SNG - Evidence Based Nursing
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INTRODUZIONE<br />
L’efficacia delle manovre di verifica di<br />
corretto posizionamento del <strong>SNG</strong>.<br />
Infermiere: Roberta Mazza, Patrizia Pompei, Palmira Capolongo e<br />
Katia Muratori.<br />
.<br />
Abbiamo iniziato la ricerca, ponendoci il problema della reale efficacia delle manovre di verifica<br />
del corretto posizionamento del sondino naso-gastrico (<strong>SNG</strong>), in quanto nella nostra realtà è una<br />
procedura che ricorre piuttosto di frequente. Lavorando in unità operative di medicina interna e<br />
chirurgia generale, il posizionamento del <strong>SNG</strong> può essere utilizzato per molteplici scopi:<br />
- svuotare lo stomaco da sostanze tossiche ingerite,<br />
- drenare, monitorare e analizzare il contenuto gastrico,<br />
- facilitare la respirazione in caso di dilatazione gastrica,<br />
- introdurre medicinali,<br />
- eseguire indagini diagnostiche (per es. manometria esofagea, clisma del tenue),<br />
- nutrizione artificiale;<br />
e la verifica del corretto posizionamento deve essere necessariamente effettuata sia al momento<br />
dell’introduzione ma, soprattutto, ogni volta che si somministra una alimentazione artificiale,<br />
quindi pressoché giornalmente.<br />
Per queste ragioni ci è sorto il dubbio sulla reale validità e applicabilità delle manovre attualmente<br />
utilizzate per verificare il corretto inserimento del <strong>SNG</strong>, e che sono rappresentate da insufflazione<br />
di aria e/o controllo radiografico. Il nostro obiettivo è stato quindi quello di cercare se esistevano<br />
evidenze scientifiche che supportassero la pratica corrente e/o se erano disponibili metodi<br />
alternativi più sicuri per il paziente.<br />
Il quesito posto in termini di PICO è il seguente:<br />
P : pazienti portatori di <strong>SNG</strong><br />
I : insufflazione di aria<br />
C : altre manovre<br />
O : corretto posizionamento del <strong>SNG</strong>/riduzione del malposizionamento.<br />
CRITERI DI SELEZIONE<br />
Sono stati presi in esame gli studi che includevano gli adulti sottoposti a posizionamento di <strong>SNG</strong><br />
nei quali il corretto posizionamento veniva valutato sia attraverso l’insufflazione di aria che<br />
attraverso altri metodi, al fine di verificare quali tra essi fosse il più attendibile. Il disegno<br />
considerato è rappresentato dagli studi randomizzati controllati (RCT) e dalle revisioni<br />
sistematiche.<br />
STRATEGIE DELLA RICERCA<br />
1
Sono state consultate le banche dati di studi primari e le banche dati di revisioni sistematiche:<br />
Medline, Embase, Cinahl, Cochrane.<br />
PAROLE CHIAVE<br />
"Intubation, Gastrointestinal"[MeSH] AND English[Lang] AND "adult"[MeSH Terms] AND<br />
"humans"[MeSH Terms] AND ("2002"[PDAT] : "2005"[PDAT])<br />
"Intubation, Gastrointestinal/methods"[MeSH] AND placement[TW] AND English[Lang] AND<br />
"adult"[MeSH Terms] AND "humans"[MeSH Terms] AND ("2000"[PDAT] :<br />
"2005"[PDAT]) NOT "Percutaneous endoscopic gastrostomy"[TW] NOT "critically ill"[TW]<br />
(("intubation"[MeSH Terms] OR intubation[Text Word]) AND gastrointestinal[All Fields]) AND<br />
systematic[sb]<br />
“nasogastric tube”AND “placement”<br />
Nasogastric AND (‘tube’/exp OR ‘tube’) AND correct AND (‘placement’ OR ‘position’) AND<br />
[english]/lim AND [humans]/lim AND [2002-2005]/py<br />
Medline<br />
Medline<br />
"Intubation,<br />
Gastrointestinal"[MeSH] AND<br />
English[Lang] AND<br />
"adult"[MeSH Terms] AND<br />
"humans"[MeSH Terms] AND<br />
("2002"[PDAT] : "2005"[PDAT])<br />
"Intubation,<br />
Gastrointestinal/methods"[MeSH<br />
] AND placement[TW] AND<br />
English[Lang] AND<br />
"adult"[MeSH Terms] AND<br />
"humans"[MeSH Terms] AND<br />
("2000"[PDAT] : "2005"[PDAT])<br />
NOT "Percutaneous endoscopic<br />
gastrostomy"[TW] NOT<br />
"critically ill"[TW]<br />
11<br />
27<br />
2<br />
8<br />
Khair J.<br />
Guidelines for testing the placing of nasogastric tubes.<br />
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review<br />
Ellett ML.<br />
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tubes in adults and children.<br />
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technique.<br />
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nasoenteral feeding tubes using magnetic guidance:<br />
retesting a new technique.<br />
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Bercik P, Schlageter V, Mauro M, Rawlinson J, Kucera P,<br />
