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Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008 33. TERAPIA DEGLI EVENTI TROMBOTICI Background Il neonato è un soggetto a rischio per eventi trombotici che, sebbene poco frequenti, possono avere una gravità clinica che impone una precoce diagnosi (clinica e patogenetica) ed un tempestivo trattamento specifico. Le caratteristiche intrinseche del sistema emostatico del neonato spiegano questa sua suscettibilità alla trombosi. Infatti il neonato presenta: • ↓ fattori procoagulanti vit. K-dipendenti (II,VII,IX e X) • ↓ proteine anticoagulanti (Prot. C - Prot. S – ATIII - Eparina) • ↓ attività fibrinolitica (↓ plasminogeno, ↑t-pA, ↑inibitori t-pA) • ↑ attività fattore vonWillebrand che compensa l’iporeattività piastrinica • ↑ viscosità ematica (Policitemia) • ↓ deformabilità emazie Ulteriori condizioni trombofiliche congenite ed acquisite sono: • difetti ereditari a carico dei fattori procoagulanti (ipofibrinogenemia) o anticoagulanti (deficit Prot. C/S, ATIII, MTHR, fattore V di Leiden, protrombina mutata) • malattie metaboliche (iperomocisteinemia/omocistinuria) • patologie materne (disordini coagulativi vari, LES, sindrome da antifosfolipidi, diabete, prom, distacco di placenta) • patologie perinatali (asfissia, sepsi, RDS, NEC, disidratazione, ipotensione, shock, insuff. cardiaca, shunt intracardiaci, epatopatie ) • terapie (farmaci procoagulanti - soluzioni ipertoniche) L’evento trombotico può essere primitivo o secondario (infezioni, eventi ischemici, cateterismi centrali, insufficienza cardio-circolatoria) e può interessare sia i vasi arteriosi sia i vasi venosi a tutti i livelli periferici e centrali. TROMBOSI VENOSE Soprattutto correlate all’uso di cateteri venosi centrali che possono danneggiare le cellule endoteliali della parete dei vasi (specie se si usano soluzioni ipertoniche per nutrizioni parenterali) e determinare alterazioni del flusso ematico (favorite da Ht alti e GR poco deformabili). Localizzazioni tipiche delle trombosi venose: • Vena Cava Superiore • Vena Cava Inferiore • Atrio dx 109 Ematologici
Ematologici Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008 110 • Vene profonde degli arti • Vena ombelicale • Vena renale • Vene porta • Seni venosi cerebrali • Vena mesenterica • Vena retinica Le Trombosi venose catetere-correlate costituiscono le forme più comunemente osservate, soprattutto nel prematuro. Le manifestazioni cliniche variano in funzione del vaso interessato e della gravità della trombosi, ma è possibile anche che siano asintomatiche, manifestandosi con la sola dilatazione dei circoli venosi superficiali. Le complicazioni riguardano sia un’estensione locale della trombosi (favorita dalla deficitaria fibrinolisi del neonato) che fenomeni tromboembolici a distanza (favoriti dalla persistenza di shunt della circolazione fetale) con “stroke” ed embolie polmonari. Le complicanze a lungo termine includono: ostruzioni venose croniche e perdita di accessi venosi per le terapie; chilopericardio e chilotorace; la cosiddetta “sindrome post-trombotica”, caratterizzata dalla comparsa di circoli venosi superficiali collaterali durante l’infanzia, anche all’età di 5-10 anni, in soggetti che avevano presentato una trombosi neonatale misconosciuta. a. La trombosi della vena renale è la più comune trombosi venosa spontanea e rappresenta circa il 10% di tutte le trombosi venose. b. La trombosi della vena porta è correlata all’uso del catetere venoso. La sua frequenza è sottostimata in quanto spesso clinicamente silente, e la diagnosi ecografica è spesso accidentale. Si risolve spesso spontaneamente, ma il rischio maggiore è quello dello sviluppo di una ipertensione portale a distanza. c. La trombosi atriale destra è quasi sempre legata alla inserzione di cateteri venosi centrali e può manifestarsi con quadri di insufficienza cardiaca acuta. d. La trombosi dei vasi venosi cerebrali è sempre associata a sintomi neurologici gravi. TROMBOSI ARTERIOSE Sono prevalentemente iatrogene, ovvero secondarie a cateterismo delle arterie ombelicale, femorale e di altre arterie periferiche. Possono essere clinicamente asintomatiche, manifestarsi con malfunzionamento dell’accesso vascolare (“line dysfunction”) fino ad arrivare a seri problemi d’ischemia agli arti con eventi tromboembolici dei vasi distali.
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Insufficienza respiratoria pretermi
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