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54 Le infezioni sessualmente trasmesse nel maschio Fig. 2 di suscettibilità agli antibiotici. Le colonie su Thayer Martin medium appaiono piccole, convesse e biancastre (Fig. 2), la prova dell’ossidasi risulta positiva e la morfologia alla colorazione di Gram rivela dei cocchi gram negativi con la classica disposizione a chicco di caffè. Non sono necessarie altre prove per giungere alla sua identificazione. Tutti gli isolati di Neisseria gonorrhoeae devono essere testati per l’eventuale produzione di beta-lattamasi, preferibilmente utilizzando il test con il Nitrocefin. L’antibiogramma, non raccomandato di routine, può diventare utile in caso di resistenze ai comuni trattamenti antibiotici e laddove i dati epidemiologici rilevino la comparsa di antibioticoresistenze alle molecole solitamente impiegate nel trattamento di questa infezione. Uretriti non gonocciche (NGU) I principali microrganismi coinvolti in questo tipo di infezione sono la Chlamydia trachomatis, l’Ureaplasma urealyticum e il Mycoplasma genitalium. Altri patogeni in causa, ma con percentuali che sono inferiori al 10% sono il Trichomonas vaginalis, l’Herpes simplex virus, Candida spp e recentemente è stato messo in discussione il ruolo della Gardnerella vaginalis (8,9). In circa il 20-30% dei maschi con NGU non è possibile mettere in evidenza alcun microrganismo patogeno, soprattutto nelle forme paucisintomatiche e nelle forme recidivanti. Chlamydia trachomatis risulta presente nel 30-50% delle NGU, mentre Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma genitalium incidono per circa il 10-20% dei casi. La sintomatologia, spesso meno imponente delle forme gonococciche, è comunque caratterizzata da secrezioni uretrali di aspetto viscoso che possono essere costanti oppure più evidenti sotto sforzo. Può essere presente disuria e/o irritazione del glande. Talvolta, come abbiamo già detto il paziente può risultare asintomatico. La diagnosi di uretrite deve essere confermata attraverso l’esame microscopico e la dimostrazione di polimorfonucleati (PMN) nella parte anteriore dell’uretra. Le tecniche idoneee sono lo striscio di un tampone eseguito all interno dell’uretra con modalità analoga a quella utilizzata per la diagnosi dell’uretrite gonococcica, oppure l’esame microscopico su urina non centrifugata del primo mitto. In entrambi i casi si eseguirà una colorazione di Gram e sarà considerata significativa una conta >=5 PMN (x 1000) nel primo caso, una conta >=10 PMN (x 1000) nel secondo. Una volta accertata la presenza di uretrite si deve procedere alla ricerca ed all’identificazione del probabile patogeno. Routinariamente devono essere ricercati Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ed Ureaplasma urealyticum. Gli altri possibili patogeni vanno ricercati nel caso in cui i risultati dei primi test abbiano dato esito negativo e soprattutto in caso di persistenza della sintomatologia. Un discorso a parte merita il Mycoplasma genitalium (10,11,12), il quale viene sempre più spesso ritrovato in caso di NGU, ma di cui non è stato ancora esattamente definito il ruolo patogeno e per la cui diagnostica sono disponibili solamente tecniche di biologia molecolare. Per la ricerca del gonococcco è già stata precedemente illustrata la tecnica Per Chlamydia trachomatis (Fig. 3) le tecniche a disposizione per la sua ricerca sono diverse ed ognuna ha caratteristiche che differiscono in sensibilità e specificità
Fig. 3 Scanning electron microscopy of chlamydia trachomatis attacking epithelial cells. A transverse section through an epithelial cell. (Jordan Dimitrakov) Tab. 1 Sensibilità e specifcità a confronto nelle varie metodiche Tabella 1 monografia I metodi attualmente più utilizzati sono l’immunofluorescenza diretta (DFA) e la ricerca mediante amplificazione degli acidi nucleici (NAAT). Anche i metodi immunoenzimatici sono utilizzati, e la loro sensibilità e specificità è sovrapponibile a quella della DFA (tab. 1). Sicuramente nel maschio la tecnica preferibile, soprattutto nel paziente sintomatico, è la NATT eseguibile sull’ urina del primo mitto e quindi meglio gradita anche dai pazienti. La ricerca dell’Ureaplasma urealyticum è consigliata anche se l’incidenza dell NGU sostenute da questo microrganismo è bassa. La presenza comunque di questo germe,che può colonizzare l’uretra maschile nel 20-30% (13) dei soggetti sani è ritenuta importante anche per problemi di infertilità. Sono disponibili per la ricerca di Ureaplasma tecniche col- Sensibilità Specificità Metodo Urine maschili Urine femminili Campione endocervicale _____________________________________________ Cultura - - 40-85% 100% ______________________________________________________________________ Immunofluorescenza 40-95% - >95% diretta ____________________________________________________________________ Immunoenzimatico 40-94% 15-92% 0-100% >99% (se confermato) ____________________________________________________________________ Gene probe - - 60-100% >99% ____________________________________________________________________ Test con amplificazione genica 75-100% 44-100% 56-100% >99% Infezioni Sessualmente Trasmissibili turali che permettono sia l’isolamento del microrganismo su terreni specifici e sia metodi colturali che si avvalgono di caratteristiche biochimiche specifiche le quali vengono evidenziate mediante il viraggio di colore. I primo metodo si basa sull’utilizzo di un terreno solido (A7) il quale contiene oltre all’urea, del solfato di manganese,per cui in seguito alla liberazione di ammoniaca, per idrolisi dell’urea, conferisce alle colonie dopo incubazione per 48 ore in atmosfera anaerobia una colorazione marrone scuro rendendole facilmente identificabili “a riccio di mare“. Il secondo metodo si basa su l’utilizzo di gallerie miniaturizzate dove viene sfruttata la capacità dell’Ureaplasma a idrolizzare l’urea. Ciò permette di effettuare l’identificazione,la conta ed il test di resistenza agli antibiotici. L’antibiogramma risulta di particolare importanza visto l’emergere di ceppi resistenti ai macrolidi solitamente efficaci sull’Ureaplasma urealyticum. Il Trichomonas vaginalis (TV) è l’altro patogeno che potrebbe essere coinvolto, peraltro in una bassa percentuale di casi, nella NGU. Il maschio è il serbatoio naturale di questo protozoo e spesso questo stato di portatore non da segni clinici evidenti,per cui la trasmissione al partner femminile può avvenire con più facilità. La ricerca del TV è opportuno farla soprattutto quando ci troviamo di fronte a forme recidivanti o persistenti di NGU e la tecnica più appropriata è l’ esame colturale. Dopo avere eseguito un tampone uretrale, questo deve essere scaricato in un terreno liquido (Terreno di Diamond o altri) ed incubato fino a 5 giorni a 37° controllando ogni 2 giorni al microscopio l’eventuale crescita del protozoo il quale si presenterà con la caratteristica motilità dovuta al suo apparato flagellare. La ricerca di altri patogeni non è indicata di routine, ma solo in caso di persistenza della sintomatologia e negatività delle ricerche dei germi più comunemente implicati nelle NGU. Un lavoro recente sostiene che sarebbe opprtuno associare alle ricerche specifiche sul tampone uretrale anche un dipstick sulle urine per evidenziare l’eventuale presenza di leucocituria o batteriuria ed in caso di positività confermarla con un esame colturale delle urine Questo perché nel 6-7 % dei casi di NGU sarebbe associata una infezione delle vie urinarie (14). Balanopostite Una infezione che interessa il glande viene definita bala- 55
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