La splenomegalia - E se toccasse a te?

Università di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Prof.ssa Patrizia Pontisso – Dott.ssa Elena Ceranto
La splenomegalia
Cosa nasconde?

Caso Clinico, Maschio, 57 aa
• Il 04/04/2011 viene ricoverato presso la Clinica Medica 5 un paziente di 57
anni, per “dolore toracico e dispnea in gravissima anemizzazione in
sospetta melena”.
• Il paziente riferiva feci scure da circa 10 giorni fino a 3 giorni prima del
ricovero.
• Riferiva inoltre dispnea ingravescente prima da sforzo e poi anche a riposo,
con senso di peso retrosternale e marcata astenia. Edemi declivi agli arti
inferiori noti da mesi e peggiorati nelle ultime settimane.
• Per tale motivo si era recato dal curante che aveva consigliato di eseguire
una serie di accertamenti ma per il peggioramento del quadro clinico si era
recato in PS.

In anamnesi…
• Cardiopatia ischemica in pregressi IMA (1992 e 2006),
• Potus riferito attivo fino al 31/12/2010
• Noto tratto talassemico.
• Nel 2005: ricovero presso la Medicina d’urgenza dell’OSA per sincope con
prodromi, dimesso con diagnosi di sincope in ipotensione ortostatica (in
tale occasione Hb:13 g/dL con MCV 66.5 fL, PLT 211.000).
• Riferisce autosospensione da circa una settimana della cardioaspirina per
epigastralgie con nausea.
• Nega di aver mai eseguito ecografie dell’addome e/o EGDS.

Obiettivamente all’ingresso…
• Vigile, collaborante, orientato S/T/P ma rallentato, marcatamente astenico,
mucose estremamente pallide, subittero sclerale.
• Asintomatico per dolore toracico, riferisce lieve dispnea.
• PAO= 110/60 mmHg, FC= 112 bpm R. Sat O2: 97% con O2 a 2 L/m, 99%
con occhialini 4 L/min.
• Cuore: toni validi ritmici, tachicardici, soffio sistolico prevalentemente aortico
2-3/6.
• Ob. polmonare: non rumori umidi.
• Ob. addominale: addome trattabile, non dolente alla palpazione superficiale
e profonda, peristalsi fisiologica. Epatosplenomegalia. Non segni di
versamento libero addominale.
• AAII: edemi declivi simmetrici bilaterali con lieve eritema all’arto inferiore
destro.
• Es Neurologico: Non segni di lato. Fini tremori a riposo agli arti superiori.
• E.R: feci in ampolla nomrocromiche normoconformate.

• GR (10 12 /l)= 1.22
• Hb (g/dl)= 2.7
• MCV (fl)= 80.9
• Piastrine (10 9 /l)= 86
• GB (10 9 /l)= 3.21
Al controllo bioumorale…
• Urea (mmol/l)= 16.8
• Creatinina (µmol/l)= 153
• Na (mmol/l)= 136
• K (mmol/l)= 4.1
• Ca (mmol/l)= 2.18
• P (mmol/L)= 1.22
• Ferro (umol/L)= 45.2
Anemizzazione da perdita= microcitica
Talassemia= • AST microcitica (U/l)= 49
• ALT (U/l)= 35
Perchè •macrocitosi? GGT (U/l)= 90
• Glicemia (mmol/l)= 7.9
• Bil. tot. (µmol/l)= 21.1
Pancitopenia?
• Esame urine= negativo
• Curva Troponina I= 0.02 0.047
0.032

• Anamnestici: Potus
Riassumendo i dati:
• Obiettivi: Epatosplenomegalia
• Laboratoristici: Pancitopenia
Cirrosi esotossica ?

