Emorragie digestive - Cattedra Chirurgia Tor Vergata

Emorragie digestive 

superiori ed inferiori 

Università di Roma Tor Vergata 

Facoltà di Medicina e Chirurgia 

Cattedra di Chirurgia Generale 

(Prof. A. L. Gaspari)

Epidemiologia 


Popolazione caucasica: incidenza 25-150 casi/ 

100.000 abitanti/ anno 

8-10% di mortalità globale 

40% di mortalità in epatopatici e pazienti affetti da 

gravi patologie concomitanti 

4-15% indicazione intervento chirurgico urgente


esofago, stomaco, duodeno colon tenue 

18% 

2 % 

80 %

classificazione 


emorragie digestive superiori 

emorragie digestive inferiori


sintomi fondamentali 

ematemesi 

melena 

rettorragia

ematemesi 


emissione di sangue con il vomito 

rosso vivo 

(ematemesi propriamente detta) 

parzialmente digerito dai succhi gastrici 

(vomito caffeano) 

Il colore varia dal rosso vivo al nerastro,con differenze legate al 

tempo di permanenza del sangue a contatto con HCl e della 

trasformazione di Hb in ematina

melena 


evacuazione di sangue o di feci commiste a 

sangue, di consistenza poltacea,di colorito 

nerastro, untuose, brillanti e di odore caratteristico

melena 


un unico episodio di melena è osservabile dopo una 

perdita di circa 80 ml. 

una maggiore quantità di sangue può provocare il 

perdurare della melena per più giorni

melena 


diagnosi differenziale con pseudomelena alimentare 

(ferro, carbone vegetale, bismuto) feci di 

forma e consistenza normale 

Per evitare errori: errori strisciare il materiale su garza 

Sfumatura rosso violacea 

Color verdastro o marrone 

MELENA FECI IPERCROMICHE


Rettorragia (o proctorragia o ematochezia) 

evacuazione rettale massiva di sangue rosso vivo e/o 

feci verniciate di sangue rosso, nettamente 

distinguibile 

fonte di sanguinamento distale rispetto al Treitz 

prossimale solo in presenza di emorragia cataclismica 

emorragie dall’estremo inferiore sottosfinteriale del 

canale anale, indipendenti dalla defecazione

Enterorragia 


genericamente: evacuazione di sangue di 

provenienza intestinale 

indica emorragie digestive di qualsiasi origine, 

quando non sia possibile definirle in modo più 

specifico


• Valutazione della severità del 

sanguinamento 

• Anamnesi 

• Esame obiettivo

Emorragie digestive superiori 

SEGNI GASTROINTESTINALI 

• Ematemesi 

Valutazione clinica I 

• Melena (perdita ematica > 50-100 ml, tempo di transito GI > 8 h) 

• Ematochezia (perdita ematica > 500-1000 ml, tempo di transito GI < 8 h) 

EFFETTI SISTEMICI 

↓ Volemia, Ritorno venoso, Pressione Venosa Centrale, Gittata Cardiaca, 

Pressione Arteriosa Diastolica 

RISPOSTA CARDIOVASCOLARE 

↑ Frequenza cardiaca, Vasocostrizione periferica 

RISPOSTA ORMONALE 

↑ ADH, Aldosterone, Catecolamine, Glucocorticoidi 

RISPOSTA EMATOLOGICA 

↑ Eritropoietina

manifestazioni cliniche 

correlate a: 

volume di sangue perduto 


velocità con cui si verifica la perdita 

N.B.: una perdita inferiore a 500 ml. raramente è causa 

di sintomi a meno che non si tratti di pazienti anziani 

o già anemici



perdita rapida maggiore del 20% della volemia 

ipotensione ortostatica 

sincope 

confusione mentale, irrequietezza 

nausea 

sudorazione 

sete



perdita rapida maggiore del 40% della volemia 

shock emorragico 

marcata ipotensione 

tachicardia 

cute pallida e fredda 

oligo-anuria 

depressione neurologica (coma)


Che cosa fare per prima cosa? 

