Piede Torto Congenito: aspetti clinici e genetici Congenital clubfoot ...

Piede talo-valgo-pronato (10%) : in cui si osserva talismo con flessione dorsale del
piede; Valgismo in quanto l'appoggio avviene solo sul calcagno che appare deviato
lateralmente rispetto all'asse longitudinale della gamba, pronazione con l'avampiede
ruotato sul suo asse longitudinale in modo tale che la pianta è rivolta all'esterno e
Piattismo con l'appiattimento della volta plantare longitudinale.
Metatarso-addotto- varo (15%) : deformità caratterizzata dalla deviazione verso
l'interno dei raggi metacarpali e delle dita.
Piede valgo-convesso (5%) : rara deformità caratterizzata dall'inversione della volta
plantare
Forme miste (5%)
La deformità in equino-varo supinato è pertanto il tipo più comune di piede torto, si
tratta di una deformità complessa, difficile da correggere, con forte tendenza alle
ricadute. La gravità della patologia viene valutata con la presentazione clinica della
deformità e con il grado di riducibilità. Questo rappresenta infatti un ottimo criterio
prognostico; più rigido è il piede, più difficile risulterà la correzione per via
conservativa. In base a questo criterio vengono infatti classificati quattro stadi di
gravità della patologia: un primo tipo definito posturale in cui si ha una completa
riducibilità e una assenza di rigidità. Un secondo tipo con deformità moderata e una
riducibilità considerevole, un terzo tipo con deformità severa e una riducibilità
solamente parziale, un quarto tipo definito teratologico, con importante deformità,
rigidità e assenza di riducibilità.
Un altro criterio classificativo molto utilizzato è quello che fa riferimento all’entità
angolare del varismo, per cui si distinguono tre gradi:
• I grado: la malformazione è facilmente correggibile ed il piede forma sul piano
frontale un angolo mediale maggiore di 90° rispetto all’asse longitudinale della tibia;
• II grado: la malformazione risulta difficilmente correggibile ed il piede, invece,
forma sul piano frontale un angolo mediale di 90° rispetto all’asse longitudinale della
tibia;
• III grado: la malformazione si presenta incorreggibile ed il piede forma sul piano
frontale un angolo mediale inferiore di 90° rispetto all’asse longitudinale della tibia.
Aspetti genetici
Nel 20% circa di casi il piede torto è associato ad altre anomalie quali: artrogriposi
distale, mielomeningocele, distrofia miotonia congenita, altre sindromi genetiche
(trisomia 18, sindrome da delezione 22q11). E’ stata suggerita un’eziologia
multifattoriale con il concomitante intervento di fattori genetici e ambientali. Studi su
gemelli hanno dimostrato una concordanza in gemelli dizigoti pari al 2, 9%, contro il
32, 5% nei gemelli monozigoti . I parenti di I grado dei soggetti affetti, hanno un
rischio molto più elevato, rispetto alla popolazione generale, di essere affetti da
piede torto. In particolare, se entrambi i genitori o un figlio e un altro membro della
famiglia presentano piede torto, la possibilità di avere un altro figlio affetto da tale
patologia è di circa il 10-20% . In alcuni studi si prospetta la possibilità che il piede
torto congenito sia dovuto alla mutazione di un singolo gene che si trasmette con
modalità autosomico-dominante . L’identificazione di alcuni geni di suscettibilità,
attraverso studi di associazione, suggerisce però un’eziologia poligenica e
multifattoriale. I geni che nel corso degli anni sono stati associati allo sviluppo del
piede torto sono diversi: HOXD12/HOXD13, NAT2 e una serie di geni regolatori
dell’apoptosi tra cui CASP10 . Recentemente è stata identificata una mutazione del
gene che codifica per un fattore di trascrizione PITX1 in una famiglia con piede torto
isolato . Sono stati descritti inoltre diversi polimorfismi, nei casi di piede torto
idiopatico, vicini ai geni Homeobox (HOX), del gene IGFBP3 e dei geni codificanti
caspasi. Uno studio condotto da Ester et al ha dimostrato la presenza di diversi
SNPs nei geni HOXA e HOXD responsabili, probabilmente, di piede torto congenito
isolato. Tre SNPs del gene IGFBP3 (rs3793345, rs2471551 e rs13223993)
risultavano over-trasmessi nella popolazione affetta studiata. Negli ultimi mesi lo
studio delle Copy-number variants (CNVs) ha permesso di evidenziare, in 40
famiglie, la presenza di una microduplicazione (2.2 Mb) a livello del cromosoma 17
(17q23.1q23.2) [Fig.2], non evidenziabile in 700 controlli sani. La penetranza di tale
mutazione sarebbe di circa il 70% in quanto solo 7 su 10 pazienti presentavano
piede torto.