Splenomegalia
Definizione
• Aumento delle dimensioni della milza oltre 11 cm di
diametro longitudinale, 7 cm di diametro trasversale, 4
cm di spessore.
• E’un segno clinico, non una diagnosi.
• Numerose sono le patologie che si accompagnano a
splenomegalia
– Casi in cui la splenomegalia fa parte di un quadro
clinico più complesso
– Casi in cui la splenomegalia risulta essere un segno
apparentemente isolato, scoperto casualmente in
occasione di una visita di routine

Ipersplenismo
Definizione
Splenomegalia associata a:
1. Pancitopenia periferica di vario grado
2. Midollo normocellulare o ipercellulare

CIRCOLAZIONE
SINUSOIDALE
Rallentamento della circolazione sanguigna
attraverso la milza
pH PO2
Alterazioni morfostrutturali degli elementi
corpuscolati del sangue
RELATIVO
Volume plasmatico
FAGOCITOSI
GR ANEMIA
PLT PIASTRINOPENIA
GB LEUCOPENIA
CIRCOLAZIONE
EXTRASINUSOIDALE
EMATOCRITO

Funzioni in eccesso
Splenomegalia
Patogenesi
• Risposta immunitaria: infezioni, infestazioni, collagenopatie
• Risposta RE: sferocitosi, talassemia, porpora trombotica
idiopatica
• Emopoiesi: mielosclerosi, policitemia vera
Disordini strutturali
• Congestione: ipertensione portale
• Infiltrazione: mucopolisaccaridosi, amiloidosi, sarcoidosi
• Neoplasie: linfomi, leucemie croniche, tumori primitivi

Test di
esclusione
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
ESAMI DI I° LIVELLO
SOSPETTO DELL’AREA
DIAGNOSTICA
ESAMI MIRATI
(II° livello)
DIAGNOSI DI CAUSA
DELLA SPLENOMEGALIA
Test di conferma

Caso clinico
Esami Strumentali di I livello
• Ecografia addome superiore: non versamento libero addominale.
Epatomegalia e splenomegalia (circa 16.5 cm). Fegato con profili bozzuti
ed ecostruttura finemente disomogenea. Vena porta di calibro aumentato
(16.5 mm) con flusso rallentato.
Splenomegalia
• EGDS: piccole varici esofagee distali, incontinenza cardiale senza
esofagite, gastrite antrale erosiva non sanguinante. Non eseguite biopsie
dato il recente sanguinamento. da ipertensione portale
legata a cirrosi epatica?
• ECG: ritmo sinusale con frequenza di 96 bpm, conduzione atrioventricolare
nella norma, blocco di branca destro. Sottoslivellamento ST
con onda T invertita da V2 a V6.

Caso clinico
Esami Bioumorali di I livello
GR (1012/l)= 1.22 3.03 Curva Troponina I= 0.020.047
Hb (g/dl)= 2.7108.3 Ferritina (ug/L)= 2198
MCV (fl)= 80.965.1 Ac Folico (ug/L)= 2.1
Reticolociti (v.a)=4.191.8 Vit B12 (ng/L)= 336
Piastrine (109/l)= 86
GB (109/l)= 5.23
PT % = 42
Ferro (umol/L)= 45.2
Col.(mmol/l)= 1.28
Trigliceridi (mmol/l)= 1.28
AST (U/l)= 49
ALT (U/l)= 35
ALP (U/l)= 50
LAD (U/l)= 4467 1498
GGT (U/l)= 90
TSH (mlU/L) = 2.59
Glicemia (mmol/l)= 7.9
Bil. tot. (µmol/l)= 21.1
Bil. Indir.(µmol/l)= 11.8
Albumina (g/l)= 36.8
Splenomegalia
legata a cirrosi epatica e
tratto talassemico?

TAC Toraco-Addominale:
Caso clinico
Test di conferma
Focali ispessimenti dell'interstizio peribronchiale sparsi in entrambi i polmoni,
frammisti ad aspetti del parenchima "a vetro smerigliato". Alcuni linfonodi
mediastinici, i maggiori di circa 18 mm nella loggia del Barety.
Fegato di dimensioni aumentate, con ipertrofia relativa del lobo di destra e del
caudato, profili arrotondati, senza evidenza di lesioni focali.
Pervi l'asse splenoportale, le vene sovraepatiche e i principali vasi
splancnici, con iniziali segni di Splenomegalia
ipertensione portale, dati dall'ampiezza della
vena splenica e dalla presenza legata di gavoccioli a cirrosi venosi epatica, periesofagei. Piccola falda
liquida periepatica e perisplenica.
Tratto talassemico e malattia
Colecisti poco distesa; non dilatate le vie biliari. Alcuni linfonodi ingranditi
linfoproliferativa?
all'ilo epatico, il maggiore di circa 3 cm, altri in anterocavale, in paraortica e
lungo i vasi iliaci e femorali bilateralmente.
Splenomegalia (diametro bipolare di circa 18 cm).
Pancreas e surrene destro nei limiti. Il surrene di sinistra appare globoso alla
confluenza dei foglietti.
In conclusione: linfoadenomegalie toracoaddominali; ispessimenti
peribronchiali; epatosplenomegalia con segni di ipertensione portale.

