Borang Pemeriksaan Doktor - Jabatan Sumber Manusia - Universiti ...

B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA1. a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa :b) Jawatan :c) Nombor Kad Pengenalan :d) Tarikh Pemeriksaan :e) Nama Hospital :2. a)Adakah tuan/puan mempunyai pertaliankeluarga dengan pemohonYaTidakJika ya nyatakan butir-butirselanjutnyab) Adakah pernah tuan/puan mengubatinyaTandatangan Pegawai Perubatan :Tarikh :CBUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSAPegawai - pegawai Perubatan dikehendaki memeriksa dengan teliti dan menyempurnakan kenyataan berikutdengan tepat.Catitan Doktor1. Tinggi / BeratMeterKg.2. Pemeriksaan Mata Kanan Kiria)Penglihatan tanpa alat pandang(seperti kaca mata, kanta sentuhan)(Unaided Vision)b)Penglihatan dengan alat pandang(seperti kaca mata, kanta sentuhan)(Aided Vision)c)Penglihatan warna(Color Perception)BiasaTidakBiasaBiasaTidakBiasaPemeriksaan Kesihatan Hendaklah Dibuat Di Hospital Kerajaan Sahaja.- 4 -

12. Pemeriksaan Kajisaraf dan Keadaan Mentela)Keadaan sentak lutut(Knee Jerk)BiasaLuarBiasab)Keadaan sentak pergelangan kaki(Ankle Jerk)BiasaLuarBiasac)Keadaan sentak plantar(Plantar Reflex)BiasaLuarBiasad)Keadaan anak mata(Condition of Pupil)BiasaLuarBiasae)Refleksi anakmata terhadapcahaya(Light Reflex)BiasaLuarBiasaf)Keadaan Mental(Mental Condition)BiasaLuarBiasag)Percakapan / pertuturan(Speech)BiasaLuarBiasah)Keadaan Anak Mata(Condition of Pupil)BiasaLuarBiasa12. Pemeriksaan Sistem Lokomotora)Anggota atas(Upper Limbs)BiasaLuarBiasab)Anggota bawah(Lower Limbs)BiasaLuarBiasac)Kolom Spina(Spinal Column)BiasaLuarBiasad)Gaya berjalan(Gait)BiasaLuarBiasa13. Pemeriksaan Uro Jantina(Untuk Lelaki sahaja dan perempuanjika perlu)BiasaLuarBiasa14. Pemeriksaan Air KencingSp. GravityGulaAlbuminPemeriksaan Kesihatan Hendaklah Dibuat Di Hospital Kerajaan Sahaja.- 7 -

PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATANDengan ini saya mengakui telah memeriksa _____________________________________________________________(Nama Pemohon)No. K/P _________________________________________________ pada ______________________________________termasuk X-Ray dan saya dapati:-* Penama tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.Penama tidak begitu sihat seperti di butiran __________________________________________________tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan.Penama tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan kerana;* Sila tandakan √ di kotak yang berkenaanTANDATANGAN :NAMA :(DENGAN HURUF BESAR)NO. KAD PENGENALAN :KELAYAKAN :JAWATAN :COP RASMI :Pemeriksaan Kesihatan Hendaklah Dibuat Di Hospital Kerajaan Sahaja.- 9 -