio sintomatologico. Il
maggior vantaggio della fibrinolisi è stato osservato
quando la terapia inizia entro 48 h dall’esordio clinico,
ma può ancora essere utile in pazienti che
hanno avuto sintomi per 6-14 giorni. Tuttavia, va
sempre considerato il concreto rischio di sanguinamento
maggiore, pari al 13% circa dei casi trattati,
con un 2% circa di emorragie intracraniche e fatali
(2).
La terapia trombolitica, eventualmente anche in
associazione all’eparina infusionale, è comunque il
trattamento di prima scelta nei pazienti con alta
probabilità (vedi score di Wells e/o Ginevra) di TEP
ad elevato rischio clinico (complicata da shock cardiogeno,
ipotensione arteriosa persistente, ipoperfusione
periferica, infarto miocardio, ecc), con le
medesime controindicazioni assolute e relative già
note per i pazienti con infarto miocardio acuto
(2,3,15,16).
Le linee-guida attuali ne sconsigliano invece l'impiego
nei pazienti a medio rischio clinico, se non in
casi selezionati, valutando volta per volta la possibilità
di sanguinamenti maggiori. Mentre vi è controindicazione
assoluta in pazienti con bassa probabilità
di TEP e/o a basso rischio clinico (2).
Terapia anticoagulante
La terapia anticoagulante rappresenta il trattamento
farmacologico iniziale di quasi tutti i pazienti
con TEP sospetta o accertata. L’infusione di eparina
sodica (non frazionata) è una terapia pressoché
obbligatoria nella fase di attacco della TEP nei pazienti
a medio o elevato rischio clinico, nei quali -
però - si può anche decidere di procedere con la terapia
fibrinolitica, secondo le indicazioni sopra considerate.
E’ necessario, quindi, considerare attentamente
il rischio emorragico se si decide di abbinare
i due trattamenti, ricordando che l’eparina sodica
non dovrebbe essere somministrata contemporaneamente
alla streptochinasi o all’urochinasi (a pieno
dosaggio) (16-19).
Nella tabella II sono riportate le dosi e la posologia
delle varie tipologie di terapia eparinica nella fase
acuta della TEP.
L’eparina a basso peso molecolare o il fondaparinux
dovrebbero invece essere somministrati già al
sospetto clinico di TEP a basso o medio rischio clinico,
ed in profilassi nei pazienti con malattia venosa
cronica degli arti inferiori sottoposti a chirurgia maggiore.
L’efficacia terapeutica dell’eparina non frazionata
va verificata attraverso il dosaggio del tempo di
tromboplastina parziale attivata (aPTT). Il range tera-

peutico ottimale è 1.5–2.5 il valore normale, ovvero
45-75 sec. Il primo dosaggio andrebbe effettuato a
4-6 ore dall’inizio dell’infusione, e quindi ogni 3 ore
per effettuare gli aggiustamenti posologici. Da un
punto di vista pratico, questi aggiustamenti si ottengono
con minime variazioni del dosaggio (2 o 4
U/Kg). Solo se l’aPTT dovesse superare i 90 sec (o il
sangue risultasse non coagulabile), occorre interrompere
l’infusione per 1 ora e riprendere con una dose
inferiore di 3-4 U/Kg.
Non vi è invece ampio consenso sulla necessità di
monitorare l’attività anticoagulante delle eparine frazionate
(la dose deve essere determinata in funzione
del peso corporeo), anche se è stato proposto il dosaggio
dell’attività anti-Xa per avere indicazioni utili
circa la mono (range 1.0–2.0 UI/ml) o la doppia
somministrazione giornaliera (range 0.6-1.0 UI/ml)
(18,19).
Il fondaparinux è un inibitore selettivo del fattore
Xa e della trombina. Tale composto è identico alla
struttura sequenziale pentasaccaridica dell’eparina,
ma alcune peculiarità lo rendono altamente affine all’antitrombina.
Questo legame ha dimostrato di inibire
il fattore Xa in misura di circa 300 volte più delle
eparine tradizionali, tanto che il suo impiego, ini-
Figura 2: Proposta di una flow-chart semplificata per il trattamento
della TEP acuta.
EPARINA SODICA
Tabella II: Terapia anticoagulante nei pazienti con TEP
C. de Gregorio, G. Morabito, M. C. Sardo, G. Calcaterra Tromboembolia polmonare (Parte II): l’approccio terapeutico alla fase acuta
29
zialmente riservato al trattamento della trombosi venosa
profonda, si sta estendendo con buoni risultati
anche alla TEP con basso-medio rischio clinico. Rispetto
alle eparine a basso peso molecolare, i dosaggi
sono unicamente dipendenti dal peso corporeo
(Tabella II), e la somministrazione è unica nelle 24
ore (20,21).
Sia le eparine a basso peso molecolare che il fondaparinux
dovrebbero essere somministrate per almeno
5 giorni a dosaggio terapeutico, e quindi embricate
con anti-coagulanti orali (warfarin) a regime
(INR 2.5–3.5) per altri 2-3 giorni, con possibilità di
prolungare quest’ultimo trattamento nel medio periodo
per la prevenzione delle recidive. Le eparine a
basso peso molecolare o il fondaparinux possono
rappresentare valide alternative agli inibitori della vitamina
K, nel lungo termine, in pazienti neoplastici
(22).
Nella Figura 2 proponiamo un schema semplificato
del trattamento fondamentale della TEP acuta.
Embolectomia percutanea
Le attuali tecniche chirurgiche consentono di effettuare
una embolectomia polmonare qualora la terapia
medica non abbia dato i risultati previsti, in pazienti
in cui la trombolisi è assolutamente controindicata
o sono prevedibili manovre di RCP, in quelli con
forame ovale pervio o con trombi intracardiaci
(2,23,24).
L’embolectomia percutanea con catetere di Greenfield
è stata introdotta nel 1969 e resta l’unico dispositivo
approvato dalla FDA. Questa tipo di procedura
necessita di personale esperto, ed è eseguibile solo
su vasi di calibro medio. Non sono trascurabili, tuttavia,
alcune complicanze quali la lacerazione del vaso
di accesso (solitamente la vena femorale), la perforazione
di strutture cardiache, ed ovviamente le reazioni
al mezzo di contrasto. L’embolectomia con frammentazione
del coagulo risulta una valida alternativa
alla chirurgia tradizionale ed alla terapia fibrinolitica
solo in pazienti ad alto rischio (23,24).
Dose Modalità Posologia Inizio trattamento
80 U/Kg Bolo EV
18 U/Kg Infusione
In base all’efficacia Dal sospetto*
ENOXEPARINA 1 mg/kg SC Ogni 12 h Dal sospetto*
NADROPARINA 90 U/Kg SC Ogni 12 h Dal sospetto*
FONDAPARINUX
5 mg (< 50 kg)
7.5 mg (50-100 kg)
SC Ogni 24 h Dal sospetto*
10 mg (>100 kg)
* L’eparina infusionale o a basso pm dovrebbe essere somministrata già al sospetto di TEP, e la scelta tra le due
tipologie è dettata dal rischio clinico (vedi testo).

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Embolectomia Chirurgia
Il ruolo della terapia chirurgica della TEP acuta è
stata fortemente ridimensionata grazie ai trattamenti
precedentemente riportati. Restano indicazioni peculiari:
le gravi condizioni emodinamiche, poco sensibili
alla terapia di supporto; l’impossibilità di avviare
una terapia fibrinolitica; la scarsa risposta clinica
ed emodinamica a quest’ultima. Il trattamento chirurgico
è comunque gravato da elevata mortalità
(variabile tra il 5% e il 50%, in base alle tecniche impiegate
per effettuare la diagnosi anatomica dell’occlusione
vascolare, il tipo di procedura impiegata, e
le tecniche di assistenza cardiocircolatoria e respiratoria
post-chirurgiche) (2,25).
Filtri cavali
L’interruzione della vena cava inferiore per prevenire
la TEP da emboli a partenza venosa profonda risale
a poco più della metà del 1800, da una intuizione
dallo scienziato Trousseau, ma solo 100 anni dopo
sono stati sviluppati i primi sistemi percutanei.
I moderni devices vanno posti in sede iuxtarenale
o più alta, anche in base alla localizzazione esatta
del trombo. I filtri possono complicarsi con fenomeni
trombotici, anche in corso di terapia anticoagulante,
fino all’occlusione (circa il 20% dei pazienti a
5 anni, il 30% a 9 anni). Alcuni gruppi hanno proposto
di impiegare filtri cavali solo per un breve periodo
di tempo (2 settimane), per limitare la fase
critica del tromboembolismo e contemporaneamente
iniziare la profilassi anticoagulante. Tuttavia,
spesso, vengono lasciati in situ per un periodo molto
più prolungato, per cui le complicanze sono frequenti
(26,27).
Non c’è, comunque, ancora accordo sull’efficacia
dei filtri cavali, neanche in quei pazienti dove si dimostrano
trombi flottanti. L’indicazione più comune
è nei casi in cui non è possibile attuare né un regime
anticoagulante né trombolitico, nelle donne in gravidanza
ad elevato rischio di TEP, e nei pazienti con
emorragia cerebrale (2,26-28).
Conclusioni
Anche se l’occorrenza di una TEP emodinamicamente
grave può apparire improbabile nella pratica
medica del territorio, i casi a basso e medio rischio
clinico sono invece abbastanza frequenti, specie nei
pazienti anziani e debilitati, costretti alla lungodegenza.
In questo articolo sono state sottolineate le
principali indicazioni terapeutiche e comportamentali,
mediate dalle linee-guida attuali e da recenti
studi della letteratura, bagaglio professionale po-
30
tenzialmente utile anche nella cardiologia extraospedaliera.
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
preclinical carotid
atherosclerosis, global
cardiovascular risk,
primary prevention,
follow-up,
ecocolordoppler
duplex scanning.
@ 2010 ANCE
Ricevuto il 5/01/2010
accettato il 20/02/2010
Corresponding author:
PROF. SALVATORE NOVO,
VIALE DELLE ALPI N° 86 –
90144 – PALERMO - ITALIA.
TEL.& FAX: 091-655.43.01
CELLULARE: 339-364.30.31
EMAIL: NOVOSAV@UNIPA.IT
Influenza dell’aterosclerosi carotidea
preclinica sugli eventi cerebroe
cardiovascolari in 5 anni di follow-up.
Influence of preclinical carotid atherosclerosis
on cerebro- and cardiovascular
events in a five years follow-up.
Salvatore Novo, Egle Corrado, Ida Muratori, Gisella Amoroso, Giuseppe Coppola,
Rosalba Tantillo, Myriam Lo Presti, Giuseppina Novo.
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Master di II Livello di Malattie Vascolari, Master di II Livello di
Ecocardiografia, Centro per lo Diagnosi Precoce di Aterosclerosi Preclinica e Pluridistrettuale e per la Prevenzione Secondaria, U.O.C. di Cardiologia,
Dipartimento di Medicina Interna Malattie Cardiovascolari e Nefrourologiche, A.O.U.P “Paolo Giaccone”, dell’Università di Palermo.
Introduzione: numerosi studi hanno utilizzato la valutazione dello spessore intima-media carotideo
(IMT) come marker di aterosclerosi (ATS) preclinica ed è stato ampiamente dimostrato che l’IMT correla
con la presenza di ATS coronarica ed è predittivo di eventi sia cardio- che cerebrovascolari.
Scopo dello studio: valutare se in soggetti asintomatici la presenza di ATS carotidea preclinica,
ispessimento medio intimale carotideo (IMT) e placca carotidea asintomatica (PCA), aggiunga ulteriori
informazioni nella stratificazione del rischio permettendo di individuare soggetti che potrebbero
beneficiare di un trattamento più aggressivo, anche farmacologico, dei fattori di rischio
presenti.
Materiali e Metodi: abbiamo studiato una popolazione selezionata di 454 soggetti, con età media
di 57+/-10 anni, e con più fattori di rischio cardiovascolare (FR), asintomatici per malattie cardiovascolari.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad un’anamnesi clinica e farmacologica ed ad un attento
esame obiettivo, con valutazione dei FR più comuni, e ad un prelievo venoso per la valutazione
dell’assetto lipidico e della glicemia a digiuno. Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad esame ultrasonografico
delle arterie carotidi per la valutazione dell’IMT o di PCA. Abbiamo quindi calcolato per
ogni soggetto il RCVG, utilizzando come sistema di stratificazione del rischio il punteggio del Progetto
Cuore; 422 soggetti presentavano un RCVG < 20%. I soggetti hanno effettuato un follow-up di 5
anni, con analisi degli eventi cardio- e cerebrovascolari, fatali e non fatali, considerando come endpoint
la morte cardiovascolare, la morte improvvisa, l’infarto del miocardio non fatale, il TIA, l’ictus
non fatale e gli interventi di rivascolarizzazione coronarica o periferica, con angioplastica o con chirurgia.
Risultati: durante il follow-up abbiamo riscontrato un’incidenza di eventi, fatali e non fatali, del 15%
nei soggetti con PCA, del 13% nei soggetti con IMT carotideo e dell’8% nei soggetti con carotidi
normali.
Conclusioni: in una popolazione selezionata, con età media di 57+/-10 anni e con un cluster di FR,
la presenza di ATS carotidea preclinica potrebbe essere considerata un marker di rischio aggiuntivo;
infatti, nei soggetti con aumento dell’IMT o presenza di PCA e rischio intermedio/basso, abbiamo
evidenziato un rischio di eventi CV a 5 anni del 13% e del 15% rispettivamente, rispetto all’8% dei
soggetti con carotidi normali, con un aumento del RR di eventi rispettivamente del 62,5% e
dell’87,5% per la stessa categoria di rischio.
In conclusione, in soggetti con età media di 57+/- 10 anni, con un cluster di FR cardiovascolari e
RCVG < 20%, la valutazione dell’IMT carotideo permette di individuarne alcuni nei quali è auspicabile
un trattamento più intensivo dei fattori di rischio modificabili.
Background: several studies have suggested the measurement of carotid intima-media thickness (IMT) as
a marker of preclinical atherosclerosis (ATS). IMT has been shown to correlate significantly with the presence
of coronary artery disease and to predict fatal and not fatal cardio- and cerebrovascular events
(CV).
Aim of the study: to evaluate if the presence of preclinical carotid ATS (IMT or ACP), in asymptomatic sub-
32

S. Novo et al. Influenza dell’aterosclerosi carotidea preclinica sugli eventi cerebro- e cardiovascolari in 5 anni di follow-up
jects, can give further information concerning the effective GCVR, consenting to identify subjects that
should have benefit from an aggressive treatment of all risk factors present.
Methods: we studied a selected population of 454 asymptomatic subject, with mean age of 57+/-10 anni
and a cluster of RF. Subjects give their clinical and pharmacological history with an evaluation of traditional
cardiovascular risk factors (RF). Laboratory analysis included measurement of plasma lipids and glycaemia.
Preclinical carotid ATS was assessed by B-mode ultrasonography. We calculated for each subject
the global cardiovascular risk (GCVR) by using the score of the italian “Progetto Cuore”; 422 subjects presented
a GCVR < 20%. Subjects were followed for 5 years considering as end-points cardiovascular death,
sudden death, non fatal myocardial infarction, TIA, non fatal stroke, and procedures of revascularization
of coronary or peripheral arteries with angioplasty or surgery.
Results: after five years of follow-up, cardio- and cerebro-vascular events occurred in 13% of subjects with
increased carotid IMT, in 15% of subjects with ACP, in comparison of 8% of subjects with normal carotid.
Conclusions: in a selected population, with mean age of 57+/- 10 years and with a cluster di risk factors,
preclinical ATS of carotid arteries should be considered an useful marker of cardiovascular risk. In fact, in
subjects with IMT o ACP and intermediate/low risk, we demonstrated a risk of events at 5 years of 13%
and 15% respectively in comparison with 8% of subjects with normal carotids. That represents a RR increase
of 62,5% and 87,5% respectively for the same category of subjects.
In conclusion the evaluation of preclinical ATS, in subjects with mean age of 57+/- 10 years, with a cluster
of cardiovascular RF and GCVR < 20%, consent to identify a category of subjects that need an a more
aggressive treatment for all risk factors.
(It. J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
Introduzione
L’aterosclerosi è una patologia sistemica dell’apparato
cardiovascolare; sino ad oggi il cardiologo ha rivolto
la sua attenzione principalmente all’aterosclerosi
coronarica e alle sue complicanze (angina pectoris
e infarto del miocardio), anche se la localizzazione
periferica della malattia, carotidea e agli arti inferiori,
si associa ad un’elevata morbilità e mortalità cerebro-
e cardiovascolare.
Negli ultimi anni numerosi studi hanno documentato
l’utilità dello spessore medio-intimale (IMT) carotideo
per l’individuazione dell’aterosclerosi (ATS)
preclinica e il monitoraggio della sua evoluzione.
La misurazione ultrasonografia dell’IMT è stata
dapprima studiata in modelli animali e successivamente
nell’uomo. Uno dei più importanti studi di validazione
è stato realizzato dal gruppo italiano Pignoli-Paoletti,
i quali dimostrarono come la distanza tra
le due linee ecogene rilevate nell’immagine ultrasonografia
correlasse con la somma delle tuniche intima
e media misurate con tecniche anatomo-patologiche
in arterie con e senza aterosclerosi (1). Da questo
studio iniziale, misurazioni dell’IMT carotideo sono
state realizzate in differenti studi permettendo di
raccogliere numerose informazioni per quanto riguarda
l’associazione tra IMT e fattori di rischio cardiovascolare.
Numerosi studi, tra cui l’ARIC (Atherosclerosis Risk
in Communities Study), realizzati in soggetti adulti
con età > 45 anni, hanno evidenziato come la presenza
di fattori di rischio cardiovascolare “tradizionali”
e “non tradizionali” si associ ad un aumento del-
33
l’IMT carotideo, indice di ATS preclinica (2).
Tra i fattori di rischio (FR) accertati per lo sviluppo
dell’ATS carotidea oltre l’ipertensione arteriosa sono
stati individuati l’ipercolesterolemia, il diabete, e il fumo
di sigaretta. Nello studio GESCO-MURST-CIFTI-4,
sull’invecchiamento cardiovascolare, il nostro Centro
ha esaminato 755 pazienti, con età compresa tra i 18
e gli 85 anni, osservando una significativa maggiore
incidenza dell’IMT carotideo (32.5% vs 14,7%), di
placca carotidea asintomatica (PCA - 10.75% vs
5,37%), e di entrambe le lesioni carotidee considerate
insieme (47.2% vs 16,2%) rispettivamente nei
soggetti con uno o più FR tradizionali in confronto ai
soggetti senza fattori di rischio (3).
In un altro recente studio, abbiamo dimostrato come
la presenza di ATS carotidea preclinica risultasse
associata ai FR tradizionali quali l’ipertensione arteriosa
e l’età e ad alcuni fattori di rischio emergenti
quali: il fibrinogeno, la PCR, la sieropositività cumulativa
a differenti infezioni (4).
Un aumentato IMT carotideo si è dimostrato correlato
anche alla presenza di lesioni ATS in altri distretti
vascolari, in particolare a lesioni coronariche, essendo
anche in grado di influenzarne la prognosi in
senso peggiorativo (5-6). Tale correlazione ha portato
a considerare l’IMT carotideo come indicatore di
ATS pluridistrettuale (5-6).
Numerosi studi prospettici hanno inoltre dimostrato
come i soggetti con valori elevati di IMT carotideo
abbiano una maggiore probabilità di incorrere nel
follow-up in eventi cardio- o cerebrovascolari. La presenza
d’IMT carotideo incrementa il rischio cardiovascolare
nei pazienti con rischio intermedio calcolato

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
secondo l’algoritmo di Framingham (7); inoltre, recenti
studi suggeriscono che i pazienti con aumentato
IMT carotideo dovrebbero essere trattati più aggressivamente
rispetto ai soggetti con reperto ecografico
normale (8).
I dati di questi studi epidemiologici e clinici hanno
condotto l’American Heart Association ad affermare
che “nella valutazione del rischio cardiovascolare in
soggetti asintomatici > 45 anni, la misurazione dell’IMT
può fornire informazioni aggiuntive rispetto ai FR
tradizionali” (9).
Una metanalisi recentemente pubblicata (10) che
riassume 8 studi di popolazione (il Kuopio Ischemic
Heart Disease Risk Factor Study, l'Atherosclerosis Risk
in Communities Study, il Rotterdam Study, il Cardiovascular
Health Study, il Malmo Diet and Cancer Study,
il Longitudinal Investigation for the Longevity
and Ageing in Hokkaido Country, il Carotid Atherosclerosis
Progression Study e lo studio prospettico di
Kitamura del 2004) ha analizzato l'associazione tra lo
spessore medio intimale carotideo ed eventi cardioe
cerebrovascolari riferiti ad un totale di 37197 soggetti
studiati per 5,5 anni.
Questo lavoro ha evidenziato che per ogni incremento
di 0.1 mm dell’IMT aumenta del 10-15% il rischio
di infarto miocardico e del 13-18% quello di ictus,
dimostrando che l'esistenza di alterazioni parietali,
anche precoci, costituisce un marker indipendente
di eventi cardio- e cerebrovascolari.
Scopo dello studio
Valutare se in una popolazione selezionata di soggetti
asintomatici, di età media e con un cluster di
fattori di rischio, la presenza di ATS preclinica (IMT
e/o PCA) aggiunga ulteriori informazioni nella stratificazione
del rischio permettendo di individuare soggetti
nei quali è necessario un trattamento più intensivo
dei fattori di rischio modificabili.
Metodi
Nell’ambito dello Progetto di Ricerca Italiano sull’Invecchiamento
Cardiovascolare, di tipo prospettico
(MURST-GESCO-CIFTI-4), presso il Centro di Palermo,
abbiamo studiato 454 soggetti (215 M e 239
F, età media 57±10 anni), asintomatici per malattie
cardiovascolari ma con fattori di rischio, selezionati
da una popolazione di 1100 soggetti venuti all’osservazione
presso il nostro Centro per lo Studio dell’Aterosclerosi
e la Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari
per una valutazione clinica-diagnostica e arruolati
nel Progetto di Ricerca precedentemente ricordato.
Dal numero iniziale di 1100 soggetti sono stati
34
esclusi pazienti con storia di arteriopatia periferica
sintomatica, angina stabile o instabile, pregresso infarto
miocardico o intervento di rivascolarizzazione
tramite angioplastica o by-pass, intervento di endoarterectomia
o pregressi eventi cerebrovascolari (TIA
e ictus ischemico o ictus emorragico).
Dall’analisi del presente studio abbiamo inoltre
escluso i soggetti con età inferiore ai 35 anni e superiore
ai 69 anni poiché il punteggio del Progetto
Cuore è applicabile a persone d’età compresa fra 35
e 69 anni.
Abbiamo quindi incluso nel nostro studio 454 soggetti.
Nel nostro studio, i soggetti con età compresa
tra i 55 e i 69 anni rappresentavano circa il 70% del
campione e, forse per questa ragione, abbiamo riscontrato
un'elevata prevalenza di FR e un profilo di rischio
più elevato rispetto alla popolazione generale.
Tutti i soggetti hanno fornito il loro consenso informato
per la partecipazione allo studio.
La procedura adottata è stata quella suggerita per
l’arruolamento di campioni di popolazione nel manuale
delle operazioni del Progetto MONICA (11).
Tutti i soggetti esaminati sono stati sottoposti ad
un esame obiettivo generale, rilevazione della pressione
arteriosa (PA), rilevazioni antropometriche (peso
corporeo, altezza, rapporto vita-fianchi), ECG,
analisi di laboratorio (colesterolo totale, colesterolo
LDL, colesterolo HDL, trigliceridi, glicemia, emocromo
con formula, indici di funzionalità renale).
L’anamnesi, con particolare riguardo alle malattie
cardiovascolari, era effettuata da un medico che, attraverso
un questionario, valutava anche l’abitudine
al fumo di sigaretta, l’attività fisica, l’occupazione, il
titolo di studio, e l’eventuale uso regolare di terapie
farmacologiche.
Riguardo alla valutazione dei FR cardiovascolare, la
presenza di familiarità per malattia CV è stata definita
se era presente storia di malattia cardiovascolare
nei genitori, prima dei 55 anni nel padre e prima dei
65 anni nella madre.
La pressione arteriosa è stata misurata prima del
prelievo, in posizione seduta, ad entrambe le braccia,
con sfigmomanometro a mercurio, dopo 5 minuti di
riposo; sono state effettuate due letture consecutive
e nell’analisi è stata considerata la media delle misurazioni.
I soggetti sono stati suddivisi in ipertesi e non
ipertesi; sono stati inclusi nel gruppo degli ipertesi
tutti quelli con valori di pressione arteriosa sistolica >_
140 mm Hg o con pressione arteriosa diastolica >_ 90
mm Hg oppure che assumevano regolarmente farmaci
antiipertensivi.
In base alle linee guida dell’American Diabetes Association
sono stati considerati diabetici i soggetti
con glicemia a digiuno da almeno 12 ore >_ 126
mg/dl oppure in regolare terapia con ipoglicemizzanti
orali o insulina (12).
Le informazioni sull’abitudine al fumo di sigaretta