Caso clinico
Test di conferma
• Mielogramma (8/04/2011): megacariociti normalmente rappresentati in
ogni fase di maturazione, con aspetti displasici. Midollo a ricca cellularità.
Serie granuloblastica normalmente rappresentata, maturante, con
asincronie N/C, tendenza alla macrocitosi e modesta disgranulopoiesi.
Serie eritroblastica rappresentata prevalentemente nelle fasi più precoci di
maturazione, con asincronie N/C, diseritropoiesi, talvolta aspetti
megaloblastici. Linfociti disomogeneamente distribuiti, di aspetto
complessivamente maturo. Plasmacellule senza anomalie di rilievo. Note di
displasia trilineare. Popolazione linfoide da definire su base
immunofenotipica. Leucemia linfatica cronica B
Tratto talassemico
• Biopsia ossea (13/04/2011): proliferazione clonale di linfociti B che
presentano restrizione per catene Cirrosi leggere epatica k e coesprimono esotossica
CD5,CD19,
CD20, CD22, CD23, parzialmente CD25, mentre sono risultati negativi per
CD10, CD11c, CD38, CD79b, CD103, FMC7. Discreta riduzione
percentuale dei linfociti T con ratio CD4/CD8 nella norma. Nella norma la
percentuale delle cellule NK e dei linfociti granulati.

Perché Macrocitosi?
120
100
80
60
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
____ Trasfusione di emazie
_ _ _ Integrazione vitaminica
Caso clinico
In reparto…
Paziente alcolista con cirrosi →ipoalimentazione →Deficit tiamina
Perchè vitamina B12 nella norma?
Non sempre i dati laboratoristici correlano con reali deficit.
Utile il dosaggio dell’acido metilmalonico e omocisteina.
250
200
150
100
50
0
Emoglobina
Piastrine

Splenomegalie
Classificazione diagnostica
EPATOPATICA
EMOPOIETICA
COLLAGENOPATICA
NEOPLASTICA
DISMETABOLICA
INFETTIVA
VASCOLARE

SPLENOMAGALIE EPATOPATICHE E VASCOLARI
Elettroforesi proteica, Test coagulativi, EGDS, Sangue occulto
fecale, Ecodoppler epatosplenico, TAC o RM con mdc, Biopsia
epatica, Arteriografia tripode celiaco
Ipertensione portale pre-epatica
CAVERNOMA PORTALE
Ipertensione portale post-epatica
TROMBOSI VENE SOVRAEPATICHE
SINDROME di BUDD-CHIARI
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
PERICARDITE CONGESTIZIA
Ipertensione portale intra-epatica
CIRROSI EPATICA (virale, alcolica,
metabolica, primitiva biliare..)
FIBROSI EPATICA CONGENITA

SPLENOMAGALIE EMOPATICHE
• ANEMIE EMOLITICHE sferocitosi ereditaria
emoglobinosi: talassemia, drepanocitosi,
emoglobina C
enzimopatie ereditarie
M.E.N.
• ANEMIE CRONICHE
• LEUCOSI ACUTE leucemia acuta linfoblastica
leucemia acuta mieloblastica
• LEUCOSI CRONICHE leucemia mieloide cronica
leucemia linfatica cronica
• LINFOMA DI HODGKIN
• LINFOMA NON HODGKIN
• MALATTIA DI ABT-LETTERER-SIVE
• MIELOPATIE INVOLUTIVE DA MIELOFIBROSI (mielofibrosi idiopatica) E DA
OSTEOMIELOSCLEROSI (osteopetrosi)
• PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
• SINDROME DI VON JAKSCH-LUZET