Armstrong D. Noninvasive verification of nasogastric tube<br />
placement using a magnet-tracking system: a pilot study in<br />
healthy subjects.<br />
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 Jul-Aug;29(4):305-10.<br />
2
Medline<br />
Clinical<br />
Query<br />
Cinahl<br />
(("intubation"[MeSH Terms] OR<br />
intubation[Text Word]) AND<br />
gastrointestinal[All Fields]) AND<br />
systematic[sb]<br />
“nasogastric tube”AND<br />
“placement”<br />
Embase Nasogastric AND (‘tube’/exp OR<br />
‘tube’) AND correct AND<br />
(‘placement’ OR ‘position’) AND<br />
[english]/lim AND [humans]/lim<br />
AND [2002-2005]/py<br />
53<br />
37<br />
1<br />
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ISSN: 1362-1017 CinahlID: 2002024683<br />
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BIOMED INSTRUM TECHNOL ,2000 Nov;34(6):432-6<br />
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Bercik P., Schlageter V., Mauro M., Rawlinson J., Kucera<br />
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nasogastric tube placement using a magnet-tracking system:<br />
a pilot study in healthy subjects.<br />
JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition 2005 29:4<br />
(305-310)<br />
Rajda C.<br />
Placement of a nasogastric tube. Crit Care Nurse 2004 24:1<br />
(10; author reply 10)<br />
3
DISCUSSIONE<br />
La letteratura presa in considerazione abbraccia un arco di tempo piuttosto ampio, dal 1988 al 2005,<br />
tuttavia non vi sono molte linee guida che possano aiutare gli infermieri nella pratica quotidiana.<br />
Infatti la documentazione esaminata riguarda per lo più studi compiuti per verificare quale sia il<br />
metodo ritenuto più valido e sicuro per il paziente, per valutare il corretto posizionamento del <strong>SNG</strong><br />
soprattutto per la nutrizione artificiale. La maggior parte degli studi fu condotta prendendo in<br />
considerazione pazienti ricoverati in terapie intensive o medicine generali, in un caso furono<br />
reclutati volontari presso un’università per partecipare ad un protocollo di studio, mentre in altri<br />
vennero presi in considerazione dei bambini. L’età dei soggetti sottoposti a studio era piuttosto<br />
varia dai 18 fino agli 80, con un’età media di 60.<br />
Dall’analisi degli studi è risultato che il controllo radiografico viene considerato il “gold standard”<br />
test per confermare il corretto posizionamento del sondino, tuttavia non è idoneo per un uso<br />
frequente o di routine per i seguenti motivi: innanzitutto espone il paziente a radiazioni ionizzanti, è<br />
relativamente costosa, spesso fastidiosa e non sempre eseguibile al letto del paziente, può ritardare<br />
l’inizio della somministrazione della nutrizione entrale e non si possono escludere errori di<br />
interpretazione della radiografia stessa.<br />
Un altro metodo di conferma del corretto posizionamento del sondino è l’endoscopia, sebbene<br />
anche questa manovra comporti non poche difficoltà di esecuzione.<br />
Altri metodi presi in considerazione sono i seguenti:<br />
Auscultazione dell’aria (whoosh test): consiste nell’insufflare aria con una siringa collegata<br />
all’estremità prossimale del sondino e contemporaneamente nell’auscultare tramite un<br />
fonendoscopio posto in regione epigastrica la produzione di un suono simile a gorgoglio.<br />
Pur essendo la pratica sicuramente più utilizzata , questa manovra viene considerata, in tutti<br />
gli studi presi in esame, come assolutamente inaffidabile, e quindi non sicura ma anzi<br />
sconsigliata, per l’elevatissimo rischio di malinterpretazione dei rumori percepiti infatti<br />
rumori intestinali o toracici possono essere facilmente malintesi.<br />
Controllo dell’aspirato gastrico: valutazione delle caratteristiche visive dell’aspirato<br />
gastrointestinale. La documentazione su questo metodo di valutazione è piuttosto scarsa e le<br />
opinioni degli studiosi sono discordanti inoltre si possono presentare difficoltà nell’ottenere<br />
il secreto per la tendenza del <strong>SNG</strong> a collabire durante l’aspirazione con la siringa;<br />
Misurazione del pH del secreto gastrointestinale associato in alcuni casi alla determinazione<br />
della bilirubina: questo metodo consiste nell’utilizzo di strisce reagenti per la valutazione<br />
dell’acidità dell’aspirato gastrointestinale. Questo metodo è stato largamente sperimentato<br />
sugli adulti, tuttavia presenta difficoltà di interpretazione pertanto non può essere<br />