• La prima fase della rianimazione del paziente 

in stato di shock emorragico deve essere 

iniziata prima del ricovero : 

– Accesso venoso 

– Monitoraggio funzioni vitali (ECG, pulsossimetria) 

– Infusione di cristalloidi 

– Ossigeno 

Dallal HJ, BMJ 2001


Gestione del pz ricoverato 

• Prima cosa sostenere il circolo: 

– Agocannula di calibro grande (in una vena grande) 

– Infusione (quando la frequenza > 100 battiti/min o pressione 

sistolica < 100 mm Hg) 

– Emotrasfusione (se necessaria) 

Dallal HJ, BMJ 2001


Emotrasfusione 

•Hb≥ 10 g% non richiesta 

• Hb < 7 g% richiesta 

• Hb 7-10 g%: 

– Condizioni emodinamiche 

– Comorbidità (malattie cardiovascolari,diabete) 

–Sintomi 

– Importanza del sanguinamento 

Maltz GS. Gastroenterol Clin N Am 2000


Gestione del pz ricoverato 

Prove emogeniche al ricovero in ospedale 

Concentrazione di Hb (può essere normale nella fase 

acuta fino alla fase di emodiluizione) 

• Azotemia ed elettroliti ematici (↑↑azotemia 

suggerisce un’emorragia importante) 

• Test di funzionalità epatica 

• Prove crociate per emotrasfusione (2 U sono 

sufficienti a meno che l’emorragia non sia massiva) 

• Prove di emocoagulazione


Anamnesi 

• Precedenti episodi di emorragia digestiva 

• Malattia peptica conosciuta 

• Neoplasie GI note 

• Precedenti interventi 

• Uso di farmaci 

• Importanti co-morbidità

esame obiettivo 


segni di cirrosi epatica (ascite, Ittero, splenomegalia, 

ritenzione idrica) 

teleangectasie cutanee (Rendu-Osler) 

nevi pigmentati sulle labbra (Peutz-Jeghers) 

ecchimosi cutanee 

rilevazione di 

frequenza cardiaca 

pressione arteriosa 

pressione venosa centrale 

esplorazione rettale


diagnostica strumentale 

• sondino nasogastrico 

• endoscopia 

• angiografia selettiva 

• esame radiologico convenzionale 

• (scintigrafia con eritrociti marcati)

EMORRAGIE DIGESTIVE 

Dove trasferire il paziente ? 

P.S. 

MEDICINA GASTROENTEROLOGIA 

Terapia Intensiva 

Basso rischio 

ENDOSCOPIA CHIRURGIA 

SALA URGENZE RX 

Alto rischio


quando eseguire l’endoscopia 

• dopo le procedure rianimatorie 

• sempre in urgenza


ruolo dell’endoscopia terapeutica in urgenza 

• l’endoscopia non modifica il tasso di mortalita’ globale 

per emorragia digestiva 

• riduce il numero di emostasi chirurgiche 

• riduce la degenza ospedaliera 

• riduce la quantità di sangue trasfuso

6% 


25% 

4% 

6% 

5% 

11% 

Eziologia 

43% 

Ulcera peptica 

Esofagite 

Mallory-Weiss 

Malattia erosiva 

Tumori 

Altro 

Varici 

Dallal HJ, BMJ 2001


ulcera peptica/erosioni 

35-45% 35 45% dei casi di emorragia 

digestiva 

20-30% 20 30% dei pazienti con ulcera 

peptica presenta un episodio 

emorragico


gastrite erosiva e ulcera peptica - 1 

eziologia 

farmaci ( aspirina, FANS, steroidi) 

alcool 

stress (interventi chirurgici, traumi, ustioni, sepsi) 

H.P.

BASE 

CHIARA 

Prevalenza 

32% 

Risanguinam 

Laparotomia 

Mortalità 

SANGUINAMENTO DA ULCERA 

PEPTICA 

SEGNI DI EMORRAGIA RECENTE 

5% 

0.5% 

2% 

TATUAGG 

EMATINA 

20% 

10% 

6% 

3% 

COAGULO 

ADESO 

15% 

22% 

10% 

7% 

VASO 

VISIBIL 

15% 

43% 

34% 

11% 

SANGUIN. 

ATTIVO 

18% 

55% 

35% 

13% 

Laine L, N Engl J Med 1994; 331: 717- 717 717- 

27

terapia endoscopica 

• terapia iniettiva (adrenalina) 

• terapia termica 

• terapia meccanica (clip) 

terapia chirurgica 

• emostasi diretta dell’ulcera 

• devascolarizzazione 

• gastrectomia parziale 

• gastrectomia totale 

• vagotomia 


embolizzazione radiologica 

non varicose

•Terapia termica : 


Terapia endoscopica 

Contatto: Heater Probe 

Bipolar Gold Probe 

Hot biopsy 

No contatto: Argon Plasma Coagulator 

•Terapia iniettiva :adrenalina, soluzione fisiologica, colla 

di fibrina,bucrilato 

Terapia meccanica : clip metalliche 

Successo emostasi: 80-98%; 80 98%; recidiva emorragica 4-18% 4 18%

terapia medica 

• Inibitori della pompa protonica: omeprazolo,pantoprazolo 

• (antagonisti recettori H2: ranitidina,cimetidina) 