sono state raccolte attraverso un questionario; i soggetti
sono stati suddivisi nelle categorie: mai fumatori,
ex-fumatori e fumatori correnti.
Il peso e l’altezza sono stati misurati con il soggetto
in abiti leggeri; per l’altezza è stato utilizzato lo
statimetro a muro, per il peso la bilancia da terra; i
dati sono stati compattati nell’indice di massa corporea
(kg/m2). In questa analisi l’indice di massa corporea
è stato utilizzato per la valutazione dell’obesità:
sono stati considerati obesi tutti i soggetti con indice
di massa corporea >_ 30 kg/m2.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad un prelievo
di sangue dalla vena antecubitale del braccio, dopo
almeno 12 ore di digiuno.
La colesterolemia, il colesterolo-HDL, la trigliceridemia
e l’uricemia sono state determinate mediante
metodo enzimatico, la valutazione del colesterolo
LDL è stato calcolato tramite la formula di Friedewald.
La glicemia è stata determinata mediante metodo
all’Esochinasi (a 340 nm).
Valutazione dello spessore medio intimale carotideo
(IMT).
La valutazione dell’IMT carotideo è stata effettuata
con un ecografo Esaote Caris plus utilizzando una
sonda lineare di 7.5-10.0 MHz.
Come riportato in altri studi (1, 4, 13-14), l’esecuzione
dell’esame è stata effettuata a soggetto posto
su un lettino in posizione supina con il capo iperesteso
e rivolto controlateralmente al lato da esaminare.
Lo studio del distretto carotideo è stato effettuato
ponendo la sonda alla base del collo in modo da visualizzare
in senso trasversale la carotide comune dal
suo tratto più prossimale e, procedendo in senso craniale,
fino alla biforcazione. Si procedeva ponendo la
sonda dietro il muscolo sternocleidomastoideo in
modo da visualizzare longitudinalmente la carotide
comune per il massimo della sua estensione e successivamente
si proseguiva con lo studio delle carotidi
interna ed esterna.
Sono state esaminate entrambe le carotidi e utilizzando
come riferimenti anatomici la dilatazione del
bulbo e il divisore di flusso, è stato valutato l’IMT in
tre segmenti carotidei standardizzati: il centimetro
distale della carotide comune; la biforcazione carotidea
e il centimetro prossimale della carotide interna.
Abbiamo quindi effettuato una media delle sei misurazioni
ottenendo un valore di IMT medio nella nostra
popolazione di 1.3±0.6 mm.
In accordo con le recenti linee guida della Società
Europea dell’Ipertensione (15) abbiamo distribuito la
nostra popolazione in relazione al referto dell’esame
ultrasonografico in: “soggetti normali” (con IMT <
0.9 mm, n= 177), “soggetti con ispessimento medio
intimale” (con IMT >_ 0.9 mm e < 1.5 mm, n=164) e
“soggetti con placca carotidea asintomatica (ACP)
per valori di IMT >_ 1.5 mm, n=113).
S. Novo et al. Influenza dell’aterosclerosi carotidea preclinica sugli eventi cerebro- e cardiovascolari in 5 anni di follow-up
35
Valutazione del rischio cardiovascolare.
Abbiamo quindi calcolato per ogni soggetto il
RCVG conoscendo il valore di otto fattori di rischio:
sesso, età, diabete, abitudine al fumo, pressione arteriosa
sistolica, colesterolemia totale, HDL-colesterolo
e trattamento antipertensivo e utilizzando il software
per la valutazione del rischio cardiovascolare,
scaricabile gratuitamente dal sito web del Progetto
CUORE (16, 17).
422 soggetti presentavano un RCVG < 20%.
Follow-up
I pazienti inclusi nello studio sono stati seguiti annualmente
presso il nostro ambulatorio effettuando
una visita cardiologica ed un ecocolordoppler per valutare
l’eventuale comparsa o progressione dell’ATS
preclinica.
Inoltre, abbiamo quindi valutato in un follow-up di
5 anni l’endpoint composito di eventi vascolari, che
comprendeva: morte cardiovascolare, morte improvvisa,
infarto del miocardio non fatale, attacchi ischemici
transitori (TIA), ictus non fatale, interventi di rivascolarizzazione
coronarica o periferica con angioplastica
o chirurgia.
Abbiamo considerato nel nostro endpoint i TIA e
gli interventi di rivascolarizzazione periferica degli arti
inferiori, anche se non contemplati dal Progetto
Cuore, poiché abbiamo rilevato una significativa incidenza
di tali esiti nella nostra popolazione (rispettivamente
del 6% e del 16%).
L’identificazione degli eventi non fatali è stata effettuata
in occasione delle visite di controllo e attraverso
la verifica delle relazioni di dimissione ospedaliera,
per i pazienti eventualmente ricoverati.
L’identificazione degli eventi fatali è avvenuta attraverso
i familiari, la conferma del medico curante o la
raccolta e la codifica dei certificati di morte.
Analisi Statistica
Sono state calcolate la media e la deviazione standard
per le variabili numeriche e le differenze tra i
gruppi sono state ottenute con il test t di Student.
Sono state calcolate le prevalenze di alcune variabili
cliniche e le differenze tra due gruppi sono state ottenute
utilizzando il test statistico chi quadro, o,
quando appropriato, il chi-quadrato con la correzione
di Bonferroni. Il valore di p < 0.05 è stato considerato
come statisticamente significativo. Per valutare
l’effetto indipendente delle singole variabili sull’incidenza
degli eventi durante il follow-up è stato impiegato
il modello di analisi multivariata di Cox secondo
la “proportional hazards regression”. In tale
modello sono state considerate solo quelle variabili
significative in analisi univariata. Un valore di p uguale
o inferiore a 0.05 è stato considerato statistica-

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
mente significativo in tutti i casi. Le analisi sono state
eseguite mediante StatView program. Le variabili
cliniche e di laboratorio considerate nel nostro studio,
e la valutazione dello spessore medio intimale
sono stati rilevati al momento della prima visita.
Risultati
Prevalenza dei fattori di rischio coronarico.
La prevalenza del numero dei fattori di rischio nella
popolazione in esame, nei due sessi, è riportata
nella tabella I.
Solo il 10% degli uomini e delle donne era indenne
da fattori di rischio cardiovascolare, mentre la
maggioranza della popolazione in esame presentava
almeno due fattori di rischio coronarico maggiori
(34% degli uomini e 37% delle donne).
Per quanto riguarda la familiarità per malattie cardiovascolari
il 61% dei soggetti (279) riferivano un
Fattori di Rischio %
0 1 2 3
4 o
più
Uomini % (n =215) 10 21 34 23 12
Donne % (n =239) 10 25 37 24 4
Tabella I: Prevalenza % dei fattori di rischio coronarico nella
popolazione studiata.
anamnesi positiva per malattie cardiovascolari (58%
negli uomini vs 64% nelle donne, p < 0. 0001). Tra i
parametri ematochimici è emersa una differenza statisticamente
significativa solamente per i valori medi di
HDL colesterolo (39 ± 9 mg/dl negli uomini e 47 ± 12
mg/dl nelle donne, p < 0.0001). L’incidenza di diabete
è stata del 24% negli uomini vs il 16% delle donne
con una differenza statisticamente significativa (p <
0.0001). La prevalenza di soggetti con valori pressori
indicativi di ipertensione arteriosa (PA > 140/90 mm
Hg) è stata del 53% negli uomini e del 21.7% nelle
donne. Tra gli uomini la prevalenza dei fumatori era
pari al 30% mentre nelle donne del 13% (p < 0.0002),
con un rapporto rispetto all’altro sesso di circa 1 donna
fumatrice ogni 2 uomini. La prevalenza di obesità
(BMI > 30 kg/m2) è risultata negli uomini del 26%,
nelle donne del 33% (p < 0.0001) (Tabella II).
Valutazione del rischio cardiovascolare globale
Il rischio medio della popolazione da noi studiata
era del 9,8±7,7%. Con il calcolo del punteggio abbiamo
suddiviso la nostra popolazione in: soggetti a
rischio elevato (rischio >_ 20%, n = 32 ); soggetti a rischio
intermedio (rischio >_ 3% e < 20%, n = 321);
soggetti a basso rischio (rischio < 3%, n = 101).
36
Maschi
(47%)
Femmine
(53%)
Età (anni) 56±9 57±10 ns
Familiarità per malattie
cardiovascolari %.
I FR cardiovascolare considerati dal Progetto
Cuore (sesso, età, diabete, abitudine al fumo, pressione
arteriosa sistolica, colesterolemia totale,
HDL-colesterolo, trattamento antipertensivo), erano
così distribuiti nella nostra popolazione in relazione
alle tre categorie di rischio: nel sottogruppo
di pazienti con RCVG basso il 31% dei soggetti era
di sesso maschile, l’età media del campione era di
46±11 anni, il 10% dei soggetti era affetto da diabete
mellito di tipo II, il 25% era fumatore attivo, i
valori medi di pressione arteriosa sistolica erano di
124±12 mm Hg, i valori di colesterolemia totale
217±61 mg/dL e i valori medi di HDL colesterolo di
43±11 mg/d; nel sottogruppo di pazienti con
RCVG intermedio il 50% dei soggetti era di sesso
maschile, l’età media del campione era di 59±7 anni,
il 22% dei soggetti era affetto da diabete mellito
di tipo II, il 18% era fumatore attivo, i valori medi
di pressione arteriosa sistolica erano di 129±19
mm Hg, i valori di colesterolemia totale 228±64
mg/dL e i valori medi di HDL colesterolo di 43±10
mg/d; infine nei soggetti con RCVG alto l’80% dei
soggetti era di sesso maschile, l’età media del campione
era di 65±3 anni, il 41% dei soggetti era affetto
da diabete mellito di tipo II, il 47% era fumatore
attivo, i valori medi di pressione arteriosa sistolica
erano di 133±12 mm Hg, i valori di colesterolemia
totale 234±61 mg/dL e i valori medi di
HDL colesterolo di 42±11 mg/d.
Valutazione dell’aterosclerosi subclinica
L’esame ecocolordoppler dei tronchi sovraortici
P
58 64

per valutare l’incidenza di ATS preclinica nei tre
gruppi di soggetti, distribuiti secondo il calcolo del
punteggio del “Progetto Cuore”, ha evidenziato una
significativa maggiore prevalenza di reperto ecografico
normale nei soggetti con RCVG basso rispetto ai
soggetti con RCVG intermedio e alto (p < 0.0001),
mentre una significativa maggiore prevalenza IMT
e/o ACP è stata evidenziata nei pazienti con RCVG alto
rispetto ai pazienti con RCVG intermedio e basso
(p < 0.001).
In dettaglio (Tabella III) abbiamo evidenziato nel
sottogruppo di soggetti a RCVG intermedio e basso
una maggiore incidenza di IMT carotideo negli uomini
rispetto alle donne.
L’incidenza di eventi totali, fatali e non fatali, nella
nostra popolazione considerata globalmente è stata
RCVG basso
(Uomini n=31)
RCVG basso
(Donne n=70)
RCVG intermedio
(Uomini n=160)
RCVG intermedio
(Donne n=161)
RCVG alto
(Uomini n=25)
RCVG alto
(Donne n=7)
RCVG: rischio cardiovascolare
IMT: ispessimento medio intimale
ACP: placca carotidea asintomatica
Normali (%) IMT (%) ACP (%)
48 26 26
61 18 21
24 32 44
44 19 37
28 28 44
43 14 43
Tabella III: Prevalenza dell’aterosclerosi preclinica (IMT e
PCA) nei tre gruppi di pazienti (uomini e donne) distribuiti secondo
il punteggio del Progetto Cuore.
del 13% (n=62) di cui il 12% non fatali (n=56) e l’1%
fatali (n=6). La prevalenza dei singoli eventi considerati
nell’endpoint composito, negli uomini, nelle
donne e nella popolazione totale è rappresentata
nella tabella IV.
S. Novo et al. Influenza dell’aterosclerosi carotidea preclinica sugli eventi cerebro- e cardiovascolari in 5 anni di follow-up
37
Evento (n)
Morte coronarica/
improvvisa
Uomini
(n=215)
Donne
(n=239) Totale
4 2 6
IMA non fatale 6 3 9
TIA* 1 3 4
Ictus 3 6 9
Rivascolarizzazione
Coronarica
Rivascolarizzazione
Carotidea
Rivascolarizzazione
arti inferiori*
11 7 18
3 3 6
8 2 10
Totale 36 26 62
* Eventi non considerati nel Progetto Cuore
Tabella IV: Prevalenza degli eventi clinici considerati nell’endpoint
compositi negli uomini, donne e nella popolazione totale
L’incidenza degli eventi totali, fatali e non fatali, è
stata, come atteso in accordo alla stratificazione dello
score del Progetto Cuore significativamente maggiore
nei soggetti a rischio elevato (RCVG > 20%), rispetto
ai soggetti con RCVG intermedio e basso (Tabella
V).
Nei 422 pazienti con RCVG < 20%, abbiamo registrato
un’incidenza di eventi in 5 anni dell’8%
(n=13) nei soggetti con reperto ecografico normale,
del 13% (n=14) nei soggetti con aumentato IMT e
del 15% (n=23) nei soggetti con PCA (Tabella VI).
Nessun evento fatale si è verificato nei soggetti con
reperto ecografico normale, mentre sono stati registrati
2 decessi per cause cardiovascolari nei soggetti
con IMT e 4 nei soggetti con PCA.
Nei 422 pazienti con RCVG < 20%, al fine di valutare
l’effetto indipendente delle singole variabili sull’incidenza
degli eventi durante il follow-up, abbiamo
costruito un modello di analisi multivariata di
Cox secondo la “proportional hazards regression”
evidenziando una significativa associazione tra la
presenza di aterosclerosi carotidea al momento dell’arruolamento
e gli eventi durante il follow-up HR
1,75 (95% CI 0.9–3.3, p=.017).
Rischio Esposti/Eventi in 5 anni Incidenza % LC inferiore (%) LC superiore (%)
Alto 32/12 37,5 21 56
Intermedio 321/44 13,7 9 17
Basso 101/6 5,9 2 12
TOTALE 454/62 13,7 10 16
Tabella V: Incidenza degli eventi fatali e non registrati durante il follow-up nei tre gruppi di pazienti

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Eventi
totali (%)
Normali
(n=165)
IMT
(n=105)
RCVG: rischio cardiovascolare
IMT: ispessimento medio intimale
ACP: placca carotidea asintomatica
Discussione e Conclusioni
ACP
(n=152)
8 13 15 < 0.05
Tabella VI: Incidenza (x 100 in 5 anni) di eventi fatali e non
registrati durante il follow-up nei pazienti con RCVG < 20% in
relazione alla presenza/assenza di aterosclerosi preclinica
Nel contesto di una strategia globale di popolazione
(riduzione dell’abitudine al fumo, incoraggiamento
verso la scelta di cibi appropriati e aumento dell’attività
fisica per l’intera popolazione) la priorità
medica è quella di focalizzarsi sui soggetti a rischio
elevato di incorrere in eventi cardio- o cerebrovascolari
nel futuro (RCVG > 20% in 10 anni).
Lo scopo globale della prevenzione della malattia
coronarica, nei soggetti ad alto rischio, è di ridurre il
rischio di eventi maggiori correlati alla malattia coronarica
ed alle altre manifestazioni aterosclerotiche, riducendo
così la disabilità prematura e la mortalità. Il
Progetto Cuore nato nel 1998, si è prefissato di valutare
il rischio di eventi cardiovascolari nella popolazione
tramite l’utilizzo della carta del rischio e la valutazione
del punteggio del rischio.
Il rischio cardiovascolare globale assoluto calcolato
secondo il punteggio del “Progetto Cuore” è un indicatore
che permette di valutare la probabilità di
ammalare di un evento cardiovascolare maggiore
conoscendo il livello di alcuni fattori di rischio. L’uso
del RCVG rispetta l’eziologia multifattoriale della malattia
cardiovascolare e il suo valore è stimato per
ogni individuo a partire dai principali fattori di rischio
presenti.
La carta del rischio è una raffigurazione grafica di
classi di RCVG assoluto, per la costruzione della carta
sono stati utilizzati dati provenienti da dodici coorti
italiane, riorganizzati in un database comune.
L’attenzione è stata concentrata sull’incidenza nella
fascia d’età 45-69 anni, la più numerosa per numero
di eventi identificati e quella in cui i fattori di rischio
analizzati sono ancora poco influenzati dai processi
legati all’età.
La carta, disponibile sul sito web del Progetto
CUORE (www.cuore.iss.it), è uno strumento semplice
e obiettivo per la valutazione del RCVG. Dalla carta
è evidente l’interazione sinergica tra i principali FR.
La valutazione del RCVG tramite il punteggio individuale
costruito attraverso funzioni messe a punto
con gli studi longitudinali del Progetto CUORE diffe-
p
38
risce dalle carte del rischio per l’età considerata e per
alcuni fattori considerati; infatti, oltre ai fattori di rischio
considerati nelle carte del rischio cardiovascolare
(sesso, età, diabete, abitudine al fumo di sigaretta,
pressione arteriosa sistolica, colesterolemia), il
punteggio tiene conto del valore dell’HDL-colesterolo
e della prescrizione di farmaci antipertensivi, indicatore
per la valutazione di un’ipertensione arteriosa
di vecchia data; inoltre la valutazione del rischio offerta
dal punteggio è più precisa rispetto a quella
delle carte di rischio.
Infatti, queste ultime offrono un risultato secondo
classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie
di fattori di rischio (abitudine al fumo di sigaretta,
diabete) e intervalli di valori (colesterolemia totale,
pressione arteriosa sistolica, età) con un’approssimazione
sia nei fattori utilizzati che nella valutazione. Il
punteggio individuale, utilizzando colesterolemia,
età e pressione arteriosa sistolica come variabili continue,
considera i singoli valori di questi fattori; la stima
di rischio che si ottiene è quindi puntuale.
L’ utilizzo della carta e del punteggio è orientato all’individuazione
dei soggetti ad alto rischio nella popolazione
generale; tuttavia, è auspicabile un’intensa
attività preventiva anche nei confronti delle persone
con rischio attualmente considerato intermedio e
basso (RCVG >_ 3% ma < 20%), qualora presentino
aterosclerosi preclinica.
Sono queste, infatti, le persone che in termini assoluti
producono, proprio perché più numerose, il
maggior numero di eventi, e che non trovandosi in
una condizione di alto rischio, hanno minori opportunità
di ricevere informazioni e trattamenti preventivi
adeguati.
Alla luce degli studi finora pubblicati si va progressivamente
rafforzando l’idea che i cambiamenti morfologici
della parete carotidea rappresentino un importante
indicatore prospettico di malattia cardiovascolare.
L’ecografia delle carotidi mirata alla valutazione
dello spessore del complesso intima-media e
alla dimostrazione di placche aterosclerotiche asintomatiche
si è dimostrata in grado di predire l’incidenza
di ictus ed infarto miocardico. Recentemente il
nostro gruppo di ricerca ha dimostrato che il rischio
di eventi cerebro- e cardiovascolari è più elevato nel
follow-up a 5 anni di soggetti asintomatici, ma a rischio
elevato, come le donne in post-menopausa
(14), i soggetti con bassi livelli di HDL-C (18) e quelli
con sindrome metabolica (19), se all’inizio dello
studio presentano evidenza ultrasonografica di aterosclerosi
carotidea, con valori di rischio relativo crescenti
in relazione alla presenza di IMT o di PCA (14,
18, 19).
Una conferma scientifica del valore predittivo dell’ATS
preclinica è venuta recentemente dalla dimostrazione
del valore predittivo dimostrato anche in
soggetti giovani (27-30 anni), per i quali il rischio re-

lativo di eventi CV è risultato 2,5 volte superiore nel
quartile con maggior spessore rispetto al quartile con
minor spessore (20).
Le linee guida della Società Europea dell’Ipertensione
Arteriosa hanno suggerito, anche sulla base di
queste evidenze, di ricercare nella valutazione del
RCVG del paziente iperteso l’evidenza di danno d’organo
preclinico (ipertrofia ventricolare sinistra, ispessimento
medio intimale carotideo, riduzione dell’indice
di pressione sistolica caviglia-braccio – ABI - a <
0.90) (15). Studi recenti hanno dimostrato che, in
assenza di una valutazione ultrasonografica cardiovascolare
finalizzata ad identificare la presenza di ipertrofia
ventricolare sinistra e di IMT carotideo o di
PCA, circa il 50% della popolazione ipertesa potrebbe
essere classificata a rischio basso o moderato,
mentre la presenza di un coinvolgimento cardiaco o
vascolare collocherebbe tali pazienti in un ambito di
rischio più elevato (21).
La nostra scelta di focalizzare l’attenzione sui soggetti
che, secondo il calcolo del punteggio del “Progetto
Cuore”, presentavano un RCVG intermedio o basso
deriva dalla necessità di attribuire ai soggetti con un
cluster di FR, un rischio CV globale il più reale possibile.
In tale ottica si spiega la ricerca di danno d’organo
precoce (IMT o PCA) che permetterebbe appunto di
selezionare in soggetti appartenenti alla stessa categoria
quelli con un profilo di rischio più elevato.
I risultati emersi dal nostro studio hanno dimostrato
che la presenza di ATS preclinica (IMT o ACP) delle
carotidi può essere considerata un marker di rischio
aggiuntivo nell’individuazione dei pazienti che
beneficerebbero di un trattamento più aggressivo
Variabile
Senza eventi
(n=371)
S. Novo et al. Influenza dell’aterosclerosi carotidea preclinica sugli eventi cerebro- e cardiovascolari in 5 anni di follow-up
39
dei fattori di rischio presenti, infatti, abbiamo dimostrato
nei pazienti con IMT o PCA e rischio intermedio/basso
calcolato secondo il punteggio del Progetto
Cuore, un rischio di eventi CV a 5 anni del 13% e
del 15% rispettivamente, rispetto all’8% dei soggetti
con carotidi normali. Questo rappresenta un aumento
del rischio di eventi rispettivamente del
62,5% e dell’87,5% per la stessa categoria di rischio
(basso-intermedio) evidenziando come attualmente
una percentuale di pazienti considerati a rischio intermedio
di eventi in realtà presenti un RCVG “più
elevato”.
L’importanza della valutazione dell’ATS preclinica
(IMT e ACP) è stata confermata dall’analisi di regressione
multipla che ha dimostrato una forte associazione
tra presenza ATS carotidea (IMT o PCA) e incidenza
di eventi durante il follow-up.
Bisogna comunque sottolineare che la relativa elevata
incidenza di eventi vascolari, durante il followup,
rispetto ai dati relativi alla popolazione generale
effettuate su ampie popolazioni come quella del Progetto
Cuore, potrebbe essere giustificato anche dal
fatto che il nostro campione era costituito da soggetti
spesso con età > 55 anni (circa il 70%), rispetto ai
soggetti con età compresa tra i 35 e i 55 anni.
Scopo principale del nostro studio era quello di valutare
se la presenza di ATS preclinica (IMT e/o PCA)
possa fornire informazioni aggiuntive in soggetti con
FR cardiovascolari ed età media > 45 anni e i risultati
del nostro studio sembrano dare una risposta estremamente
chiara e positiva in tal senso.
La ricerca di ATS preclinica permetterebbe appunto
di selezionare da un gruppo di soggetti apparte-
p
Con eventi
(n=49)
Analisi di
Regressione di Cox
(95% IC); p value
Sesso Maschile% 45 Ns 45 Ns
Età (anni) 56±10 Ns 57±9 Ns
Diabete Mellito % 19 Ns 18 Ns
Abitudine al fumo
di sigaretta %
20 Ns 16 Ns
Ipertensione% 50

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
nenti alla stessa categoria di rischio un sottogruppo
che presenta un profilo di rischio più elevato.
In conclusione alla luce dei dati presenti in letteratura
e della nostra esperienza personale la valutazione
dello spessore medio-intimale carotideo, nei soggetti
a rischio intermedio e con età > 45 anni, permetterebbe
di individuare quei soggetti che anche
se considerati attualmente non ad elevato rischio di
eventi potrebbero beneficiare di un trattamento più
aggressivo, anche farmacologico, dei fattori di rischio
presenti.
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S. Simplicio, R. Guglielmi, G. Cioccia, M. Piccioni L’emorragia subaracnoidea quale complicanza della cardiopatia ipertensiva e la sua interdipendenza nell’istituto della causa di servizio
L’emorragia subaracnoidea quale
complicanza della cardiopatia ipertensiva
e la sua interdipendenza
nell’istituto della causa di servizio
Sub-arachnoidean haemorrhage as
complication of cardiac hypertension
and its interdependence in public insurance
Sirio Simplicio*, Riccardo Guglielmi**, Gian Paolo Cioccia***, Massimo Piccioni****
* Medico Legale - Bari
** Unità Operativa Cardiologia I, Azienda Ospedaliera-Universitaria. Policlinico di Bari
*** Coordinamento Generale Medico-Legale INPS
**** Coordinatore Generale Medico-Legale INPS
Traendo spunto dalla vasta incidenza che riveste l’ipertensione arteriosa ed in considerazione di una
sua peculiare complicanza (l’emorragia subaracnoidea), gli Autori effettuano una ricognizione dell’istituto
della Causa di Servizio, quale forma assicurativa sociale per la malattia professionale nel pubblico
impiego.
È apparso doveroso, pertanto, evidenziare la possibilità di ricondurre - nel pieno rispetto di tutta la
criteriologia medico legale - alcuni quadri patologici al loro primum movens etiopatogenetico ed
ascriverli, per interdipendenza, al complesso morboso di per sé correlabile al lavoro svolto.
Moving from the large multitude in the population of cardiac hypertension’s illness and considering one
of its peculiar complication (sub-arachnoidean haemorrhage), Authors identify the institute of a social insurance
for technopaties in public workers.
In view of this aspects, Authors show medical legal methodology to analyze some complications of pathologies
due to work: the norm of interdependence.
(It. J. Practice cardiol. 1/2/2010) – http:/www.ancecardio.it
Introduzione
A causa della elevata incidenza della patologia
ipertensiva, è apparso opportuno
segnalare uno spunto valutativo medico legale
che ha tratto origine da un case report
analizzato nell’ambito della casistica normativa
afferente la “Causa di Servizio” (ai
sensi della L.335/95 e del D.P.R.461/01).
Un uomo nella sesta decade, occupato
nel pubblico impiego, ha presentato istanza
di patologia dipendente da causa di servizio
lamentando l’insorgenza di ipertensione
arteriosa a seguito del forte stress lavorativo.
A seguito del riconoscimento di
tale domanda, ha lamentato nelle stesse
sedi un’evoluzione della prima patologia
con comparsa di emorragia subaracnoidea.
Prescindendo quindi dagli aspetti legati
alla eventuale correlazione col lavoro, è apparso
opportuno soffermarsi sull’ultimo
quadro clinico quale possibile complicanza
(interdipendenza) della prima circostanza,
non sempre di facile riconoscimento. Viene
analizzata, dunque, la metodologia di valutazione
del nesso causale tra i due eventi
(ipertensione emorragia), secondo i
classici criteri medico-legali. La criteriologia
quantificativa, infine, fa riferimento ai diversi
gradi di alterazione funzionale ed alla
gravità della prognosi, che assumono ri-
41
Key words:
ipertensione arteriosa,
emorragia
subaracnoidea,
causa di servizio,
nesso di causa,
valutazione
medico-legale,
cardiologia forense
@ 2010 ANCE
Ricevuto il 19/01/2010
accettato il 20/02/2010
Corresponding author:
RICCARDO GUGLIELMI
TEL. 360963003
R.GUGLIELMI@TIN.IT

