05_199Penatalaksanaan perdarahan subaraknoid - Kalbe

CONTINUING MEDICAL EDUCATIONSkala Fisher digunakan untuk mengklasifikasikanperdarahan subaraknoidberdasarkan munculnya darah di kepalapada pemeriksaan CT scan; penilaian inihanya berdasarkan gambaran radiologik(tabel 5). 23 Pasien dengan skor Skala Fisher 3atau 4 mempunyai risiko luaran klinis yanglebih buruk. 23 Skala ini sangat dipengaruhioleh variabilitas inter-rater, 22 serta kurangmempertimbangkan keseluruhan kondisiklinis pasien.Tabel 5 Skor Fisher 24SkorDiskripsi adanya darah berdasarkanpemeriksaan CT scan kepala1 Tidak terdeteksi adanya darah2 Deposit darah difus atau lapisan vertikal terdapatdarah ukuran 1 mm4 Terdapat jendalan pada intraserebral atauintraventrikuler secara difus atau tidak adadarahSistem Ogilvy dan Carter (tabel 6) menggabungkandata klinis, demografi danradiologik, serta mudah digunakan dankomprehensif untuk menentukan prognosispasien yang mendapatkan intervensibedah. 23Tabel 6 Sistem Ogilvy dan Carter 24SkorKeterangan1 Nilai Hunt dan Hess >III1 Skor skala Fisher >21 Ukuran Aneurisma >10 mm1 Usia pasien >50 tahun1 Lesi pada sirkulasi posterior berukuran besar(≥25 mm)Catatan: Besarnya nilai ditentukan oleh jumlah skor SistemOgilvy dan Carter, yaitu skor 5 mempunyai prognosis buruk,sedangkan skor 0 mempunyai prognosis lebih baik.Sistem evaluasi terkini adalah denganmenggabungkan Skala Hunt dan Hessdengan skor Skala Fisher; penggabungan inimempunyai rentang nilai lebih luas sehinggabisa memengaruhi luaran klinis. Nilai 0 dan1 mempunyai luaran baik atau sangat baikpada kurang lebih 95% pasien. Sementaraitu, jika nilainya lebih dari 1, secara signifikanmempunyai luaran buruk; kematian kuranglebih 10% pada nilai 2, dan 30% pada nilai 3serta 50% pada nilai 4. Pasien dengan nilai 5tidak dapat dioperasi.MANAJEMENManajemen umumTujuan manajemen umum yang pertamaadalah identifikasi sumber pendarahan dengankemungkinan bisa diintervensi denganpembedahan atau tindakan intravaskuler lain.Kedua adalah manajemen komplikasi.Langkah pertama, konsultasi dengandokter spesialis bedah saraf merupakan halyang sangat penting untuk tindakan lebihlanjut pada aneurisma intrakranial. Pasienperdarahan subaraknoid harus dirawat diIntensive Care Unit (ICU) untuk pemantauankondisi hemodinamiknya. Idealnya, pasientersebut dikelola di Neurology Critical CareUnit yang secara signifikan akan memperbaikiluaran klinis. 5,22Jalan napas harus dijamin aman danpemantauan invasif terhadap central venouspressure dan/atau pulmonary artery pressure,seperti juga terhadap tekanan darah arteri,harus terus dilakukan. Untuk mencegahpeningkatan tekanan intrakranial, manipulasipasien harus dilakukan secara hati-hati danpelan-pelan; dapat diberikan analgesik danpasien harus istirahat total.Setelah itu, tujuan utama manajemen adalahpencegahan perdarahan ulang, pencegahandan pengendalian vasospasme, sertamanajemen komplikasi medis danneurologis lainnya. 23 Tekanan darah harusdijaga dalam batas normal dan, jika perlu, diberiobat-obat antihipertensi intravena, sepertilabetalol dan nikardipin. Setelah aneurismadapat diamankan, sebetulnya hipertensi tidakmasalah lagi, tetapi sampai saat ini belumada kesepakatan berapa nilai amannya.Analgesik sering kali diperlukan; obat-obatnarkotika dapat diberikan berdasarkan indikasi.Dua faktor penting yang dihubungkandengan luaran buruk adalah hiperglikemiadan hipertermia; karena itu, keduanyaharus segera dikoreksi. Profilaksis terhadaptrombosis vena dalam (deep vein thrombosis)harus dilakukan segera dengan peralatankompresif sekuensial; heparin subkutan dapatdiberikan setelah dilakukan penatalaksanaanterhadap aneurisma. Calcium channel blockerdapat mengurangi risiko komplikasi iskemik,direkomendasikan nimodipin oral. 24Manajemen khusus aneurismaTerdapat dua pilihan terapi utama untukmengamankan aneurisma yang ruptur, yaitumicrosurgical clipping dan endovascular coiling;microsurgical clipping lebih disukai. 