Piede Torto Congenito: aspetti clinici e genetici Congenital clubfoot ...
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<strong>Piede</strong> talo-valgo-pronato (10%) : in cui si osserva talismo con flessione dorsale del<br />
piede; Valgismo in quanto l'appoggio avviene solo sul calcagno che appare deviato<br />
lateralmente rispetto all'asse longitudinale della gamba, pronazione con l'avampiede<br />
ruotato sul suo asse longitudinale in modo tale che la pianta è rivolta all'esterno e<br />
Piattismo con l'appiattimento della volta plantare longitudinale.<br />
Metatarso-addotto- varo (15%) : deformità caratterizzata dalla deviazione verso<br />
l'interno dei raggi metacarpali e delle dita.<br />
<strong>Piede</strong> valgo-convesso (5%) : rara deformità caratterizzata dall'inversione della volta<br />
plantare<br />
Forme miste (5%)<br />
La deformità in equino-varo supinato è pertanto il tipo più comune di piede torto, si<br />
tratta di una deformità complessa, difficile da correggere, con forte tendenza alle<br />
ricadute. La gravità della patologia viene valutata con la presentazione clinica della<br />
deformità e con il grado di riducibilità. Questo rappresenta infatti un ottimo criterio<br />
prognostico; più rigido è il piede, più difficile risulterà la correzione per via<br />
conservativa. In base a questo criterio vengono infatti classificati quattro stadi di<br />
gravità della patologia: un primo tipo definito posturale in cui si ha una completa<br />
riducibilità e una assenza di rigidità. Un secondo tipo con deformità moderata e una<br />
riducibilità considerevole, un terzo tipo con deformità severa e una riducibilità<br />
solamente parziale, un quarto tipo definito teratologico, con importante deformità,<br />
rigidità e assenza di riducibilità.<br />
Un altro criterio classificativo molto utilizzato è quello che fa riferimento all’entità<br />
angolare del varismo, per cui si distinguono tre gradi:<br />
• I grado: la malformazione è facilmente correggibile ed il piede forma sul piano<br />
frontale un angolo mediale maggiore di 90° rispetto all’asse longitudinale della tibia;<br />
• II grado: la malformazione risulta difficilmente correggibile ed il piede, invece,<br />
forma sul piano frontale un angolo mediale di 90° rispetto all’asse longitudinale della<br />
tibia;<br />
• III grado: la malformazione si presenta incorreggibile ed il piede forma sul piano<br />
frontale un angolo mediale inferiore di 90° rispetto all’asse longitudinale della tibia.<br />
Aspetti <strong>genetici</strong><br />
Nel 20% circa di casi il piede torto è associato ad altre anomalie quali: artrogriposi<br />
distale, mielomeningocele, distrofia miotonia congenita, altre sindromi genetiche<br />
(trisomia 18, sindrome da delezione 22q11). E’ stata suggerita un’eziologia<br />
multifattoriale con il concomitante intervento di fattori <strong>genetici</strong> e ambientali. Studi su<br />
gemelli hanno dimostrato una concordanza in gemelli dizigoti pari al 2, 9%, contro il<br />
32, 5% nei gemelli monozigoti . I parenti di I grado dei soggetti affetti, hanno un<br />
rischio molto più elevato, rispetto alla popolazione generale, di essere affetti da<br />
piede torto. In particolare, se entrambi i genitori o un figlio e un altro membro della<br />
famiglia presentano piede torto, la possibilità di avere un altro figlio affetto da tale<br />
patologia è di circa il 10-20% . In alcuni studi si prospetta la possibilità che il piede<br />
torto congenito sia dovuto alla mutazione di un singolo gene che si trasmette con<br />
modalità autosomico-dominante . L’identificazione di alcuni geni di suscettibilità,<br />
attraverso studi di associazione, suggerisce però un’eziologia poligenica e<br />
multifattoriale. I geni che nel corso degli anni sono stati associati allo sviluppo del<br />
piede torto sono diversi: HOXD12/HOXD13, NAT2 e una serie di geni regolatori<br />
dell’apoptosi tra cui CASP10 . Recentemente è stata identificata una mutazione del<br />
gene che codifica per un fattore di trascrizione PITX1 in una famiglia con piede torto<br />
isolato . Sono stati descritti inoltre diversi polimorfismi, nei casi di piede torto<br />
idiopatico, vicini ai geni Homeobox (HOX), del gene IGFBP3 e dei geni codificanti<br />