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
svolto sulla progressiva limitazione della capacità lavorativa.
Gli Autori concludono sottolineano l’importanza di
adottare un metodo medico-legale rigoroso e completo
nella valutazione di tali casi di difficile interpretazione,
allo scopo di un loro corretto inquadramento
risarcitorio e con finalità epidemiologiche e preventive.
1. L’ipertensione arteriosa
L'ipertensione arteriosa è una condizione morbosa
caratterizzata da un aumento dei valori della pressione
arteriosa sistolica (o massima) e della diastolica (o
minima), che trova la sua pericolosità nel fatto che,
in questa situazione, il cuore deve sostenere uno
sforzo superiore alla normalità.
Inoltre, il sangue che scorre nei vasi con una pressione
elevata li sottopone ad un’eccessiva usura e
può danneggiarli gravemente, coinvolgendo in questa
situazione anche tessuti e organi irrorati dai vasi
colpiti: in particolare, cuore, cervello, reni e occhi.
Nella pratica clinica si è soliti classificare i diversi
gradi di pressione arteriosa, dopo ripetute misurazioni
ed un monitoraggio accurato del paziente.
Categoria
Sistolica
(mmHg)
1.a. Classificazione ed epidemiologia
Diastolica
(mmHg)
Ottimale < 120 < 80
Media (normale) < 130 < 85
Medio-alta 130 – 139 85 – 89
Borderline 140 – 149 90 – 94
Ipertensione di grado
lieve (1°)
Ipertensione di grado
moderato (2°)
Ipertensione severa
(3° grado)
150 – 159 95 – 99
160 – 179 100 – 109
> 180 > 110C
L’ipertensione che non trova cause scatenanti conosciute
o patologie d’organo in grado di innescarla
viene definita “Essenziale” (90% dei casi). Numerosi
fattori sono certamente importanti nella manifestazione
dell'ipertensione essenziale, per esempio l'ereditarietà,
la razza, la dieta, il regime di vita, l'età.
Spesso l’invecchiamento è accompagnato da ipertensione,
anche nei soggetti che non hanno mai avuto
precedentemente il problema o che addirittura in
42
gioventù avevano il problema opposto.
Le restanti ipertensioni sono dette “Secondarie”,
allorquando la causa della condizione è nota; questo
si verifica nel 25-30% dei casi e possono essere una
conseguenza di patologie endocrine, di difetti enzimatici
surrenali, di patologie renali e di problemi vascolari,
come una coartazione aortica.
L’ipertensione arteriosa è una tra le malattie più diffuse
nei paesi industrializzati, tant’è che si riscontra
nel 20% della popolazione adulta ed è considerata
uno dei maggiori problemi clinici del Ventesimo secolo.
1.b. Manifestazioni e sequele invalidanti
Inizialmente l'ipertensione essenziale può essere silente
e manifestarsi solo con un aumento più o meno
spiccato dei valori della pressione arteriosa, tanto che
il paziente può non accusare nessun disturbo e non
accorgersene. Successivamente si manifestano i primi
leggeri sintomi caratterizzati da cefalea, astenia fisica e
intellettuale, nervosismo, insonnia, vertigini, ronzii.
Con il tempo e quando non è curata, l'ipertensione
può causare problemi cardiologici (angina, infarto,
scompenso cardiaco), insufficienza vascolare cerebrale
o renale (con alterazioni ematiche rilevabili in
laboratorio), epistassi, offuscamento della vista (da
retinopatia), aneurisma dell'aorta.
L'ipertensione secondaria è curata aggredendo il
distretto che costituisce il primum movens. Quella
essenziale può essere trattata, ma non guarita. La terapia
medica è molto efficace, se seguita con attenzione
e costanza, e riduce significativamente il problema
ed eventuali complicazioni (soprattutto gli
eventi ischemici maggiori) mantenendo la pressione
a livelli accettabili, ma se si sospendono le cure,
l’ipertensione tende inevitabilmente a ripresentarsi.
Si somministrano farmaci ad azione antipertensiva,
come i diuretici, i vasodilatatori, i calcioantagonisti, i
betabloccanti e altri simili, da soli o in associazione.
Ruolo fondamentale, poi, hanno l’attività fisica ed il
controllo del peso, una dieta salutare e l’abolizione
del fumo.
2. La “causa di servizio”
Tale trattamento definito privilegiato riguarda i dipendenti
del pubblico impiego e quegli eventi dannosi
dell’integrità psico-fisica dipendenti da fatti di
servizio. A questi corrispondono delle pensioni privilegiate
che competono ad ogni età e qualunque sia
stata la durata del servizio prestato.
Fattore discriminante è l’aver subito un danno per
cause di servizio, che hanno costituito causa unica,
diretta ed immediata dell’infermità, della lesione o

della morte (R.D. 2480/23, R.D. 1024/28, L.416/26,
D.P.R. 1485/65 e D.P.R.1092/73).
2.a. Criteri valutativi
La valutazione medico-lagale dell’inabilità permanente
al servizio viene dedotta dall’entità della menomazione
e dall’analisi del rapporto causale con il
servizio con riferimento alle mansioni svolte dal dipendente.
Si applicano, poi, le tabelle annesse alla
legge sulle pensioni di guerra (D.P.R. 834/81 e successive
modifiche); viene corrisposta una pensione
privilegiata e/o un ”Equo indennizzo”.
Queste valutazioni vengono eseguite da una Commissione
Medica Ospedaliera, in osservanza della
normativa vigente ai sensi delle L.335/95 e D.P.R.
461/01.
Per le concause occorre soppesare (in relazione a
ciascuna fattispecie) ed accertare se queste risultino
di tale rilievo che senza il loro intervento non si sarebbe
determinata la denunciata menomazione nella
sua specifica natura ed entità e con riferimento a
quel determinato soggetto.
3. La valutazione dell’ipertensione
La pratica valutativa prevede le seguenti attribuzioni
per l’ipertensione arteriosa a secondo dei casi
(D.P.R. 834):
o I categoria:
S. Simplicio, R. Guglielmi, G. Cioccia, M. Piccioni L’emorragia subaracnoidea quale complicanza della cardiopatia ipertensiva e la sua interdipendenza nell’istituto della causa di servizio
Tabella A
43
Per una corretta applicazione di questi barèmes deve
essere presa in considerazione l’età del soggetto,
il sesso, la concomitante abitudine al fumo, la presenza
di diabete o iper-colesterolemia, la storia familiare
di pregresse malattie cardiovascolari in età precoce,
gli eventuali danni d'organo e la storia di pregresse
malattie cardiovascolari o renali. Occorre,
quindi, fare riferimento ai diversi gradi di alterazione
funzionale ed alla gravità della prognosi, attraverso
una progressiva limitazione della capacità lavorativa
del soggetto.
4. Emorragia (subaracnoidea)
L’emorragia subaracnoidea è uno spandimento
ematico all’interno dello spazio subaracnoideo che
comunemente contiene il liquor. Nell’80% dei casi il
vaso si rompe perché la sua parete risulta indebolita
(ad esempio, dalla presenza di un aneurisma). In un
5% dei casi è una vena iperdilatata a rompersi perché
presenta un aumento della pressione al suo interno
(dovuto, ad esempio, ad uno shunt/fistola arterioso;
sono le cosiddette MAV o malformazioni artero-venose).
In un 10-15 % dei casi non si scopre la
causa del sanguinamento. Si parla in tal caso di ESA
sine materia. Quando si rompe un aneurisma il sangue
fuoriesce dal punto di rottura della parete con la
pressione del sangue nel liquor.
Si manifesta con cefalea acuta, perdita di coscienza.
Le conseguenze possono variare dal decesso alla
• 20) Cardiopatie organiche in stato di permanente scompenso o con grave e permanente insufficienza
coronarica ecg. Accertata;
• 26) Esiti di nefrectomia con grave compromissione permanente del rene superstite (iperazotemia,
ipertensione e complicazioni cardiache) o tali da necessitare trattamento emodialitico protratto nel
tempo;
o II categoria:
• 13) Cardiopatie con sintomi di scompenso di entità tali da non essere ascrivibili alla prima categoria;
o IV categoria:
• 9) Le malattie di cuore senza sintomi di scompenso evidenti, ma con stato di latente insufficienza del
miocardio;
o VII categoria:
• 19) Nevrosi cardiaca grave e persistente.;
o VIII categoria:
• 17) Disturbi funzionali cardiaci persistenti (nevrosi, tachicardia, extra sistolia).
• 12) Disturbi funzionali cardiaci di lieve entità.
Tabella B

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sopravvivenza e le sequele possono essere di diversa
entità: dalla restitutio ad integrum al coma vegetativo.
Date queste premesse è facile comprendere come,
in un determinato numero di casi possa essere proprio
l’ipertensione arteriosa ad innescare un processo
continuo e graduale di sfiancamento dei vasi cerebrali
ovvero possa provocare, nel corso di un picco
ipertensivo, la rottura di un vaso già precedentemente
danneggiato. Se ne deduce che l’emorragia possa
essere ritenuta una complicanza della patologia ipertensiva.
Così si comprende perché sia stato possibile individuare
come interdipendente da causa di servizio una
emorragia spontanea in un soggetto che precedentemente
aveva ottenuto il riconoscimento di una
causa di servizio nella sua patologia ipertensiva.
L’importanza di questo case report sta proprio nel
poter sottolineare la correlazione e la dipendenza
causale tra l’ipertensione ad una emorragia intracranica.
Questa evenienza certamente di non comune
riscontro nella pratica valutativa medico-legale, dunque,
deve essere portata all’attenzione per non incorrere
in errori futuri con nocumento per l’utenza.
5. L’istituto dell’interdipendenza
Nella valutazione della causalità vengono seguite le
indicazioni poste dalle vigente normativa ex
L.335/95 e D.P.R. 461/01.
Attraverso queste si può giungere all’attribuzione
di una pensione di inabilità per infermità non dipendenti
da causa di servizio oppure alla concessione di
un equo indennizzo ovvero di una pensione privilegiata
ordinaria (PPO) dopo riconoscimento della
suddetta dipendenza.
La valutazione del nesso di causalità viene routinariamente
indagata dalla Commissione Medica di Verifica
della Direzione Provinciale dei Servizi Vari – Ministero
dell’Economia e delle Finanze.
Questa prima analisi serve ad inquadrare il caso in
una possibile causalità di servizio. I medici, infatti,
danno un’interpretazione dell’accaduto accertando
preliminarmente il rapporto tra i fatti di servizio e
l’insorgenza della patologia manifestata. Successivamente
ogni verbale viene inviato al Comitato di Verifica
per le Cause di Servizio del Ministero dell’Economia
e delle Finanze, con sede a Roma.
Questo è un organo consultivo che emana pareri
sulla dipendenza (nesso di causalità) da causa di servizio
delle infermità contratte o lesioni subite da dipendenti
pubblici, civili o militari, e sulla interdipendenza
tra le infermità, seguendo anche le indicazioni
precedentemente fornite dalle Commissioni Provinciali
come precedentemente descritto.
I pareri del Comitato sono sostanzialmente vinco-
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lanti per l’amministrazione di appartenenza dell’impiegato
che li ha richiesti; quest’ultima ha solo la facoltà
di richiedere, entro venti giorni, allo stesso Comitato,
un ulteriore parere al quale si dovrà in ogni
caso attenere.
L’istituto dell’interdipendenza, quindi, è chiarito
dal D.M. 12 febbraio 2004 del Ministero dell’Economia
e delle Finanze (pubblicato sulla G.U. Serie Generale
n°44 del 23.02.04): “… per gli accertamenti
finalizzati al riconoscimento della dipendenza da
causa di servizio, nel verbale di visita deve risultare:
… c) il riscontro della possibile correlazione eziopatogenetica
di interdipendenza dell’infermità richiesta
con altre infermità/lesioni già accertate od oggetto di
accertamento …”.
Un’analoga spiegazione era stata fornita anche dalla
Circolare 30 luglio 1993, n.1100/ML-10/10 del
Ministero della Difesa con l’Allegato/Direttiva tecnica
– Titolo I / Capo I “Istituto della dipendenza da Causa
di Servizio” e Capo II “Riconoscimento di dipendenza
di Causa di Servizio di infermità per interdipendenza/aggravamento”.
L’interdipendenza è, quindi, una complicanza, aggravamento
di infermità già «SI» dipendente da causa
di servizio. Più precisamente, si parla di aggravamento
quando avviene un’accentuazione, una diffusione
o una complicazione di un precedente stato
morboso; si parla di interdipendenza allorquando sopravviene
un’infermità, diversa da quella riconosciuta,
in cui è possibile individuare un collegamento con
la precedente menomazione: esprime, quindi, il concetto
di un rapporto di reciproca interdipendenza tra
una precedente invalidità e le infermità sopravvenute,
fermo restando l’unicità del problema causale.
6. Nesso di causalità tra ipertensione
ed emorragia
Seguendo la metodologia medico legale è possibile
affermare che l’ipertensione abbia costituito nel
case report presentato una concausa preesistente
(l’antecedente necessario) alla produzione dell’evento
emorragico subaracnoideo.
Anche nell’ipotesi di considerarla una concausa,
occorre osservare che secondo il vigente Codice Penale
(art 41) “il concorso di cause … non esclude il rapporto
di causalità”. Nello specifico, questa causalità è
di tipo diretto (la stessa ipertensione agisce nella produzione
della lacerazione dell’epitelio vascolare) e
mediata (trascorre un lasso di tempo).
Il dato obiettivo viene esaurientemente rispettato
applicando i classici criteri che si è soliti seguire in
Medicina Legale per esprimere un giudizio su di un
rapporto di causalità materiale tra due fenomeni:
- criterio cronologico. La manifestazione emorragica
osservata è comparsa dopo alcuni giorni

S. Simplicio, R. Guglielmi, G. Cioccia, M. Piccioni L’emorragia subaracnoidea quale complicanza della cardiopatia ipertensiva e la sua interdipendenza nell’istituto della causa di servizio
dal riconoscimento della prima infermità. Questo
arco di tempo è stato necessario alla produzione
di uno sfiancamento e di una danno a livello
vascolare.
- criterio topografico. La sindrome ha avuto sede
nell’encefalo, dove i vasi sono stati sottoposti ad
un costante e continuo turbamento da parte
della massa ematica a valori pressori elevati.
- criterio di idoneità (efficienza qualitativa e
quantitativa). I livelli elevati di pressione hanno
avuto, su un soggetto predisposto, idoneità lesiva
sufficiente a provocare, nel tempo, la lacerazione
responsabile dell’emorragia verificatasi.
- criterio di continuità fenomenica (il rapporto
consequenziale tra evento iniziale e danno finale).
L’ipertensione ha iniziato immediatamente a
provocare un danno ai vasi che ha portato in un
breve arco di tempo (come già detto) alla lesione
descritta, senza intervento di ulteriori fattori,
delineando una perfetta sequenza di eventi
(ipertensione = emorragia intracranica).
- criterio di esclusione. Non è stato possibile individuare
elementi indicativi di altri fattori causali
che abbiano giocato un ruolo nella genesi della
malattia di cui si discute;
- altri criteri (storico o delle circostanze estrinseche,
clinico, statistico, patogenetica, etc).
Giudizio conclusivo: data la convergente concordanza
di tutti i criteri e i dati considerati, è stato possibile
affermare che il quadro patologico emorraggico
sia stato causato dalla ipertensione già riconosciuta
come dipendente da causa di servizio.
7. Conclusioni: l’importanza
del metodo medico legale
A causa della elevata incidenza della patologia ipertensiva,
si è ritenuto opportuno segnale un case report
giunto alla attenzione della pratica valutativa
della “Causa di Servizio”, ai sensi della L.335/95 e del
D.P.R.461/01. In particolare, è stato analizzato il caso
di un lavoratore che, già ottenuto il riconoscimento
della dipendenza dal lavoro di una ipertensione
arteriosa, ha successivamente presentato nuova
istanza per lo sviluppo di una grave complicanza:
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emorragia cerebrale.
Innanzitutto, è stato affrontato il problema della
valutazione in termini tabellari) della cardiopatia
ipertensiva, poiché tali pazienti possono presentare
svariati quadri sindromici, e della sua eventuale correlazione
col lavoro. Ci si è soffermati, poi, sull’emorragia
subaracnoidea quale possibile complicanza/aggravamento
(interdipendenza) della prima circostanza,
non sempre di facile riconoscimento.
È stata analizzata la metodologia di valutazione del
nesso causale tra due eventi (ipertensione emorragia),
secondo i classici criteri medico-legali: cronologico,
topografico, di idoneità, di continuità fenomenica,
di esclusione, etc. La criteriologia quantificativa,
infine, fa riferimento ai diversi gradi di alterazione
funzionale ed alla gravità della prognosi, attraverso
una progressiva limitazione della capacità lavorativa.
Dalla disamina di questa esperienza si trae un fondamentale
insegnamento: l’importanza di adottare
un metodo medico-legale rigoroso e completo nella
valutazione dei casi, soprattutto laddove di difficile
interpretazione, allo scopo di un corretto inquadramento
risarcitorio, nonché con finalità epidemiologiche
e/o preventive.
Bibliografia
1) “L’invalidità per Causa di Servizio e l’equo indennizzo nel
pubblico impiego”, Ferrari, Giuffrè editore, 2007.
2) “La consulenza tecnica in medicina legale”, Umani
Ronchi et al., Giuffrè editore, 2001, pp.389-412.
3) “La Causa di servizio, l’equo indennizzo e l’azione di risarcimento
dei pubblici dipendenti”, Antoniotti et al.,
Giuffrè editore, 1985.
4) “Istituzioni di medicina legale”, Puccini, Casa editrice
Ambrosiana, 2003, pp.1122-1127.
5) “Medicina interna sistemica”, Rugarli, Masson, 2002,
pp.3-34.
6) “Malattie del cuore e dei vasi”, Dalla Volta, McGraw-Hill
libri, 1996, pp.281-304.
7) “Chirurgia”, Dionigi, Masson, 2001, pp.483-493.
8) “Manuale di neurologia clinica”, Bergamini, Ed. Libreria
Cortina, 1986, pp.143-188.
9) “Pubblica amministrazione ed infortuni sul lavoro”,
Ramotti, Edizioni Simone, 2006.
10) “Causa di Servizio, equo indennizzo e pensionamento
privilegiato dei dipendenti di amministrazioni ed enti
pubblici”, Di Passio, Maggioli editore, 2004.

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Key words:
Hearth failure,
echocardiography,
cardiac
resynchronization
therapy.
@ 2010 ANCE
Ricevuto il 5/01/2010
accettato il 10/02/2010
Corresponding author:
DR. GABRIELE
DE MASI DE LUCA
U.O. CARDIOLOGIA UTIC
OSP. “CARD. G.PANICO”
VIA S.PIO X N. 4
73039, TRICASE (LE)
TEL 0833.542430 –
0833.773111
EMAIL:
GABRIELEDMDL@LIBERO.IT
Ruolo dell’ecodoppler nelle più frequenti
patologie cardiovascolari:
Insufficienza cardiaca congestizia
ed impianto di PM biventricolare.
Role of the echo-doppler in the most frequent
cardiovascular disease:
Hearth Failure and implant of biventricular
pacemaker.
Gabriele De Masi De Luca
Dirigente Medico U.O. Cardiologia-UTIC, Ospedale “Card. G. Panico” Tricase (Lecce)
L’insufficienza cardiaca congestizia rappresenta una sindrome clinica che inficia pesantemente
sulla mortalità e sulla qualità di vita dei pazienti affetti, e produce un notevole impatto sulla società.
Nonostante gli sforzi della comunità scientifica nella più accurata comprensione dei meccanismi
fisiopatologici, e nonostante l’introduzione nelgi ultimi anni di nuovi trattamenti farmacologici,
la prognosi dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia risulta ancora infausta.
Su tali presupposti si è cercato di individuare dei trattamenti innovativi con il tentativo di frenare
la progressione della malattia. In tale contesto è nato il trattamento di resincronizzazione cardiaca,
che mediante device dedicati ha lo scopo di stimolare le due camere cardiache in maniera
sincrona, per evitare dissincronismi intra ed interventricolari, con conseguente miglioramento
della performance contrattile.
Tale trattamento trova un terzo di pazienti non responder, per tale motivo l’attenzione si è spostata
sull’identificazione mediante metodica ecocardiografica di criteri utili nella selezione ottimale
del paziente da sottoporre a tale trattamento.
La metodica ecocardiografica risulta essere utile non solo nell’identificazione dei pazienti potenzialmente
responder alla CRT, ma guida altresì il follow-up strumentale e l’ottimizzazione dei parametri
di stimolazione cardiaca.
The hearth failure represents a clinical syndrome that affects heavily the mortality and the quality of
life of the patients, and it produces a notable impact on the society. Despite of the efforts of the scientific
community in the most accurate understanding of the physiopathologicals mechanisms, and despite
of the introduction of new pharmacological treatments in the last years, the prognosis in patients
affected by Hearth failure still results unfavourable.
On these assumptions the scientific community tried to individualize some innovative treatments with
the aim of braking the progression of the disease. In such context rised up the treatment of cardiac
resynchronization therapy, that has the purpose to stimulate the two cardiac rooms in synchronous
way through devoted device, to avoid dissynchronism intra and inter-ventricular, with consequent improvement
of the myocardial contractible performance.
This treatment finds the third part of patients not responder, for such motive the attention is moved
on the identification, through echocardiographic methodic, of useful criterions in the optimal selection
of the patient to be submitted to the treatment.
The echocardiographic method results to be useful not only in the identification of the patients potentially
responder to the CRT, but it also drives the instrumental follow-up and the optimization of the
parameters of cardiac stimulation.
(It. J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
46

Epidemiologia dello scompenso cardiaco
e razionale del trattamento
di resincronizzazione cardiaca (CRT).
É oramai noto come lo scompenso cardiaco sia
una sindrome clinica di grande impatto epidemiologico:
si calcola infatti che la prevalenza mondiale
dello scompenso cardiaco è stata stimata al di sopra
di 22.5 milioni di persone, di cui 6.5 milioni in Europa
e 4.5 milioni negli Stati Uniti, mentre l’incidenza
è stata calcolata intorno a 2 milioni di nuovi
pazienti per anno (1). Lo scompenso cardiaco è la
maggior causa di morbilità, mortalità e ospedalizzazione
in pazienti con età superiore ai sessanta anni
ed è responsabile dell’1-2% della spesa globale sanitaria
negli Stati Uniti (circa 20 miliardi di dollari
l’anno) (2,3).
Nonostante la terapia farmacologica possa essere
efficace nel migliorare i sintomi e la sopravvivenza
(4,5), la prognosi a lungo termine dei pazienti con
scompenso cardiaco è affetta pesantemente da una
progressione della disfunzione cardiaca, in particolare
da un peggioramento della funzione ventricolare
sinistra, e da un’elevata incidenza di morte cardiaca
improvvisa (6).
Nella maggior parte dei pazienti affetti da scompenso
cardiaco congestizio, sono presenti patologie
primitive o secondarie del miocardio ventricolare,
che provocano alterazioni morfostrutturali delle
camere cardiache. Note nel loro insieme come “rimodellamento”,
tali alterazioni secondarie nei miociti,
fibroblasti ed altri costituenti del miocardio, inducono
ipertrofia ed apoptosi dei cardiomiociti, alterazioni
della matrice interstiziale, dilatazione delle
camere, ed anomalie della funzione sistolica e
diastolica. Tali alterazioni funzionali e strutturali determinano
il grado e l’evoluzione della disfunzione
Figura 1: PM biventricolare
G. De Masi De Luca Ruolo dell’ecodoppler nelle più frequenti patologie cardiovascolari: Insufficienza cardiaca congestizia ed impianto di PM biventricolare
47
miocardica, e svolgono dunque un ruolo centrale
nel determinare la progressione e la gravità della
sindrome clinica. Tali alterazioni a loro volta provocano
una non eterogenea propagazione dell’impulso
elettrico, con conseguente ripercussione sulla dinamica
contrattile e sulla funzione sistolica del ventricolo
sinistro. Negli ultimi anni ha suscitato notevole
interesse il ruolo delle dissinergie meccaniche
presenti nel miocardio ventricolare dei pazienti con
scompenso cardiaco, che hanno spinto la comunità
scientifica all’ identificazione di una nuova modalità
terapeutica che porti alla riduzione dell’asincronia/dissincronia
di contrazione migliorando la performance
ventricolare.
Su tali presupposti clinici è nato il trattamento di
resincronizzazione cardiaca basato sulla stimolazione
biventricolare mediata da device dedicati, che hanno
il compito di ridurre il grado di asincronia di contrazione
sia tra i due ventricoli che all’interno del ventricolo
sinistro, favorendo una dinamica contrattile più
efficiente e fisiologica.
Numerosi studi hanno dimostrato come tale trattamento
incida in maniera significativa sulla morbidità
del paziente con scompenso cardiaco congestizio refrattario
al trattamento farmacologico (7,8,9,10,11).
(Tab 1)
Accanto al miglioramento del parametri clinici, la
CRT produce una significativa riduzione della mortalità.
Lo studio statunitense COMPANION (12), ha dimostrato
come rispetto al trattamento con terapia
farmacologica, l’impianto di un ICD biventricolare riduce
la mortalità totale (end-point secondario) del
36% (HR 0.64; IC95%, 0.48-0.86; p=0.003), mentre
la resincronizzazione con pacemaker biventricolare
riduce la mortalità per ogni causa del 24% (HR 0.76;
IC95%, 0.58-1.01; p=0.059), anche se non in modo
significativo (Fig 2).