5,25,26Bukti klinis mendukung bahwa pada pasienyang menjalani pembedahan segera, risikokembalinya perdarahan lebih rendah, dancenderung jauh lebih baik daripada pasienyang dioperasi lebih lambat. Pengamanananeurisma yang ruptur juga akan memfasilitasimanajemen komplikasi selama vasospasmeserebral. Meskipun banyak ahli bedahneurovaskular menggunakan hipotermiaringan selama microsurgical clippingterhadap aneurisma, cara tersebut belumterbukti bermanfaat pada pasien perdarahansubaraknoid derajat rendah. 29International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) secara prospektif mengevaluasibeberapa pasien aneurisma yang dianggapcocok untuk menjalani endovascular coilingatau microsurgical clipping. Untuk beberapakelompok pasien tertentu, hasil baik (bebascacat selama 1 tahun) secara signifikan lebihsering pada kelompok endovascular coilingdaripada surgical placement of clips. Risikoterjadinya epilepsi lebih rendah pada pasienpasienyang menjalani endovascular coiling,akan tetapi risiko kembalinya perdarahanlebih tinggi. Selanjutnya pada pasien yangdi-follow-up dengan pemeriksaan angiografiserebral, tingkat terjadinya oklusi komplitaneurisma lebih tinggi daripada surgicalclipping. 27Manajemen komplikasiVasospasmeVasospasme dan perdarahan ulang adalahkomplikasi paling sering pada perdarahansubaraknoid. 28 Tanda dan gejala vasospasmedapat berupa perubahan status mental,defisit neorologis fokal; jarang terjadi sebelumhari 3, puncaknya pada hari ke 6-8, danjarang setelah hari ke-17. 29 Vasospasme akanmenyebabkan iskemia serebral tertundadengan dua pola utama, yaitu infark kortikaltunggal, biasanya terletak di dekat aneurismayang pecah, dan lesi multipel luas yang seringtidak berhubungan dengan tempat aneurismayang pecah. 30Mekanisme vasospasme pada perdarahansubaraknoid belum diketahui pasti; didugaoksihemoglobin memberikan kontribusiterhadap terjadinya vasospasme yang dapatmemperlambat perbaikan defisit neurologis.CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012809

CONTINUING MEDICAL EDUCATIONOksihemoglobin terbentuk akibat proseslisis bekuan darah yang terbentuk di ruangsubaraknoid. Mekanisme efek vasospasmenyabelum diketahui pasti, diduga melaluikemampuannya untuk menekan aktivitassaluran kalium, meningkatkan masuknyakalsium, meningkatkan aktivitas proteinkinase C, dan juga Rho kinase. 31Sebelum terjadi vasospasme, pasien dapatdiberi profilaksis nimodipin dalam 12 jamsetelah diagnosis ditegakkan, dengan dosis60 mg setiap 4 jam per oral atau melaluitabung nasogastrik selama 21 hari. Metaanalisismenunjukkan penurunan signifikankejadian vasospasme yang berhubungandengan kematian pada pemberiannimodipin profilaksis. 32 Nimodipin adalahsuatu calcium channel blocker yang harusdiberikan secepatnya dalam waktu 4 harisetelah diagnosis ditegakkan. Pemberiansecara intravena dengan dosis awal 5 mL/jam (ekuivalen dengan 1 mg mimodipin/jam) selama 2 jam pertama atau kira-kira15 mg/kg BB/jam. Bila tekanan darah tidakturun dosis dapat dinaikkan menjadi 10 mL/jam intravena, diteruskan hingga 7-10 hari.Dianjurkan menggunakan syringe pump agardosis lebih akurat dan sebaiknya dibarengidengan pemberian cairan penyerta secarathree way stopcock dengan perbandinganvolume 1: 4 untuk mencegah pengkristalan.Karena nimodipin merupakan produk yangsensitif terhadap cahaya, selang infus harusdiganti setiap 24 jam. Pemberian secarainfus dapat dilanjutkan dengan pemberiannimodipin tablet per oral. 34Penambahan simvastatin sebelum atausetelah perdarahan subaraknoid jugaterbukti potensial mengurangi vasospasmeserebral. 33,34 Terapi antiplatelet dapat berperanmengurangi iskemia serebral tertunda,meskipun perlu penelitian prospektif lebihlanjut untuk menlai keselamatan dan efeksamping. 35Perdarahan ulangPerdarahan ulang mempunyai mortalitas70%; 4% dalam 24 jam pertama, selanjutnya1% hingga 2% per hari dalam kurun waktu 4minggu. 36 Adanya perbaikan aneurisma danpemberian terapi primer secara signifikanmengurangi risiko perdarahan ulang. 