Visualizza PDF - Società Italiana di Andrologia
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150<br />
penieni e del tessuto erettile in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> base, allo<br />
scopo <strong>di</strong> escludere lesioni <strong>di</strong> tali strutture.<br />
Dopo questa fase preliminare, si procede alla farmaco-stimolazione<br />
con iniezione <strong>di</strong> 10 mcg <strong>di</strong> PGE1 intracavernosa,<br />
seguita da un breve massaggio atto a<br />
favorire la <strong>di</strong>ffusione del farmaco.<br />
Nei primi 5 minuti successivi all’iniezione, si osserva<br />
con il color-Doppler (CD) la progressiva <strong>di</strong>latazione<br />
delle arterie cavernose, se ne controlla la simmetria<br />
<strong>di</strong> calibro e <strong>di</strong> flusso e si ricercano eventuali<br />
affluenti secondari.<br />
Dopo questo primo controllo si passa allo stu<strong>di</strong>o con<br />
power-Doppler (PWD), allo scopo <strong>di</strong> verificare il rilasciamento<br />
delle cavernose e dei rami emergenti,<br />
valutare la morfologia <strong>di</strong> questi vasi e l’eventuale<br />
presenza <strong>di</strong> varianti anatomiche <strong>di</strong> essi.<br />
In caso <strong>di</strong> ipertono adrenergico le cavernose mantengono<br />
aspetto a cavaturaccioli e i rami emergenti non<br />
sono visualizzabili. In tale evenienza è inoltre necessario<br />
interrogare il soggetto circa la qualità dell’erezione<br />
da lui ottenuta in corso <strong>di</strong> indagine, e cioè se <strong>di</strong><br />
qualità non inferiore a quella ottenuta privatamente a<br />
casa (“Best Quality of Erection”). Se l’erezione ottenuta<br />
in corso <strong>di</strong> indagine è <strong>di</strong> qualità inferiore, il test<br />
non è atten<strong>di</strong>bile per presenza <strong>di</strong> inibizione da laboratorio<br />
4 . Si procede quin<strong>di</strong> facendo rilassare il paziente,<br />
lasciandolo solo per qualche minuto.<br />
Per favorire il rilasciamento trabecolare alcuni Autori 5<br />
suggeriscono <strong>di</strong> associare alla farmacostimolazione<br />
(componente periferica) la Video Sexual Stimulation<br />
(VSS) che innesca la componente centrale dell’erezione,<br />
ma tale approccio potrebbe generare in alcuni casi<br />
problemi opposti <strong>di</strong> inibizione capaci <strong>di</strong> falsare il giu<strong>di</strong>zio<br />
<strong>di</strong>agnostico. A tale proposito, l’impiego <strong>di</strong> VSS<br />
(con occhiali virtuali) in ambito <strong>di</strong> valutazione <strong>di</strong>namica<br />
della emo<strong>di</strong>namica peniena ha indagato la possibile<br />
ansia indotta dalla meto<strong>di</strong>ca, e non l’ha riscontrata superiore<br />
rispetto al gruppo controllo. Di contro la percentuale<br />
<strong>di</strong> indagini con ottenimento <strong>di</strong> completo rilasciamento<br />
della muscolatura liscia è risultato superiore<br />
nel gruppo VSS rispetto al gruppo controllo 6 . Un altro<br />
sistema, sicuramente più efficace per vincere gli stati<br />
inibitori è l’impiego della cosiddetta “triple drug mixture”,<br />
che utilizza la associazione <strong>di</strong> PGE1, Papaverina<br />
e Fentolamina. La maggiore incidenza <strong>di</strong> effetti collaterali<br />
(dal priapismo alla crisi ipotensiva) tuttavia consiglia<br />
questo approccio solo in casi selezionati, laddove<br />
non sia stato possibile l’ottenimento della massima<br />