considerato un sistema accurato e sicuro, infatti ci sono variabili molto importanti da tenere<br />
in considerazione. Innanzitutto le strisce reagenti dovrebbero essere in grado di valutare il<br />
valore del pH , non solo variare di colore in presenza di acido, in quanto è stato dimostrato<br />
che un involontario posizionamento di sondino nel tratto respiratorio può fornire un secreto<br />
relativamente acido e quindi essere mal-interpretato. Inoltre pazienti in terapia con<br />
antagonisti dell’acidità gastrica o sottoposti ad alimentazione entrale continua possono<br />
presentare alterazioni dei valori di pH. Per concludere, nei bambini a seconda delle diverse<br />
fasce di età hanno valori di pH estremamente diversi rispetto agli adulti. Un ulteriore<br />
difficoltà si può presentare nell’ottenere una quantità di aspirato gastrointestinale sufficiente<br />
per essere esaminato. L’associazione della determinazione della bilirubina può<br />
rappresentare un valido sistema di verifica in quanto, mediante apposite strisce reattive che<br />
indicano il valore della stessa sul secreto esaminato, può fornire entro certi valori una buona<br />
garanzia di corretto posizionamento intestinale (5mg/dl).<br />
Misurazione della CO2 all’estremità prossimale del <strong>SNG</strong>: attualmente ci sono due sistemi di<br />
valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di<br />
4
concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico.<br />
Questi metodi potrebbe aiutare nella discriminazione di un posizionamento gastrico rispetto<br />
ad uno nel tratto respiratorio, tuttavia è stato approfondito relativamente poco sugli adulti.<br />
Osservazione della presenza di bolle d’aria in sincronia con gli atti respiratori potrebbe far<br />
differenziare il posizionamento del <strong>SNG</strong> nel tratto respiratorio piuttosto che nello stomaco.<br />
Questo sistema consiste nel posizionare l’estremità prossimale del sondino sotto il livello<br />
dell’acqua all’interno di un contenitore, tuttavia questo metodo aumenta il rischio che gli<br />
adulti, ma soprattutto i bambini, possano aspirare dell’acqua pertanto viene ridotta<br />
l’accuratezza e l’uso di questa pratica.<br />
Misurazione della distanza dal naso/bocca all’estremità del <strong>SNG</strong>: anche se il<br />
posizionamento iniziale è confermato radiograficamente, la valutazione periodica necessaria<br />
soprattutto in caso di nutrizione entrale, non è sicura se eseguita unicamente con questa<br />
procedura.<br />
Valutazione del corretto posizionamento mediante rilevazione magnetica: questa metodica<br />
viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non<br />
invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra<br />
relativamente breve e più sicura per il paziente. I metodi studiati sono sostanzialmente due<br />
molto simili tra loro: possono essere utilizzati <strong>SNG</strong> opportunamente modificati, ossia<br />
inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno,<br />
posto sull’addome del paziente, e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un<br />
computer. In altri casi il sondino conteneva, nell’apice distale, un piccolo magnete e un<br />
sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale. Una volta introdotto, il<br />
sondino veniva guidato lungo il tratto gastrointestinale mediante un magnete esterno e una<br />
volta captato si aveva la conferma con l’illuminazione della luce prossimale.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
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pilot study in healthy subjects.<br />
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14. Rajda C.<br />
Placement of a nasogastric tube.<br />
Crit Care Nurse 2004 24:1 (10; author reply 10)<br />
15. Tobin RW, Gonzales AJ, Golden RN, Brown MC, Silverstein FE<br />
Magnetic detection to position human nasogastric tubes<br />
BIOMED INSTRUM TECHNOL ,2000 Nov;34(6):432-6<br />
16. Tobin RW, Gonzales AJ, Golden RN, Brown MC, Silverstein FE.<br />
Magnetic detection to position human nasogastric tubes.<br />
Biomed Instrum Technol. 2000 Nov-Dec;34(6):432-6<br />
Autori<br />
Roberta Mazza roberta.mazza@aosp.bo.it; Semeiotica Medica Prof. Bernardi – tel. 6362920<br />
Patrizia Pompei ppompei@alice.it; Sala Op. Blocco IV – tel. 6364168<br />
Capolongo Palmira palmiracapolongo@tiscali.it; Medicina Interna Prof. Bolondi – tel. 6362240<br />
Katia Muratori; Ortopedia – tel. 6362672<br />
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