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Studio N.pz
Tabella 1: Principali Trial clinici sulla CRT (Valutazione capacità funzionale e ventricular reverse remodeling)
L’anno successivo alla pubblicazione del Companion,
sono stati resi noti i risultati dello studio europeo
CARE-HF (13).
Lo studio CARE HF ha dimostrato come l’impianto
di un pacemaker biventricolare riduceva significativamente
il rischio di morte per qualunque causa rispetto
al trattamento farmacologico ottimizzato (P <
0.002) (13) (Fig 3).
Figura 2: Studio COMPANION
NYHA
basal
FE vsn F-up mesi
Le attuali linee guida raccomandano l’impianto di
PM biventricolare in classe I ai pazienti con cardiomiopatia
dilatativa, con severa disfunzione sistolica
ventricolare sn (FE < 35%), in ritmo sinusale, QRS largo
(> 120 msec), in terapia medica ottimale, in classe
funzionale NYHA III-V.
I risultati di un recente studio, il MADIT-CRT, hanno
suggerito che la terapia di risincronizzazione cardiaca
con aggiunta di un defibrillatore impiantabile è
associata ad una significativa riduzione di eventi di
scompenso cardiaco e di mortalità, rispetto al solo
impianto di defibrillatore cardioverter impiantabile,
anche in pazienti con classe NYHA I/II. Gli eventi dell’endpoint
primario di morte o insufficienza cardiaca
non-fatale sono risultati meno frequenti nel braccio
48
NYHA
variaz
FE Vsn
Variaz
CRT-ICD, rispetto al braccio solo ICD (17.2% versus
25.3%, hazard ratio, HR=0.66; p=0.001) (16).
La selezione ottimale del paziente candidato
a trattamento di resincronizzazione cardaca.
“Ruolo dell’ecocardiografia”.
La durata del QRS all’ECG di superficie è un parametro
semplice e facilmente misurabile per valutare
il grado di asincronia elettrica e attualmente rappresenta
ancora il principale parametro utilizzato negli
studi clinici randomizzati per la diagnosi di asincronismo
e, quindi, per la selezione dei pazienti da sottoporre
a CRT.
Trial prospettici e randomizzati hanno riportato benefici
consistenti nei pazienti trattati con CRT, indipendentemente
dai differenti cut-off di durata del
QRS utilizzati per l’arruolamento (11,12,13). Infatti,
se inizialmente il pacing era riservato ai pazienti con
consistente incremento di durata del QRS (MUSTIC
>150 msec), successivamente, per i favorevoli risultati
ottenuti, le indicazioni alla CRT sono state estese ai
pazienti con durata del QRS inferiore a 150 msec
(MIRACLE >130 msec, CARE HF e COMPANION
>120 msec). Tuttavia, il 20-30% dei pazienti non risponde
alla CRT (non responders) (14) e da questo
dato significativo è scaturita la necessità di trovare
Figura 3: Studio CARE – HF
6MWT
% variaz.
VO 2p.
% variaz
Path-chf 29 III-IV 21 12 -1.2 - +25% +24%
Insync 103 III-IV 22 12 -1.1 - +20% -
Miracle 453 III-IV 22 6 -0.8 +21% +17% +8%
Mustic 82 III 23 12 -0.8 +14% +19% +10%
French polot 125 III-IV 20 22 -1.0 +28% - +42%
Insync italian 190 II-IV 25 10 -1.0 +24% +31% -

criteri addizionali di selezione dei potenziali responders.
Il ruolo dell’ecocardiografia in questo contesto
assume una notevole importanza, ed è proprio grazie
a tale metodica che sono stati valutati e proposti
dei parametri capaci di identificare il grado di dissin-
Figura 4: Corrrelazione tra ECG e flusso Doppler del riempimento
ventricolare (RV) sinistro. In presenza di ritardo atrioventricolare
(A) le componenti di riempimento rapido protodiastolico
(E) e telediastolico (A) del flusso transmitralico tendono
a fondersi. Con un progressivo accorciamento dell’intervallo
atrioventricolare (B e C), artificialmente indotto, si osserva
un’anticipazione dell’onda E rispetto all’onda A, che
temporalmente non varia.
cronia ventricolare, di conseguenza potenzialmente
predittivi di rimodellamento ventricolare inverso.
La sequenza della contrazione e del rilasciamento
può essere coinvolta dall’asincronia a vari livelli:
• Asincronia atrio-ventricolare
• Asincronia interventricolare
• Asincronia intraventricolare.
- Asincronia Atrioventricolare:
L’ecocardiogramma permette di valutare, con il
G. De Masi De Luca Ruolo dell’ecodoppler nelle più frequenti patologie cardiovascolari: Insufficienza cardiaca congestizia ed impianto di PM biventricolare
49
Doppler pulsato a livello dei lembi mitralici, il ritardo
AV ottimale, corrispondente a un’adeguata separazione
dell’onda E dall’onda A, purché l’onda A
termini prima dell’eiezione ventricolare. Il parametro
più utilizzato per la valutazione dell’asincronia
atrio-ventricolare è il tempo di riempimento ventricolare
sinistro (E-A), misurato con Doppler pulsato
sul profilo di riempimento mitralico e corretto per
la durata RR del ciclo cardiaco (E-A/RR _ 40 msec)
(18,19). (Fig 5).
- Asincronia intraventricolare
L’asincronia intraventricolare sinistra, in quanto fattore
predittivo indipendente di eventi cardiaci maggiori
(20), assume notevole importanza nell’identificazione
dei pazienti con alta probabilità di rispondere
positivamente alla CRT e può essere misurato con
diversi parametri, tra i quali:
- La sovrapposizione tra contrazione della parete
laterale (M-mode) e l’inizio del riempimento
ventricolare sinistro (PW-doppl), indicativa di
una contrazione ritardata della parete laterale
Figura 5: Asincronismo interventricolare misurato come interventricular mechanical delay (IVMD) a livello aortico e polmonare.
A e B: IVMD=70 msec.

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Figura 6: Sovrapposizione tra contrazione della parete laterale (M-mode) e l’inizio del riempimento ventricolare sinistro (In giallole
distanze Q-inizio onda E, Q-massima contr. parete laterale)
che persiste dopo l’apertura della valvola mitrale
(21). (Fig 6)
- Il ritardo di movimento setto-parete posteriore
(septal- to-posterior wall motion delay, SPWMD
>_ 130 msec), calcolato in M-mode asse corto a
livello dei muscoli papillari, come l’intervallo di
tempo più breve tra il massimo spostamento
posteriore del setto interventricolare e il massimo
spostamento anteriore della parete posteriore
(22,23,24). (Fig 7)
Recentemente l’applicazione di nuove tecniche di
imaging, come il Tissue Doppler Imaging (TDI), ha
permesso una maggiore accuratezza e specificità nella
selezione dei candidati alla CRT (25,26,27,28).
- Il ritardo setto-parete laterale (septal-to-lateral
delay >_ 60 msec) è un indicatore di asincronia
intraventricolare proposto dal gruppo di Bax
Figura 7: Paziente con cardiomiopatia dilatativa ischemica e
BBS. Si noti l’asincronismo ventricolare sinistro, con ritardo
del picco di movimento del setto rispetto a quello della parete
posteriore (SPWMD 238 msec).
50
(27) e ottenuto calcolando con il TDI il ritardo
tra il tempo al picco (time to peak) delle velocità
sistoliche del setto e della parete laterale.
(Fig 8)
- Sempre mediante la metodica TDI bidimensionale
sono stati individuati due parametri predittori
di asincronia ventricolare: a) la massima differenza
tra il tempo al picco sistolico (time to
peak; >_ 100 msec) di differenti pareti; b) la deviazione
standard del tempo al picco (time to
peak) delle diverse pareti (Td >_ 33 msec)
(29,30).
- Recentemente l’acquisizione e l’analisi off-line
dei dati raccolti mediante il TDI, hanno permesso
l’analisi della deformazione (Strain e percentuale
di strain) di parete. L’analisi dello strain parietale
definisce il grado di deformazione miocardica
durante la sistole e si esprime come per-
Figura 8: Esempio di misurazione dell’intervallo elettromeccanico
(onda q- velocità sistolica parietale) ottenuta con l’impiego
del pulsed TDI, tra setto e parete laterale.

centuale di accorciamento (strain negativo sistolico)
o di allungamento segmentale (strain
positivo diastolico) in relazione alla sua lunghezza
di base (Fig 11)
Il principale vantaggio dello strain parietale sta nella
sua capacità di discriminazione tra la contrazione
sistolica attiva ed il trascinamento passivo, tipico della
parete ischemica o necrotica (28).
- Di recente utilizzo è l’imaging di sincronizzazione
tissutale (TSI) che valuta le velocità di attivazione
sistolica miocardica e le codifica con specifici
colori: verde (20-150 msec) per il timing
normale, giallo-arancio (150-300 msec) per il ritardo
moderato e rosso (300-500 msec) per i ritardi
più gravi nelle zone con dissincronia contrattile,
permettendo così una visualizzazione
immediata del ritardo regionale in sistole (Fig.
12).
G. De Masi De Luca Ruolo dell’ecodoppler nelle più frequenti patologie cardiovascolari: Insufficienza cardiaca congestizia ed impianto di PM biventricolare
Figura 9: Valutazione TDI pre e post CRT (si noti a sinistra la presenza di dissincronia con una netta differenza nelle curve di
contrazione tra setto e parete lateale, e a Dx dopo CRT la sovrapposizione delle due curve, conseguente a ripristino di sincronia)
Figura 10 A e B: Tissue Velocity Imaging (TVI) pre e post CRT.
Il TVI consente di valutare in off-line gli stessi parametri del
PWTDI.
51
Conclusioni
La terapia di resincronizzazione cardiaca deve essere
attualmente considerata una opportunità valida
per i pazienti con scompenso cardiaco grave,
sebbene un terzo dei pazienti non ne benefici. Sebbene
al momento i criteri di selezione dei candidati
si basino prevalentemente sulla durata del QRS,
ci sono sempre maggiori evidenze sulle potenzialità
di identificare i candidati ideali tramite l’ecocardiografia.
Infatti, quest’ultima permette una valutazione
della asincronia atrioventricolare, della asincronia
intraventricolare ed interventricolare, garantendo
un’alta predittività di risposta alla terapia di resincronizzazione
cardiaca. Attualmente, nella pratica
clinica e in accordo con le linee guida, la selezione
dei pazienti è prevalentemente basata sulla durata
del QRS, ma ono sempre più numerosi i dati che
indicano nell’ecocardiografia il gold-standard per
Figura 11: Analisi dello strain parietale (curve di strain di setto
e parete laterale, dissincrone)

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Figura 12: Valutazione Eco-TSI pre impianto (Fig a Sn) e post
impianto di PM biventricolare. Si noti l’evidente ritardo di
contrazione della parete laterale nella valutazione TSI pre impianto,
e il riequilibrio della sincronia contrattile nella valutazione
post impianto.
l’identificazione dei pazienti che possono trarre beneficio
dalla CRT.
In particolare il TDI permette una precisa valutazione
dell’asincronia intraventricolare ed interventricolare,
suggerendo la possibilità di inserire tale metodica
nelle attuali linee guida per la selezione dei candidati
alla CRT.
L’ecocardiografia riveste altresì un ruolo di primo
piano anche nel follow-up del paziente sottoposto
a CRT, consentendo da un lato il monitoraggio dei
parametri strumentali ed evidenziare i benefici del
trattamento, dall’altro di portare informazioni utili
ai fini dell’ottimizzazione dei parametri di stimolazione.
Bibliografia
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
ARVF - acute right
ventricular failure;
Right ventricle;
Heart physiology;
PE - pulmonary
embolism
@ 2009 ANCE
Ricevuto il 27/10/2009
accettato il 30/11/2009
Corresponding author:
DR. POLI CLAUDIO
VIA G. GARIBALDI,12 -
50123 - FIRENZE
MOBILE PHONE:
338 2355529 -
FAX 055 2758204
E MAIL: CLAUDIO106@YAHOO.IT
Acute right ventricular failure:
echocardiography is a powerful
and very useful diagnostic tool
Utilità della valutazione ecocardiografica
nello scompenso acuto
del ventricolo destro
Claudio Poli, Simone Cipani, Silvia Marchiani, Vanni Orzalesi, Armando Sarti
Department of Intensive Care and Anesthesiology
Santa Maria Nuova Hospital - Azienda Sanitaria di Firenze
Fino a non molto tempo addietro il ventricolo destro veniva considerato come un condotto passivo
tra la circolazione sistemica e quella polmonare. Questa idea era sostenuta da vecchi studi sui cani
che mostravano come la distruzione della parete libera del ventricolo destro non avesse significativi
effetti sulla funzionalità cardiaca. (1)
Nondimeno nuovi studi clinici a partire dagli anni ’70 , usando il catetere di Swan Ganz, dimostrarono
come l’insufficienza del ventricolo destro avesse importanti effetti sull’equilibrio emodinamico
e sulla funzionalità cardiaca. (2)
Ma, anche nel nuovo millennio, l’insufficienza acuta del ventricolo destro (ARVF) rimane un problema
sottostimato in terapia intensiva.
In questo articolo noi discutiamo della patofisiologia dell’ARVF e di come, al giorno d’oggi, l’ecocardiografia
sia diventata una pietra miliare nel guidare la diagnosi e la gestione clinica dell’ARVF.
Until fairly recently the right ventricle (RV) was considered an almost passive conduit between the systemic
and pulmonary circulations. This belief was supported by old studies on dogs showing that the destruction
of the right ventricular free wall had no detectable impairment on cardiac performance (1) . However,
new clinical investigations since 1970’, using Swan Ganz catheter, demonstrated that Right Ventricular
Failure (RVF) has significant effects on haemodinamic balance and cardiac performance (2).
But, even in the new millennium, Acute RVF (ARVF) remains an underestimated issue in intensive care. In
this article we discuss the pathophysiology of ARVF and how, at present, echocardiography has become a
cornerstone in the guidance of diagnosis and management of ARVF.
It. J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
RIGHT VENTRICLE:
ANATOMY AND PHYSIOLOGY
The RV has a complex geometry, very
much different from that of the left ventricle:
crescent shaped in cross section, approximating
a pyramid with a triangular
base longitudinally; it comprises a sinus
body (inflow tract) and an outflow tract,
the cone, separated by the crista terminalis.
Regarding the structure, the RV is a thinwalled
chamber with a a concave free wall
54
opposite to the convex interventricular
septum. During systole the LV protrudes
into the RV. Both chambers are surrounded
by the relatively non-extensible pericardium.
So the compliance of one ventricle
can modify that of the other. The load on
a ventricle is dependent on the passive filling
of the controlateral ventricle (and this
close association can be easily seen in four
chambers apical ecochardiographic view
4CH). This fact is known as diastolic ventricular
interaction. (3).
The sinus generates pressure during sy-

stole and the cone regulates it.
The RV ejects blood continuosly (both systole and
diastole) from the right atria (RA) to the lungs. This
is possible because of the pulmonary vessels have a
relatively large diameter and thin walls, so the pulmonary
vascular bed is a low pressure, low resistance
and high compliance circuit.
On the other side the left ventricle (LV) generates a
high pressure pulsatile flow in arterial vessels with
low compliance.
In other words RV can accept easier changes in volume
(preload) than changes in pressure (afterload).
The acute augment of the afterload leads quickly to
RV dilatation and RV failure.
The RV is mainly perfused by the right coronary artery
(RCA) and only partially by the left coronary artery
(LCA)
The RCA perfuses myocardium both in systolic and
diastolic phases as a result of the low systolic pressure
of the RV, that does not occlude the coronary vessels
(that have a systemic pressure!).
But when RV afterload is high, the RV work pressure
rises and the RCA perfuses myocardium only in
diastolic phase, leading to ischaemia (4).
THE RV VICIOUS CYCLE
OR THE RV AUTO-AGGRAVATION
RVF goes quickly from compensated to end stage
situation. The elevated RA and RV end diastolic pressures
lead to an increase in RV end diastolic volume,
tricuspid valve regurgitation, hepatic and kidney
congestion. The decreased RV output leads to a reduction
in LV preload and so decreases also the LV
output, with systemic hypotension and further impairment
of organ perfusion, including coronary arteries.
Ischaemia further diminishes the global cardiac
function and the worsening cycle goes on.
So immediate and careful monitoring, and consequently
immediate treatment is mandatory in case of
RVF.
AETIOLOGY AND PATOPHYSIOLOGY OF RVF
A) INCREASED AFTERLOAD
In these conditions RV systole is elongated and can
last longer than LV systole. So the RV is still contracting
while the LV relaxes, and the septum displaces
to the left; when LV systole begins again the septum
is moved back rightward. Septal diskinesia seen at
echocardiography is a sign of increased right ventricular
afterload.
We must remember, also, that the prolonged RV
systole leads to prolonged isovolaemic contraction
C. Poli, S. Cipani, S. Marchiani, V. Orzalesi, A. Sarti Utilità della valutazione ecocardiografica nello scompenso acuto del ventricolo destro
55
phase and, therefore, increases RV myocardial oxygen
consumption. This, together with the only-diastolic
RCA perfusion in augmented afterload, results
in ischaemia.
In Intensive Care Unit everyday we often face with
conditions that can lead to an increase in RV afterload.
1) Pulmonary embolism
In this case the RA and RV pressures raises and
the leftward septum movement is so important
that there is a reduction in LV diastolic area,
with reduction of LV stroke volume and (like a
vicious cycle) important reduction of RV preload
and so on. In these cases echocardiographic
guidance of fluid loading may be life saving.
2) Mechanical ventilation
In case of Intermittent Positive Pressure Ventilation
(IPPV) the RV preload decreases but afterload
(i.e. pulmonary vascular resistance) increases.
With Positive End Espiratory Pressure (PEEP)
this situation worsens. To avoid the RV/lung interaction
we must choise the optimal (i.e. minimum)
level of Plateau Pressure and PEEP. An
echo-controlled fluid loading is very useful.
3) Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
The distal occlusion of the pulmonary artery
bed leads to increased RV afterload. IPPV and
elevated PEEPs can worsen RVF: the incidence of
ARVF in ARDS is about 25 %. Is necessary to use
a protective ventilation (low tidal volume/low
plateau pressure) (5).
4) Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD)
Some areas of the lungs are hypoventilated, this
stymulates the pulmonary vasoconstrictor reflex,
so increasing RV afterload. The concomitant
hypoxiemia and hypercapnia worsens RV
ischaemia
5) Sepsis
The echocardiographic bed side monitoring in
ICU has demonstrated that RVF is common in
sepsis (up to 32%). When a septic patient does
not respond to fluid challenge probably RV does
not work very well. (6)
B) REDUCED RIGHT
VENTRICULAR CONTRACTILITY
1) Chronic Heart Failure (CHF). Recently a number
of studies showed that in chronic heart failure
(like chronic dilated cardiomyopaties, congestive
heart failure etc.) the RV involvment and
the RVF worsen the prognosis: pulmonary artery
pressure is an indipendent predictor of survival.
(7)
2) Arrhytmogenic right ventricular dysplasia. Is

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
a non ischaemic cardiomiopathy involving primarily
the RV. It is characterized by hypokinetic
areas in the free wall of the RV with fatty infiltrations,
sometimes leading to RVF but often leading
to severe ventricular arrhytmias. Echocardiography
and magnetic resonance are very important
diagnostic tools. (10)
3) Right Ventricular Myocardial Infarction
(RVMI). RVMI often occurs when there is an occlusion
of the RCA; when the necrosis is extensive
the occlusion of the RCA often is proximal.
This leads to a depressed RV systolic function,
with decreasing in LV preload: so, also with a
normal LV function, the cardiac output is low
and there is systemic hypotension and shock.
Indeed many RCA occlusions do not lead to
RVMI. The causes are the lesser oxygen demand
of the thin RV wall, the lower RV working pressure,
the diastolic and systolic flow in the RCA
vessels and the possible direct perfusion of the
RV by the Thebesian veins. In case of RV Hypertrophy
due to chronic increased afterload many
of these mechanisms are not effective. In fact
RVMI occurs much more in case of RCA occlusion
in previous RV hypertrophy.
Is important to avoid all drugs reducing preload,
like nitrates and diuretics, while is useful a
fluid loading, echo-monitored.
Obvious the reperfusion is the first choice therapy.
ASSESSMENT OF RIGHT VENTRICULAR FAILURE:
DIAGNOSTIC TOOLS
Because of the clinical presentation of the RVF is highly
non specific, it is very difficult to make a diagnosis
by clinical examination alone.
In ICU two bed side tools are very useful: pulmonary
arthery catheter (PAC) and the echocardiography,
transthoracic (TTE) and transoesophageal (TEE). Also
Magnetic resonance and radionuclide ventriculography
are useful, but are not feasible in critical care patients.
When RVMI is suspected electrocardiography
(with right sided precordial derivations) and troponin
assessment are very useful.
1) Pulmonary Artery Catheter
It permits continuous monitoring of RA pressure,
PA pressure, pulmonary artery wedge pressure,
continuous cardiac output etc. The modern
catheters are equipped with fast response
thermistores and permits accurate measurements
of RV haemodinamical data.
PAC is the oldest, the best, but also the most invasive
method to assess right sided cardiac function.
56
2) ECHOCARDIOGRAPHY
It permits immediate non invasive, cost effective
and environmentally friendly qualitative
diagnosis of heart disease, allowing also
semi-quantitative estimation of flows and
pressures.
Normally TTE can be used until the patient is in
spontaneous breathing, but when he is mechanical
ventilated and/or anaesthetized is not very
easy to see the RV and TEE allows to obtain better
images.
BASIC TTE FINDINGS ABOUT RV FUNCTION
Normally we study RV function and morphology in
the normal TTE projections, especially Parasternal
long and short axis (PSLAX and PSSAX), four chambers
apical 4CH, and sub costal. Obviously, we must
note not only the RV but also the LV!
These are some of the RV echographic signs (11):
1. RVEDA/LVEDA ratio RV end diastolic area / LV
end diastolic area. If the ratio is > 0.6 there is
a RV dilatation, if the ratio is 0.6 – 1 or plus
there is a severe RV dilatation (i.e. pulmonary
embolism).
2. RV free wall thickness If it is > 0,5 centimeters
there is RV hypertrophy
3. The RV eiection fraction (RV EF) normally
measured is not used because of the difficulty
of surrounding the RV endocardial borders and
for the complex RV shape that does not permit
valid geometrical assumptions.
4. TAPSE Tricuspid Anular Plane Systolic Excursion.
Is the simplest approach to assess the RV
function. TAPSE is a valid measurement of the
RV EF. The measurement is in M-mode view in
4 CH, with the marker on the lateral side (RV
free wall) of the tricuspidal anulus. Normally
the movement towards ventricular apex is more
than 2 centimeters. A movement less than
1.4 centimeters means severe RV systolic disfunction,
significantly associated with increased
mortality (9).
5. Septal diskynesia Is the allmark of RVF. In case
of afterload augmentation RVED pressure
raises, and the RV dilates provoking a flattening
and subsequent bulging of the septum
towards LV (Septum left convexity, the so-called
D-shaped LV, while normally is right convexity).
In all cases septal diskynesia is a pathological
finding (suspect pulmonary embolism,
if the patient was recently operated and
does not move!). Also, in case of important
preload augmentation there is septal dikynesia.
Remember that in young people the atrial
septal defect is the most common cause of RV

