05_199Penatalaksanaan perdarahan subaraknoid - Kalbe

CONTINUING MEDICAL EDUCATIONSkala Fisher digunakan untuk mengklasifikasikanperdarahan subaraknoidberdasarkan munculnya darah di kepalapada pemeriksaan CT scan; penilaian inihanya berdasarkan gambaran radiologik(tabel 5). 23 Pasien dengan skor Skala Fisher 3atau 4 mempunyai risiko luaran klinis yanglebih buruk. 23 Skala ini sangat dipengaruhioleh variabilitas inter-rater, 22 serta kurangmempertimbangkan keseluruhan kondisiklinis pasien.Tabel 5 Skor Fisher 24SkorDiskripsi adanya darah berdasarkanpemeriksaan CT scan kepala1 Tidak terdeteksi adanya darah2 Deposit darah difus atau lapisan vertikal terdapatdarah ukuran 1 mm4 Terdapat jendalan pada intraserebral atauintraventrikuler secara difus atau tidak adadarahSistem Ogilvy dan Carter (tabel 6) menggabungkandata klinis, demografi danradiologik, serta mudah digunakan dankomprehensif untuk menentukan prognosispasien yang mendapatkan intervensibedah. 23Tabel 6 Sistem Ogilvy dan Carter 24SkorKeterangan1 Nilai Hunt dan Hess >III1 Skor skala Fisher >21 Ukuran Aneurisma >10 mm1 Usia pasien >50 tahun1 Lesi pada sirkulasi posterior berukuran besar(≥25 mm)Catatan: Besarnya nilai ditentukan oleh jumlah skor SistemOgilvy dan Carter, yaitu skor 5 mempunyai prognosis buruk,sedangkan skor 0 mempunyai prognosis lebih baik.Sistem evaluasi terkini adalah denganmenggabungkan Skala Hunt dan Hessdengan skor Skala Fisher; penggabungan inimempunyai rentang nilai lebih luas sehinggabisa memengaruhi luaran klinis. Nilai 0 dan1 mempunyai luaran baik atau sangat baikpada kurang lebih 95% pasien. Sementaraitu, jika nilainya lebih dari 1, secara signifikanmempunyai luaran buruk; kematian kuranglebih 10% pada nilai 2, dan 30% pada nilai 3serta 50% pada nilai 4. Pasien dengan nilai 5tidak dapat dioperasi.MANAJEMENManajemen umumTujuan manajemen umum yang pertamaadalah identifikasi sumber pendarahan dengankemungkinan bisa diintervensi denganpembedahan atau tindakan intravaskuler lain.Kedua adalah manajemen komplikasi.Langkah pertama, konsultasi dengandokter spesialis bedah saraf merupakan halyang sangat penting untuk tindakan lebihlanjut pada aneurisma intrakranial. Pasienperdarahan subaraknoid harus dirawat diIntensive Care Unit (ICU) untuk pemantauankondisi hemodinamiknya. Idealnya, pasientersebut dikelola di Neurology Critical CareUnit yang secara signifikan akan memperbaikiluaran klinis. 5,22Jalan napas harus dijamin aman danpemantauan invasif terhadap central venouspressure dan/atau pulmonary artery pressure,seperti juga terhadap tekanan darah arteri,harus terus dilakukan. Untuk mencegahpeningkatan tekanan intrakranial, manipulasipasien harus dilakukan secara hati-hati danpelan-pelan; dapat diberikan analgesik danpasien harus istirahat total.Setelah itu, tujuan utama manajemen adalahpencegahan perdarahan ulang, pencegahandan pengendalian vasospasme, sertamanajemen komplikasi medis danneurologis lainnya. 23 Tekanan darah harusdijaga dalam batas normal dan, jika perlu, diberiobat-obat antihipertensi intravena, sepertilabetalol dan nikardipin. Setelah aneurismadapat diamankan, sebetulnya hipertensi tidakmasalah lagi, tetapi sampai saat ini belumada kesepakatan berapa nilai amannya.Analgesik sering kali diperlukan; obat-obatnarkotika dapat diberikan berdasarkan indikasi.Dua faktor penting yang dihubungkandengan luaran buruk adalah hiperglikemiadan hipertermia; karena itu, keduanyaharus segera dikoreksi. Profilaksis terhadaptrombosis vena dalam (deep vein thrombosis)harus dilakukan segera dengan peralatankompresif sekuensial; heparin subkutan dapatdiberikan setelah dilakukan penatalaksanaanterhadap aneurisma. Calcium channel blockerdapat mengurangi risiko komplikasi iskemik,direkomendasikan nimodipin oral. 24Manajemen khusus aneurismaTerdapat dua pilihan terapi utama untukmengamankan aneurisma yang ruptur, yaitumicrosurgical clipping dan endovascular coiling;microsurgical clipping lebih disukai. 5,25,26Bukti klinis mendukung bahwa pada pasienyang menjalani pembedahan segera, risikokembalinya perdarahan lebih rendah, dancenderung jauh lebih baik daripada pasienyang dioperasi lebih lambat. Pengamanananeurisma yang ruptur juga akan memfasilitasimanajemen komplikasi selama vasospasmeserebral. Meskipun banyak ahli bedahneurovaskular menggunakan hipotermiaringan selama microsurgical clippingterhadap aneurisma, cara tersebut belumterbukti bermanfaat pada pasien perdarahansubaraknoid derajat rendah. 29International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) secara prospektif mengevaluasibeberapa pasien aneurisma yang dianggapcocok untuk menjalani endovascular coilingatau microsurgical clipping. Untuk beberapakelompok pasien tertentu, hasil baik (bebascacat selama 1 tahun) secara signifikan lebihsering pada kelompok endovascular coilingdaripada surgical placement of clips. Risikoterjadinya epilepsi lebih rendah pada pasienpasienyang menjalani endovascular coiling,akan tetapi risiko kembalinya perdarahanlebih tinggi. Selanjutnya pada pasien yangdi-follow-up dengan pemeriksaan angiografiserebral, tingkat terjadinya oklusi komplitaneurisma lebih tinggi daripada surgicalclipping. 27Manajemen komplikasiVasospasmeVasospasme dan perdarahan ulang adalahkomplikasi paling sering pada perdarahansubaraknoid. 28 Tanda dan gejala vasospasmedapat berupa perubahan status mental,defisit neorologis fokal; jarang terjadi sebelumhari 3, puncaknya pada hari ke 6-8, danjarang setelah hari ke-17. 29 Vasospasme akanmenyebabkan iskemia serebral tertundadengan dua pola utama, yaitu infark kortikaltunggal, biasanya terletak di dekat aneurismayang pecah, dan lesi multipel luas yang seringtidak berhubungan dengan tempat aneurismayang pecah. 30Mekanisme vasospasme pada perdarahansubaraknoid belum diketahui pasti; didugaoksihemoglobin memberikan kontribusiterhadap terjadinya vasospasme yang dapatmemperlambat perbaikan defisit neurologis.CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012809