Quello che si crea è un alterato dosaggio genico di almeno uno dei due geni che
codificano per fattori di trascrizione, TBX2 e TBX4. Quest’ultimo è uno dei principali
geni candidati nell’eziologia dei difetti degli arti inferiori negli uccelli.
L’aploinsufficienza di TBX4, risultante dalla microdelezione 17q23.1q23.2, si
presenta con anomalie scheletriche variabili incluse la rotula ipoplasica, dita
assottigliate, piedi piatti, ossificazione ipoplasia della giunzione ischio-pubica.
L’alterato dosaggio genico, nel senso della microduplicazione provoca effetti opposti,
ovvero: dita corte e tozze, addensamento dell’osso ischiatico ecc. Infine, visto che il
fattore di trascrizione TBX4 è un target trascrizionale diretto per PITX1, si crede in
un ruolo eziopatogenetico del pathway PITX1-TBX4 nel determinismo del piede torto
congenito. In futuro l’approccio “genome wide association study” potrebbe aiutare
nell’identificazione di altri geni di suscettibilità coinvolti nell’eziologia del piede torto
congenito.
Diagnosi
La diagnosi di PTC è essenzialmente clinica, avendo l’esame radiografico, almeno
inizialmente, un valore limitato dalla presenza di cartilagine che nei primi anni di vita
extrauterina non si è ancora ossificata. La radiologia convenzionale, comunque, può
fornire informazioni utili, così come la risonanza magnetica, riguardo la morfologia
delle singole ossa e i loro rapporti, mentre l’indagine ecografica consente una
valutazione dinamica del piede torto.
Diagnosi prenatale
Con il miglioramento delle tecniche ecografiche ostetriche il piede torto puo' essere
diagnosticato in gravidanza. Un esame ecografico di 2° livello, che consiste in una
valutazione morfologica più accurata e nella sollecitazione dei movimenti fetali,
permette infatti sia di valutare l’atteggiamento e la morfologia del piede quindi di
porre diagnosi di patologia che di tipizzare la patologia come primaria o secondaria.
L’ecografia del 2° trimestre è la più adatta a diagnosticare un piede torto equinovaro-supinato
poiché, già dal terzo trimestre, la quantità di liquido amniotico è meno
importante e la posizione degli arti è spesso costretta nella cavità uterina. I piedi
possono presentarsi di frequente incrociati l’uno sull’altro.
Terapia
Il trattamento è conservativo, almeno inizialmente, ma può divenire cruento se il
risultato funzionale non è soddisfacente (appoggio plantigrado non ottimale, scarsa
mobilità, o presenza di sintomatologia dolorosa) : esso si basa sull’esecuzione di
modellamenti manuali a tappe, tendenti a correggere la deformità e, sul
confezionamento di apparecchi gessati femoro-podalici che devono essere rinnovati
settimanalmente almeno per le prime 7-10 settimane. Tali manovre correttive devono
essere graduali per evitare lo schiacciamento dei nuclei di accrescimento,
consentendo nello stesso tempo l’adattamento delle strutture vasculo-nervose alle
nuove posizioni. La terapia prevede quindi differenti approcci in base alla severità di
presentazione clinica. Va iniziata precocemente, già dal II-III giorno di vita
consistendo, inizialmente, in manipolazioni correttive da effettuare piu' volte in un
giorno seguite poi dall’applicazione di apparecchi gessati correttivi che si oppongono
alla deformita', da rimuovere e sostituire ogni 7/14 giorni (Metodo Ponseti).