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12<br />
Infezione da HIV: trasmissione verticale<br />
biologico di HIV, i cui polimorfismi/espressione potrebbero<br />
influenzare la suscettibilità alla infezione e/o replicazione<br />
virale.<br />
Trattamento antiretrovirale in gravidanza e<br />
prevenzione della trasmissione verticale.<br />
Tre classi principali di farmaci sono attualmente disponibili:<br />
gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa<br />
(NRTI), gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi<br />
inversa (NNRTI) e gli inibitori della proteasi (PI).<br />
Vari trial clinici hanno dimostrato che il trattamento antiretrovirale<br />
riduce drasticamente il tasso di trasmissione<br />
verticale. La profilassi con zidovudina (ZDV), un inibitore<br />
nucleosidico della trascrittasi inversa, diminuisce il rischio<br />
di trasmissione del 68% quando somministrata nelle tre<br />
fasi (durante la gravidanza, intraparto, e post-parto nel<br />
bambino per le prime 6 settimane di vita).<br />
Il parto cesareo elettivo, combinato con profilassi antiretrovirale<br />
riduce a meno del 2 % il rischio di trasmissione.<br />
Alcuni trial sono stati effettuati in questi ultimi anni al<br />
fine di valutare l’efficacia di schemi di profilassi meno<br />
complessi, meno costosi, più brevi e quindi più facilmente<br />
applicabili nei paesi in via di sviluppo (Tabella 2).<br />
E’ di particolare importanza il risultato ottenuto nel trial<br />
HIVNET 012, in Uganda; la somministrazione di una singola<br />
dose di nevirapina, un inibitore non nucleosidico<br />
della trascrittasi inversa, alla madre all’inizio del travaglio<br />
e al bambino entro le 72 ore dalla nascita riduce del<br />
47% il tasso di trasmissione rispetto al trattamento continuo<br />
con ZDV somministrato alla madre dall’inizio del<br />
travaglio al parto e al bambino durante i primi sette<br />
giorni di vita.<br />
In una recente analisi effettuata valutando costi e complessità<br />
del trattamento con l’efficacia della prevenzione,i<br />
risultati ottenuti nell’HIVNET012 appaiano essere i più<br />
incoraggianti e questo schema di profilassi appare attualmente<br />
quello maggiormente proponibile nei paesi in via<br />
di sviluppo.<br />
Va tuttavia sottolineato che nei vari trial la profilassi è<br />
periparto e non previene quindi la trasmissione attraverso<br />
l’allattamento; questo spiega perchè l’efficacia dei<br />
diversi trial nel prevenire la trasmissione verticale diminuisce<br />
con l’aumentare dell’età del bambino (Tabella 2).<br />
Quale sia l’impatto dei vari farmaci antiretrovirali sulla<br />
madre e sul feto o neonato è un argomento di estrema<br />
attualità.<br />
Effetti collaterali associati all’assunzione di tutte le categorie<br />
di farmaci sono state recentemente riportati.<br />
Solamente per alcuni dei farmaci antiretrovirali vi sono<br />
Tabella 2<br />
________________________<br />
Regime Antiretrovirale<br />
Trial Allatt. Farmaco* Gravidanza Parto Post-Parto Riduzione<br />
Tasso<br />
______________________________________________<br />
Trasmissione§<br />
________________<br />
madre bambino<br />
PACTG NO ZDV SI SI NO Si 68 %<br />
076 a partire per 6 valutato a<br />
dalla 14-34 settimane 18 mesi<br />
_____________________________________________________________________<br />
settimana<br />
Thailand NO ZDV SI SI NO NO 50 %<br />
a partire valutato a<br />
dalla 36 6 mesi<br />
_____________________________________________________________________<br />
settimana<br />
Ivory SI ZDV SI SI NO NO 37 %<br />
Cost a partire valutato a<br />
dalla 36 6 mesi<br />
_____________________________________________________________________<br />
settimana<br />
Ivory SI ZDV SI SI Si NO 38 %<br />
Cost/ a partire per una valutato a<br />
Burkina dalla 36-38 settimana 3 mesi<br />
Faso _____________________________________________________________________<br />
settimana<br />
PETRA A SI ZDV/3TC SI SI Si Si 63 %<br />
Uganda/ a partire per una per una valutato a<br />
Tanzania dalla 36 settimana settimana 6 settimane<br />
settimana 32%<br />
valutato a<br />
_____________________________________________________________________ 18 mesi<br />
PETRA B SI ZDV/3TC NO SI Si Si 42 %<br />
Uganda/ per una per una valutato a<br />
Tanzania settimana settimana 6 settimane<br />
19%<br />
valutato a<br />
_____________________________________________________________________ 18 mesi<br />
HIVNET 012 SI ZDV NO SI NO Si -<br />
Uganda per una<br />
Braccio _____________________________________________________________________<br />
1 settimana<br />
HIVNET 012 SI NVP SI NO SI 47 %<br />
Uganda (singola (singola valutato a<br />
Braccio 2 dose) dose entro 14-16<br />
_____________________________________________________________________<br />
72 ore) settimane°<br />
* ZDV, Zidovudina; 3TC, Lamivudina; NVP, nevirapina;<br />
§ La riduzione nel tasso di trasmissione è stata calcolata comparando il numero dei nati infetti nel gruppo<br />
in trattamento rispetto ai nati infetti nel gruppo di controllo;<br />
° La riduzione è stimata rispetto al gruppo in trattamento con ZDV.<br />
sufficienti studi su modelli animali che comprovano<br />
assenza di rischio per il feto, ma per la maggior parte o<br />
non vi sono studi sufficienti o vi sono evidenze di possibile<br />
rischio.<br />
I dati relativi alla popolazione umana sono tutt’ora molto<br />
scarsi; sono stati riportati 8 casi di possibili mitocondriopatie<br />
su 1754 nati esposti perinatalmente a inibitori<br />
nucleosidici della trascrittasi inversa.<br />
Secondo le attuali linee guida a tutte le donne in gravidanza<br />
deve essere offerto un trattamento antiretrovirale<br />
che tenga conto della salute della madre e della efficacia<br />
nel prevenire la trasmissione.<br />
Tab 2<br />
Trial clinici per la<br />
prevenzione della<br />
trasmissione<br />
verticale HIV