• Gastroprotettori: magaldrato,sucralfato,idrossido di Mg e Al, 

PG4 


• Vasocostrittori (vasopressina) 

• Somatostatina 

• Acido tranexamico 

• Terapia eradicante l’HP











• vagotomia 


non varicose











• vagotomia 


non varicose


Lesione di Dieulafoy - 1 

definizione 

Vaso della sottomucosa dilatato in modo 

anomalo,che erode l’epitelio sovrastante in 

assenza di un’ulcera 

Sede di localizzazione principale: principale: 

stomaco 

prossimale lungo la porzione superiore della 

piccola curva o nel fondo gastrico 

…in in realtà può interessare qualsiasi tratto del apparato GI 

Norton et al. Gastrointest Endosc 1999


Lesione di Dieulafoy - 2 

Comorbitità: 

Comorbitità 

•Malattia Malattia cardiovascolare 

•Ipertensione 

Ipertensione 

•diabete diabete 

eziopatogenesi 

Danno ischemico della mucosa 

Pressione dell’epitelio sovrastante 

da parte del vaso ectasico 

erosione 

sanguinamento


sindrome di Mallory-Weiss - 1 

lesione mucosa esofagea acuta lineare 

secondaria al vomito 

responsabile del 7% dei casi di emorragia 

clinicamente l’ematemesi segue 

immediatamente il vomito di tipo 

alimentare 

lesione di solito è unica ma in rari casi può 

essere multipla


sindrome di Mallory-Weiss - 4 

storia naturale 

emorragia arteriosa grave nel 10-12% dei casi 

mortalita’ 4% 

raramente necessita di trattamento chirurgico


esofago 

• esofagite 

• ernia jatale 

• tumori 

duodeno 

• diverticoli 

• tumori della papilla di Vater 

• varici duodenali 

• m. di Crohn 

• angiodisplasia 

• fistola aorto-duodenale 

aorto duodenale 

Cause rare non varicose 

stomaco 

• carcinoma 

• leiomioma 

• angiodisplasia

cause rare 

• Emobilia: 


• traumi epatici 

• biopsia epatica 

• aneurismi dell’arteria epatica (ramo destro) 

• fistole biliodigestive 

• Neoplasie (epatocarcinoma, colangiocarcinoma) 

Emobilia: triade di Sandbloom 

colica biliare 

ittero ostruttivo 

melena

Diagnosi: 


Emobilia - 2 

• Dimostrazione endoscopica di fuoriuscita di 

sangue dalla papilla di Vater 

• Ecografia addome 

• AngioTAC 

• Eco-color-doppler 

• Arteriografia selettiva

Circolo portale nel pz epatopatico


varici esofagee - 1 

Vene sottomucose dilatate che aggettano nel 

lume esofageo 

Cirrosi epatica o patologie che interessano il circolo portale 

Ipertensione portale 

Sangue portale deviato nelle vene gastriche e coronarie 

Vene esofagee sottomucose 

VARICI ESOFAGEE e/o del FONDO GASTRICO

varici esofagee - 2 

•Incidenza varici esofagee al momento della diagnosi di cirrosi 

•60% nei pazienti scompensati 

•30% nei pazienti senza segni di scompenso epatico 

•Sopravvivenza media a 10 anni dei pazienti cirrotici 

•96 mesi nei pazienti senza varici 

•84 mesi nei pazienti con piccole varici 

•24 mesi nei pazienti che esordiscono con una emorragia 

varicosa 

•20 mesi nei pazienti con emorragia varicosa associata ad 

ascite 

Circa un quarto dei decessi nei pazienti cirrotici è da correlare 

alla complicanza emorragica ed alle sue sequele

Emorragie digestive alte nel 

paziente cirrotico 

•2/3 da lesioni varicose 

•1/3 da lesioni peptiche 

Tamponamento 

Esofago-gastrico 

Endoscopia diagnostica 

Decisione terapeutica 

Terapia medica 

empirica


trattamento varici esofago-gastriche 

“conservativo” 

• farmacologico (glipressina, somatostatina, 

octreotide) 

• legatura endoscopica (sclerosi endoscopica) 