overload, so we must well observe the interatrial
septum in case of interventricular septal
diskynesia.
6. Absence of the respiratory variations in vena
cava diameter
In the normal 2-mode, in subcostal approach,
this sign of high central venous pressure may
confirm an initial suspicion of RVF.
7. Tricuspid regurgitation Concomitant with
RV dilatation a tricuspidal regurgitation may
occur and a significant change of the caval
vein Doppler flow pattern can be observed
(subcostal view). The normal systolic anterograde
flow wave (vis a tergo and vis a fronte)
vanishes, and may appear a retrograde
flow wave. This is visible in Hepatic vein
Doppler pattern too (normally we can see
not only the systolic-diastolic anterograde
wave but also a retrograde wave during RA
systole).
8. Systolic pulmonary hypertension PAP Measure
the extimated PAP studying the tricuspidal
regurgitation. Pay attention to the interaction
with mechanical ventilation.
9. Mc Connell sign Is a RV free wall hypokinesia
in the presence of normal RV apical contractility,
described in acute pulmonary embolism.
Perhaps the apical movement is due
to the normal movement of the LV. This
sign is not constant and is not patognomonic;
is present in other situations, like RVMI.
(13)
10. Pulmonary Artery Regurgitation In TTE is
studied in PSSAX, with color flow motion and
continuous wave Doppler. A pressure half time
of the regurgitation jet < 100 milli seconds notes
a middle to severe regurgitation.
BASIC TEE VIEWS
Four important views should be understood when
assessing RV anatomy and function :
1. Mid papillary S AX view of both RV and LV
2. 4CH and 2CH views in mid oesophagus position
3. Deep transgastric view in transverse plane
4. Deep transgastric view in extended longitudinal
plane.
C. Poli, S. Cipani, S. Marchiani, V. Orzalesi, A. Sarti Utilità della valutazione ecocardiografica nello scompenso acuto del ventricolo destro
57
CONCLUSIONS
Echocardiography is very quickly operative, also in
emergency department and in “septic” situations; it
can assess both the right and left sides of the heart,
can allow bed side measurements to be taken in systolic
and diastolic phases, and can be repeated quickly
and easily, allowing diagnosis and intermittent
monitoring of the efficacy of treatment.
At present, echocardiography has become a cornerstone
in the guidance of diagnosis and management
of RVF.
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
kidney– angiotensin II –
microalbuminuria –
renal damage
@ 2009 ANCE
Ricevuto il 10/09/2009
accettato il 29/19/2009
Corresponding author:
PROF. CLAUDIO FERRI
EDIFICIO DELTA 6 – VIALE
SAN SALVATORE – 67100 –
COPPITO (L’AQUILA)
E-MAIL:
CLAUDIO.FERRI@CC.UNIVAQ.IT
Antagonisti del recettore AT1 per
l’angiotensina II (ARB) e nefroprotezione
Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)
and renal protection
Livia Ferri, Davide Grassi, Giovambattista Desideri, Sergio Tiberti, Claudio Ferri
Università dell’Aquila – Dipartimento di Medicina Interna e Sanità Pubblica
Il rene è fondamentale ai fini del mantenimento di una corretta omeostasi dell’equilibrio idrosalino
e, quindi di una corretta funzione dell’apparato cardiovascolare. In questo contesto, esso è sempre
più considerato anche come una sorta di “biomarcatore”. La valutazione della sua funzione, pertanto,
è ritenuta di estrema utilità ai fini della più corretta prevenzione non solo del progressivo declino
del filtrato glomerulare, ma anche della comparsa di eventi cardio- e cerebrovascolari.
Per questi motivi, la novità più eclatante contenuta nelle nuove Linee Guida relative all’ipertensione
arteriosa prodotte nel 2007 dalla Società Europea per l’Ipertensione e da quella di Cardiologia
(ESH/ESC) è senz’altro rappresentata dall’enfasi riservata allo studio del “danno renale”, tanto subclinico
quanto conclamato, ed alla sua prevenzione. In merito a quest’ultimo punto, in questa breve
rassegna cercheremo di approfondire i motivi che rendono gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone
– particolarmente gli antagonisti del recettore di tipo 1 dell’angiotensina II – dei
farmaci in grado di contrastare il progredire del danno renale conclamato, quando già presente, e
di ostacolarne la comparsa, quando solo incipiente, attraverso una serie di meccanismi solo in parte
pressione-dipendenti, conducendo quindi a protezione tanto renale quanto, più in generale, cardiovascolare.
The early detection of renal damage is extremely relevant in daily clinical practice for cardiovascular risk
profiling of patients with hypertension.
In this context, the determination of microalbuminuria is very important since it increasingly appears to
be the most cost-effective means to identify cardiovascular and renal complications.
Considering the treatment of patients with target organ damage, blockers of the renin-angiotensin system
have a key position as they are very effective in lowering/regressing a high urinary albumin excretion and
delaying the progression of overt nephropathy.
In high-risk patients with atherosclerosis, the use of a blocker of the renin-angiotensin system is also appealing,
particularly in the case of angiotensin II type 1 receptor blocking agents. In this short review, we
will discuss about the matter, with particular regard to blood-pressure independent mechanisms leading
to benefits from angiotensin II type 1 receptor blockade.
(It.J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
Angiotensina II e danno renale
Il rene è un organo fondamentale ai fini
del mantenimento di una corretta funzione
dell’apparato cardiovascolare (1). In questo
contesto, pertanto, la novità più eclatante
contenuta nelle nuove Linee Guida
relative all’ipertensione arteriosa prodotte
nel 2007 dalla Società Europea per l’Ipertensione
e da quella di Cardiologia
(ESH/ESC) (2) è senz’altro rappresentata
58
dall’enfasi riservata al danno renale, tanto
subclinico quanto conclamato (Figura 1).
Tale danno, infatti, viene indicato per la
prima volta con chiarezza come un potente
moltiplicatore del rischio di sviluppare
progressivamente non solo insufficienza renale
terminale, bensì anche danno cardiovascolare
globalmente inteso. Ciò anche
quando il danno renale sia rappresentato
da un incremento della creatininemia fino
a livelli appena al di sopra dell’ambito del-

Figura 1: Le nuove Linee Guida per l’Ipertensione Arteriosa
riservano una grande attenzione al coinvolgimento del rene
(riquadri rossi) nel contesto del danno d’organo subclinico
oppure della malattia renale conclamata nel paziente iperteso.
Da Ref. 2, modificata.
la normalità e/o dalla presenza di nefropatia “incipiente”,
vale a dire di una albuminuria contenuta entro
i 30-300 mg nelle 24 ore oppure di un rapporto
albumina/creatinina >_ 22 mg/g nell’uomo e >_ 31
mg/g nella donna.
* * * * *
Conseguentemente a quanto sopra, le Linee Guida
ESH/ESC assegnano al danno renale subclinico il ruolo
simultaneo di marcatore di danno renale e cardiovascolare.
Oltre a ciò, le stesse Linee Guida indicano
sia come la protezione renale – intesa come conservazione
del volume del filtrato glomerulare – rappresenti
un target terapeutico di primaria importanza,
sia come la normalizzazione di una escrezione urinaria
di albumina precedentemente elevata – anche in
presenza di una funzione renale assolutamente normale
– sia egualmente un obiettivo fondamentale.
In questo ambito, l’ipertensione arteriosa rappresenta
uno dei principali fattori di rischio per insorgenza
e progressione di danno renale, inteso come
progressivo declino del filtrato glomerulare (3,4,5)
(Figura 2). Gli effetti dannosi dell’ipertensione arteriosa
sul letto vascolare renale, in particolare, sono
espressione diretta del grado di esposizione glomerulare
agli elevati livelli tensivi e, conseguentemente,
della sofferenza che si viene a determinare nel momento
in cui l’autoregolazione vascolare renale diventa
insufficiente ai fini della riduzione dell’impatto
barico sul glomerulo (6,7). Il danno renale, tuttavia,
può essere indotto nella stessa ipertensione arteriosa
anche dall’iperproduzione locale di citochine infiammatorie,
specie reattive dell’ossigeno (8,9) ed angiotensina
II. Quest’ultima, in particolare, può stimolare
direttamente, attraverso il recettore di tipo 1 (AT1),
L. Ferri, D. Grassi, G. Desideri, S. Tiberti, C. Ferri Antagonisti del recettore AT1 per l’angiotensina II (ARB) e nefroprotezione
59
Figura 2: Relazione tra pressione arteriosa media e declino del
filtrato glomerulare: è evidente come ad una minore pressione
arteriosa media consegua una migliore conservazione
del filtrato. Da Ref 3, modificata
la NAD(P)H ossidasi, inducendo così un consistente
incremento della produzione delle specie reattive
dell’ossigeno (9,10). Angiotensina II, d’altra parte,
contribuisce all’insorgenza e progressione del danno
renale anche attraverso l’azione vasocostrittrice AT1mediata
– con predominio della costrizione arteriolare
efferente e conseguente ulteriore aumento dell’impatto
barico sul glomerulo – e l’aumento della fibrogenesi
e della flogosi intrarenale, sempre mediato
dal recettore AT1, ma in modo secondario all’aumentata
sintesi di aldosterone. Gli stessi steroidi mineraloattivi,
infatti, sono dotati di azioni tanto pro-fibrotiche
che pro-ossidanti e, pertanto, la loro partecipazione
al danno renale angiotensina II-correlato è
verosimilmente tutt’altro che trascurabile.
* * * * *
All’interno di questo meccanismo, l’iperfiltrazione
di proteine indotta dall’ipertensione sistemica ed intraglomerulare
genera un più o meno consistente
aumento della escrezione di proteine (11). In accordo
con ciò, nella evoluzione del danno renale nel paziente
iperteso, ma non soltanto in questo, la prima
anomalia rilevabile – nonché quella prognosticamente
più significativa (12) – è rappresentata dalla elevazione
nell’escrezione urinaria di albumina, verificantesi
in assenza totale di sintomi e/o di riduzione
del filtrato glomerulare (13).
In una certa qual misura – pur essendo ovvio il preminente
ruolo patogeno esercitato dall’iperglicemia
– la fisiopatologia del danno renale diabete-correlato
non è marcatamente dissimile da quello sopra
sunteggiato in relazione all’ipertensione arteriosa,
soprattutto nel caso del diabete mellito di tipo 2. In
questa patologia, infatti, si realizza una perdita della

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autoregolazione renale, per cui a parità di livelli di
pressione arteriosa sistolica e diastolica l’impatto barico
sul glomerulo risulta essere decisamente superiore.
Allo stesso modo, il ruolo di una iperattivazione
del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA)
e della flogosi intrarenale a ciò conseguente è ancor
più importante nel diabete mellito, sia di tipo 1 che
di tipo 2, come dimostrato anche da eleganti dati
morfologici ottenuti nell’uomo (14). Tale ruolo, d’altra
parte, non va trascurato nemmeno nelle forme
cosiddette “immunomediate” di danno renale, in cui
non a caso il blocco del SRAA può intervenire in modo
significativamente protettivo nel contesto di una
terapia multifattoriale diretta a ridurre l’attività di
malattia (15).
Danno renale e progressione del danno
d’organo “extra-renale”
Il riscontro di una compromissione della funzione
renale è frequente nella pratica clinica quotidiana e
rappresenta un elemento in grado di predire in modo
accurato la morbilità e la mortalità cardiovascolari
(16). Infatti, una grande mole di evidenze dimostra
come i pazienti affetti da patologie renali croniche –
comprese quelle di grado minore – manifestino un rischio
cardiovascolare e cerebrovascolare considerevolmente
aumentato (17).
Nei pazienti ipertesi, in particolare, sia diabetici che
non diabetici, la presenza di microalbuminuria, anche
quando inferiore ai valori soglia di riferimento, si
è dimostrata in grado di predire sia la morbilità che
la mortalità cardiovascolari (12,13). In accordo con
Figura 3: L’immagine mostra due analisi post hoc dello studio
LIFE, indicanti (A) che il livello di microalbuminuria, persino
nel range di normalità, correla con l’insorgenza dell’outcome
composito primario e (B) che le variazioni della albuminuria in
corso di trattamento si associano all’incidenza di eventi cerebro-cardiovascolari
in entrambi i bracci dello studio (più basso
il livello di albuminuria = minori gli eventi). E’ comunque
evidente, nel pannello B, il vantaggio di losartan rispetto ad
atenololo nei confronti della riduzione dell’albuminuria e,
quindi,degli eventi. Da Ref 36 (A) e 37 (B) modificate.
60
ciò, due analisi post hoc dello studio losartan intervention
for endpoint reduction in hypertension (LI-
FE) (18,19) – condotto come è noto in pazienti affetti
da ipertensione arteriosa ed ipertrofia ventricolare
sinistra, seguiti per un periodo di follow-up di 4.8 anni
– ha messo in evidenza sia la chiara correlazione
tra eventi (mortalità cardiovascolare, ictus non fatale,
infarto del miocardio non fatale) ed escrezione
urinaria di albumina, sia la maggiore riduzione degli
eventi stessi in presenza di una più accentuata riduzione
del rapporto albumina/creatinina (Figura 3).
* * * * *
A supportare come la presenza di microalbuminuria
sia da considerarsi perfettamente inserita nel cosiddetto
continuum cardiovascolare, che viene così
ad esser più propriamente definito cardiorenale, in
516 pazienti affetti da insufficienza renale lieve (definita
da una creatininemia compresa tra 1.4 e 3.0
mg/dl) seguiti nel contesto del Framingham Heart
Study (20) è stata osservata – per gli uomini – un’aumentata
prevalenza del rischio di manifestare sia
eventi cardiovascolari che mortalità per tutte le cause
(hazard ratio 1.42, intervallo di confidenza al
95%, 1.12 - 1.79) (37,38).
Nello studio hypertension detection and follow-up
program (HDFP) (21), condotto in una popolazione
di 10.940 pazienti affetti da ipertensione arteriosa, è
stato dimostrato come l’incidenza di mortalità per
ogni causa fosse tre volte superiore nei pazienti che
manifestavano una creatininemia maggiore o uguale
a 1.7 mg/dl rispetto ai rimanenti. Più recentemente
(22), in uno studio retrospettivo condotto in un ampio
database per un periodo di 4 anni (mediana =
2.84 anni) e riguardante una popolazione composta
da più di 1 milione di adulti (con la esclusione di dializzati
e trapiantati di rene) di età media = 52 anni, è
stato osservato come la riduzione del filtrato glomerulare
stimato con la formula derivante dal modification
of diet in renal disease study (MDRD) (23) correlasse
direttamente con la mortalità totale, gli eventi
cardiovascolari e le ospedalizzazioni. Risultati analoghi,
usando in questo caso la formula di Cockroft-
Gault, sono stati ottenuti nello studio hypertension
optimal treatment (HOT) (24). In questo trial, condotto
in 18.790 pazienti affetti da ipertensione arteriosa
(di cui il 10% con malattia aterosclerotica evidente)
per un periodo di follow-up medio = 3.8 anni,
il rischio relativo per mortalità cardiovascolare è
risultato aumentato di più di 3 volte in pazienti che
avevano un filtrato glomerulare

dendo la comparsa sia di riduzione del volume
del filtrato glomerulare che di patologia aterosclerotica
extra-renale,
c) la riduzione del volume del filtrato glomerulare
sia anch’essa inserita nel medesimo continuum,
risultando predittiva, fin dalle sue inizialissime
fasi, tanto di danno renale più severo che di
danno d’organo extra-renale.
Come corollario a quanto sopra, rileviamo solo incidentalmente
come il termine “microalbuminuria”
sia in realtà equivoco. Tale termine, infatti, suggerisce
l’esistenza di qualcosa di clinicamente irrilevante
e/o, erroneamente, che l’albumina escreta in eccesso
sia più piccola di quella “normale”. Pertanto, ad
esso andrebbe sostituito il termine di albuminuria
positiva oppure negativa.
Terapia antiipertensiva e funzione renale:
il ruolo degli antagonisti del recettore AT1
(ARB)
Come indicato dalle ultime Linee Guida europee
sull’ipertensione arteriosa (2) uno dei principali
obiettivi della terapia antiipertensiva nei pazienti con
danno d’organo renale è la riduzione dei valori di
pressione arteriosa fino a livelli inferiori a 130/80
mmHg (o anche meno in presenza di marcata proteinuria).
Tale indicazione – per la verità un po’ forzata
– nasce dal già citato studio MDRD (23). In questo
studio, infatti, in 840 pazienti ipertesi seguiti per
un periodo di follow-up medio = 3 anni è stato dimostrato
come nel gruppo con nefropatia non diabetica
in cui si raggiungevano valori pressori medi inferiori
a 92 mmHg (corrispondenti – sia pur grossolanamente
– a valori intorno a 120/80 mmHg) vi fosse
una minore progressione della nefropatia rispetto al
gruppo in cui si raggiungevano valori pressori medi
inferiori a 107 mmHg (corrispondenti a valori inferiori
a 140/90 mmHg). Malgrado ciò, questo trend non
è stato confermato in altri trial in cui si raggiungevano
gli stessi obiettivi pressori. Ciò sia in pazienti diabetici
che non diabetici (25,26).
Tuttavia, dati ben più recenti derivanti dallo studio
action in diabetes and vascular disease: preterax and
diamicron-MR controlled evaluation (ADVANCE)
(27), condotto in 11.140 pazienti con diabete mellito
di tipo 2 randomizzati ad una terapia fondata sulla
combinazione dell’ACE-inibitore perindopril + il
diuretico indapamide (n=5569 pazienti), titolata fino
a 4/12.5 mg, rispettivamente, in monosomministrazione
giornaliera, oppure placebo (n=5571 pazienti),
in aggiunta al trattamento pre-esistente hanno pienamente
confermato l’effetto maggiormente nefroprotettivo
di una più decisa riduzione pressoria.
L’outcome primario dell’ADVANCE, infatti, era un
composito di eventi macrovascolari e microvascolari
L. Ferri, D. Grassi, G. Desideri, S. Tiberti, C. Ferri Antagonisti del recettore AT1 per l’angiotensina II (ARB) e nefroprotezione
61
maggiori, definiti come mortalità cardiovascolare, ictus
cerebri non fatale, infarto miocardico non fatale,
nuova insorgenza o peggioramento di nefropatia e/o
retinopatia diabetica.
Durante un follow-up medio pari a 4.3 anni, nei
pazienti in trattamento perindopril + indapamide rispetto
a quelli che assumevano placebo è stata osservata
una maggiore riduzione della pressione arteriosa
(pari in media a 5.6 mmHg per la sistolica e 2.2
mmHg per la diastolica). Il rischio relativo di eventi
macrovascolari o microvascolari maggiori, morte per
cause cardiovascolari e morte per ogni causa si riduceva
in misura maggiore nel gruppo perindopril + indapamide
rispetto a quello placebo, rispettivamente
del 9%, 18% e 14% (27) (Figura 4), indipendentemente
dai valori pressori iniziali.
* * * * *
In accordo con il dato sopra citato, in una recente
analisi post hoc dello stesso studio ADVANCE (28) è
stato indagato se alle maggiori riduzioni della pressione
arteriosa – anche al di sotto di quelli raccomandati
dalle Linee Guida ESH/ESC – corrispondessero
altrettanto maggiori benefici in termini di protezione
renale. L’outcome primario di questa analisi post hoc
(28) è stato pre-definito come il composito di nuova
insorgenza di microalbuminuria [rapporto albuminuria/creatininuria
(UACR) compreso tra 30 e 300
µg/g], nuova insorgenza di nefropatia (UACR > 300
µg/g), raddoppio della creatininemia fino a valori almeno
pari a 200 µmol/L oppure nefropatia terminale
(ricorso a trattamento dialitico, “morte renale”).
Durante il follow up, un totale di 1.243 (22.3%)
pazienti assegnati al trattamento perindopril + indapamide
e di 1.500 (26.9%) pazienti assegnati a quello
placebo ha sviluppato tale outcome, con evidente
vantaggio a favore del primo braccio (hazard ratio =
0.79 – intervallo di confidenza al 95% 0.73-0.85 –
Figura 4: Relazione tra eventi renali e livelli di pressione arteriosa
sistolica nello studio ADVANCE. Aggiustato per età, sesso,
emoglobina glicosilata, lipidemia, indice di massa corporea,
filtrato glomerulare stimato, fumo, assunzione d’alcool,
e farmaco in studio. Da Ref 28, modificata

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p

Figura 7: Riduzioni percentuali dell’endpoint primario composito
(a sinistra) e delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco
(a destra) nello studio IDNT, condotto nel paziente
iperteso, diabetico di tipo 2 e con nefropatia conclamata. Da
Ref. 32, modificata
irbesartan alla dose di 150 mg/die o 300 mg/die – rispetto
a quelli che assumevano placebo – riportavano
non solo una riduzione del rischio relativo di sviluppare
proteinuria pari rispettivamente al 39% ed al
70% (Figura 6, a sinistra), bensì anche una “regressione
a normoalbuminuria”, cioè una completa normalizzazione,
nel 24% e nel 34% rispettivamente dei
pazienti valutati (p=0.006) (Figura 6, a destra).
Per quanto attiene, invece, la fase avanzata di danno
renale, nel già citato studio IDNT (29,32) sono
stati arruolati 1.715 pazienti ipertesi affetti da diabete
di tipo 2 e macroalbuminuria, randomizzati al trattamento
con irbesartan (75-300 mg/die), amlodipina
(5-10 mg/die) o placebo (terapia convenzionale)
seguiti per un periodo di follow-up = 2.6 anni. I valori
pressori raggiunti sono risultati simili nel gruppo
in trattamento con irbesartan e amlodipina, mentre
erano lievemente superiori nel gruppo in terapia con
placebo (140/77, 141/77 e 144/80 mmHg rispettivamente).
Nei pazienti randomizzati all’assunzione di irbesartan,
tuttavia, si osservava una riduzione statisticamente
significativa dell’endpoint composito primario
(raddoppio della creatininemia, insufficienza renale
in fase terminale o morte per ogni causa). In
particolare, nei pazienti che assumevano irbesartan si
otteneva una riduzione dell’endpoint composito primario
pari al 23% (p=0.006) rispetto ad amlodipina
ed al 20% (p=0.02) rispetto a placebo (Figura 7, a sinistra).
Di ulteriore interesse, per quanto riguarda aspetti
senz’altro secondari dello studio IDNT – ma pur sempre
utili nella conferma di come protezione renale e
cardiovascolare siano indissolubilmente legate – nei
pazienti che assumevano irbesartan si assisteva ad
una riduzione delle ospedalizzazioni causate da
scompenso cardiaco (-23% rispetto a placebo e -
L. Ferri, D. Grassi, G. Desideri, S. Tiberti, C. Ferri Antagonisti del recettore AT1 per l’angiotensina II (ARB) e nefroprotezione
63
37% rispetto ad amlodipina, p

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Figura 9: Nello studio AMADEO la proteinuria manifestata da
827 pazienti diabetici di tipo 2 si è ridotta in maniera significativa
(p

in cui insieme ad outcome macrovascolari verrà valutata
l’efficacia di un ARB, l’olmesartan, nei confronti
della incidenza di albuminuria positiva in più di
4.000 pazienti diabetici di tipo 2. Anche in attesa di
tale studio, tuttavia, il ricorso ad una terapia fondata
sul blocco del SRAA e, in particolare, anche sugli ARB
deve essere a nostro avviso attuato con maggiore
frequenza nella pratica clinica quotidiana, particolarmente
nel paziente diabetico di tipo 2. Ciò non soltanto
per consentire un più frequente raggiungimento
dell’obiettivo pressorio (42) ed una migliore
cardioprotezione, bensì anche – se non soprattutto –
in chiave direttamente nefroprotettiva (43,44). In
questo contesto, due ulteriori problematiche da definire
nel prossimo futuro sono relative A) alla dose di
ARB da utilizzare e B) se – nel prossimo futuro – dovremo
o meno implementare la nefroprotezione con
l’addizione di un inibitore diretto della renina, quale
l’aliskiren. Per quanto attiene il primo punto, infatti,
lo studio DROP (45) ha indicato come l’uso di valsartan
320 mg al dì è molto più efficace della dose oggi
più in uso, quella pari a 160 mg al dì, nell’indurre
riduzione della proteinuria in 391 pazienti ipertesi e
diabetici di tipo 2 ed una proteinuria compresa tra
20 e 700 mg/min (Figura 10).
Pertanto, è evidente che l’uso di dosi un tempo ritenute
“alte” è forse più consono sia per giungere
più frequentemente all’obiettivo pressorio pre-definito
che, soprattutto, per ridurre l’entità del danno
d’organo. Per quanto riguarda, infine, il secondo
punto, aliskiren ha dimostrato di migliorare significativamente
l’effetto antiproteinurico di irbesartan (46)
e losartan (47) nel paziente diabetico di tipo 2. Ciò
indica chiaramente che – nel contesto dei farmaci
inibenti il sistema renina-angiotensina-aldosterone –
molte sono le possibilità terapeutiche da esplorare
ulteriormente, già nel prossimo futuro. Tra queste,
Figura 10: Nello studio DROP, il valsartan 320 mg al giorno è
stato testato nell’iperteso diabetico di tipo 2 e con albuminuria
compresa tra 20 e 700 microgrammi/min, consentendo
di ottenere una riduzione dell’albuminuria maggiore rispetto
a valsartan 160 mg/die, non ulteriormente incrementata con
l’uso di un dosaggio ulteriormente elevato (640 mg/die). Da
Ref.45, modificata
L. Ferri, D. Grassi, G. Desideri, S. Tiberti, C. Ferri Antagonisti del recettore AT1 per l’angiotensina II (ARB) e nefroprotezione
65
quelle riguardanti la possibilità di migliorare la prognosi
renale del paziente iperteso e/o diabetico (48)
è senz’altro la più interessante.
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
Diuretics , Heart Failure,
Hypertonic saline
solution,
Renin-Angiotensin-
Aldosterone System,
Sodium, Vasopressin
@ 2010 ANCE
Ricevuto il 18/05/2009
accettato il 30/07/2009
Corresponding author:
DI PASQUALE PIETRO
VIA VAL PLATANI, 3,
90144, PALERMO
TEL/FAX +390917033742
E-MAIL: LEHDI@TIN.IT
Nuove strategie di management del Na
e dei diuretici nello scompenso cardiaco
(II parte)
Novel Strategies:Challenge Loop Diuretics
and Sodium Management in Heart Failure
(II parte)
Pietro Di Pasquale*, Sergio Cannizzaro*, Sergio Fasullo*, Giuseppe Leonardi**,
Salvatore Paterna ***
*Divisione di Cardiologia "Paolo Borsellino", Ospedale G.F. Ingrassia,Palermo
**Divisione Cardiochirurgia, P.O. Ferrarotto, Catania.
***Dipartimento di Medicina d'Urgenza, Università di Palermo
Questo Articolo rivede la relazione tra i diuretici, l'attivazione neuroormonale, la funzione renale, il
management del sodio e dei fluidi, la sindrome cardiorenale l'insufficienza cardiaca. Inoltre saranno
descritte nuove terapie basate su queste relazioni.
Lo scompenso cardiaco è un disordine emodinamico complesso caratterizzato da insufficienza cardiaca
cronica progressiva con accumulo di liquidi. I risultati contradditori del trattamento diuretico
nello scompenso cardiaco e l'importanza del manegement del sodio nel contesto della sindrome cardiorenale
e l'attivazione neuroormnale hanno suggerito nuove e controintutive terapie, focalizzando
l'attenzione principalmente sull'uso degli antagonisti della vasopressina e le soluzioni saline ipertoniche
con alte dosi di diuretici dell'ansa e l'intereferenza neuroormonale. Gli autori rivedono l'attuale
evidenza di queste terapie e suggeriscono basi ipotetiche per la loro efficacia.
This article reviews the relationships among diuretics, neurohormonal activation, renal function, fIuid and
Na managementthe cardiorenal syndrome, and heart failure. In addition, the paper describes novel therapies
based on these relationships, focusing particulary on vasopressin antagonists and treatment using
hypertonic saline solution with highdose loop diuretics. Heart failure (HF) is a complex hemodynamic disorder
characterized by chronic and progressive pump failure and fIuid accumulation. Diuretics are a vital
component of symptomatic management and enhancing diuretic response in the setting of diuretic resistance
is therefore pivotal. In HF patients treated with diuretics,compensatory pathophysiologic mechanisms
to maintain vascular resistance, such as nonosmotic stimulation of vasopressin secretion and activation
of the renin-angiotensin-aldosterone system and sympathetic nervous system, promote renal Na
and water reabsorption. Thus, there remains a need to develop novel therapies for HF patients who are
refractory to conventional medicaI treatment. The conficting results of diuretic treatments in HF and the
importance of Na management in the context of the cardiorenal syndrome and neurohormonal acJi'vation
have suggested novel and counterintuitive strategies, focusing primariry on the use of vasopressin antagonists
and hypertonic saline solution with high doses of loop diuretics and neurohormonal interference.
The authors review the current evidence for these therapies and suggest hypothetical bases for their
efficacy.
(It.J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
Nella sindrome cardiorenale il trattamento
diuretico è controverso. I diuretici dell'ansa
sono associati con significativa riduzione
nel GFR e possono contribuire alla
sindrome cardiorenale. I dati osservazionali
e sperimentali di HF supportano un effet-
68
to deleterio dei diuretici dell'ansa. Sebbene
precedenti studi delineano una associazione
tra l'uso di diuretici dell'ansa e prognosi,
è stato visto un effetto dose dipendente
di diuretici dell'ansa sulla mortalità nello
scompenso cardiaco avanzato (70-72).