SPLENOMAGALIE NEOPLASTICHE
TUMORI PRIMITIVI DELLA MILZA:
dalla capsula e dalle travate = FIBROSARCOMI
dalle formazioni linfoidi = LINFOMI NON HODGKIN
da elementi vascolari = ENDOTELIOMI
= LINFANGIOMI
= EMANGIOMI
dal S.R.E. = LINFOMI NON HODGKIN (Istiocitico)
da inclusioni embrionarie = CISTI DERMOIDI
TUMORI SECONDARI DELLA MILZA
leucemie
linfomi di Hodgkin
linfomi non Hodgkin
= CISTI EPIDERMOIDI

SPLENOMAGALIE EMOPATICHE E NEOPLASTICHE
• Resistenze globulari
• Elettroforesi Hb
• G-6 PD, PK
• Test di Coombs
• Elettroforesi proteica
• Citochimica
• Fenotipo immunologico
• Cariotipo
• Valutazione
immunologica
• Biopsia ossea
• Rx torace – scheletro
• Scintigrafia ossea
• TAC addominale

SPLENOMAGALIE COLLAGENOPATICHE
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (L.E.S.)
ARTRITE REUMATOIDE (M. di Still)
• Esame urine
• C3 – C4
• Cellule LE
• Ab anti-nucleo
• HLA
PANARTERITE NODOSA
DERMATOMIOSITE
• Enzimi muscolari
• Fenomeno di Reynuad
• Doppler
• Capillaroscopia
• Biopsie
(cute, rene, muscolo)

SPLENOMAGALIE INFETTIVE E PARASSITARIE
INFEZIONI ACUTE
Setticemie
Sepsi lente
Polmonite lobare
Mononucleosi infettiva
Salmonellosi
Brucellosi
Febbre tifoide
• Isolamento agente
eziologico
• Sierologia specifica
• Elettroforesi proteica
• Valutazione immunologica
• Test cutanei specifici
INFEZIONI CRONICHE
Sifilide
Malaria
Toxoplasmosi
Tubercolosi
Leishmaniosi
Echinococcosi
Schistosomiasi
Tripanosomiasi
Bilarziosi

SPLENOMAGALIE DISMETABOLICHE
• Alfa 1 anti-tripsina
• Glicemia
• Lipidogramma
• Test del sudore
• Enzimi pancreatici
• Cupremia
• Ceruloplasmina
• Enzimi lisosomiali
• Colture cellulari
• Rx scheletro
• Biopsia epatica
M di WILSON
M. di GAUCHER DEFICIT di
ALFA 1 ANTI-TRIPSINA
MUCOVISCIDOSI
M. di LANDING
M. di NIEMANN – PICK
S. di HURLER
S. di HUNTER
M. di VON GIERKE

SPLENECTOMIA: quando e perché?
INDICAZIONI PATOLOGIE OBIETTIVI
CHIRURGICHE
MEDICHE
Rottura traumatica (non assoluta)
Tumori splenici
Infiltrazione da parte di neoplasie
maligne contigue
Eccessivo ingombro meccanico
Anemie emolitiche costituzionali:
Sferocitosi
Ellissocitosi
Deficit di PK
Morbo di Cooley
Disordini immunoematologici
acquisiti: Anemia emolitica
autoimmune, Porpora trombotica
idiopatica
Splenomegalie vascolari o
dismetaboliche
Rimozione attività emocateretica
Iperslpenismo
Rimozione ipersplenismo
Rimozione attività emocateretica
Riduzione esigenza trasfusionale
Rimozione attività immunologica
Rimozione attività emocateretica
Rimozione ipersplenismo

COMPLICANZE DELLA SPLENECTOMIA
RISCHI
TROMBOSI
INFEZIONI *
MALATTIE
AUTOIMMUNI
Precoci e tardive, arteriose
e venose
Temibili, gravi, a volte
fulminanti (polmoniti,
infezioni virali)
* L’esecuzione di un programma vaccinale prima della splenectomia
riduce il rischio delle infezioni.

Aumentano:
• ACANTOCITI
DOPO SPLENECTOMIA
• POICHILOCITI
• GR con inclusioni: Corpi di Heinz
• “PITTED RED CELLS”
Corpi di Howell-Jolly
Siderociti