• tamponamento esofago-gastrico


trattamento endoscopico varici esofagee 

Legatura elastica 

Sclerosi endoscopica 

Obliterazione 

trattamento endoscopico varici gastriche 

Obliterazione


Varici del fondo gastrico - 2 

Classificazione sec. sec Sarin 

A. Varici gastroesofagee (GOV): 

varici che si estendono attraverso la GEJ 

e continuano come varici esofagee 

• Tipo I (GOV 1), si estendono da 

2 a 5 cm lungo la piccola curva 

• Tipo II (GOV 2), si estendono 

lungo la grande curva 

B. Varici gastriche isolate (IGV) 

• Tipo I (IGV 1), varici solo nel 

fondo gastrico 

• Tipo II (IGV 2), varici in altre 

porzioni dello stomaco 

Sarin SK et al.AmJGastroen 

al. AmJGastroen.1989;84:1244 

.1989;84:1244-9 

Sarin SK et al. Hepatology.1992;16:1343 

Hepatology.1992;16:1343-9


trattamento varici esofagee 

tamponamento esofago gastrico 

• sonda di Sengstaken-Blakemore 

• sonda di Linton-Nachlas

Sonda di Sengstaken-Blakemore 

Sonda di Linton-Nachlas 

Linton Nachlas


trattamento chirurgico varici esofagee 

derivazioni portali non selettive 

• derivazioni porto-cavali 

derivazioni portali selettive 

• splenorenale distale (Warren) 

• coronaro-cavale (Inokuchi) 

• anastomosi mesenterico-cavale 

trattamento radiologico 

T.I.P.S.S. (Transhepatic Jiugular Porto Systemic Shunt)

Anastomosi porto-cavale

Anastomosi splenorenale distale 

sec.Warren 

Anastomosi coronaro-cavale 

coronaro cavale 

sec.Inokuchi 

sec Inokuchi

T.I.P.S.S.

T.I.P.S.S.


trattamento chirurgico varici esofagee 

interventi non derivativi 

• intervento di Sugiura 

• deconnessione azygos-portale 

• resezione esofago-gastrica

Intervento sec. Sugiura

Intestino tenue 

4.4% (N=19) 

Nessuna fonte 

4.2% (N=18) 

Prime vie digestive 

12.2% (N=53) 

Sedi più frequenti causa di severa 

rettorragia 

(N=433) 

Fonte colica 

79.2% (N=343) 

Jensen DM. GI Endosc 2004

Emorragie digestive inferiori 

Rappresentano circa il 20% delle emorragie digestive (18% coliche) coliche) 

•Cause vascolari 

•Cause non vascolari


•Diverticoli 

Cause non vascolari 

•Neoplasie (adenomi, carcinomi) 

•IBD 

•Colite ischemica 

•Colite da radiazioni 

•Coliti rare (antibiotici, ameba) 

•Ulcera del retto 

•Polipectomia endoscopica


• Angiodisplasie 

• Emorroidi 

Cause vascolari 

• Varici del colon (rare) 

• Teleangectasia emorragica ereditaria 

• Emangiomi cavernosi 

• Vasculiti


raramente presentano un quadro acuto importante 

come spesso capita nelle emorragie superiori 

più frequentemente ad andamento cronico


(review review) ) 

Etiologia n° 

•Diverticolosi del colon 52 (38.2%) 

•Angiodisplasia 14 (10.3%) 

•Emorroidi 4 (3.0%) 

•Diveticolosi piccolo intestino 3 (2.2%) 

•I.B.D. 3 (2.2%) 

•Polipi 3 (2.2%) 

•Proctite attinica 2 (1.5%) 

•Coliti aspecifiche 2 (1.5%) 

•Colite psudomembranosa 2 (1.5%) 

•Colite ischemica 2 (1.5%) 

•Linfoma ileo terminale 1 (0.7%) 

•Cause aspecifiche 48 (35.3%) 

Totale 136 

AR Al Quahtani et al, World J Surg 2002


malattia diverticolare - 1 

frequente nella popolazione con eta’ 

superiore a 50 anni 

spesso unico reperto endoscopico in 

pazienti che hanno sanguinato 

difficile la dimostrazione certa del 

sanguinamento dal diverticolo 

piu’ frequente nel colon sinistro

Emorragia diverticolare acuta – Colon discendente 

Associazione Terapia & Inchiostro di China 

Jensen DM. Tech GI Endosc 2001; 3:192


Angiodisplasia - 1 

Definizione 

• dilatazione secondaria ad ostruzione 

parziale delle vene della sottomucosa 

nel loro passaggio tra muscolatura 

circolare e longitudinale 

• col passare del tempo si verifica una 

massiva dilatazione dei capillari con 

formazione inoltre di comunicazioni 

arterovenose

…e ricordate che : “Medico Medico è colui che 

introduce sostanze che non conosce in 

un organismo che conosce ancor meno” meno 

(Victor Victor Hugo 1820-1885) 1820 1885) 

Grazie per l’attenzione

Emorragie digestive - Cattedra Chirurgia Tor Vergata

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