VASOPRESSINA: Ruolo nello scompenso
cardiaco e potenziali approcci terapeutici.
Fisiologia
Livelli abnormemente alti di vasopressina (come
avviene nell HF) causano eccessiva ritenzione di acqua,
determinando aumento del volume circolante
ed iponatremia. Livelli fisiologici di vasopressina possono
anche indurre natriuresi, probabilmente attraverso
l'attivazione di recettori non V2 e la sintesi intrarenale
di prostaglandine (73). La secrezione di vasopressina
viene controllata da osmorecettori molto
sensibili, capaci di rilevare e rispondere a variazioni
nell'osmolarità plasmatica dell'1% ed anche meno.
La riduzione della osmolarità plasmatica causa il rilascio
di vasopressina dalla ipofisi posteriore (74).
Mentre è noto da tempo che gli osmorecettori sono
localizzati nell'ipotalamo. Recenti studi (73,75) in cani
coscienti hanno supportato la presenza di osmorecettori
nell'area di distribuzione della carotide comune,
epatici e portali. Inoltre, l'esistenza di recettori renali
sensibili alle alterazioni chimiche sono stati individuati,
e questo ha portato alla speculazione che
questi recettori possano funzionare come osmorecettori
(76,77).
La vasopressina ha tre distinti sottotipi di recettori:
V1a, V1b, V2. I recettori V1a sono distribuiti sulle cellule
muscolari vascolari e cardiomiociti. Questi recettori
accoppiati a proteina G aumentano il calcio intracellulare
attraverso la via dell'inositolo trifosfato,
causando vasocostrizione ed effetti inotropi positivi.
La stimolazione dei recettori V1 promuove anche la
sintesi di proteine contrattili nei miociti e ed un incremento
delle resistenze vascolari.
I recettori V2 mediano i loro effetti attraverso la via
di segnale adenil-ciclasi dipendente nei dotti collettori
renali. L'attivazione dei recettori V2 aumenta la
ritenzione idrica attraverso sovraregolazione dei canali
dell'acqua Acquaporina 2 (AQP2) dipendenti,
che trasportano l'acqua attraverso la membrana plasmatica
apicale dei dotti collettori renali. Nella regolazione
a breve termine, la traslocazione di vescicole
piene di AQP2 alla membrana plasmatica apicale dei
dotti collettori stimolata dalla vasopressina porta ad
aumentare la permeabilità all’acqua (78). Quando si
riducono i livelli di vasopressina, le vescicole sono ritirate
per endocitosi. Nella regolazione a lungo termine,
vi è un rapido aumento nella espressione
AQP2 RNA, seguita da un più basso incremento nei
livelli delle proteine specifiche intracellulari. I pazienti
con HF hanno un livello basale più alto di AQP2
correlato agli aumentati livelli di vasopressina, ed a
maggiore riduzione in AQP2 dopo carico acuto di
acqua.
Nei pazienti con HF, la furosemide aumenta la
escrezione urinaria di AQP2, ma ne' 24 ore ne' 5 giorni
di terapia con furosemide cambiavano significati-
P. Di Pasquale et al. Nuove strategie di management del Na e dei diuretici nello scompenso cardiaco (II parte)
69
vamente i livelli tissutali di AQP2.
Così, la ridotta tonicità midollare od aumentato
flusso urinario indotti dalla furosemide, non sembrano
influenzare i livelli di AQP2. Il trattamento con furosemide
aumenta i livelli della vasopressina, che di
converso stimola l'attività della AQP2, con aumento
del riassorbimento di acqua attraverso i canali AQP2
dipendenti e attivando ulteriormente il RAAS per prevenire
una eccesiva perdita di sodio e acqua (79).
Uso terapeutico degli antagonisti dei recettori
della Vasopressina.
Il trattamento dello HF sperimentale con gli antagonisti
dei recettori V2 è stato dimostrato ridurre
AQP2 ed aumentare la clearance dell'acqua libera
(78,80). La somministrazione di un antagonista V2
(Tolvaptan) nell'insorgenza di HF acuta è stato associato
con una maggiormente rapida perdita di peso
ed una consistente riduzione del peso corporeo, dopo
60 giorni di somministrazione. Il Sodio sierico
quando basso, si normalizzava (79). Un antagonista
combinato dei recettori V1a\V2 (Conivaptan) potrebbe
essere superiore agli antagonisti selettivi nello
scompenso cardiaco secondario alla disfunzione ventricolare
sistolica (81). Lo spiazzamento competitivo
della vasopressina dai siti di legame potrebbe risultare
in aumentati livelli plasmatici di vasopressina (ma
gli effetti dii tale incremento nei livelli plasmatici di
vasopressina nei siti recettoriali non bloccati non è
stato ancora provato. Non è difficile pensare che un
aumento del segnale mediato dai V1 dopo la somministrazione
di un antagonista recettoriale per i V2 potrebbe
essere potente. Infatti, l'attivazione dei V1 è
amplificata in presenza di ridotta attività simpatica e
del RAAS. La combinazione di antagonismo V1\V2
potrebbe produrre effetti sinergici sulla pressione
sanguigna e sulla riduzione di volume (con rischio di
ipotensione). Larga esperienza con una singola dose
nei pazienti scompensati dimostrava che la somministrazione
acuta di conivaptan produceva una caduta
nelle pressioni di riempimento associata diuresi di acqua,
senza effetti avversi sulla pressione arteriosa,
portata cardiaca o resistenze vascolari (81,82). Purtroppo
alle premesse fisiopatologiche non sono seguiti
risultati incoraggianti. Infatti ai risultati positivi
nelle fasi acute della insufficienza cardiaca non seguirono
vantaggi nel lungo termine sia in riospedalizzazioni
e mortalità, sia come endpoint singoli o combinati
(83,84).
Soluzione Salina Ipertonica nello scompenso
cardiaco
Tecniche e risultati
Recentemente è stata sviluppata una nuova strategia
di trattamento con soluzione salina ipertonica

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
per trattare HF avanzata, refrattaria alle convenzionali
dosi di diuretici nel contesto di di sindrome cardiorenale,
attivazione neuroormonale e necessità di gestire
la sodiemia.
Questo trattamento è basato su restrizione di fluidi,
aumentato apporto di sodio, alte dosi di diuretici
e rapida infusione di soluzione salina ipertonica
(HSS). La HSS con elevata dose di furosemide viene
somministrata rapidamente (in 30 min) per ottenere
rapida espansione del volume plasmatico senza aumentare
l'osmolarità. La rapida azione vasodilatante
della furosemide evita la congestione polmonare
(85-89).
Uno studio a breve termine (88) in pazienti che ricevevano
una infusione di 150 ml di HSS (da 1,4% a
4,6% Na, secondo la natremia di base) due volte al
giorno, con alte dosi di furosemide (500-1000 mg
bis in die), comparata con pazienti che ricevevano la
stessa dose di furosemide in bolo (senza HSS) dieta
povera di sodio, dimostrava che la furosemide ad alte
dosi e la HSS producevano un compenso più rapido,
riduceva le ammissioni e manteneva la classe NY-
HA raggiunta alla dimissione (fig.1). La quantità di
Na somministrato ogni giorno variava tra 1,6 e 5,4 g.
In aggiunta, i pazienti che ricevevano HSS venivano
anche mantenuti con una dieta a 120 mmol Na (2,8
g\24 ore). La restrizione di liquidi assunti ad 1L al dì
era raccomandata per tutti i pazienti arruolati. Uno
studio successivo (90,91) confermava i risultati dei
precedenti lavori (Ospedalizzazione ridotta, minore
disfunzione renale, maggiori livelli di Na in dimissione,
minori effetti collaterali). Ma anche si dimostrava
che dopo un periodo medio di follow up di 31+14
mesi, i pazienti che ricevevano 120 mmol di Na nella
dieta e diuretici ad alte dosi mostravano una più
alta sopravvivenza (55% Vs 13%). In un successivo
articolo (92) i pazienti venivano rivalutati ad un mese,
ed il livello sierico di BNP rimaneva più basso nel
gruppo con maggiore apporto di Na. Le misurazioni
con la bioimpedenziometria deponevano per un minore
volume corporeo nel gruppo a maggiore apporto
di Na.
BASI FISIOLOGICHE IPOTETICHE PER IL BENEFI-
CIO DELLA HSS in HF
Perchè nello scompenso acuto il carico di Na facilita
la diuresi? La differenza tra la quantità di Na escreta
nei due gruppi è largamente sbilanciata dal maggiore
apporto di Na; comunque la differenza non è
nella efficacia della escrezione del Na. Piuttosto vi è
una maggiore perdita di acqua libera nei pazienti
con elevato Na. Infatti, nei primi minuti di infusione
i pazienti mostrano aumentata diuresi ed il flusso urinario
aumenta nei successivi minuti, mentre le urine
assumono un aspetto trasparente come l'acqua. In
70
poche ore i pazienti eliminano 2-4 litri di acqua. Per
questo motivo supponiamo che questo trattamento
fa scattare un transitorio diabete insipido. Il meccanismo(i)
che spiega l'efficacia della infusione combinata
con alte dosi di diuretici nel trattamento dello HF
severo e refrattario probabilmente inizia con la mobilizzazione
instantanea di fluido extravascolare nello
spazio intravascolare attraverso l'azione osmotica
della HSS (85-89) e la rapida escrezione di questo volume
attraverso l'azione di espansione del liquido extracellulare,
e continua una concomitante modulazione
e cambiamenti nella funzione renale.
La vasopressina stimola il riassorbimento di acqua
dal dotto collettore del rene. A dosaggio farmacologico
la vasopressina agisce come un fattore natriuretico
e, insieme all'urea, può stimolare un aumento
nel GRF. Nei pazienti scompensati, l'espansione centrale
acuta del volume intravascolare stimola una risposta
emodinamica, neuroendocrina e renale simile
a quella dei controlli normali (93). La risposta intatta,
barorecettori mediata nell'aumentare il riempimento
cardiaco ed arterioso porta a ridurre le resistenze
vascolari sistemiche e sopprime i mediatori
neuroendocrini, aumentando l'escrezione renale.
Un elevato apporto di Na aumenta il riempimento
intravascolare, riduce le resistenze vascolari, aumenta
il precarico, aumenta le prestazioni cardiache, e
sopprime gli ormoni vasocostrittori nei soggetti sani.
In aggiunta, la HSS induce la produzione di prostacicline
e la vasodilatazione NO dipendente (94,95). Un
aumento in Urodilatina, un peptide natriuretico renale,
aumenta il flusso renale e l'escrezione di Na
(96). Risultati simili erano ottenuti nei pazienti compensati
che ricevevano un elevato apporto di NaCl
(250 mmol) ed acqua. Questo studio (92) mostrava
aumento dell’indice cardiaco riduzione di norepinefrina
e Ang II. Al contrario, durante la restrizione del
Na, i sistemi ormonali sono attivati ed il flusso cardiaco
anterogrado è ridotto. La deplezione del volume
intravascolare indotta dalla restrizione di Na può
compromettere la funzione renale, specialmente se
associata agli ACE inibitori e diuretici. Così non solo
l'attivazione neuroendocrina ma anche la funzione
cardiorenale compromessa possono risultare dalla riduzione
di volume indotta dallo scarso apporto di
Na (97).
Un vecchio report mostrava come la HSS (somministrata
in 4-6 ore) associata a ripetuti boli di diuretici
dell"ansa in pazienti scompensati con iponatremia
da diluizione, era capace di normalizzare le concentrazioni
di Na e di far regredire la iponatremia da diluizione.
In aggiunta, questi pazienti mostravano
consistente riduzione di peso corporeo (98). L'aumentato
volume intravascolare ed il maggiore rilascio
di Na al tubulo distale dovrebbe inibire il RAAS.
L'inibizione del rilascio di Aldosterone potrebbe spiegare
la relativamente più bassa perdita di K nel grup-

po ad elevato Na. La riduzione dei livelli di Ang. II
potrebbe portare anche ad riduzione nel rilascio di
Vasopressina malgrado un temporaneo incremento
della osmolarità ematica. Vi potrebbe essere anche
un piccolo contributo dell'aumento del volume intravascolare
alla stimolazione dei barocettori che inibiscono
il rilascio di vasopressina. I ridotti livelli di vasopressina
potrebbero ridurre l’attivazione dei canali
AQP2 attraverso i quali l'acqua viene riassorbita, portando
ad una maggiore escrezione di acqua libera.
La riduzione della vasopressina potrebbe anche ridurre
la sovraespressione compensatoria del trasportatore
di sodio nel tratto ascendente, che diminuisce
l'effetto diuretico (99). Il marcato incremento dei
bassi livelli di Na nel siero è consistente con la inibizione
della vasopressina. Questo si può correlare in
parte ad un effetto osmotico acuto della HSS nell'aumentare
la mobilizzazione del liquido extravascolare
nella circolazione centrale e renale. Gli effetti diretti
intratubulari del flusso di Na può sovrastare la ritenzione
di NaCl postdiuretica e nel tempo può ridurre
il fenomeno diuretico del "braking" per mezzo del
quale il fluido che supera la branca ascendente viene
catturato in basso (100). La breve somministrazione
di HSS non è sufficiente a causare direttamente un
aumento sostenuto dei livelli di Na serico ma potrebbe
fare scattare altri meccanismi che condizionano la
regolazione osmolare.
La HSS, attraverso un dimostrato aumento del flusso
renale (101) può facilitare l'azione della furosemide
ed aiutare a superare la resistenza al diuretico frequentemente
osservata in questi pazienti correlata
allo scompenso stesso (23,102,103) o riduzione della
funzione renale correlata all'età (104,105).
Riguardo al rene ed alla sua circolazione, i pazienti
con scompenso cardiaco rivelano un quadro che
stranamente assomiglia a quello che si verifica in risposta
ad una emorragia. Così, data la ben documentata
influenza del flusso ematico renale nella gestione
del Na e la reversibilità della anti-natriuresi,
quando la perfusione viene aumentata, in questi pazienti,
sembra come se la risposta della vascolatura
renale partecipasse alla ritenzione di Na, anche se sono
pazienti con avanzata malattia (25). L'infusione di
HSS aumenta rapidamente la concentrazione extracellulare
di NaCl, un conseguente aumento nella
espansione del volume plasmatico, mobilizzazione
istantanea di fluido nel comparto vascolare, ed aumentato
flusso renale di sangue (25,106).
Il flusso deviato dagli eritrociti e dalle cellule endoteliali
allo spazio extracellulare porta riduzione nella
resistenza capillare idraulica (94).
L'espansione rapida del volume di liquido extracellulare
è responsabile della riduzione di pressione oncotica
plasmatica e peritubulare, che (con una aumentata
pressione idrostatica peritubulare) aumenta
la escrezione urinaria del Na attraverso riduzione del-
P. Di Pasquale et al. Nuove strategie di management del Na e dei diuretici nello scompenso cardiaco (II parte)
71
l'assorbimento prossimale del Na (107). La somministrazione
contemporanea di furosemide ad alte dosi
aggiunge una importante escrezione renale idrosalina,
sin quando l'aumento del flusso renale ottimizza
la concentrazione di furosemide nell'ansa di Henle.
Infatti, la somministrazione di HSS sembra potenziare
l'azione diuretica della furosemide, ed aiuta a superare
la resistenza stabilita alla furosemide senza necessità
di dosi più alte (dose massima 2 gr/die), con
la conseguenza di limitare i disturbi elettrolitici e gli
altri effetti collaterali.
E' possibile che gli effetti terapeutici di questo trattamento
vengano mediati non solamente da effetti
diretti sulla emodinamica renale, ma anche dalla modulazione
neuroormonale (108-111). Il RAAS è il sistema
primario attraverso il quale il riassorbimento
renale è raggiunto. La secrezione di renina è inibita
dalla espansione di volume del plasma e da un aumento
del Na plasmatico. La renina può anche essere
inibita dal peptide natriuretico atriale che è stimolato
da un aumento della pressione atriale o dalla
espansione del volume plasmatico. L'espansione del
volume incrementa la diuresi e la natriuresi associata
con ridotti livelli di vasopressina, attività plasmatica
della renina, Ang II e Aldosterone (112).
Mentre è possibile spiegare gli effetti a breve termine
della HSS, è più difficile spiegare gli effetti a lungo
termine per la mortalità e riospedalizzazione. Per
eplorare questo capitolo, è stato realizzato un'altro
studio (113,114) per valutare gli effetti della dieta a
contenuto normale di Na vs quella a basso contenuto
di Na sulla sopravvivenza, BNP e livelli plasmatici
di Aldosterone, ed attività plasmatica reninica nei 6
mesi di follow up nei pazienti con scompenso cardiaco
avanzato ricompensato che assumevano alte
dosi di furosemide per os e restrizione di liquidi. Dopo
3 e 6 mesi, i parametri di funzione renale nel
gruppo con dieta a normale apporto di Na non mostravano
significative variazioni dai valori basali, in
contrasto agli aumentati valori di creatinina e azotemia
dei pazienti del gruppo con dieta a basso contenuto
di Na. In aggiunta è stata rilevata una riduzione
degli eventi (reospedalizzazione) e degli end
point combinati (reospedalizzazione e mortalità) durante
i 180 giorni di follow up. La riduzione del rischio
assoluto era del 18,69% (intervallo di confidenza
del 95%, 9,29%-28,08%), e il numero di pazienti
da trattare per evitare la riospedalizzazione era del
6% (95% CI, 3,6-10.8) (113,114). In aggiunta, questi
pazienti mostravano normalizzazione delle citokine
plasmatiche (interleukine 6 e TNF) (115). In altro
successivo studio furono valutati differenti combinazioni
di assunzione di liquidi della dieta sodica e delle
dosi di diuretici che mostravano come la combinazione
di ridotta assunzione di liquidi e alte dosi di
diuretico associato a dieta normosodica, determinava
rispetto alle altre combinazioni significativa ridu-

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
zione delle riospedalizzazioni e della mortalità associata
ad una mancata attivazione neuro-ormonale
(116).
Questi risulatati fanno supporre che un normale
apporto di Na è in grado di mantenere adeguato volume
plasmatico e impedire l'attivazione neuroormonale
come osservato con la dieta a basso contenuto
di Na (117). Il collegamento stabilito tra apporto di
Na e ed eventi cardiovascolari non è stato confermato
da recenti reports. Infatti, è stato dimostrato che
l'elevato apporto di Na non induce accumulo di acqua
corporea, ma induce il passaggio dall'interstizio
allo spazio cardiovascolare (118). Al contrario, un follow
up al secondo National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES II) Study (119) mostrava
una associazione inversa del Na con la mortalità;
cardiovascolare.
Più recentemente studi epidemiologici osservarono
che gli effetti della dieta sodica nel range della normalità
abituale della popolazione del mondo occidentale
su gli eventi cardiovascolar o sulla complessiva
mortalità; deve essere ancora stabilita. (120)
E' possibile che il Na sia capace di ripristinare il bilancio
dei fluidi ed inibisca i sistemi vasocostrittori. Il
mantenimento di un adeguato volume intravascolare
potrebbe servire come terapia di associazioone,
come precedentemente dimostrato (51,88-92,121),
anche nel breve e lungo periodo. Questi risultati suggeriscono
che il Na, associato ad adeguata terapia
farmacologica, potrebbe essere utile a mantenere il
volume intravascolare, aumentando il flusso ematico
cardiaco e renale. Al contrario, durante restrizione di
Na, il sistema ormonale di ritenzione di Na è attivato,
e ed il flusso cardiaco anterogrado è ridotto
(97,122).
Il marcato incremento e/o normalizzazione dei livelli
di Na serico osservati nei pazienti che assumevano
un normale apporto di Na è concomitante alla
inibizione della vasopressina e del RAAS (99). La associazione
della normale assunzione di Na ed elevate
dosi di diuretico raggiunge diversi obbiettivi. Il Na
reintegra il volume intravascolare, inibisce il RAAS (riduzioone
significativa sia intra che intergruppo dei livelli
di aldosterone e della attività renale) e della attività
simpatica, riduce il rilascio di vasopressina, migliora
la funzione renale, riduce le resistenze periferiche
e migliora la performance cardiaca (97). L'iponatremia
è stata a lungo associata a peggiore prognosi
(123,124,125). E' possibile che l'intensità della terapia
diuretica crei le condizioni per un effetto protettivo
dal maggiore apporto di Na, che non si realizzerebbe
con minori dosi di diuretico, e l'assunzione di
Na (120 mmol [2,8 g/die]) permetteva una risposta
continua ai diuretici mediante riduzione della inattivazione
delle prostaglandine E2 intrarenali ed miglioramento
della microcircolazione midollare con riduzione
della iperosmolarità ed inibizione della vaso-
72
pressina indotta dalle Prostaglandine E2 (126). Nella
corteccia renale, l'aumento della sintesi delle prostaglandine
E2 aumenta il flusso ematico renale, GFR,
ed il rilascio di renina, mentre nella midollare la stimolazione
della sintesi di Prostaglandine I2 produce
aumento nel flusso midollare ed inibisce l'azione della
vasopressina ed il riassorbimento di NaCl. Le prostaglandine
renali I2 promuovono l'escrezione di acqua
e Na. L'espansione di volume intravascolare induce
poliuria accompagnata da aumento della produzione
di Prostaglandine (101,127).
La nitrossido sintetasi neuronale (NO) ed altri isoenzimi
di sintesi di NO, giocano un ruolo opposto
nella risposta pressoria alla HSS, e partecipano nella
risposta renale ed omeostatica cardiovascolare, alla
HSS attenuando l'aumento di pressione, l'ipernatrimia
e facilitando la natriuresi (128). Uno studio recente,
conferma che la combinazione del ridotto apporto
di liquidi e la dieta normosodica sono capaci di
spiegare la riduzione delle riammissioni e l’attività renina
plasmaticia livelli di aldosterone e di BNP
(113,114).
Questi sistemi sono stimolati nello scompenso cardiaco
in conseguenza delle alterazioni cardiache ed
una ulteriore riduzione dei livelli plasmatici o di ridotta
assunzione di Na stimolano questi sistemi, con ulteriori
deleteri effetti, ed un ulteriore trattamento
diuretico promuove ulteriore perdita di NA con conseguente
stimolazione del RAAS e del sistema simpatico.
Questi studi non erano diretti a correggere l’iponatremia.
Le concentrazioni di NA selezionate secondo
i livelli sierici di base, e l’aumento dei livelli serici di
Na osservati, probabilmente si ottengono perchè la
HSS in acuto, e la dieta ipersodica in cronico, promuovono
più ampia perdita di acqua libera, con
conseguente spontanea correzione dei livelli serici
del sodio. La riduzione dei livelli neuroormonali supporta
questa tesi. La correzione della iponatremia,
che ha diversi effetti collaterali in termini di funzione
cardiaca e dei muscoli periferici, ritmo cardiaco e regolazione
del circolo sistemico, è un risultato veramente
importante.
Un altro importante risultato è che l’uso cronico di
alte dosi di diuretico dell’ansa non risultava dannoso,
in contrasto a quanto riportato sugli effetti deleteri
dei trattamenti cronici con tali farmaci in cronico in
precedenti studi. Ad oggi, questo approccio controintuitivo
sottolinea la necessità per meglio capire i
fattori che regolano la gestione del Na e dell’acqua
nello scompenso cronico. L’osservazione che il normale
apporto di Na migliori la prognosi non supporta
il classico consiglio dato ai pazienti con HF di ridurne
l’apporto sodico. Questo indica la necessità di
cambiare la nostra pratica corrente di restrizione sodica,
dei liquidi e dei dosaggi di diuretici usati cronicamente
in pazienti scompensati.

