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6 HIV e trasmissione sessuale Fig 2 Fig 3 Confrontando i dati dei pazienti con infezione cronica e recente, si osserva come nel primo gruppo l’infezione per via eterosessuale avvenga nel 30% circa dei casi, percentuale che sale al 40% nei soggetti con sieroconversione recente. In questo secondo gruppo si osserva, inoltre, un maggior numero di infezioni acquisite tramite rapporti omosessuali (32,7% versus 18%) e un minor numero di casi di tossicodipendenza per via endovenosa (22% versus 40%) (Figura 2). Fra le donne, il 65-70% ha contratto l’infezione tramite rapporti eterosessuali, mentre fra gli uomini si osserva una distribuzione uniforme fra le principali categorie di rischio nel gruppo dei pazienti con infezione cronica e una netta prevalenza della via di trasmissione sessuale fra i sieroconvertiti recenti (43,1% rapporti omosessuali e 27,1% rapporti eterosessuali) (Figura 3). Per quanto riguarda la trasmissione per via eterosessuale, analizzando i comportamenti a rischio, si osserva che le donne, nel 75-80% dei casi hanno acquisito l’infezione da partner stabile, più frequentemente non a conoscenza del proprio stato di sieropositività, mentre gli uomini nel 60% dei casi contraggono l’infezione da partner occasionali: tale modalità di trasmissione persiste anche nei soggetti con infezione recente. È possibile quindi identificare un circuito di trasmissione eterosessuale che parte dall’uomo, che si infetta tramite rapporti occasionali e che infetta la donna, partner stabile, introducendo il virus nella coppia (Figura 4). Trasmissione sessuale di HIV La modalità più comune di trasmissione sessuale di HIV è quella da soggetti di sesso maschile ai propri partner. La trasmissione mediante rapporti per via vaginale sembra essere responsabile di circa il 75% dei casi di infezione per via sessuale nel mondo. L’efficienza di trasmissione è differente per le diverse pratiche sessuali: il rischio maggiore è correlato al rapporto anale o vaginale recettivo, seguiti dal rapporto anale o vaginale penetrativo, dal rapporto orale recettivo e dal rapporto orale penetrativo. La trasmissione sessuale di HIV è un evento biologico la cui efficienza dipende sia dall’infettività del ospite infetto che dalla suscettibilità del partner non infetto. Fattori di infettività Il fattore più importante implicato nella trasmissione di HIV è la concentrazione del virus all’interno del tratto genitale. Non è ancora chiaro se la trasmissione avvenga attraver-
so le cellule seminali infette o sia secondaria alla presenza di HIV nel liquido seminale, ma un’elevata carica virale spermatica sembra essere correlata ad un maggior rischio di trasmissione. È ancora controversa la correlazione fra i livelli di carica virale plasmatica e spermatica, ma è noto che maggiori quantità di HIV possono essere rilevate nel liquido seminale durante l’infezione acuta e nelle fasi più avanzate di malattia. La terapia antiretrovirale è in grado di ridurre il livello di HIV-RNA nel liquido e nelle cellule seminali e, quindi, di limitare la trasmissione sessuale dell’infezione. Analogamente a quanto osservato nel plasma, però, la terapia antiretrovirale favorisce l’emergenza, a livello del liquido seminale, di ceppi virali resistenti, con incidenza differente rispetto a quella osservata nel plasma. Il compartimento genitale si comporta cioè come un compartimento nettamente separato dal plasma, in cui la replicazione e la persistenza virale avvengono in maniera distinta rispetto a quanto si osserva a livello del plasma. Infatti la penetrazione dei farmaci attraverso la barriera emato-testicolare è estremamente variabile e la diversa concentrazione farmacologica nel compartimento genitale potrebbe comportare una scarsa soppressione virale e, quindi, la comparsa di ceppi virali resistenti diversi rispetto a quelli identificati nel plasma. Analogamente a quanto osservato nel compartimento genitale maschile, anche a livello dell’apparato genitale femminile, nel muco cervicale e nel liquido di lavaggio cervicovaginale, è possibile riscontrare livelli quantificabili di HIV; anche nelle donne si osserva una riduzione dell’HIV-RNA a livello tratto genitale in seguito a trattamento antiretrovirale. La trasmissione sessuale di HIV è poi influenzata da altri fattori, intrinseci al virus: diversi tipi di virus, infatti, dimostrano diversa infettività. Gli isolati virali a fenotipo non-syncytium-inducing sembrano essere più facilmente trasmessi per via sessuale rispetto a fenotipi syncytiuminducing; inoltre i differenti sottotipi virali sono associati a diversi tassi di infettività per via sessuale, con maggiore efficienza di trasmissione per i clade E, che è in grado di proliferare in maniera più efficace all’interno delle cellule dendritiche e epiteliali cervicali, e C, associato ad aumentato shedding virale a livello delle secrezioni genitali. Fattori di suscettibilità La suscettibilità all’infezione da HIV è la possibilità di acquisire l’infezione per un partner non infetto a seguito di un rapporto sessuale con partner infetto. monografia Infezioni Sessualmente Trasmissibili Fin dall’inizio dell’epidemia di HIV si era osservata la presenza di alcuni soggetti che, pur ripetutamente esposti per via sessuale al rischio di contagio, non acquisivano l’infezione. Questa osservazione implicava la presenza, in questi soggetti di un meccanismo di resistenza all’infezione, la cui natura è stata chiarita in seguito all’identificazione dei co-recettori, molecole che, insieme al recettore CD4 sono fondamentali per l’ancoraggio e l’entrata del virus nella cellula ospite. Una delezione a livello della base 32 della sequenza del co-recettore CCR-5 comporta una ridotta suscettibilità all’infezione da HIV. Tale mutazione è presente in circa l’1% dei soggetti di razza bianca e si riscontra con particolare frequenza nei soggetti esposti ma non infettati da HIV. Esistono peraltro alcune segnalazioni di trasmissione dell’infezione anche in presenza della delezione 32. Alcuni soggetti non contraggono l’infezione, nonostante ripetute esposizioni, pur in assenza della delezione 32: è stata ipotizzata, in questi pazienti, la presenza di difese Fig 4 7
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