Dimissioni in ADI - ASL Lodi
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ATTIVITA’ OSSERVATE<br />
Igiene del viso<br />
Igiene per<strong>in</strong>eale<br />
Bagno/Doccia<br />
Vestirsi vita <strong>in</strong> sù<br />
Vestirsi vita <strong>in</strong> giù<br />
Alimentazione<br />
Trasferimento letto/sedia<br />
Camm<strong>in</strong>o<br />
Scale<br />
TOTALMENTE<br />
DIPENDENTE<br />
AUTONOMIA FUNZIONALE<br />
NECESSITA AIUTO<br />
IMPORTANTE<br />
NECESSITA AIUTO<br />
MODESTO<br />
NECESSITA AIUTO<br />
MINIMO<br />
TOTALE AUTONOMIA<br />
PROGRAMMA RIABILITATIVO AL DOMICILIO PROPOSTO DAL FISIATRA OSPEDALIERO<br />
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INTERVENTI PROPOSTI: (- <strong>in</strong>dicare con “X” il bisogno)<br />
Colloquio psicologico Insegnamento uso presidi/ausili Medicazione semplice<br />
Igiene parziale personale Gestione stomia Medicazione media<br />
Bagno Gestione pompa antalgica Medicazione complessa<br />
Pulizia del cavo orale Gestione Porth-a-Cath Rieducazione neuromotoria<br />
Nutrizione Enterale Fleboclisi/ipodermoclisi/farmacoterapia All<strong>in</strong>eamento posturale/CT passiva<br />
Nutrizione Parenterale Insegnamento/educazione Fisioterapia respiratoria<br />
P.E.G. Clistere-stipsi/fecaloma C<strong>in</strong>esiterapia segmentaria<br />
S.N.G. Svuotamento manuale+/-clistere Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g della deambulazione e passo<br />
Cateterismo vescicale Gestione cannula tracheale Educazione/addestramento caregiver<br />
Irrigazione/lavaggio/lavanda/<strong>in</strong>stillazione Rilievo parametri vitali Alzata del pz./deamb/cambio postura<br />
Data: / /…………….. Timbro e Firma del Medico Specialista<br />
(se l’attivazione avviene a seguito di dimissione protetta)<br />
ASSISTENZA PREVISTA DA PARTE DEL MMG:<br />
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Plurisettimanale Settimanale Qu<strong>in</strong>dic<strong>in</strong>ale Mensile <br />
DIMISSIONE OSPEDALIERA : NO SÌ<br />
PROTETTA: NESSUN TRATTAMENTO NO SÌ RIABILITATIVO (Presidio e Unità DOMICILIARE Operativa) ________________________________________________<br />
O AMBULATORIALE ATTUALMENTE IN ESSERE <br />
(In caso la presente richiesta contempli l’attivazione di fisioterapia <strong>in</strong> <strong>ADI</strong>)<br />
Data: _____/_____/_________ Timbro e firma del Medico di Medic<strong>in</strong>a Generale o PdF
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