TRATTAMENTI FUTURI ED EMERGENTI
Antagonisti dei Recettori per l’Adenosina
Nei pazienti scompensati, gli elevati livelli di adenosina
possono contribuire alla disfunzione renale.
L’Adenosina riduce il flusso corticale, con effetto antinatriuretico.
Così gli antagonisti dei recettori dell’adenosina
sembra causino diuresi e natriuresi che
minimamente influenzano l’escrezione di K o la filtrazione
glomerulare (80). Gli antagonisti dei recettori
A1 per l’Adenosina stanno così emergendo come opzione
terapeutica (129).
Nuovi approcci alla inibizione del RAAS
Gli inibitori della renina, una nuova classe di farmaci,
hanno come obiettivo il RAAS, ma i pochi studi disponibili
includono solo pazienti con ipertensione
medio-moderata (130). Le azioni di questi farmaci
suggeriscono un possibile uso nei pazienti scompensati.
In aggiunta, ACE-2 è emerso come un regolatore
negativo del RAAS che controbilancia le multiple
funzione del sistema ACE. ACE-2 che appare giocare
ruolo protettivo nella funzione renale e cardiaca. In
aggiunta alle multiple e critiche funzioni della Ang II,
i ruoli della Ang I-7 e Ang I-9 hanno stimolato interessi.
L’aumento della funzione ACE-2 potrebbe avere
effetti che vanno oltre le funzioni conosciute della
Ang II. Lo studio dei ruoli fisiologici della ACE2 su
cuore e rene puà portare allo sviluppo di nuovi farmaci
per i pazienti scompensati (131,132).
CONCLUSIONI
La combinazione della HSS ed alte dosi di furosemide
con restrizione di fluidi e diete normosodiche
appaiono essere efficaci nei pazienti con scompenso
cardiaco avanzato, resistenti al trattamento convenzionale.
Le implicazioni neuroormonali di questo
trattamento, coinvolgendo in primo luogo il RAAS e
la vasopressina, insieme ai risultati riportati dagli antagonisti
della vasopressina, suggeriscono che i meccanismi
coinvolti sono l‘inibizione del sistema neuroormonale
attivato. Queste considerazioni suggeriscono
che un trattamento combinato di HSS ed antagonisti
della vasopressina potrebbe essere un ulteriore
passo nel trattamento dello scompenso cardiaco
refrattario.
Nota: Una importante parte del manoscritto è una traduzione
, con il permesso dell’editore, dei due seguenti
articoli pubblicati in Congestive Heart Failure.
Di Pasquale P, Sarullo FM, Paterna S. Novel Strategies:
Challenge Loop Diuretics and Sodium Management
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Di Pasquale P, Sarullo FM, Paterna S. Novel Stra-
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
arterial hypotension,
pathophysiology,
classification,
prevalence.
@ 2010 ANCE
Ricevuto il 27/01/2010
accettato il 30/01/2010
Corresponding author:
PROF. DOTT. LUIGI D’ANDREA
CORSO EUROPA, 72
80127 NAPOLI
TEL. 081/7145205
FAX.081/7145205
E-MAIL: D.CARMEN@ALICE.IT
L’ipotensione arteriosa: un fantasma od
una realtà nella cardiologia del Territorio?
Arterial hypotension a ghost or a reality
in the territorial cardiology?
Luigi D’Andrea, Antonello D’Andrea*, Vittorio Panetta, Paola Romano,
Giovanni Bizzarro
Cattedra di Patologia Clinica, Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Centro di Cardiologia Preventiva A.S.L. NA1
*Cattedra di Cardiologia, Seconda Università di Napoli
Viene definito il concetto di Ipotensione Arteriosa dopo una sintesi dei meccanismi e delle vie efferenti
che regolano la pressione arteriosa. Si descrive “l’effetto” età, sesso, razza e del clima sul pattern
pressorio e si riportano i dati relativi alla prevalenza di soggetti ipotesi visitati nei tre quadrimestri
del triennio 2005-2007 in un Centro di Cardiologia del territorio in Campania. Si propone una
classificazione della ipotensione arteriosa e vengono trattate le caratteristiche cliniche e fisiopatologiche
della Angioipotonia Costituzionale, della Ipotensione Ortostatica, della Ipotensione Iatrogena
e della Ipotensione in Cardiologia dello Sport.
It is defined the concept of arterial hypotension after a summary of the mechanisms and efferent pathways
that regulate blood pressure. The AA describe the "effect" age, sex, race and climate on blood pressure
patterns and report data regarding the prevalence of hypotension in the cases visited in the period
January-April, May-August, September-December from 2005 to 2007 in a Territorial Cardiology Center in
Campania. We clarifie the classification of low blood pressure and we discusse the clinical features and pathophysiology
of Constitutional Angioipotonie, Orthostatic Hypotension, Iatrogenic Hypotension and
Sports Cardiology Hypotension.
(It. J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
INTRODUZIONE. (1-4)
Stephen Hales nel 1732 fu il primo occidentale
che dimostrò con un esperimento
in vivo (su una vecchia cavalla) che il sangue
nelle arterie circola sotto pressione,
che il flusso è intermittente, con un valore
massimo in sistole e minimo in diastole della
forza esercitata sulla unità di superficie
interna della parete arteriosa. Nel XX Secolo
si assiste ad una crescita esponenziale
delle principali scoperte scientifiche nel
campo della regolazione pressoria, dedicate
fondamentalmente alla definizione fisiopatologica
della ipertensione arteriosa. Dal
1900 al 2000 gli sforzi della comunità
scientifica chiariscono i molteplici problemi
legati ad un stato ipertensivo arterioso, dal
ruolo dei barocettori carotidei all’importanza
dell’endotelina, ossido nitrico e fattori
di crescita vasali, (fig. 1).
76
La legge di Poiseuille- Hagen identifica i
fattori regolanti la circolazione di un liquido
in un sistema canalicolare chiuso:
Risultano 3 fattori integrati che aggiustano
P.A. in relazione alla richiesta di flusso:
1) Portata Cardiaca (Gittata Sistolica x
Frequenza Cardiaca)
2) Resistenze Periferiche(Vaso costrizione
– dilatazione)
3) Volume e Composizione Ematica (Volemia,
Ematocrito).

Figura 1: Le scoperte nel campo della ipertensione arteriosa
nel XX secolo
I meccanismi e le vie efferenti che regolano la pressione
arteriosa sono riassunti nella figura 2.
I valori della Pressione Art. Sist. e Diast. nella popolazione
umana sono “una variabile continua” a distribuzione
“gaussiana unimodale” con una coda a destra
dovuta ad Ipertesi (!) con una piccola coda a sinistra
per gli Ipotesi (?).(5-7)
Ipertensione ed Ipotensione non sono deviazioni
“qualitative” ma “quantitative” dalla norma, per cui
è illusoria la ricerca del valore soglia (Pickering) e si
spiega il continuo variare dei valori di normalità (secondo
O.M.S., Soc. Ipertensione, J.N.C., COCIS I, II,
III, IV ecc.)
I valori di riferimento della pressione arteriosa negli
L. D’Andrea, A. D’Andrea, V. Panetta, P. Romano, G. Bizzarro L’ipotensione arteriosa: un fantasma od una realtà nella cardiologia del Territorio?
77
adulti (W.H.O.; I.S.H. 1999 Hypertension Guidelines)
sono:
• OTTIMALE: < 120/80 mmHg; NORMALE: <
130/85 mmHg
• LIMITE SUPERIORE = 130-139/85-89 mmHg
• LIMITE INFERIORE =NON INDICATO!
In età evolutiva (Pediatri Italiani 2001) sono:
• 6-9 anni: < 126/82; 10-12 anni < 130/82; 13-15
anni: < 136/86
Secondo le linee guida ESH-ESC 2003 i valori di riferimento
sono:
• OTTIMALE:

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Figura 3
ni pochi soggetti come fenomeno posturale chiamato
ipotensione ortostatica.”
I valori soglia sono arbitrari ma “utili” per distinguere
normo da ipo e ipertesi:
1) nella pratica clinica corrente
2) per definire rischio cardio-vascolare
3) per definire utilità di terapia anti-ipertensiva
Definiamo ipotensione arteriosa un valore di P.A.S. inferiore
a 100 mmHg e di P.A.D. inferiore a 60 mmHg. Il
pattern pressorio subisce “effetto” età: il livello pressorio
aumenta con età; “effetto” sesso: maschi > femmine;
“effetto” razza: bianchi > neri e gialli; “effetto” clima:
paesi temperati > paesi tropicali.
Effetto “Vacanze Estive”
Nel periodo estivo i livelli della pressione arteriosa
sono più bassi e diminuiscono con il crescere della
temperatura ambientale.
Bisogna riflettere sui 30 °C e più di agosto e bassa
compliance agli anti-ipertensivi o disturbi da sindrome
ipotensiva che, anche nella nostra esperienza, risultano
prevalenti nei pazienti osservati nel quadrimestre
Maggio-Agosto.
Nella Realtà clinica ambulatoriale la diagnosi di
“ipotensione arteriosa” in un Centro Cardiologico
Campano nel triennio 2005-2007 risulta così distribuita,
come da tabella:
• N. Totale VISITE 4950
78
Figura 4
• N. Prime VISITE 1485 (30%)
• Maschi = 41%; Femmine = 59%
• Età media = 48 anni (da 15 a 88 anni)
• Diagnosi di ipotensione arteriosa da 0,9 a 2,3%
dei soggetti (1485 prime visite)
• Quadrimestre gennaio-aprile = 0,9%
• maggio-agosto = 2,3%
• settembre-dicembre = 1%
Tabella I: Percentuale di Ipotesi nei 3 quadrimestri del triennio
2005-2007
Classificazione della IPOTENSIONE ARTERIOSA
(lavoro da Demiurgo)
• DISTRETTUALE: coartazione aortica, arteriti,
aneurismi, aterosclerosi, tromboembolismi locali.
• GENERALIZZATA
• ACUTA: Sincope, Shock
• CRONICA:SECONDARIA: malattie sistemiche
PRIMARIA: Angioipotonia costituzionale
• ORTOSTATICA: Funzionale , Neurogena
• IATROGENA: da Farmaci, da Procedure diagnostico
terapeutiche

• IN CARDIOLOGIA DELLO SPORT:
da ipervagotonia fisiologica e non;
da sovrallenamento
Ipotensione Cronica Secondaria: meccanismi
patogenetici.
1) Per ridotta portata cardiaca: C. valvolari, congenite,
Insufficienza Coronarica, Insufficienza Cardiaca
Cronica, Cardiomiopatie, Pericarditi costrittive,
Mixoma atriale…
2) Per abolita o ridotta secrezione ormonale: M.
Addison, Mixedema, M. Simmonds
3) Per ridotto ritorno venoso: estese varici arti inferiori
4) Per disadattamento circolatorio: M. cachettizzanti,
denutrizione
5) Per riflessi vasomotori: Neuropatie periferiche
(diabetica, alcoolica), Malattie S.N.C. (tabe dorsale,
sclerosi multipla)
ANGIOIPOTONIA COSTITUZIONALE (A. Italiani)
Ipotensione Essenziale (A. Tedeschi) o
Idiopatica permanente (A. Francesi)
In longilinei microsplancnici, con ipofunzione ipofisi,
tiroide, con ipocorticosurrenalismo “costituzionale”
(Di Giovanni) si ritrova P.A. < 100 mmHg (da
1% a 8% nella popolazione studiata).
A) SOGGETTI ASINTOMATICI (“adattamento”
non “patologia”) normali parametri emodinamici
(P.C., Pr. Venosa, P.A. polm.) sfumati segni: pos.
elettr. verticale = ecg cuore “a goccia” = telecuore
acrocianosi e cute fredda.
B) SOGGETTI SINTOMATICI
• Astenia prevalentemente mattutina
• Sonnolenza
• Cefalea, vertigini, talora crisi lipotimiche
• Senso di freddo alle estremità
• Stato ansioso reattivo alla diagnosi di ipotensione
TERAPIA: Non accanirsi con asintomatici
• Ansiolitici a basse dosi
• Allenamento sottomassimale a sport non agonistici
• Fisiokinesiterapia respiratoria
IPOTENSIONE ORTOSTATICA (12-16)
• Sindrome caratterizzata da:
a) Caduta P.A.S. e P.A.D. sup. a 20 mmHg nel
subitaneo passaggio da clino ad ortostatismo;
L. D’Andrea, A. D’Andrea, V. Panetta, P. Romano, G. Bizzarro L’ipotensione arteriosa: un fantasma od una realtà nella cardiologia del Territorio?
79
b) Immediata o progressiva; transitoria o abituale;
c) F.C. è invariata o notevole tachicardia con
elevato livello di noradrenalina;
• Sintomi presenti: cefalea, ronzii auricolari o disturbi
visivi, lipotimia o sincope nella “grande”
I.O.
Terapia:
• bendaggio o tuta elastica
• esercizi isometrici arti inferiori prima di alzarsi
• dieta ricca di sodio
• corticosteroidi – simpatomimetici
Da notare che in condizioni fisiologiche il passaggio
dalla posizione clinostatica a quella ortostatica
provoca modificazione dei valori della pressione sistolica
e diastolica che presentano un andamento e
valori sempre inferiori a 20 mmHg, come risulta dalla
nostra esperienza che ha evidenziato un andamento
tipico in funzione dell’età, come espresso nella figura
successiva.
Figura 5
Classificazione Ipotensione Ortostatica
A. FUNZIONALE
1) Accumulo di sangue nelle regioni declivi habitus
astenico anoressia nervosa, gravidanza, prolungata
degenza a letto
2) Ipovolemia
3) Farmaci: diuretici, fenotiazine, antidepressivi triciclici,
alcool
B. NEUROGENA
1) Per lesione S.N.C.: non si elabora lo stimolo
adattativo pressorio.Neoplasie , lesioni vascolari,
idrocefalo, M. di Parkinson, M. di Wernicke,
S. di Shy Drager

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
2) Per lesioni del tratto afferente dell’arco riflesso:
Neuropatia diabetica, alcoolica. S. di Adie
3) Per lesioni del tratto efferente lo stimolo pressorio:
S. di Bradbury – Egglestone S. di Riley – Day
– Mielopatie Polineuropatie infettive, tossiche,
dismetaboliche.
IPOTENSIONE ARTERIOSA IATROGENA
A) DA FARMACI (17-18)
1) Antidepressivi: amitriptilina e imipramina
2) Antiaritmici: amiodarone, bretilio, chinidina
3) Anti-ipertensivi: nitroderivati, beta-bloccanti,
calcio-antagonisti
B DA PROCEDURE DIAGNOSTICO-TERAPEUTI-
CHE
1. Arteriografia coronarica
2. Cardioversione
3. emodialisi
IPOTENSIONE ARTERIOSA in Cardiologia dello
sport (19, 20)
A. Nella popolazione atletica globale giovanile sana
i valori della P.A. sono nella norma.
B. Negli atleti di endurance (maratoneti, canottieri,
nuotatori, ciclisti e sciatori di fondo…) i valori
sono ai limiti inferiori della norma.
C. IPERVAGOTONIA FISIOLOGICA Si evidenzia con
bradicardia negli atleti di tutti gli sport (da 4%
a 8%) negli atleti di endurance (nel 100%) E’
asintomatica – non evolutiva associata a prestazioni
atletiche aerobiche eccellenti.
D. IPERVAGOTONIA NON FISIOLOGICA
A. Condizione geneticamente determinata di
marcata reattività agli stimoli vagali (compressione
dei globi oculari e dei seni carotidei)
con comparsa all’ECGD di pause sup. a
3 secondi, marcata bradiaritmia sinusale
e/o sintomi di scappamento dopo step test
(rimbalzo vagale) con marcato adattamento
ipervagotonico anche dopo allenamento
di breve durata e di tipo anaerobico. Si manifesta
con aspetti molteplici e di diversa
gravità
A. Aritmie ipocinetiche sinusali marcate.
B. Turbe della conduzione A/V asintomatiche
80
C. Episodi pre-sincopali o sincope dopo sforzo
o a riposo o dopo stimoli emozionali /
dolorosi.
E. Si ritrovano in atleti di sesso femminile e/o con
prolasso valvolare mitralico e si manifestano con
ipotensione ortostatica, che può associarsi ad
ipotensione post-esercizio, ad episodi sincopali,
spontanei o indotti, sporadici o recidivanti, più
raramente invalidanti e pericolosi per la vita in
sport a rischio intrinseco od ambientale (es. subacquei,
sport motoristici, alpinismo, paracadutismo…).
F. Sindromi ipotensive arteriose possono essere
espressione di super allenamento (over-training)
associato ad astenia, ridotta tolleranza allo
sforzo, irritabilità, perdita degli adattamenti
acquisiti con allenamento.
Considerazioni conclusive.
Esiste un diverso rapporto tra la quantità e la qualità
di vita dei nostri pazienti affetti da ipertensione
od ipotensione arteriosa.
L’ipertensione arteriosa è un “killer silenzioso”, è
una minaccia per la quantità ma non per la qualità di
vita dei nostri pazienti, che non risulta compromessa
nelle sue componenti fisiche e psichiche come dimostrano
i dati del questionario M.O.S. S.F. 36.
L’ipotensione arteriosa associata ad astenia, fatica,
ansia, risulta un S.O.S. per la qualità ma non per
la quantità di vita del paziente, che risulta prolungata
come dimostrano i dati delle Assicurazioni
U.S.A.
Comunque è essenziale per il Cardiologo clinico
considerare gli ipertesi e gli ipotesi che si affidano al
suo controllo e cura, non dei “fantasmi numerici” ossessionati
dai valori dei mmHg, ma dei “pazienti da
assistere” considerando i loro problemi soggettivi ed
oggettivi in una visione olistica.
RAPPORTO Quantità – Qualità di vita/Ipertensione
– Ipotensione Arteriosa
IPERTENSIONE = “Killer Silenzioso” S.O.S.
per la Quantità non per la Qualità di vita (non
compromessa sec. Dati M.O.S. S.F. 36)
IPOTENSIONE = Astenia, Fatica, Ansia S.O.S.
per la Qualità non per la Quantità di vita (che
si prolunga sec. dati Assicurazioni U.S.A.)
Ipertesi ed Ipotesi non sono “Fantasmi Numerici”
ma “Pazienti da Assistere”

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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
Key words:
Left ventricular
remodelling,
hypertrophy,
mass index, relative
wall thickness’s values,
Echocardiography.
@ 2009 ANCE
Ricevuto il 2/01/2010
accettato il 31/01/2010
Corresponding author:
DOTT. GIUSEPPINA
DE BENEDITTIS
CARDIOLOGA, DIRIGENTE
MEDICO I LIVELLO
POLIAMBULATORIO
"CITTADELLA DELLA SALUTE"
PZ BOTTAZZI 73100 LECCE
TEL. 0832/215946-
215938-215126
E-MAIL:
GI.DEBENEDITTIS@ALICE.IT
Rimodellamento ed ipertrofia
del ventricolo sinistro: è importante
distinguere queste due entità?
Left ventricular remodelling or hypertrophy:
is it important to separate these two issues?
Giuseppina De Benedittis
Specialista in Cardiologa Dirigente Medico I Livello ASL LECCE
POLIAMBULATORIO Cittadella della Salute Pz Bottazzi 73100 Lecce
Segretario Provinciale ANCE Lecce
Il ventricolo sinistro si adatta al sovraccarico determinato dall’ipertensione arteriosa: l’aumento della
tensione di parete, infatti, stimola i trasduttori meccanici e, attraverso l’invio di segnali extra ed intracellulari,
si determina il rimodellamento ventricolare.
L’Elettrocardiogramma ha una bassa sensibilità e una buona specificità contro una alta sensibilità e
specificità dell’Ecocardiografia nella diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra.
Nei casi più eclatanti il riconoscimento avviene già nella proiezione 2D parasternale long-axis ma è
l’M-mode la metodica di riferimento per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra.
Attraverso la misura degli spessori del setto interventricolare e della parete posteriore si calcola, con
diverse formule, la massa ventricolare, che deve essere indicizzata per l’altezza, elevata a 2,7.
Per definire la geometria del ventricolo sinistro è, tuttavia, importante anche il calcolo dello spessore
parietale relativo, cioè lo spessore di parete/raggio della cavità ventricolare sinistra in telediastole.
Sono stati, così, individuati vari pattern geometrici, definiti dalla combinazione dei valori della massa
e dello spessore relativo di parete del ventricolo sinistro.
Tra questi il rimodellamento concentrico è un pattern pre-ipertrofico, in cui il ventricolo sinistro si
adatta al sovraccarico pressorio, modificando il rapporto tra spessore e raggio della cavità, aumentando
lo spessore.
Il rimodellamento concentrico ha una prognosi più sfavorevole della geometria normale ma più favorevole
dell’ipertrofia eccentrica e soprattutto di quella concentrica, che è caratterizzata da un aumento
dello spessore parietale ma anche da una riduzione della cavità.
E’, quindi, utile la classificazione della geometria del ventricolo sinistro, perché stratifica gli ipertesi
in fasce distinte di rischio cardiovascolare ed ogni pattern geometrico identifica uno specifico profilo
emodinamico, perciò questa valutazione è inserita tra quelle indispensabili per un corretto esame
ecocardiografico nell’iperteso, dalle ultime linee guida SIIA-SIC-ANMCO.
Quello che succede nella realtà è però diverso, come si evince da un’indagine personale condotta
nel territorio di Lecce e provincia.
Left ventricle adjusts to problems generated by pressure overload, typical of the hypertensive state
that is often present in this middle-aged population: the increase of the wall’s tension, in fact, stimulates
the mechanics trasductores and through extra and, intracellular signals, causes the ventricular
remodelling.
The Electrocardiography has a short sensitivity and a good specificity vs a high sensitivity and specificity
of the Echocardiography for the diagnosis of the left ventricular hypertrophy.
In more clear cases, it is possible to recognize already in Two-Dimensional (2D) parasternal long- axis
view, but the M-Mode is the fist methodology for the diagnosis of the left ventricular hypertrophy.
By measuring the thickness of the interventricular septum and of the posterior wall, we calculate, using
several formulas, the ventricular mass, which needs to be indexed for the height, squared by 2,7.
In order to define the left ventricular geometry, it is also important the calculation of the relative wall thickness:
the ratio of the wall’s thickness and the left ventricular cavity’s radium in teledyastole.
In this way, various geometric patterns were identified, defined by the combination of the mass index and
the left ventricular relative wall thickness’s values. The concentric remodelling is a pre-hypertrophic pat-
82