erezione durante il test e l’operatore sia in grado <strong>di</strong><br />
fronteggiare potenziali (ma rari) casi <strong>di</strong> erezione prolungata<br />
7 . Recentemente è stata proposta l’associazione<br />
tra sildenafil e VSS per indurre l’erezione. Noi sottoli-<br />
L.M. Sarteschi, A. Aversa<br />
neiamo il significativo prolungamento del tempo d’esame,<br />
che a nostro parere pregiu<strong>di</strong>ca notevolmente<br />
questo tipo <strong>di</strong> induzione dell’erezione.<br />
Nella nostra esperienza abbiamo riscontrato, che se<br />
dopo 10-15 minuti dall’iniezione intracavernosa <strong>di</strong><br />
PGE1 non si è ancora superata la fase <strong>di</strong> tumescenza,<br />
basta lasciare il paziente da solo per qualche minuto,<br />
in autostimolazione, senza VSS, e si riesce ad avere la<br />
risoluzione dell’ipertono adrenergico, che con<strong>di</strong>ziona<br />
lo sviluppo del meccanismo veno-occlusivo. Se anche<br />
dopo tale accorgimento persiste mancanza <strong>di</strong> rigi<strong>di</strong>tà,<br />
noi preferiamo procedere ad un redosing <strong>di</strong> ulteriori<br />
10 mcg PGE1 con associazione <strong>di</strong> fentolamina (1-2<br />
mg/mL) ovvero clorpromazina (2,5-5 mg/mL) che, attraverso<br />
il blocco dei recettori α-adrenergici, determina<br />
una riduzione dei falsi-positivi al test 8 .<br />
Dopo lo stu<strong>di</strong>o morfologico si passa alle rilevazioni<br />
velocitometriche con il Doppler-pulsato (DP), alternando<br />
fra i due lati, allo scopo <strong>di</strong> assicurarsi la simmetria<br />
perfusionale; se si è certi che l’apporto ematico<br />
è simile, si potrà proseguire l’esame campionando<br />
solo una delle cavernose. Tali rilevazioni proseguiranno<br />
poi fino al raggiungimento dell’erezione.<br />
È importante che la valutazione con DP sia effettuata<br />
avendo cura <strong>di</strong> posizionare il volume campione all’origine<br />
dell’arteria cavernosa. Questo accorgimento è<br />
necessario perché, in primo luogo, è evidente una progressiva<br />
riduzione della velocità <strong>di</strong> flusso nelle se<strong>di</strong><br />
più <strong>di</strong>stali delle arterie e, secondariamente, perché<br />
l’aumento della pressione intracavernosa provoca anche<br />
una progressiva compressione dei vasi, che però è<br />
meno intensa alla loro origine dal pavimento pelvico.<br />
Nello stato <strong>di</strong> massima erezione si completa lo stu<strong>di</strong>o<br />
in scala dei grigi dei rivestimenti e del tessuto erettile<br />
(alcune placche <strong>di</strong> IPP si rendono manifeste solo in<br />
questo modo). Se vi sono segni <strong>di</strong> ipoafflusso arterioso<br />
sarà buona norma includere nell’esame anche lo<br />
stu<strong>di</strong>o dell’aorta addominale e delle arterie iliache comuni<br />
(molto <strong>di</strong>fficile è il rilevamento delle ipogastriche),<br />
allo scopo <strong>di</strong> documentare eventuali segni <strong>di</strong><br />
coinvolgimento prossimale della patologia arteriosa 9 .<br />
Al termine dell’esame, raccoman<strong>di</strong>amo <strong>di</strong> esprimere<br />
un giu<strong>di</strong>zio clinico sul raggiungimento dello stato <strong>di</strong><br />
erezione del paziente (Tab. I).<br />
Analisi ragionata del velocitogramma<br />
arterioso<br />
ANALISI QUALITATIVA<br />
Nella forma dell’onda Doppler si riconoscono agevolmente<br />
la componente sistolica e la componente