caspasi. Uno studio condotto da Ester et al ha dimostrato la presenza di diversi<br />
SNPs nei geni HOXA e HOXD responsabili, probabilmente, di piede torto congenito<br />
isolato. Tre SNPs del gene IGFBP3 (rs3793345, rs2471551 e rs13223993)<br />
risultavano over-trasmessi nella popolazione affetta studiata. Negli ultimi mesi lo<br />
studio delle Copy-number variants (CNVs) ha permesso di evidenziare, in 40<br />
famiglie, la presenza di una microduplicazione (2.2 Mb) a livello del cromosoma 17<br />
(17q23.1q23.2) [Fig.2], non evidenziabile in 700 controlli sani. La penetranza di tale<br />
mutazione sarebbe di circa il 70% in quanto solo 7 su 10 pazienti presentavano<br />
piede torto.<br />
Quello che si crea è un alterato dosaggio genico di almeno uno dei due geni che<br />
codificano per fattori di trascrizione, TBX2 e TBX4. Quest’ultimo è uno dei principali<br />
geni candidati nell’eziologia dei difetti degli arti inferiori negli uccelli.<br />
L’aploinsufficienza di TBX4, risultante dalla microdelezione 17q23.1q23.2, si<br />
presenta con anomalie scheletriche variabili incluse la rotula ipoplasica, dita<br />
assottigliate, piedi piatti, ossificazione ipoplasia della giunzione ischio-pubica.<br />
L’alterato dosaggio genico, nel senso della microduplicazione provoca effetti opposti,<br />
ovvero: dita corte e tozze, addensamento dell’osso ischiatico ecc. Infine, visto che il<br />
fattore di trascrizione TBX4 è un target trascrizionale diretto per PITX1, si crede in<br />
un ruolo eziopatogenetico del pathway PITX1-TBX4 nel determinismo del piede torto<br />
congenito. In futuro l’approccio “genome wide association study” potrebbe aiutare<br />
nell’identificazione di altri geni di suscettibilità coinvolti nell’eziologia del piede torto<br />
congenito.<br />
Diagnosi<br />
La diagnosi di PTC è essenzialmente clinica, avendo l’esame radiografico, almeno<br />
inizialmente, un valore limitato dalla presenza di cartilagine che nei primi anni di vita<br />
extrauterina non si è ancora ossificata. La radiologia convenzionale, comunque, può<br />
fornire informazioni utili, così come la risonanza magnetica, riguardo la morfologia<br />
delle singole ossa e i loro rapporti, mentre l’indagine ecografica consente una<br />
valutazione dinamica del piede torto.<br />
Diagnosi prenatale<br />
Con il miglioramento delle tecniche ecografiche ostetriche il piede torto puo' essere<br />
diagnosticato in gravidanza. Un esame ecografico di 2° livello, che consiste in una<br />
valutazione morfologica più accurata e nella sollecitazione dei movimenti fetali,<br />
permette infatti sia di valutare l’atteggiamento e la morfologia del piede quindi di<br />
porre diagnosi di patologia che di tipizzare la patologia come primaria o secondaria.<br />
L’ecografia del 2° trimestre è la più adatta a diagnosticare un piede torto equinovaro-supinato<br />
poiché, già dal terzo trimestre, la quantità di liquido amniotico è meno<br />
importante e la posizione degli arti è spesso costretta nella cavità uterina. I piedi<br />
possono presentarsi di frequente incrociati l’uno sull’altro.<br />
Terapia<br />
Il trattamento è conservativo, almeno inizialmente, ma può divenire cruento se il<br />
risultato funzionale non è soddisfacente (appoggio plantigrado non ottimale, scarsa<br />
mobilità, o presenza di sintomatologia dolorosa) : esso si basa sull’esecuzione di<br />
modellamenti manuali a tappe, tendenti a correggere la deformità e, sul<br />
confezionamento di apparecchi gessati femoro-podalici che devono essere rinnovati<br />
settimanalmente almeno per le prime 7-10 settimane. Tali manovre correttive devono<br />
essere graduali per evitare lo schiacciamento dei nuclei di accrescimento,<br />
consentendo nello stesso tempo l’adattamento delle strutture vasculo-nervose alle<br />
nuove posizioni. La terapia prevede quindi differenti approcci in base alla severità di<br />
presentazione clinica. Va iniziata precocemente, già dal II-III giorno di vita<br />
consistendo, inizialmente, in manipolazioni correttive da effettuare piu' volte in un<br />
giorno seguite poi dall’applicazione di apparecchi gessati correttivi che si oppongono<br />
alla deformita', da rimuovere e sostituire ogni 7/14 giorni (Metodo Ponseti).