Introduzione
L’ipertrofia ventricolare sinistra è un quadro fisiopatologico
secondario ad un prolungato aumento del
lavoro cardiaco.
La causa più frequente è l’ipertensione arteriosa,
che ha una prevalenza nelle popolazioni occidentali
di circa il 20%, con punte più elevate nella popolazione
anziana (1).
E’ la risposta del cuore all’incremento del postcarico
ventricolare sinistro dovuto al progressivo aumento
della pressione arteriosa e delle resistenze
periferiche totali, causato dalla vasculopatia ipertensiva.
All’inizio è un processo adattativo che segue la legge
di Laplace: stress = P x r2 H
G. De Benedittis Rimodellamento ed ipertrofia del ventricolo sinistro: è importante distinguere queste due entità?
tern, characterized by the adjustment of the left ventricle to the pressure overload, changing the ratio of
thickness and cavity’s radium, increasing the thickness.
The concentric remodelling has a more difficult prognosis that of the normal geometry but better that of
the eccentric hypertrophy and especially better that of the concentric hypertrophy, characterized by a wall’s
thickness increase but also by a cavity’s decrease.
Therefore, it is useful to classify the geometry of the left ventricle, because such evaluation classifies the
hypertensive patients in distinguished classes of cardiovascular risk and every geometric pattern identifies
a specific hemodynamic profile. Therefore this evaluation is very important for a proper echocardiographic
exam in hypertensive subjects, according to last SIIA-SIC-ANMCO recommendations.
However, in the real world different things happen, how it is demonstrated by a personal survey conducted
in the Lecce Province.
(It. J. Practice cardiol. 1/2010) – http:/www.ancecardio.it
per normalizzare lo stress parietale, determinato
dal cronico aumento del post-carico.
Oltre al carico pressorio, però, altri fattori entrano
in gioco nello sviluppo dell’ipertrofia ventricolare sinistra:
fattori emodinamici (carico pressorio, carico di
volume e stato contrattile, rigidità dell’albero arterioso);
fattori non emodinamici (obesità ed elevata assunzione
di sodio, viscosità ematica); fattori genetici
ed ambientali (struttura corporea, età, sesso, genotipo,
iperfibrinogenemia, mal.concomitanti) e fattori
neuro-umorali (SNS, RAS, Peptidi Natriuretici) (1).
Con il passare del tempo, il processo adattativo
può diventare patologico, caratterizzato da alterazioni
dell’emodinamica e della riserva coronarica, aritmie
cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra,
fibrosi ventricolare, disfunzione diastolica ed
insufficienza cardiaca.
A livello intracellulare il sovraccarico di pressione
determina un aumento della tensione di parete in sistole,
che attiva i trasduttori meccanici, i quali mandano
dei segnali extra ed intracellulari, attivando il rimodellamento
ventricolare, definito come pre-ipertrofia
(1).
83
Valutazione strumentale dell’ipertrofia ventricolare
sinistra.
L’elettrocardiografia è stata la prima metodica che
ha permesso di fare diagnosi di ipertrofia ventricolare
sinistra (1): è accurata, poco costosa, facilmente ripetibile
e sufficientemente riproducibile ma ha una sensibilità
del 21-54 % ed una specificità del 77-97% (2),
anche se con i più recenti criteri diagnostici la sensibilità
può notevolmente migliorare (10).
Già nello studio Framingham l’ipertrofia ventricolare
sinistra, diagnosticata con l’elettrocardiogramma,
determinava un aumento del’incidenza di angina,
IMA e morte improvvisa, sia negli uomini che nelle
donne (3).
L’ecocardiografia ha un’alta sensibilità e specificità,
rispettivamente dell’85-93 % e dell’84-97 %, superiori
a quelle dell’ECG nella diagnosi dell’IVS, perché
permette di misurare direttamente gli spessori parietali
ed i diametri intracavitari del ventricolo sinistro e
calcolare, quindi,la massa del ventricolo sinistro indicizzata
(2).
L’ecocardiografia permette, inoltre,di definire i differenti
pattern di geometria e struttura ventricolare,
considerando la relazione tra la massa ventricolare e
spessore parietale relativo.
Nei casi più eclatanti la diagnosi ecocardiografica è
Figura 1: Per gentile concessione della Philips

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
visiva in 2D, nella proiezione parasternale, asse lungo.
Suggestive le immagini in 3D, Fig. 1 Scomponendo
il Full Volume (volume completo) che contiene
l’apparato cardiaco, è possibile ottenere infinite
proiezioni e selezionare come accade in TAC o RMN
le slices più significative amplificando le proiezioni o
mettendo in evidenza le porzioni più o meno compromesse
dell’organo. Il tutto può essere fatto in
tempo reale oppure in off line (1).
L’ ECO M-mode resta, comunque, la metodica di riferimento
per la diagnosi di ipertrofia VS: anche se meno
accurata della valutazione bidimensionale, è utile
per la valutazione dello spessore del SIV e della PPVS,
può, tuttavia, sovrastimare lo spessore del SIV se il cursore
monodimensionale non è perpendicolare (1).
Massa VS “cube”(g)=
1,04 x [(IVS + LVID + PW)3 – (LVID)3] Massa VS
=(Massa VS “cube”) – 13,6
La Penn Convention è stata abbandonata a favore
dell’ASE Convention, che prevede la misurazione
bordo interno, bordo interno,
Massa VS =
0,80 x (Massa VS “cube”) + 0.6.
Per definire una condizione di ipertrofia,la massa VS
deve essere corretta per la struttura corporea (Tab 1)
Massa VS (g)/BSA (m2) > 116 (M); 104 (F)
Massa VS (g)/BSA (m2) > 125 (M); 110 (F)
Massa VS (g)/BSA (m2) > 131 (M); 100 (F)
Massa VS (g) / BSA (m2) > 125 (M e F)
Massa VS (g) / altezza (m) > 143 (M); 103 (F)
Massa VS (g) / altezza (m) > 126 (M); 105 (F)
Massa VS (g) / altezza (m2.7) > 49,2 (M); 46,7 (F)
Massa VS (g) / altezza (m2.7) > 51 (M e F)
Definizione della geometria
ventricolare sinistra
Calcolando lo spessore parietale relativo, che si ottiene
dalla misura diretta degli spessori parietali e del
diametro ventricolare in diastole, è possibile valutare
la geometria del ventricolo sinistro in base alla formula:
spessore parietale medio in teleD
raggio della cavità VS in teleD
Età limiti di confidenza
25 anni 0,406
35 anni 0,418
45 anni 0,430
55 anni 0,442
65 anni 0,454
75 anni 0,466
85 anni 0,478
84
Combinando i valori della massa e dello spessore
parietale relativo è possibile definire la geometria
ventricolare sinistra (2), come riportato nello schema
seguente,
Figura 2: Per gentile concessione del Prof. Mattioli
Il rimodellamento è, quindi, un pattern pre-ipertrofico,
in cui il ventricolo sinistro si adatta al sovraccarico
pressorio, modificando il rapporto tra spessore e
raggio della cavità, aumentando lo spessore (7).
In uno studio di Mensha, (J Hypert 1993) la frequenza
dei pattern geometrici in una popolazione di
soggetti adulti asintomatici con ipertensione lieve
–moderata era la seguente, riportata nella Fig. 3:
52% geometria normale, 27% ipertrofia eccentrica,
13% rimodellamento concentrico e 8% ipertrofia
concentrica.
Il rimodellamento può essere distinto in rimodellamento
concentrico con valori di massa normali e
spessore parietale relativo superiore a 0,45 e rimodellamento
asimmetrico con valori di massa e spessore
parietale relativo normali ma con ipertrofia isolata
del setto interventricolare.

Inserendo un altro parametro il DTD si può classificare
l’ipertrofia in:
Ipertrofia concentrica, quando la massa è aumentata,
lo spessore parietale relativo è superiore a 0,45 e
il DTD è inferiore a 3,1 cm/m2;
Ipertrofia eccentrica non dilatata, quando la massa
è aumentata, il DTD è inferiore a 3,1 cm/m2 e lo
spessore parietale relativo è inferiore a 0,45
Ipertrofia eccentrica dilatata, quando la massa è
aumentata, il DTD è superiore a 3,1 cm/m2 e lo
spessore parietale relativo è sempre inferiore a 0,45
Ipertrofia mista, quando sono aumentati tutti e tre
i parametri, massa, spessore parietale relativo e DTD;
Ipertrofia settale sproporzionata, quando il rapporto
setto-parate posteriore è superiore a 1,3 (7).
Figura 4: “Trattato di Ecocardiografia Clinica" prof. Gian Luigi
Nicolosi.
Utilità della classificazione della geometria
ventricolare
Si basa su una metodica ampiamente disponibile,
stratifica gli ipertesi in fasce distinte di rischio CV,
ogni pattern geometrico identifica uno specifico profilo
emodinamico: infatti, nell’ipertrofia concentrica
le resistenze periferiche sono molto alte e la portata
cardiaca è normale, nell’ipertrofia eccentrica le resistenze
periferiche sono normali e la portata cardiaca
è aumentata, con conseguenti implicazioni terapeutiche.
In numerosi studi è stato dimostrato che l’aumento
della massa ventricolare sinistra correla, in maniera
indipendente dai fattori di rischio coronario tradizionali,
con l’aumento d’incidenza di eventi CV e
morte (1,2). Un aumento della massa di 39 g/m2 aumenta
del 40 % il rischio di eventi, in uno studio di
Verdecchia ed Al., pubblicato sul JACC 2001.
Il decremento della massa ventricolare sinistra riduce,
invece, il rischio indipendentemente dall’età e dai
G. De Benedittis Rimodellamento ed ipertrofia del ventricolo sinistro: è importante distinguere queste due entità?
85
valori di partenza della massa (2).
In uno studio di Verdecchia ed al. la sopravvivenza
differiva profondamente tra soggetti in cui si aveva la
regressione dell’ipertrofia rispetto a quelli in cui non
c’era regressione. La riduzione della massa ventricolare
sinistra si associa a miglioramento della funzione
sistolica e diastolica e della riserva coronarica, a riduzione
delle aritmie ventricolari e sopraventricolari (2)
(9). Il controllo dei valori tensivi è probabilmente il
fattore più importante che determina la regressione
dell’IVS (1).
Anche la diversa geometria ventricolare ha implicazioni
prognostiche: in uno studio di follow up di 10
anni su pazienti ipertesi, il rischio di eventi CV era, infatti,
più elevato nei soggetti con IVS concentrica rispetto
a quelli con IVS eccentrica e rimodellamento
ventricolare sinistro, probabilmente per il maggior
grado d’ipertrofia parietale e di compromissione della
funzione ventricolare sinistra (2).
Inoltre, specificare il tipo di ipertrofia ventricolare
sinistra ha significativi riscontri in Cardiologia forense
(8).
Premessa
Le linee guida SHA-SIC-ANMCO diagnostico-terapeutiche
su ipertensione arteriosa e patologia cardiaca
dicono che l’ecocardiogramma dell’iperteso non
complicato deve fornire informazioni sulla massa
ventricolare sinistra, sulla geometria del ventricolo sinistro,
sulla sua funzione di pompa e sulle dimensioni
dell’atrio sinistro, perché questi parametri hanno
dimostrato significatività nel predire la probabilità totale
di rischio cardiovascolare in numerose analisi
epidemiologiche (2).
Mi sono chiesta: “Qual è la realtà dei 30 ambulatori
ecocardiografici di LECCE e provincia?
Ai colleghi che lavorano quotidianamente in questi
ambulatori ho rivolto due semplici domande: “Cal-
Figura 5: “Trattato di Ecocardiografia Clinica" prof. Gian Luigi
Nicolosi.

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
colate e riportate sul referto le misure di massa ventricolare
sinistra, indicizzate per la taglia corporea?
Calcolate lo spessore parietale relativo?”
In 20 casi hanno risposto si in 3 mai e in 7 qualche
volta, la percentuale non si modificava tra specialisti
ambulatoriali e ospedalieri mentre tra i privati prevaleva
nettamente il no, 9 su 10, come riportato nella
tabella seguente, Fig. 6.
Perché?
Il calcolo dello spessore relativo di parete non è inserito
nel software dei calcoli automatici M-Mode
della maggior parte degli Ecografi in uso: (consultate
Philips, Esaote, GSE, Toshiba, Sono-Scape).
Non c’è tempo, i ritmi di lavoro non consentono di
eseguire questi calcoli.
Non è importante ai fini del corretto inquadramento
clinico dell’iperteso, non influenza la decisione terapeutica.
Conclusioni
E’ importante distinguere l’ipertrofia dal rimodellamento
ventricolare sinistro?
Le ultime linee guida diagnostico-terapeutiche
2008 SHA, SIC e ANMCO dicono di si.
Sono pochi, tuttavia, i laboratori che riportano sul
referto le misure di massa VS, pochissimi quelli che la
riportano indicizzata, mentre avere il valore dello
spessore parietale relativo è praticamente impossibile
come dimostrato anche nel Hyper-Pract Study (5),
condotto in Lombardia.
Inoltre, le variabilità inter e intraosservatore di tali
misure nel singolo paziente sono ampiamente superiori
all’entità della regressione della massa o delle
modificazioni della geometria ventricolare (5).
Figura 6
86
E’ possibile, tuttavia, inserire il calcolo dello spessore
parietale relativo tra i calcoli automatici M-mode,
come calcolo definito dall’utente.
Come hanno convenuto la totalità degli intervistati,
unitamente al suggerimento di inserire nei
programmi e calcoli automatici quello dello spessore
parietale relativo, trova concorde convinzione
l'utilità di inserire una più precisa quantificazione
dei diametri dei vari tratti dell'aorta, anche di quella
addominale, risultando ciò molto importante,
perchè spesso la diagnosi di aneurisma aortico è incidentale
in ambito clinico ma sicuramente rilevante
dal punto di vista prognostico (4).
Potrebbe essere utile, quindi, organizzare dei corsi
mirati alla conoscenza e alla discussione delle linee
guida con gli autori delle stesse per realizzare un
confronto costruttivo con le specifiche esigenze della
cardiologia ambulatoriale.
Bibliografia
1) Vitantonio di Bello, Maurizio Galderisi, Elisabetta Amici, et
al. Review:” Utilità della metodica ecocardiografica nella
valutazione dell’ipertensione arteriosa essenziale”. Giornale
Italiano di Ecografia Cardiovascolare Dicembre
2004; 22-38
2) Enrico Agabiti Rosei, Giovanni de Simone, Gian Francesco
Mureddu, et al. “Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca:linee
guida diagnostico-terapeutiche” Commissione
congiunta SIIA-SIC-ANMCO. G.Ital.Cardiol.2008;
9(6):427-454.
3) Kannel WB, Gordon T, Offut D. “Left ventricular hypertrophy
by electrocardiogram: prevalence, incidence and
mortality in the Framingham study”. Ann. Intern. Med.
1969; 71:89-105
4) Stefano Nistri, Maurizio Galderisi, Donato Mele, et al.
“L’ecocardiografia nel paziente iperteso” Lettera. G. Ital.
Cardiol.Vol 9 Novembre 2008;798-800
5) Alfredo Zuppiroli, Giovanni Corrado, Margherita De
Cristofaro et al. “Dalla formazione degli operatori al referto.
Documento di consenso sugli aspetti organizzativi
dell’ecocardiografia in Italia.” G. Ital. Cardiol.2007; 8
(1):49-67.
6) Cuspidi C., Valerio C., Sala C. et al. “The Hyper-Pract Study:
a multicentre survey on the accuracy of the ecocardiographic
assessment of hypertensive left ventricular hypertrophy
in clinical practice”. Blod Press 2008; 17: 124-8.
7) Gian Luigi Nicolosi “Trattato di Ecocardiografia Clinica”
Piccin 2008 Cap.53; 2475-2506.
8) G. Consolazio, A. Ricciotti. "Cardiopatie ed invalidità
civile. Criticità valutative." Riv. It. Med. Legale 6/2007,
1247
9) P. Predotti, M. Guglielmi, M. De Cristoforo "L'ipertrofia
ventricolare sinistra nel paziente iperteso: la regressione è
correlata con la riduzione degli eventi cardiovascolari?" It.
J Practice Cardiol. 2003: 8-10.
10) C. Bianchini, M. Elia, P. Chiti. Nuovi criteri elettrocardiograficiper
la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra applicabili
alla pratica clinica" Giornale Italiano di Cardiologia
Pratica - It J Practice Cardiol 2/2009 Giugno- Ottobre
2009; 30-33.

Ruolo dell’eco-doppler nelle più frequenti
patologie cardiovascolari
PM biventricolare
ed ottimizzazione della terapia
Nicola D’Amato
Responsabile Laboratorio Ecocardiografia P.O. "Di Venere" (Bari)
87
N. D’Amato Ruolo dell’eco-doppler nelle più frequenti patologie cardiovascolari
Lo scompenso cardiaco è la patologia emergente del nostro tempo, che colpisce in
maniera significativa le classi di età più avanzate e rappresenta la via comune dove confluiscono
gli stadi finali delle cardiopatie. Nel modello di scompenso da insufficienza
cardiaca di tipo dilatativo, oltre alla terapia medica ottimale, è possibile ricorrere alla terapia
non farmacologica in questo caso rappresentata dalla cardiostimolazione elettrica
biventricolare (CRT). Mentre le attuali linee guida riservano all’ecocardiografia, ai fini
dell’indicazione all’impianto del device, un ruolo importante ma limitato (misurazione
delle dimensioni ventricolari e della frazione di eiezione), lo studio ecocardiografico della
disfunzione cardiaca pre e post CRT è di estrema utilità per la verifica della migliorata
efficienza della meccanica cardiaca (dimostrazione dell’incremento della portata cardiaca
e della migliorata funzione diastolica; valutazione del favorevole processo di rimodellamento
ventricolare – reverse remodeling). L’ecocardiografia è altresì indispensabile
(gold standard) per la regolazione ottimale dei parametri di stimolazione del device
impiantato (ricerca dell’intervallo AV e VV ottimale).
• Studio della Dissincronia con metodica Eco Mono-2D-Doppler e con nuove tecnologie
di Imaging. La dissincronia di contrazione del cuore può essere studiata con tecnica
mono-bidimensionale, Doppler ed Imaging avanzato, che consentono di dimostrare
l’alterata distribuzione temporale degli eventi meccanici del cuore scompensato.
Il difetto si esprime con una serie di rilievi, che interessano la fase sistolica e la diastolica.
• Utilizzo delle nuove metodiche Ecocardiografiche (TDI, VVI ed Xstrain) nella Dissincronia.
Nuove metodiche ecocardiografiche come il TDI, lo strain, lo strain rate ed il
VVI (Vector-Velocity-Imaging) danno la possibilità di precisare ulteriormente la dinamica
segmentaria del cuore fornendo più fini elementi per la correzione del difetto e
per il suo controllo.
• Ottimizzazione della CRT mediante Ecocardiografia. L’ottimizzazione dell’intervallo
atrio-ventricolare (A-V) ed interventricolare (VV) sono procedure indispensabili per
ottenere i migliori risultati dalla resincronizzazione cardiaca. L’ECO è il mezzo più idoneo
per tale applicazione al fine di personalizzare il funzionamento del device e limitare
il numero dei non-responders.
• Di fondamentale importanza è la collaborazione tra le varie figure che si interessano
del paziente con scompenso cardiaco avanzato (clinico, elettrofisiologo ed ecocardiografista)
all’interno dell’ospedale. Di pari valore è la creazione della continuità assistenziale
tra ospedale e territorio sia per l’appropriata indicazione, sia per la comune
gestione del paziente portatore di device.
Bibliografia
1. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy. Eur Heart J 2007;28:2256-95.
OPINIONE

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
2. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT)
trial. Circulation 2008;20:2608-16.
3. Gorcsan J 3rd, Abraham T, Agler DA et al. Echocardiography for cardiac resynchronization therapy:
recommendations for performance and reporting-a report from the American Society of
Echocardiography Dyssynchrony Writing Group endorsed by the Heart Rhythm Society. J Am
Soc Echocardiogr 2008;21:191-213.
4. Mele D. L’ecocardiografia nella terapia di resincronizzazione cardiaca (cap. 41). In: Nicolosi GL:
Manuale di ecocardiografia clinica. Piccin (Padova), 2008, pag.1637-66.
5. Lim P, Buakhamsri A, Popovic ZB et al. Longitudinal strain delay index by speckle tracking imaging:
A new marker of tesponse to cardiac resynchronization therapy. Circulation 2008;
118:1130-7.
6. Di Biase L, Auricchio A, Sorgente A et al. The magnitude of reverse remodelling irrespective of
aetiology predicts outcome of heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy.
Eur Heart J 2008;29:2497-505.
7. Q. Zhang et al. The role of repeating optimization of atrioventricular interval during interim
and long-term follow-up after cardiac resynchronization therapy. International Journal of Cardiology
124 (2008) 211–217
88

Fibrillazione atriale
e scompenso cardiaco
1) Nella fibrillazione atriale, quale terapia endovena faresti per una rapida cardioversione
in un paziente in compenso con cardiomiopatia dilatativa postischemica
A. Flecainide
B. Amiodarone
C. Digitale
D. Verapamil
E. Diltiazem
2) Fibrillazione atriale (FA) e scompenso cardiaco (barrare 3 risposte)
A. l’aritmia può favorire la comparsa dello scompenso cardiaco
B. molti pazienti con scompenso cardiaco sono a rischio di sviluppare una FA
C. è da preferire la strategia del controllo della risposta ventricolare
D. è da preferire il mantenimento a tutti i costi del ritmo sinusale
3) Nella terapia della fibrillazione atriale persistente
A. bisogna ripristinare il ritmo sinusale sempre
B. la terapia elettrofisiologica ablativa da un importante contributo alla terapia farmacologica
C. la terapia elettrofisiologica ablativa permette di evitare i rischi tromboembolici
D. effettuata la terapia elettrofisiologica ablativa si può evitare di scoagulare il paziente
4) Durante una STEMI con rapido deterioramento emodinamico da comparsa di fibrillazione
atriale e risposta ventricolare rapida a 6 ore dall’insorgenza dei sintomi (angor e
cardiopalmo) :
A. è sempre indicata la cardioversione immediata con premedicazione endovena con amiodarone
B. è indicato solo il controllo della risposta ventricolare
C. è indicata solo la coagulazione immediata
D. è indicata la terapia con farmaci della classe 1C
E. tutte le risposte
5) Per la diagnosi e l’inquadramento precoci in P.S. più affidabili in un paziente con sintomi
suggestivi per FA quale esame si rileva momentaneamente inutile.
A. la radiografia del torace
B. l’elettrocardiogramma
C. l’ecocardiogramma
D. l’emogasanalisi
E. la coronaro-ventricolografia
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Fibrillazione atriale e scompenso cardiaco
MINI TEST

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
6) Terapia indicata in caso di Fibrillazione Atriale in corso di sindrome coronarica acuta
con ST sottoslivellato (NOSTEMI)
A. la flecainide ev
B. la flecainide per os
C. il propafenone
D. la digitale
E. l’amiodarone
7) Quale terapia è indicata nella FA per via endovenosa in paziente con ecocardiogramma
e test da sforzo massimale normali:
A. Sotalolo
B. Flecainide
C. Soluzione GIK
D. Lidocaina
E. Amiodarone
8) Vi è indicazione alla premedicazione endovena in caso di FA di nuovo riscontro ?
A. non sempre
B. secondo il compenso del paziente
C. se ha aritmie iper o ipocinetiche
D. sempre
9) Nei pazienti ipertesi la presenza di severa ipertrofia ventricolare sinistra concentrica
comporta
A. alterazione della sola funzione diastolica
B. alterazione della sola funzione sistolica
C. alterazione della funzione sia diastolica che sistolica
D. nessuna delle due, per la normalizzazione della tensione di parete
10) Lo stordimento atriale viene valutato in clinica:
A. con l’elettrocardiogramma a 12 derivazioni anteroposteriori
B. con i potenziali tardivi atriali
C. con l’ecocardiogramma Doppler
D. con lo studio elettrofisiologico
11) Quando è indicata la somministrazione di un farmaco classe Ic. ev. in acuto
A. in caso di scompenso e assenza di ischemia cardiaca
B. valutando lo stato di gravità dello scompenso a classe NYHA III
C. nell’insufficienza cardiaca acuta
D. nell’insufficienza cardiaca cronica con NYHA classe III-IV
12) Diagnostica clinica per la somministrazione di un farmaco antiaritmico
A. valutando eventuali ricoveri ospedalieri e precedenti clinici
B. valutando ecg, rx, ecocardiogramma
C. valutando la funzione cardiaca
D. tutte le risposte
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13) Cause di FA
A. anemizzazione
B. tireotossicosi
C. ipossia
D. anisotropia atriale
E. tutte
14) Vi è riduzione delle recidive di FA con
A. amiodarone e irbesartan 150 mg
B. amiodarone e irbesartan 300 mg
C. amiodarone
15) Controindicazioni alla terapia anticoagulante orale
A. FA recidivanti
B. gravidanza (RG)
C. pericardite acuta (RG)
D. Ictus emorragico recente (RG)
E. tutte
16) Si stima che l’attuale prevalenza dello scompenso cardiaco sia del :
A. 3-6%
B. 0,2-4%
C. 4-3%
17) Quali sono i meccanismi fisiopatologici coinvolti nell’origine dello scompenso cardiaco?
A. BNP
B. Sistema renina-angiotensina-aldosterone
C. Attivazione adrenergica
D. Ormonale tiroideo
18) A quale anno risalgono le linee-guida sullo scompenso cardiaco ?
A. 2009
B. 2000
C. 2005
19) L’ambulatorio dello scompenso cardiaco è destinato :
A. Ai pazienti affetti da cardiomiopatie primitive
B. Ai pazienti con scompenso acuto secondario e cardiopatia ischemica
C. Ai pazienti con scompenso cronico
20) Un ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco deve:
A. Essere di supporto alla medicina del territorio per la diagnosi di scompenso
B. Gestire il follow-up in collaborazione con i medici di medicina generale
C. Deve scegliere entrambi i compiti
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Fibrillazione atriale e scompenso cardiaco

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Gennaio-Marzo 2010
21) La gestione integrata dello Scompenso Cardiaco ha mostrato di
A. Migliorare la prognosi
B. Migliorare l’aderenza alla terapia
C. Entrambe le risposte sono esatte
22) Quale, tra queste affermazioni , è quella esatta ?
A. Un ECG perfettamente normale generalmente esclude lo scompenso
B. La sola dispnea senza altri elementi obiettivi cardiologici solitamente non indica
scompenso
C. L’obesità può essere l’unica causa di scompenso
D. Tutte le precedenti
23) La dose minima efficace di diuretico (furosemide) nello scompenso cardiaco è:
A. 50 mg
B. 75 mg
C. 25 mg
D. Tutte le precedenti
24) Il ricovero per insufficienza cardiaca viene suggerito quando:
A. Si ha il sospetto di ischemia miocardia acuta
B. Oligo-anuria
C. Ipotensione importante
D. Tutte le precedenti
1) B; 2) A-B e C; 3) B; 4) A; 5) E; 6) E; 7) B; 8) D; 9) C; 10) C;
11) A; 12) D; 13) E; 14) B; 15) B; 16) B; 17) B D; 18) A; 19) C;
20) C; 21) C; 22) D; 23) C; 24) D.
LE RISPOSTE CORRETTE
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