37 Untukmengurangi risiko perdarahan ulang sebelumdilakukan perbaikan aneurisma, tekanan darahharus dikelola hati-hati. 39 Obat-obat yangdigunakan dapat dilihat pada tabel 7.Tabel 7 Obat-obat yang digunakan untuk mempertahankantekanan darah pada pasien perdarahan subaraknoid---HipotensiFenilefrinNorepinefrinDopamin---HipertensiLabetalolEsmololNikardipinTekanan darah sistolik harus dipertahankandi atas 100 mmHg untuk semua pasienselama kurang lebih 21 hari. 38,39 Sebelumada perbaikan, tekanan darah sistolik harusdipertahankan di bawah 160 mmHg, danselama ada gejala vasospasme, tekanan darahsistolik akan meningkat sampai 200 hingga220 mmHg.HidrosefalusJika pasien perdarahan subaraknoid menderitadeteriorasi mental akut, harus dilakukanpemeriksaan ulang CT scan kepala untukmencari penyebabnya, dan penyebab yangpaling sering adalah hidrosefalus. 39 Volumedarah pada pemeriksaan CT scan dapat sebagaiprediktor terjadinya hidrosefalus. Kurang lebihsepertiga pasien yang didiagnosis perdarahansubaraknoid karena aneurisma memerlukandrainase ventrikuler eksternal sementara ataudengan ventricular shunt permanen. 40Drainase cairan serebrospinal yang berlebihandapat meningkatkan risiko perdarahan ulangdan vasospasme serebral. 39 Faktor-faktor yangdapat meningkatkan risiko shunt-dependenthydrocephalus adalah usia lanjut, perempuan,skor Hunt dan Hess rendah, volume perdarahansubaraknoid cukup banyak berdasarkan CTscan saat pasien masuk, adanya perdarahanintraventrikuler, pemeriksaan radiologikmendapatkan hidrosefalus saat pasienmasuk, lokasi pecahnya aneurisma di sirkulasiposterior distal, vasospasme klinis, dan terapiendovaskuler. 41HiponatremiaKejadian hiponatremia pada pasienperdarahan subaraknoid berkisar antara 30%hingga 35%. 42 Hal ini berhubungan denganterbuangnya garam di otak dan tindakanpemberian cairan pengganti serta seringdidapatkan pada vasospasme serebral. 43Suatu penelitian melaporkan bahwa kejadianhiponatremia terutama disebabkan olehsyndrome of inappropriate antidiuretic hormonesecretion (SIADH) yang didapatkan pada 69%kasus atau hiponatremia hipovolemik pada21% kasus. 44HiperglikemiaHiperglikemia sering dijumpai padapasien perdarahan subaraknoid, boleh jadiberhubungan dengan respons stres. Insulindiberikan untuk mempertahankan kadarglukosa darah tetap aman dalam kisaran90-126 mg/dL. 45 Terapi insulin intensif dapatmengurangi morbiditas dan mortalitas. 46,47Pemantauan kadar glukosa darah intensifpada pasien dengan terapi insulin juga harusdilakukan.EpilepsiKejadian epilepsi ditemukan pada sekitar7% hingga 35% pasien perdarahansubaraknoid. 48 Bangkitan pada fase awalperdarahan subaraknoid dapat menyebabkanperdarahan ulang, walaupun belum terbuktimenyebabkan peningkatan tekananintrakranial. 49 The American Heart Associationmerekomendasikan pemberian rutinprofilaksis bangkitan untuk semua pasienperdarahan subaraknoid. Namun, ada laporanbahwa fenitoin profilaksis berhubungandengan perburukan luaran neurologis dankognitif. 52 Dengan demikian, pemberianobat antiepilepsi harus hati-hati dan lebihtepat diberikan pada pasien yang mendapatserangan di rumah sakit atau pada pasienyang mengalami serangan onset lambatepilepsi setelah pulang dari rumah sakit.Komplikasi lainKomplikasi lain yang sering ditemukanadalah pneumonia, sepsis, aritmia kardialdan peningkatan kadar enzim-enzimjantung. Kepala pasien harus dipertahankanpada posisi 30 0 di tempat tidur, dan segeradiberi terapi antibiotik adekuat jika dijumpaipneumonia bakterial. Profilaksis dengankompresi pneumatik harus dilakukan untukmengurangi risiko Deep Vein Thrombosis(DVT) dan emboli pulmonum. 2 Antikoagulanmerupakan kontraindikasi pada fase akutpendarahan. 39PERDARAHAN SUBARAKNOIDBERULANGSetelah tindakan clipping, risiko perdarahanberulang sebesar 2,2% pada 10 tahunsetelahnya dan 9,0% pada 20 tahun setelahtindakan. Pasien dengan ruptur aneurisma810CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012